Ситуационная задача по сестринскому делу с ответами по терапии бронхит
И., 22 года, предъявляет жалобы на ознобы, приступообразный сухой кашель, боли в грудной клетке и животе при кашле, повышение температуры до 38,6 °С, саднение за верхней третью грудины, головные боли, общую слабость…
Пациент И., 22 года, предъявляет жалобы на ознобы, приступообразный сухой кашель, боли в грудной клетке и животе при кашле, повышение температуры до 38,6 °С, саднение за верхней третью грудины, головные боли, общую слабость.
Из анамнеза заболевания: заболел 5 дней назад – появились насморк, резь в глазах. Через 4 дня насморк и рези в глазах уменьшились, но присоединилось першение за верхней третью грудины и кашель, вначале сухой неинтенсивный. В последние сутки кашель усилился, стал приступообразно беспокоить вечером при укладывании в постель и, особенно, по утрам – в три – шесть часов. Из-за кашля стали болеть мышцы. Сегодня сильный утренний приступ кашля без отхождения мокроты заставил больного обратиться за медицинской помощью.
При объективном обследовании: состояние средней степени тяжести, больной возбужден, просит помочь избавиться от мучительного приступа кашля; выражение лица страдальческое. Кожные покровы повышенной влажности, горячие, светло-розового цвета; конъюнктивы гиперемированы с обеих сторон. Тонус мышц плечевого пояса, брюшного пресса повышен, пальпация их несколько болезненна. Отмечается незначительное нарушение проходимости обоих носовых ходов, осиплый голос. При осмотре обе половины грудной клетки симметричны. ЧДД – 18 в мин. Голосовое дрожание равномерное с обеих сторон. Над легкими при перкуссии легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы с обеих сторон. Бронхофония не усилена. Тоны сердца громкие, ЧСС – 100 в мин, усилен I тон над верхушкой. Пульс скорый, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот слегка напряжен, слабо участвует в акте дыхания, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дата 17.02.14 г.
В учреждение __ГКБ Отделение_10___ для врача Семенова_
1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Оцените представленные результаты анализов.
3. План дополнительного обследования.
4. Основные принципы лечения.
Ответ на задачу
1. Предварительный диагноз: Острый вирусный бронхит.
Диагноз поставлен на основании:
– жалоб пациента на озноб, приступообразный сухой кашель, боли в грудной клетке и животе при кашле, повышение температуры до 38,6 °С, саднение за грудиной, головные боли, общую слабость;
– данные анамнеза: пять дней назад появился насморк, рези в глазах; затем насморк и рези в глазах уменьшились, но присоединилось першение за верхней третью грудины и кашель, вначале сухой неинтенсивный. Кашель усиливался в последние сутки, возникали приступы по вечерам и, особенно, по утрам в три – шесть часов; боли в мышцах. Сильный утренний приступ кашля без отхождения мокроты заставил больного обратиться за медицинской помощью;
– данные объективного обследования: состояние средней степени тяжести, больной возбужден, просит помочь избавиться от мучительного приступа кашля; выражение лица страдальческое. Кожные покровы повышенной влажности, горячие, светло-розового цвета; конъюнктивы гиперемированы с обеих сторон. Тонус мышц плечевого пояса, брюшного пресса повышен, пальпация их несколько болезненна. Отмечается незначительное нарушение проходимости обоих носовых ходов, осиплый голос. ЧДД – 18 в мин. Над легкими при перкуссии легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧСС – 100 в мин, усилен I тон над верхушкой. Пульс скорый, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/70 мм рт. ст.
Острый бронхит – это острое воспаление трахеобронхиального дерева, обычно самокупирующееся и заканчивающееся полным излечением и восстановлением функции. Характеризуется кашлем и отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов – и одышкой. Наиболее частыми причинами острого бронхита (в 80%), как и в данном случае, являются вирусы гриппа А и В, парагриппа, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус. Основной клинический симптом – кашель, появляющийся после воздействия этиологического фактора, вначале сухой, мучительный, надсадный (чувство «царапания» за грудиной и между лопаток), затем, при появлении мокроты – более легкий. При вирусной этиологии кашлю сопутствуют симптомы острого респираторного вирусного заболевания: субфебрилитет или лихорадка с ознобом, насморк, головная боль, ломота.
Критериями диагноза острого бронхита являются признаки острого генерализованного воспаления бронхиального дерева, при котором не выявляются признаки уплотнения ткани легких. Аускультативные симптомы зависят от уровня поражения бронхов и реологических свойств бронхиального секрета. Обычно на фоне жесткого дыхания выслушиваются разного тембра сухие хрипы.
В данном случае ведущими являются синдром бронхоспазма и синдром интоксикации. Механизм синдрома бронхоспазма связан с развитием ответной реакции на выраженное раздражение бронхов, а синдром интоксикации – с развитием воспалительного процесса в верхних дыхательных путях, конъюнктиве глаз, гортани, трахее, бронхах.
2. Клинический анализ крови без патологии.
3. План дополнительного обследования
– Клинический анализ крови (возможна лейкопения при вирусной этиологии острого бронхита или лейкоцитоз).
– Общий анализ мочи.
– Биохимический анализ крови (исследование общего билирубина и его фракций, трансаминаз, глюкозы, электролитов крови, общего белка).
– Общий анализ мокроты (обычно малоинформативно, но при первичном или вторичном бактериальном остром бронхите можно определить характер возбудителя).
– Цитологическая характеристика мокроты и промывных вод бронхов совпадает с характером клеточных изменений, выявляемых при исследовании биоптатов.
– Рентгенография органов грудной клетки (может выявляться усиленный бронхиально-сосудистый рисунок).
– Рентгенография придаточных пазух носа.
– ЭКГ.
– Исследование функции внешнего дыхания (ФВД): могут выявляться обструктивные нарушения, выраженность которых зависит от тяжести поражения дистальных бронхов. При выздоровлении показатели ФВД нормализуются.
– Бронхоскопия, при которой выявляется картина катарального или гнойного эндобронхита.
4. Лечение
Основные цели лечения:
- устранение симптомов поражения дыхательных путей в максимально короткие сроки;
- уменьшение степени выраженности симптомов интоксикации;
- предупреждение развития осложнений.
Лечение в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях. Рекомендуется обильное питье, горячие ножные ванны.
Показано симптоматическое лечение, основная роль в котором принадлежит противокашлевым лекарственным средствам. Бронхолитические, муколитические, противомикробные лекарственные средства применяются по показаниям. Назначают также комбинированные лекарства, в состав которых входят противокашлевые, муколитические, бронхолитические, противомикробные и сосудосуживающие лекарственные средства в различных сочетаниях.
Противокашлевые лекарственные средства и комбинированные средства с противокашлевым эффектом применяются при мучительном, малопродуктивном кашле: бутамират (сироп, внутрь), глауцин, либексин внутрь в таблетках, декстрометорфан (сироп, внутрь). Бутамират (синекод) обладает также бронхолитическим эффектом, отхаркивающим и противовоспалительным.
Комбинированные лекарственные средства с противокашлевым и отхаркивающим действием применяются для облегчения кашля и улучшения эвакуации мокроты.
Бронхолитики и комбинированные лекарственные средства, содержащие бронхолитики применяют при наличии признаков бронхиальной обструкции: ипратропиум бромид или ипратропиум бромид/фенотерол, сальбутамол, фенотерол в ингаляциях по 1–2 дозы 3 раза в сут.
Муколитические лекарственные средства и комбинированные средства с муколитическим эффектом применяют при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты: амброксол, бромгексин внутрь, ацетилцистеин (АЦЦ) внутрь или раствор в ингаляциях.
Противовоспалительные лекарственные средства с бронхолитическим эффектом: при инфекции дыхательных путей показано применение безопасных противовоспалительных средств, к которым можно отнести фенспирид в таблетках. Фенспирид обеспечивает высокую противовоспалительную активность, уменьшает отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей и бронхов, а это ведет к улучшению бронхиальной проходимости и предупреждению развития бронхоспастического синдрома. Препарат обладает антигистаминным и спазмолитическим действием. Применяют по 1 таблетке (80 мг) 2 раза в день в течение 2 нед., в остром периоде болезни – 3 раза в день.
Антибактериальная терапия может назначаться в редких случаях у пациентов с предположительно бактериальной этиологией острого бронхита: у лиц пожилого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями; у пациентов, получающих иммунодепрессанты, а также при появлении гнойной мокроты. При эмпирическом выборе препарата следует ориентироваться на предполагаемый этиологический фактор. Предпочтение отдают макролидам (кларитромицин или азитромицин по 0,5 г в сутки перорально или в/м), респираторным фторхинолонам (норфлоксацин или офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки перорально или в/в). В основном применяются пероральные средства. В некоторых случаях эффективны тетрациклины (докисциклин), полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин). Парентеральное применение антибактериальных средств показано при предполагаемом нарушении всасываемости или в тяжелых, осложненных случаях.
При гриппозных бронхитах целесообразно назначать противовирусные препараты (ремантадин).
Определенное значение имеет местное антибактериальное лечение, когда максимальные концентрации лечебного препарата создаются непосредственно на слизистой дыхательных путей. Одним из таких препаратов является фузафунгин (биопарокс) в виде дозированного аэрозоля (20 мл – 400 доз), снабженного адаптером для пероральных ингаляций и эндоназального введения. Кроме антибактериального действия фузафунгин обладает и противовоспалительной активностью. Дозируют по 4 пероральных ингаляции или в каждый носовой ход ежесуточно, в течение 5–7 дней.
Для лечения инфекций дыхательных путей применяют иммуномодуляторы (препарат ИРС 19). Применение ИРС 19 приводит к росту числа иммунокомпетентных (антителобразующих) клеток, увеличивает продукцию секреторного IgA и образование защитной пленки на поверхности слизистой оболочки. Препарат выпускается в аэрозольной упаковке для интраназального распыления. При острых инфекциях у взрослых ИРС 19 распыляют по одной дозе в каждый носовой ход 5 раз в сутки в течение 2–5 дней до исчезновения симптомов заболевания.
Прогноз при неосложненном течении благоприятный.
Профилактика заключается в защите органов дыхания марлевыми масками при контакте с пациентами, больными вирусными заболеваниями.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Заболевания органов дыхания.
ОСТРЫЙ БРОНХИТ
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент И., 1986 г.р., газоэлектросварщик КЖБИ, находится на стационарном лечении с диагнозом: острый бронхит; полипы носа. При сестринском обследовании установлены жалобы на затрудненное дыхание, одышку, кашель с вязкой, трудно отделяемой мокротой слизистого характера, чувства заложенности в груди, повышение температуры тела, головную боль, общую слабость, потливость, плохой сон. Заболел 2 дня назад.
Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные. Зев слегка гиперемирован. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД 26 в минуту. Дыхание ослаблено, единичные рассеянные сухие хрипы. Пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
- Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, общаться, поддерживать в норме температуру тела. Проблемы настоящие: кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка, лихорадка, потливость, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания. Проблемы потенциальные: острая дыхательная недостаточность, переход острого бронхита в хроническую форму. Приоритетная проблема: кашель с трудно отделяемой мокротой.
- Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение кашля и улучшение отхождения мокроты к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие кашля к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| 1.Обеспечить соблюдение назначенного двигательного режима, режима питания с обильным щелочным питьем | Для уменьшения вязкости мокроты и улучшения отделения, облегчения дыхания |
| 2. Разъяснить правила приема лекарственных препаратов (по отношению к времени приема пищи) | Для активного участия в процессе лечения |
| 3. Создать дренажное положение и обучить его выполнять | Для профилактики застойных явлений в легких |
| 4. Обучить пациента правильному поведению при кашле | Для инфекционной безопасности |
| 5. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 минут 2 раза в день | Для улучшения дыхательной функции и кровообращения |
| 6. Обучение дыхательной гимнастике | Для улучшения вентиляции легких |
| 7. Провести беседы: об обеспечении питания с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов | Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма |
| 8. Вести наблюдение за внешним видом и состоянием | Для своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
| 9. Своевременно и правильно выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
| 10. Провести беседы: о значении переохлаждения организма; вреде курения; рациональном питании; о значении дыхательных и общеукрепляющих упражнений для укрепления здоровья | Для вторичной профилактики |
| 11. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям | Для правильного выполнения исследования |
Оценка: пациент отмечает значительное облегчение дыхания и уменьшение кашля. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная:закаливание организма, рациональное питание, исключение вредных привычек, санация очагов хронической инфекции в носоглотке, предупреждение вирусных инфекций, своевременное и правильное лечение ОРВИ. Необходимо удалить полипы носа, провести коррекцию искривлений носовой перегородки для улучшения носового дыхания: на производстве уменьшить запыленность, загрязненность воздуха, ликвидировать или уменьшить сквозняки, переохлаждения.
Перечень дисциплин
для клинических задач
Наименование | Количество задач |
1. Сестринское | 75 |
2. Сестринское | 39 |
3. Сестринское | 71 |
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ с
курсом первичной медицинской помощи
Проблемно-ситуационные задачи
с эталонами ответов
Задача № 1
В пульмонологическом отделении
находится пациентка С. 35 лет с диагнозом
пневмония нижней доли правого легкого.
Жалобы на резкое повышение
температуры, слабость, боли в правой
половине грудной клетки, усиливающиеся
при глубоком вдохе, кашель, одышку,
выделение мокроты ржавого цвета. Заболела
после переохлаждения. В домашних условиях
принимала жаропонижающие препараты,
но состояние быстро ухудшалось. Пациентка
подавлена, в контакт вступает с трудом,
выражает опасения за возможность
остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое,
температура 39,50 С. Лицо гиперемировано,
на губах герпес. ЧДД 32 в мин. Правая
половина грудной клетки отстает в акте
дыхания, голосовое дрожание в нижних
отделах правого легкого усилено, при
перкуссии там же притупление, при
аускультации крепитирующие хрипы. Пульс
110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения.
АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.
Задания
1.
Определите проблемы пациентки;
сформулируйте цели и составьте план
сестринского ухода по приоритетной
проблеме с мотивацией каждого сестринского
вмешательства.2. Проведите
инструктаж пациентки по сбору мокроты
для исследования на бак. посев с
определением чувствительности микрофлоры
к антибактериальным препаратам и
обучите пациентку правилам пользования
карманной плевательницей.3.
Продемонстрируйте технику
оксигенотерапии с применением носового
катетера на фантоме.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
Настоящие: одышка, лихорадка,
боль в грудной клетке, слабость, кашель
с выделением мокроты.
Потенциальные: риск развития
тяжелой дыхательной недостаточности,
сердечно-сосудистой недостаточности,
плеврита, легочного кровотечения,
абсцедирования.
Приоритетные проблемы:
лихорадка.
Краткосрочная цель: снижение
температуры тела в течение 3-5 дней.
Долгосрочная цель: поддерживание
в норме температуры тела к моменту
выписки.
План | Мотивация |
1. Измерять температуру тела | Контроль за температурой тела |
2. Согреть больную (теплые грелки | Осуществляется в период падения |
3. Обеспечить витаминизированное | Для снижения интоксикации. |
4. Орошать слизистую рта и губ | Для ликвидации сухости слизистой |
5. Постоянно наблюдать за больной | Для предупреждения травм. |
6. Измерять АД и пульс, частоту | Для ранней диагностики тяжелой |
7. Обеспечить смену нательного | Для предупреждения нарушений |
8. Положить пузырь со льдом или | Для снижения отечности мозга, |
9. При критическом понижении — приподнять ножной конец — вызвать врача; — обложить теплыми грелками, — приготовить 10% р-р кофеина, — сменить белье, протереть | Для профилактики острой |
Оценка: через 3-5 дней при
правильном ведении температура больного
снизилась без осложнений, цель достигнута.
Студент демонстрирует инструктаж
больной о сборе мокроты для исследования.
Студент обучает пациентку, как пользоваться
карманной плевательницей.
Студент демонстрирует технику
проведения оксигенотерапии на муляже
в соответствии с алгоритмом действий.
Задача № 2
В пульмонологическом отделении
находится на лечении пациент Т. 68 лет c
диагнозом пневмония.
Жалобы на выраженную слабость,
головную боль, кашель с отделением
большого количества зловонной гнойной
мокроты, однократно отмечал примесь
крови в мокроте.
Пациент лечился самостоятельно
дома около 10 дней, принимал аспирин,
анальгин. Вчера к вечеру состояние
ухудшилось, поднялась температура до
400 С с ознобом, к утру упала до 360
С с обильным потоотделением. За ночь 3
раза менял рубашку. Усилился кашель,
появилась обильная гнойная мокрота.
Больной заторможен, на вопросы отвечает
с усилием, безразличен к окружающим.
Объективно: при перкуссии
справа под лопаткой определяется участок
притупления перкуторного звука. Дыхание
амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые
влажные хрипы.
Рентгенологические данные:
в нижней доле правого легкого интенсивная
инфильтративная тень, в центре которой
определяется полость с горизонтальным
уровнем жидкости.
Общий анализ крови: ускоренная
СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы
влево.
Задания
1.
Определите проблемы пациента;
сформулируйте цели и составьте план
сестринского ухода по приоритетной
проблеме с мотивацией каждого сестринского
вмешательства.2. Обучите
пациента технике проведения постурального
дренажа и элементам дыхательной
гимнастики, направленной на стимуляцию
отхождения мокроты.3.
Продемонстрируйте технику разведения
и в/м введения бензилпенициллина
натриевой соли.
Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие: лихорадка, кашель
со зловонной мокротой, беспокойство по
поводу исхода заболевания.
Потенциальные: ухудшение
состояния пациента, связанные с развитием
осложнений, кровотечение, дыхательная
недостаточность.
Приоритетная проблема: кашель
с обильной гнойной мокротой.
Краткосрочная цель: улучшение
отхождения мокроты к концу недели.
Долгосрочная
цель: пациент не будет предъявлять жалоб
на кашель со зловонной мокротой к моменту
выписки.
План | Мотивация |
1. Обеспечение пациента | Для сбора мокроты с гигиенической |
2. Создание пациенту удобного | Для облегчения дыхания и лучшего |
3. Обучение пациента правильному | Для активного участия пациента |
4. Обучение пациента дыхательной | Для улучшения кровообращения |
5. Контроль за выполнением | Для эффективной микроциркуляции |
6. Обеспечение доступа свежего | Для улучшения аэрации легких, |
7. Проведение беседы с | Для компенсации потери белка |
8. Наблюдение за внешним видом | Для ранней диагностики и |
Оценка: пациент отмечает
значительное облегчение, кашель
уменьшился, мокрота к моменту выписки
исчезла. Цель достигнута.
Студент обучает пациента технике
постурального дренажа.
Студент демонстрирует технику
разведения и в/м введения бензилпенициллина
натриевой соли.
Задача № 3
Пациент 38 лет находится на
стационарном лечении в пульмонологическом
отделении с диагнозом экссудативный
плеврит.
Жалобы на повышение температуры,
одышку, боль и чувство тяжести в грудной
клетке справа, сухой кашель, общую
слабость, головную боль, нарушение сна.
Считает себя больным 2 недели, ухудшение
наступило в последние 2 дня: усилилась
одышка, температура повысилась до 390
С, с ознобом и проливным потом. В окружающем
пространстве ориентируется адекватно.
Тревожен, депрессивен, жалуется на
чувство страха, плохой сон. В контакт
вступает с трудом, не верит в успех
лечения, выражает опасение за свое
здоровье.
Объективно: сознание ясное,
состояние тяжелое, больной лежит на
правом боку. Кожные покровы чистые,
бледные, влажные, цианоз носогубного
треугольника. Дыхание поверхностное,
ЧДД 40 в мин, правая половина грудной
клетки отстает в акте дыхания.
Перкуторно ниже третьего ребра
на задней поверхности грудной клетки
определяется тупость. При аускультации
дыхание справа не проводится. Пульс 120
уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.
Рентгенологически — справа ниже
третьего ребра интенсивное затемнение
с верхней косой границей, со смещением
органов средостения влево.
Задания
1.
Определите проблемы пациента;
сформулируйте цели и составьте план
сестринского ухода по приоритетной
проблеме с мотивацией каждого сестринского
вмешательства.2. Объясните
пациенту необходимость проведения
плевральной пункции и проведите беседу,
направленную на создание психологического
комфорта и уверенности пациента в
благополучном исходе заболевания.3. Соберите
набор для проведения плевральной
пункции.
Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие:
— одышка;
— лихорадка;
— нарушение сна;
— беспокойство за исход лечения;
Потенциальные:
— эмпиема плевры;
— сепсис;
— легочно-сердечная недостаточность.
Приоритетная проблема:
одышка.
Краткосрочная цель: пациент
отметит уменьшение одышки на 7-й день
стационарного лечения.
Долгосрочная цель: пациент
не предъявит жалоб на затруднения
дыхания к моменту выписки.
План | Мотивация |
1. Обеспечить проведение | Для купирования гипоксии. |
2. Обеспечить психологическую | Для снятия страха перед |
3. Подготовить необходимые | Для уточнения диагноза и |
4. Обеспечить регулярное | Для притока свежего воздуха, |
5. Обеспечение обильного теплого | Для восполнения потерь жидкости, |
6. Обучение пациента лечебной | Для предупреждения спаечного |
7. Контроль за выполнением | Для эффективной микроциркуляции |
8. Объяснить пациенту суть его | Для достижения полного |
9. Проведение лечебного массажа | Для рассасывания экссудата, |
10. Проведение беседы с | Для повышения защитных сил |
11. Наблюдение за внешним видом | Для ранней диагностики осложнений |
Оценка эффективности: пациент
отмечает значительное улучшение и
облегчение дыхания, демонстрирует
знания по профилактике спаечного
процесса в плевральной полости. Цель
достигнута.
Студент демонстрирует правильно
выбранный уровень общения с больным,
способность доступно объяснить пациенту
задачи и сущность плевральной пункции.
Студент демонстрирует подготовку
набора инструментов для плевральной
пункции в соответствии с алгоритмом
действий.
