Сидеробластная и мегалобластная анемии
ÌÅÃÀËÎÁËÀÑÒÍÛÅ È ÑÈÄÅÐÎÁËÀÑÒÍÛÅ ÀÍÅÌÈÈ; ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ.
Êëàññèôèêàöèÿ.
1. Âèòàìèí Â12
— è (èëè) ôîëèåâîäåôèöèòíûå àíåìèè (ïåðíèöèîçíàÿ, áîëåçíü
Àääèñîíà-Áèðìåðà);
2. Âèòàìèí Â12
— è (èëè) ôîëèåâîíåçàâèñèìûå àíåìèè .
Áîëüøàÿ ãðóïïà íàñëåäñòâåííûõ, âðîæäåííûõ è ïðèîáðåòåííûõ àíåìèé ðàçâèâàåòñÿ â ðåç. íàðóøåíèÿ ñèíòåçà ÄÍÊ è ÐÍÊ â ÿäðîñîäåðæàùèõ êëåòêàõ ýðèòðîíà.
Ïðè âñåõ ýòèõ ÄÀ îòìå÷àåòñÿ ïåðåõîä êðîâåòâîðåíèÿ íà ïàòîëîãè÷åñêèé , ìåãàëîáëàñòè÷åñêèé, òèï, â ñâÿçè ñ ÷åì èõ íàçûâàþò ìåãàëîáëàñòè÷åñêèìè.
Íàðóøåíèå ñèíòåçà íóêëåèíîâûõ êèñëîò, ïåðåõîä íà ìåãàëîáëàñòè÷åñêîå êðîâåòâîðåíèå è ðàçâèòèå àíåìèè íàáëþäàþòñÿ ïðè íàñëåäñòâåííîì è ïðèîáðåòåííîì äåôèöèòå âèòàìèíà Â12
è (èëè) ôîëèåâîé êèñëîòû, à òàêæå ïðè íåêîòîðûõ íàñë. çàáîëåâàíèÿõ, õàð-ñÿ ñíèæåíèåì àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ, îáåñïå÷èâàþùèõ îáðàçîâàíèå êîôåðìåíòíîé ôîðìû ôîëèåâîé êèñëîòû (ÒÃÔÊ), ñèíòåç òèìèäèíà, óðèäèíà, îðîòîâîé êèñëîòû è âêëþ÷åíèå èõ â ÄÍÊ.
Âèòàìèí Â12
— äåôèöèòíûå àíåìèè
. Âïåðâûå ýòó ðàçíîâèäíîñòü îïèñàë Àäèñîí â 1849ã., à çàòåì â 1872ã. Áèðìåð, íàçâàâøèé åå ïðîãðåññèðóþùåé ïåðíèöèîçíîé àíåìèåé.
Ïðè÷èíû
, âûçûâàþùèå ðàçâèòèå àíåìèé óêàçàííîãî âèäà, ìîãóò áûòü ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû:
1. Íåäîñòàòî÷íîå ïîñòóïëåíèå âèòàìèíà â îðãàíèçì ïðè ïèòàíèè;
2. Íàðóøåíèå óñâîåíèÿ âèòàìèíà â îðãàíèçìå.
Âèòàìèí Â12
ñîäåðæèòñÿ â æèâîòíûõ ïðîäóêòàõ — ìÿñå, ÿéöàõ, ñûðå, ïå÷åíè, ìîëîêå, ïî÷êàõ.  ýòèõ òêàíÿõ îí ñâÿçàí ñ áåëêîì. Ïðè êóëèíàðíîé îáðàáîòêå, à òàêæå â æåëóäêå âèòàìèí îñâîáîæäàåòñÿ îò áåëêà (â ïîñëåäíåì ñëó÷àå ïîä âëèÿíèåì ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ).  ñâîáîäíîì ñîñòîÿíèè âèòàìèí îáðàçóåò êîìïëåêñ ñ ñèíòåçèðóþùèìñÿ â æåëóäêå ãëèêîïðîòåèíîì è â òàêîì âèäå âñàñûâàåòñÿ â êðîâü. Íåäîñòàòîê âèòàìèíà â óêàçàííûõ ïðîäóêòàõ, ãîëîäàíèè íåðåäêî îáóñëàâëèâàåò ðàçâèòèå ýòîé àíåìèè. Âèòàìèí Â, ïîñòóïàþùèé â îðãàíèçì ñ ïèùåé ïî ïðåäëîæåíèþ Êàñòëà (1930) íàçûâàþò âíåøíèì ôàêòîðîì ðàçâèòèÿ àíåìèè.
Ïàðèåòàëüíûå êëåòêè æåëóäêà ñèíòåçèðóþò òåðìîëàáèëüíûé ùåëî÷åóñòîé÷èâûé ôàêòîð (åãî îáîçíà÷àþò êàê âíóòðåííèé ôàêòîð Êàñòëà), ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé ãëèêîïðîòåèí. Êîìïëåêñ âèòàìèíà è ãëèêîïðîòåèíà ñâÿçûâàåòñÿ ñî ñïåöèôè÷åñêèìè ðåöåïòîðàìè êëåòîê ñëèçèñòîé ñðåäíåé è íèæíåé ÷àñòè ïîäâçäîøíîé êèøêè è äàëåå ïîñòóïàåò â êðîâü. Íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî âèòàìèíà âñàñûâàåòñÿ â æåëóäêå áåç ó÷àñòèÿ âíóòð. Ôàêòîðà. Çàïàñû âèòàìèíà Â12 â îðãàíèçìå äîñòàòî÷íî âåëèêè (îêîëî 2-5 ìã).  îñíîâíîì îí äåïîíèðóåòñÿ â ïå÷åíè.  ñâÿçè ñ ýòèì äåôèöèò âèòàìèíà ðàçâèâàåòñÿ ÷åðåç 3-6 ëåò.
Íåäîñòàòîê âèòàìèíà Â12 â ðåç. íàðóøåíèÿ è (èëè) ñíèæåíèÿ åãî âñàñûâàíèÿ ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì óìåíüøåíèÿ èëè ïðåêðàùåíèÿ ñèíòåçà âíóòð. Ôàêòîðà; íàðóøåíèÿ âñàñûâàíèÿ êîìïëåêñà âèòàìèíà Â12 + ãëèêîïðîòåèí; ïîâûøåííîãî ðàñõîäîâàíèÿ âèòàìèíà; êîíêóðåíòíîãî èñïîëüçîâàíèÿ âèòàìèíà â êèøå÷íèêå ïàðàçèòàìè èëè ìèêðîîðãàíèçìàìè.
Ïàòîãåíåç
. Íåäîñòàòîê âèòàìèíà Â12 îáóñëàâëèâàåò íàðóøåíèå ñèíòåçà íóêëåèíîâûõ êèñëîò â ýðèòðîêàðèîöèòàõ, à òàêæå îáìåíà æèðíûõ êèñëîò â íèõ è êëåòêàõ äðóãèõ òêàíåé.
Âèòàìèí Â12 èìååò 2 êîôåðìåíòíûå ôîðìû: ìåòèëêîáàëàìèí è 5- äåçîêñèàäåíîçèëêîáàëàìèí. Ìåòèëêîáàëàìèí ó÷àñòâóåò â îáåñïå÷åíèè íîðìàëüíîãî ýðèòðîáëàñòè÷åñêîãî êðîâåòâîðåíèÿ.
ÒÃÔÊ, îáðàçóþùàÿñÿ ïðè ó÷àñòèè ìåòèëêîáàëàìèíà, íåîáõîäèìà äëÿ ñèíòåçà êîôåðìåíòíîé ôîðìû ôîëèåâîé êèñëîòû, íåîáõîäèìîé äëÿ ñèíòåçà òèìèäèíôîñôàòà. Ïîñëåäíèé âêëþ÷àåòñÿ ÄÍÊ ýðèòðîêàðèîöèòîâ è äðóãèõ èíòåíñèâíî äåëÿùèõñÿ êëåòîê.
Íåäîñòàòîê òèìèäèíôîñôàòà, ñî÷åòàþùèéñÿ ñ íàðóøåíèåì âêëþ÷åíèÿ â ÄÍÊ óðèäèíà è îðîòîâîé êèñëîòû îáóñëàâëèâàåò íàðóøåíèå ñèíòåçà ÄÍÊ, ÷òî âåäåò ê ðàññòðîéñòâó ïðîöåññîâ äåëåíèÿ è ñîçðåâàíèÿ ýðèòðîöèòîâ. Îíè óâåëè÷èâàþòñÿ â ðàçìåðàõ (ìåãàëîáëàñòû è ìåãàëîöèòû).
Ïðîÿâëåíèÿ
.  êîñòíîì ìîçãå îáíàðóæèâàþòñÿ â áîëüøåì èëè ìåíüøåì êîëè÷åñòâå ìåãàëîáëàñòû (äèàìåòðîì áîëåå 15 ìêì), à òàêæå ìåãàëîêàðèîöèòû. Ìåãàëîáëàñòû õàðàêòåðèçóþòñÿ äåñèíõðîíèçàöèåé ñîçðåâàíèÿ ÿäðà è öèòîïëàçìû. Áûñòðîå îáðàçîâàíèå ãåìîãëîáèíà (óæå â ìåãàëîáëàñòàõ) ñî÷åòàåòñÿ ñ çàìåäëåííîé äèôôåðåíöèàöèåé ÿäðà. Óêàçàííûå èçìåíåíèÿ â êëåòêàõ ýðèòðîíà ñî÷åòàþòñÿ ñ íàðóøåíèåì äèôôåðåíöèðîâêè è äðóãèõ êëåòîê ìèåëîèäíîãî ðÿäà: ìåãàêàðèîáëàñòû, ìèåëîöèòû, ìåòàìèåëîöèòû, ïàëî÷êî- è ñåãìåíòîÿäåðíûå ëåéêîöèòû òàêæå óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ, ÿäðà èõ èìåþò áîëåå íåæíóþ, ÷åì â íîðìå ñòðóêòóðó õðîìàòèíà.
 ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè çíà÷èòåëüíî ñíèæåíî ÷èñëî ýðèòðîöèòîâ, èíîãäà äî 0,7 — 0,8õ 1012
/ë. Îíè áîëüøîãî ðàçìåðà — äî 10-12 ìêì, ÷àñòî îâàëüíîé ôîðìû, áåç öåíòðàëüíîãî ïðîñâåòëåíèÿ. Êàê ïðàâèëî, âñòðå÷àþòñÿ ìåãàëîáëàñòû. Âî ìíîãèõ ýðèòðîöèòàõ îáíàðóæèâàþòñÿ îñòàòêè ÿäåðíîãî âåùåñòâà (òåëüöà Æîëëè) è íóêëåîëåììû (êîëüöà Êåáîòà). Õàðàêòåðíû àíèçîöèòîç (ïðåîáëàäàþò ìàêðî- è ìåãàëîöèòû), ïîéêèëîöèòîç, ïîëèõðîìàòîôèëèÿ, áàçîôèëüíàÿ ïóíêòàöèÿ öèòîïëàçìû ýðèòðîöèòîâ. Ýðèòðîöèòû èçáûòî÷íî íàñûùåíû Íâ. ÖÏ îáû÷íî áîëåå 1,1- 1,3. Îäíàêî îáùåå ñîäåðæàíèå Íâ â êðîâè ñóùåñòâåííî ñíèæåíî (!) ñî çíà÷èòåëüíûì óìåíüøåíèåì ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ. Êîëè÷åñòâî ðåòèêóëîöèòîâ îáû÷íî ïîíèæåíî, ðåæå íîðìàëüíîå. Êàê ïðàâèëî, íàáëþäàþòñÿ ëåéêîïåíèÿ (çà ñ÷åò íåéòðîôèëîâ), ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ íàëè÷èåì ïîëèñåãìåíòèðîâàííûõ ãèãàíòñêèõ íåéòðîôèëîâ, à òàêæå òðîìáîöèòîïåíèÿ.
 ñâÿçè ñ ïîâûøåííûì ãåìîëèçîì ýðèòðîöèòîâ (â îñíîâíîì â êîñòíîì ìîçãå) ðàçâèâàåòñÿ áèëèðóáèíåìèÿ. Ñóùåñòâåííî, ÷òî âèòàìèí Â12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ è äðóãèìè ïðèçíàêàìè àâèòàìèíîçà: èçìåíåíèÿìè â ÆÊÒ â ñâÿçè ñ íàðóøåíèåì äåëåíèÿ (ïðè ýòîì âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè àòèïè÷íîãî ìèòîçà) è ñîçðåâàíèÿ êëåòîê (íàëè÷èå ìåãàëîöèòîâ) îñîáåííî â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå. Ýòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ãëîññèòîì è ôîðìèðîâàíèåì ïîëèðîâàííîãî ÿçûêà (â ñâÿçè ñ àòðîôèåé åãî ñîñî÷êîâ) , ñòîìàòèòîì, ãàñòðîýíòåðîêîëèòîì, ÷òî óñóãóáëÿåò òå÷åíèå àíåìèè â ñâÿçè ñ íàðóøåíèåì âñàñûâàíèÿ âèòàìèíà Â12 íåâðîëîãè÷åñêèì ñèíäðîìîì, ðàçâèâàþùèìñÿ âñëåäñòâèå èçìåíåíèé â íåéðîíàõ. Ýòè îòêëîíåíèÿ â îñíîâíîì ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì íàðóøåíèÿ îáìåíà âûñøèõ ÆÊ. Ïîñëåäíåå ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî äðóãàÿ ìåòàáîëè÷åñêè àêòèâíàÿ ôîðìà âèòàìèíà 5-äåçîêñèàäåíîçèëêîáàëàìèí ðåãóëèðóåò ñèíòåç ÆÊ, êàòàëèçèðóÿ îáðàçîâàíèå ÿíòàðíîé êèñëîòû èç ìåòèëìàëîíîâîé. Äåôèöèò 5-äåçîêñèàäåíîçèíêîáàëàìèíà îáóñëàâëèâàåò íàðóøåíèå îáðàçîâàíèÿ ìèåëèíà, îêàçûâàåò ïðÿìîå ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå íà íåéðîíû ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà (îñîáåííî çàäíèõ è áîêîâûõ åãî ñòîëáîâ), ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè (áðåä, ãàëëþöèíàöèè), ïðèçíàêàìè ôóíèêóëÿðíîãî ìèåëîçà (øàòêàÿ ïîõîäêà, ïàðåñòåçèè, áîëåâûå îùóùåíèÿ, îíåìåíèÿ êîíå÷íîñòåé è äð.).
Ôîëèâîäåôèöèòíûå àíåìèè.(ÔÀ)
Ñîåäèíåíèÿ ôîëèåâîé êèñëîòû ñîäåðæàòüñÿ â áîëüøîì êîëè÷åñòâå â ïå÷åíè, ìÿñå, äðîææàõ, øïèíàòå. Îäíàêî ïðè êóëèíàðíîé îáðàáîòêå áîëåå ïîëîâèíû åå ðàçðóøàåòñÿ. Ïðè äåôèöèòå ïîñòóïëåíèÿ çàïàñû åå â îðãàíèçìå èñ÷åðïûâàþòñÿ â òå÷. 3-4 ìåñ. Âñàñûâàåòñÿ ôîëèåâàÿ ê-òà â îñíîâíîì â âåðõíåì îòäåëå òîíêîé êèøêè.
Ìåòàáîëè÷åñêè àêòèâíîé ôîðìîé ôîëèåâîé ê-òû ÿâëÿåòñÿ ÒÃÔÊ.  íîðìå ïîñëåäíÿÿ íåîáõîäèìà äëÿ ðåãóëÿöèè îáðàçîâàíèÿ òèìèäèíìîíîôîñôàòà, âõîäÿùåãî â ñòðóêòóðó ÄÍÊ, ñèíòåçà ãëóòàìèíîâîé êèñëîòû, ïèðèìèäèíîâûõ è ïóðèíîâûõ îñíîâàíèé. Ïðè÷èíû
ðàçâèòèÿ ÔÀ óñëîâíî äåëÿòñÿ íà äâå ãðóïïû, âûçûâàþùèå íåäîñòàòî÷íîñòü ïîñòóïëåíèÿ ôîëèåâîé ê-òû ñ ïèùåé
1. Îáóñëàâëèâàþùåå íàðóøåíèå óñâîåíèÿ ôîëèåâîé ê-òû è äîñòàâêó åå êëåòêàì ãåìîïîýòè÷åñêîé òêàíè.
2. Íåäîñòàòîê ïîñòóïëåíèÿ ñ ïèùåé.
Ïàòîãåíåç
. Íåäîñòàòî÷íîñòü ôîëèåâîé êèñëîòû îáóñëàâëèâàåò íàðóøåíèå ñèíòåçà è ñòðóêòóðû ÄÍÊ, à òàêæå âêëþ÷åíèå â ìîëåêóëó ÄÍÊ óðèäèíà è îðîòîâîé êèñëîòû. Ýòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïåðåõîäîì íîðìîáëàñòè÷åñêîãî òèïà êðîâåòâîðåíèÿ íà ìåãàëîáëàñòè÷åñêèé ñ âñåìè âûòåêàþùèìè îòñþäà ïîñëåäñòâèÿìè (ñì. ïàòîãåíåç âèòàìèí Â12-äåô. àíåìèé).
Ïðîÿâëåíèÿ
â áîëüøèíñòâå ñâîåì òàêèå æå êàê è ïðè âèòàìèí Â12-äåô. àíåìèè. Îäíàêî ïðè ýòîì îòñóòñòâóåò íåâðîëîãè÷åñêèé ñèíäðîì.
Ðåäêî îáå ýòè àíåìèè ðàçâèâàþòñÿ ñîâìåñòíî.
Âèòàìèí Â12- è(èëè) ôîëèåâîíåçàâèñèìûå ìåãàëîáëàñòè÷åñêèå àíåìèè.
Ðàçâèòèå ìåãàëîáëàñòè÷åñêèõ àíåìèé âîçìîæíî íå òîëüêî ïî ïðè÷èíå äåôèöèòà âèòàìèíà Â12 è ôîëèåâîé êèñëîòû, íî è â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ ñèíòåçà ïóðèíîâûõ èëè ïèðèìèäèíîâûõ îñíîâàíèé, íåîáõîäèìûõ äëÿ ñèíòåçà íóêëåèíîâûõ êèñëîò.
Ïðè÷èíîé
ýòèõ àíåìèé îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ íàñëåäóåìîå (êàê ïðàâèëî, ðåöåññèâíî) íàðóøåíèå àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ ñèíòåçà ôîëèåâîé, îðîòîâîé, àäåíèëîâîé, ãóíèëîâîé è, âîçìîæíî, íåêîòîðûõ äð. êèñëîò.
Ïàòîãåíåç
äàííîé ðàçíîâèäíîñòè ìåãàëîáëàñòè÷åñêèõ àíåìèé çàêëþ÷àåòñÿ â íàðóøåíèè îáðàçîâàíèÿ ñîåäèíåíèé, ó÷àñòâóþùèõ â áèîñèíòåçå ÄÍÊ, â ÷àñòíîñòè òèìèäèíôîñôàòà, óðèäèíôîñôàòà, îðîòîâîé êèñëîòû.  ðåçóëüòàòå ýòîãî íàðóøàþòñÿ ñòðóêòóðû ÄÍÊ è çàêëþ÷åííàÿ â íåé èíôîðìàöèÿ ïî ñèíòåçó ïîëèïåïòèäîâ, ÷òî âåäåò ê òðàíñôîðìàöèè íîðìîáëàñòè÷åñêîãî òèïà ýðèòðîïîýçà â ìåãàëîáëàñòè÷åñêèé.
Ïðîÿâëåíèÿ
óêàçàííûõ àíåìèé â áîëüøèíñòâå ñâîåì òàêèå æå êàê ïðè âèòàìèí Â12-äåô. àíåìèè.
Ñèäåðîáëàñòíûå àíåìèè
= Ïîðôèðèíîäåôèöèòíûå (æåëåçîðåôðàêòåðíûå) àíåìèè.
Îíè ðàçâèâàþòñÿ â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ âêëþ÷åíèÿ â ãåì æåëåçà (ñîäåðæàíèå êîòîðîãî â ïëàçìå êðîâè è êëåòêàõ â ñâÿçè ñ ýòèì ïîâûøåíî). Äàííûå àíåìèè îáóñëîâëåíû ãëàâíûì îáðàçîì ñíèæåíèåì àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ, ó÷àñòâóþùèõ â ñèíòåçå ïîðôèðèíîâ.  ìîëåêóëå ãåìà Æåëåçî ñâÿçàíî ñ îäíîé èç ðàçíîâèäíîñòåé ïîðôèðèíà — ïðîòîïîðôèðèíà. Ïîðôèðèíû ñèíòåçèðóþòñÿ âî âñåõ êëåòêàõ îðãàíèçìà, íî â íàèáîëüøåì êîëè÷åñòâå â ýðèòðîêàðèîöèòàõ êîñòíîãî ìîçãà è êëåòêàõ ïå÷åíè. Ïîðôèðèíû ÿâëÿþòñÿ îáÿçàòåëüíûì êîìïîíåíòîì æåëåçîñîäåðæàùèõ ôåðìåíòîâ — êàòàëàçû, ïåðîêñèäàç, öèòîõðîìîâ, à òàêæå ãåìî- è ìèîãëîáèíà.
Ðÿä àâòîðîâ ýòó ôîðìó, õàðàêòåðèçóþùóþñÿ íàðóøåíèåì âêëþ÷åíèÿ â ãåì æåëåçà, èçáûòêîì åãî â ïëàçìå, òêàíÿõ, óâåëè÷åíèåì ñèäåðîáëàñòîâ â êîñòíîì ìîçãå íàçûâàþò æåëåçîðåôðàêòåðíîé ñèäåðîáëàñòè÷åñêîé èëè ñèäåðîàõðåñòè÷åñêîé àíåìèåé.
Ïðè÷èíîé
èõ ÿâëÿåòñÿ íàñëåäóåìîå ðåöåññèâíî (ñöåïëåíî ñ Õ-õðîìîñîìîé èëè àóòîñîìîé) íàñëåäóåìîå íàðóøåíèå ñèíòåçà îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ ôåðìåíòîâ, ó÷àñòâóþùèõ â îáðàçîâàíèè ïîðôèðèíà.
Ïàòîãåíåç
. Íàðóøåíèå íà êàêîì-ë. ýòàïå ñèíòåçà ïðîòîïîðôèðèíà îáóñëàâëèâàåò íåâîçìîæíîñòü ñâÿçûâàíèÿ æåëåçà è îáðàçîâàíèÿ ìîëåêóëû ãåìà.  ñâÿçè ñ ýòèì â ýðèòðîöèòàõ ïàäàåò ñîäåðæàíèå Íâ è ðàçâèâàåòñÿ ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ. Êðîìå òîãî, èçáûòîê æåëåçà íàêàïëèâàåòñÿ â ïëàçìå è òêàíÿõ, ÷òî âåäåò ê íàðóøåíèè èõ ôóíêöèè. Îòëîæåíèå ñîåäèíåíèé æåëåçà â òêàíè ïå÷åíè ÷àñòî îáóñëàâëèâàåò ðàçâèòèå åãî öèððîçà, â íàäïî÷å÷íèêàõ — èõ ãîðìîíàëüíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü, â ïîäæ. æåëåçå — ñàõ. äèàáåò, â ÿè÷êàõ — åâíóõîèäèçì.
Ïðîÿâëåíèÿ
.  êîñòíîì ìîçãå âûÿâëÿåòñÿ áîëüøîå ÷èñëî ñèäåðîëáëàñòîâ — ýðèòðîêàðèîöèòîâ, ñîäåðæàùèõ ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî ãðàíóë æåëåçà. Ýòè ãðàíóëû, êàê ïðàâèëî, îêðóæàþùèå êîëüöîì ÿäðî êëåòêè îòêëàäûâàþòñÿ ìåæäó êðèñòàìè ìèòîõîíäðèé, ãäå â íîðìå ïðîèñõîäèò ñèíòåç ãåìà ñ ó÷àñòèåì æåëåçà è ïðîòîïîðôèðèíà. Õàðàêòåðíû óâåëè÷åíèå ÷èñëà áàçîôèëüíûõ (ò.å. áîëåå ìîëîäûõ ôîðì) ýðèòðîêàðèîöèòîâ è óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ãåìîãëîáèíèçèðîâàííûõ.
 ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè óìåðåííî ñíèæåíî ñîäåðæàíèå ýðèòðîöèòîâ. Óðîâåíü Íâ ïðîãðåññèðóþù ñíèæàåòñÿ è ìîæåò äîñòèãíóòü 40-50 ã/ë. ÖÏ îáû÷íî íèæå 0,6. Êîëè÷åñòâî ðåòèêóëîöèòîâ ëèáî íîðìàëüíîå, ëèáî íåçíà÷èòåëüíî ñíèæåíî, õàðàêòåðíû àíèçîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç, íàëè÷èå ìèøåíåâèäíûõ ýðèòðîöèòîâ. Çíà÷èòåëüíî (äî 80-100 ìêìîëü/ë) óâåëè÷åíî ñîäåðæàíèå ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà.
Ïðèíöèïû òåðàïèè.
Ïðè íåîáõîäèìîñòè — äëÿ âûâåäåíèÿ æåëåçà èç îðãàíèçìà íåîáõîäèìî äëèòåëüíî ïðèìåíÿòü äåñôåðàë (æåëåçîñâÿçûâàþùèé ïðåïàðàò) êóðñàìè 3-6 ðàç â ãîä.
Óñòðàíåíèå ãèïîêñèè.
Âîññòàíîâëåíèå ÊÎÑ
3. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ.
Íå íóæíî.
Ïðèîáðåòåííûå ôîðìû. Íàèáîëåå ÷àñòî âûçûâàþòñÿ èíòîêñèêàöèåé ñâèíöîì èëè äåôèöèòîì âèòàìèíà Â6.
Ïàòîãåíåç. Ïðè îòðàâëåíèè ñâèíöîì îòìå÷àåòñÿ áëîêàäà èì ñóëüôãèäðèëüíûõ ãðóïï ôåðìåíòîâ ñèíòåçà ïðîòîïîðôèðèíîû (â ÷àñòíîñòè äåãèäðàçû àìèíîëåâóëèíîâîé êèñëîòû, äåêàðáîêñèëàçû óðîïîðôèðèíîãåíà, ãåìñèíòåòàçû) è êàê ñëåäñòâèå — ãåìà.
Ïðè äåôèöèòå âèò Â6 íàðóøàþòñÿ âêëþ÷åíèå æåëåçà, íàõîäÿùåãîñÿ â ìèòîõîíäðèÿõ ýðèòðîêàðèîáëàñòîâ, â ìîëåêóëó íåìà è ñèíòåç Íâ.  ñâÿçè ñ ýòèì óâåëè÷èâàåòñÿ ñîäåðæàíèå æåëåçà â ïëàçìå êðîâè è êëåòêàõ ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ. Íàðÿäó ñ íàðóøåíèåì ñèíòåçà íåìà íåðåäêî (îñîáåííî ïðè èíòîêñèêàöèè ñîåäèíåíèÿìè ñâèíöà) ñíèæàåòñÿ ñêîðîñòü ñèíòåçà ãëîáèíà, îñîáåííî åãî a-öåïè, à òàêæå ïîâðåæäàþòñÿ ìåìáðàíû ýðèòðîöèòîâ. Ýòî ñî÷åòàåòñÿ ñ äåïðåññèåé àêòèâíîñòè ìåìáðàíîôèêñèðîâàííîãî ôåðìåíòà Ê+
-Na+
-ÀÒÔàçû, ÷òî îáóñëàâëèâàåò èîíîâ íàòðèÿ â ýðèòðîöèòàõ, èõ íàáóõàíèå è ãåìîëèç. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ýðèòðîöèòîâ ïðè ýòîì ñóùåñòâåííî óêîðà÷èâàåòñÿ.
Ïðîÿâëåíèÿ. Ïðè ñâèíöîâîì îòðàâëåíèè, êàê ïðàâèëî, íàáëþäàþòñÿ èçìåíåíèÿ â ñèñòåìå êðîâè, à òàêæå ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû è ÆÊÒ.
 êîñòíîì ìîçãå îòìå÷àþòñÿ ïîâûøåíèå ïðîëèôåðàòèâíîé àêòèâíîñòè ýðèòðîêàðèîöèòîâ, óâåëè÷åíèå èõ êîëè÷åñòâà. Ïðè îêðàñêå íà æåëåçî îáíàðóæèâàåòñÿ áîëüøîå ÷èñëî åãî ãðàíóë, îêðóæàþùèõ ÿäðî ýðèòðîêàðèîáëàñòà (ýòè êëåòêè íàçûâàþò ñèäåðîáëàñòàìè).
 ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ñíèæåíî êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ. Îíè ãèïîõðîìíûå, ìèøåíåâèäíûå, ñ áàçîôèëüíîé ïóíêòàöèåé (âñëåäñòâèå äåíàòóðàöèè ÐÍÊ) öèòîïëàçìû. Êîëè÷åñòâî ðåòèêóëîöèòîâ, êàê ïðàâèëî, âûøå íîðìû è ìîæåò äîñòèãàòü 30-80%î
. ×èñëî ëåéêîöèòîâ è òðîìáîöèòîâ îáû÷íî íå îòëè÷àåòñÿ îò íîðì. äèàïàçîíà.  ñûâîðîòêå êðîâè ïîâûøåí óðîâåíü æåëåçà äî 60-80 ìêìîëü/ë. Îíî îáíàðóæèâàåòñÿ òàêæå â êëåòêàõ òêàíåé, ò.å. ðàçâèâàåòñÿ ãåìîñèäåðîç.  ìî÷å çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åíî ñîäåðæàíèå àìèíîëåâóëèíîâîé êèñëîòû, ÷òî ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå õàðàêòåðíûõ ïðèçíàêîâ ñâèíöîâîãî îòðàâëåíèÿ.
Ïîðàæåíèå íåðâíîé ñèñòåìû õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçâèòèåì ýíöåôàëîïàòèè (ïðîÿâëÿþùåéñÿ ãîëîâíîé áîëüþ, ñíèæåíèåì ïàìÿòè, ñóäîðîãàìè), ïîëèíåâðèòîâ (ñ ðàññòðîéñòâîì äâèæåíèé è ÷óâñòâèòåëüíîñòè), ïàðåçîâ.
Ïîâðåæäåíèå ÆÊÒ ïðîÿâëÿåòñÿ ðåçêèì ñíèæåíèåì àïïåòèòà, ñâèíöîâûìè êîëèêàìè — ñõâàòêîîáðàçíûìè ñèëüíûìè áîëÿìè â æèâîòå, çàïîðàìè. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿþòñÿ ïåðåìåæàþùèåñÿ ó÷àñòêè ñïàçìà è àòîíèè êèøå÷íèêà. Íà äåñíàõ, â îñí. ïåðåäíèõ çóáîâ âèäíà óçêàÿ ëèëîâîãî öâåòà êàéìà, îáóñëîâëåííàÿ îòëîæåíèåì â êëåòêàõ ñâèíöà.
Äëÿ âèòàìèí Â6-äåôèö. àíåìèè õàðàêòåðíû íåçíà÷èòåëüíîå ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé ñíèæåíèå â ïåðèô. êðîâè ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ. âûðàæåííàÿ èõ ãèïîõðîìèÿ, àíèçîöèòîç (ìàêðîöèòîç), ïîéêèëîöèòîç, íàëè÷èå åäèíè÷íûõ ìèøåíåâèäíûõ ýðèòðîöèòîâ.  ñûâîðîòêå êðîâè óâåëè÷åíî ñîäåðæàíèå æåëåçà.
ñîäåðæàíèå ..
466
467
468 ..
Мегалобластная анемия — достаточно редкая форма патологии, при которой происходит отклонение от нормальной абсорбции системы пищеварения фолиевой кислоты, витамина В12 и вещества цианокобаламина. Вследствие этого происходит недостаток в организме витаминов группы В: Б12 и Б9.
Что такое мегалобласты
Это видоизмененные эритроциты, которые синтезируются в клетках ДНК и в РНК. Мегалобласты появляются в клетках костного мозга, как последствие отклонения в процедуре синтеза. Это происходит в морфологических видоизменениях состава клеток.
Мегалобластная анемия, является одной из модификаций анемии фолиево дефицитным малокровием. Данную патологию необходимо лечить.
Анемия, которая вызвана недостатком фолиевой кислоты, составляет 10 часть от всех случаев патологий анемии.
Болеют этим заболеванием люди разного возраста, но в пожилом возрасте процент заболеваний выше, чем в юном возрасте и у детей.
Классификация анемии по фактору возникновения
Причины возникновения мегалобласных анемий, зависят от разных факторов:
- От большого объема потерянной крови,
- От отклонений в эритроцитах,
- От разрушения клеток эритроцитов.
Данный вид анемии находится на одной позиции в группе патологий малокровия, вместе с немегалобласными анемиями: анемия, которая вызвана дефицитом железа в организме, с апластической формой болезни, сидеробластной формой анемии.
Эта группа заболевания вызвана болезнями, которые находятся в хронической стадии. 10% форм малокровия относятся к данной группе.
Диагностировать анемию этой категории сложно, так как большинство пациентов принимают витамины группы В при различных заболеваниях организма.
Разделение мегалобластных анемий на виды
Мегалобластная анемия делится по критериям отклонения в формировании эритроцитов.
Существует два вида заболевания:
Малокровие, связанное с дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты:
- Отсутствие витаминов в рационе питания у больного,
- В кишечнике происходят отклонения по усвоению веществ,
- Нарушена транспортная система при метаболизме,
- Повышенная потребность в витаминах организма.
Второй вид малокровия, который не связан с уровнем В12 в организме, мало изучен специалистами, поэтому факторы ее образования и развития не установлены.
Дефицит витаминов в организме может быть врожденным или приобретённым. Приобретённый дефицит происходит вследствие употребления медикаментов при длительном лечении инфекции или вирусов.
Мегалобластная анемия
Причины мегалобластной анемии, вызванные недостатком фолиевой кислоты
- Небольшое количество витамина в продуктах,
- Нарушен процесс усвоения витамина в кишечнике,
- Отклонение в метаболизме,
- Усиленный процесс потребления кислоты организмом.
Дефицит фолиевой кислоты может являться врожденной патологией, а также вследствие приема большого количества лекарственных средств при медикаментозной терапии туберкулеза, вирусных заболеваний. Разрушает витамин В12 прием алкогольных напитков и наркотических средств.
Причины мегалобластной анемии, которая вызвана недостаточным количеством в организме цианокобаламина
- Употребление в пищу только продукты растительного происхождения вегетаприанство,
- Болезнь полипоз,
- Онкологическое новообразование в желудке,
- Гастрит типа а в хронической стадии развития болезни,
- Оперативное вмешательство по удалению части желудка,
-
Болезнь золлингера-эллисона, - Время беременности,
- Грудное вскармливание,
- Инвазия, вызванная глистами,
- Аутоиммунное врожденное заболевание целиакия,
- Оперативное вмешательство в тонком отделе кишечника,
- Гранулематозный энтерит (болезнь крона) ,
- Хроническая стадия гепатита,
- Циррозные изменения в печени,
- Отсутствие транспортируемого белка (транскобаламина ii).
При малом объеме в организме Б12 и Б9 происходят отклонения от нормативных показателей в синтезировании клеток костного мозга. В клетках молекулы ДНК и молекулы РНК не происходит дифференцировка эритроцитов, но цитоплазма формируется нормально. Результатом данного отклонения, являются мегалобласты.
Причины возникновения малокровия
Витамины группы В попадают в человеческий организм с продуктами имеющими животное происхождение. В желудке они связываются с гастромукопротеином и всасываются в отделе тонкого кишечника. Для нормального функционирования организма суточная дозировка витамина В12 должна равняться 7мкг.
Запас этого витамина находится в печени не более 5мг. Потребность организма в фолиевой кислоте около 100 мкг в сутки. Запас витамина В9 до 10 мг.
Витамин В12 имеет две части коферменты. Если есть недостаточное количество мегалоцитов первой части витамина, тогда происходит процесс не созревания клеток эритроцитов и возникает мегалобластный тип кроветворения.
Помимо разрушительного действия мегалобласт на эритроциты, также идет разрушение в синтезе лейкоцитов и при макроцитозе разрушение тромбоцитов.
Это влияние мегалобластов не ярко выражены, что не вызывает патологии.
Дефицит первой части кофермента (метилкобаламина), характеризуется фактором нарушения в синтезировании метионина (аминокислота). Метионин способствует нормальной функциональности нервной системы. Недостаточное количество этой части мегалоцит, вызывает отклонения в центральной нервной системе.
Дефицит второй части кофермента (дезоксиаденозилкобаламина), провоцирует нарушения в обменном процессе жирных кислот, вследствие этого нарушения в организме накапливаются в большом количестве токсины, которые парализуют работу спинного мозга и развивается заболевание миелоз (фуникулерный).
Симптоматика мегалобластной анемии
Симптоматика мегалобластной анемии изучена на основании заболевания Аддисона-Бирмера.
Она классифицируется на две стадии развития патологии:
- Доклиническая начальный этап течения заболевания, симптомы не выражены. Выявление этого типа анемии может быть случайным, по результатам клинических исследований,
- Клиническая стадия мегалобластической анемии с типичными признаками дефицита в крови витаминов группы в.
Признаки и отличительные особенности мегалобластной анемии
Основными симптомами этого вида малокровия являются:
- Сильное кружение головы,
- Слабость всего тела,
- Беспричинное отсутствие в потребности приема пищи,
- Тошнота,
- Процесс воспаления ротовой полости,
- Ощущение жжения на языке,
- Стоматит,
- Желтый оттенок кожных покровов (оттенок дает высокий уровень в крови билирубина).
Но еще можно разделить на 4 вида признаков мегалобластной анемии: заболевания в неврологическом отделе, гипоксические (кислородное голодание организма) нарушения, патологии в головном мозге, нарушение желудочно-кишечного тракта.
При заболевания в неврологическом отделе, будут присущи характерные особенности:
- Бирмеровская анемия болезнь Аддисона-Бирмера,
- Легкое покалывание в пальцах рук и ног,
- Постоянное ощущение озноба,
- Шаткость в движении,
- Онемение в нижних конечностях,
- Вялость ног,
- Пропадает чувствительность кожных покровов,
- Трудности в движении.
Если патология в головном мозге, возможны:
- Отсутствие памяти,
- Галлюцинации,
- Состояние потерянности,
- Перевозбуждение,
- Чувство постоянного раздражения,
- Состояние комы,
Недостаток витамина вызывает разрушение защитного покрытия спинного мозга.
При гипоксическом (кислородное голодание организма) нарушении:
- Бледный оттенок кожи,
- Эритропоэз (процесс создания эритроцитов в косном мозге) ,
- Шелушение на кожных покровах,
- Одышка при небольших физических нагрузках,
- Ускоренное сокращение сердечной мышцы,
- Аритмия,
- Стенокардия,
- Отечность,
- Боль в грудной клетке.
При нарушение желудочно-кишечного тракта наблюдаются такие симптомы:
- Отвращение от мясной пищи,
- Рвота,
- Тошнота,
- Диарея,
- Снижение аппетита,
- Атрофический глоссит хюнтера – ощущение подщипывания и боли на кончике языка, потеря вкусовых рецепторов.
Особое внимание стоит уделить на людей пожилого возраста. Мало кто из них, даже при значительно низких показаниях гемоглобина, не обращаются за помощью.
Диагнсоитка
По результатам общего анализа крови, можно определить мегалобласттическую анемию в доклинической стадии, когда больной не ощущает признаков недомогания.
Общий анализ крови
В анализе отмечается такой состав в крови:
- Количественный индекс эритроцитов понижен,
- Эритроциты больших размеров,
- Уровень цветности не менее 1,1,
- Индекс гемоглобина низкий,
- Плохое качество эритроцитов в молекулах находятся остатки ядра,
- Низкий показатель ретикулоцитов (клетки – предшественники эретроцитов в процессе кроветворения),
- Заниженный коэффициент нейтрофилов,
- Пониженное содержание тромбоцитов,
- Отклонение от нормы в сторону сильного увеличения всех клеток.
После проверки состава крови при помощи общего анализа, доктор может назначить более полное обследование.
При обследовании необходимо акцентировать особое внимание на следующие видимые признаки заболевания:
- Цвет кожи стал пергаментным,
-
Язык стал лакированным, и произошло увеличение его в размере, - Тахикардия,
- Шумы в миокарде,
- Спленомегалия селезенка большего размера,
- Признаки миелоза согласно неврологической диагностике.
Биохимическая проверка обнаруживает в составе крови: билирубин, с завышенным индексом и высокое наличие в исследуемой жидкости лактатдегидрогеназа.
Необходим анализ на фолиевую кислоту.
Пункция костного мозга
Изучение методом пункции из костного мозга. В веществе, которое изучается данным методом, найдены мегалобласты. При помощи пункции, можно достаточно точно определить недостаток витаминов типа Б12 и Б9.
Также проводятся анализы: на наличие и объем фолиевой кислоты в биологической жидкости, проверка кала на глисты, рентген ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), а также УЗИ (ультра-звуковое исследование) внутренних жизненно важных органов.
По результатам УЗИ ЖКТ, при данном типе анемии обнаруживается атрофия стенок слизистой желудка или отдельной его части, пониженный коэффициент в желудке концентрации соляной кислоты.
Изучение мегалобластной анемии в детском организме
Поставить диагноз мегалобластная анемия в детском организме, можно только при помощи комплексного обследования ребенка и консультации узко профильных специалистов: врача ревматолога, гастроэнтеролога, а также нефролога.
Для установки диагноза проводят:
- Биохимический анализ состава крови,
- Ультразвуковая проверка почек,
- Узи внутренних жизненно важных органов всего жкт.
Мегалобластные анемии
Лечение
При постановке точного диагноза, необходимо начать срочное медикаментозное лечение. В случае этиологической причины анемии, нужно заняться ее устранением.
Причина гельминты (паразитические черви, которые находятся в организме человека) устранение методом дегельментации.
Фактор заболевания, полипы удаление хирургическим методом.
Причина онкология желудка оперативное вмешательство.
Терапия патологий кишечника, отказаться от приема алкогольных напитков и курения, а также категорически запрещается прием наркотических веществ.
Кроме устранения факторов этиологического нарушения, пациенту одновременно нужно уделить особое внимание культуре питания. Необходима при лечении мегалобластной анемией диета.
Таблица продуктов питания, которые содержат наибольшее количество в своем составе фолиевой кислоты:
| Продукты, содержащие Б9 (фолиевую кислоту) | Коэффициент в мкг |
| говяжья печень | 240 |
| треска и ее печень | 110 |
| зеленый шпинат | 80 |
| орехи грецкие | 78 |
| твердый сорт сыра | 25,0- 50,0 |
| концентрированное молоко (сухое) | 30 |
| мука из зерна ржи | 55 |
| крупа рис | 19 |
| винегретная свекла | 13 |
Реестр пищевые продукты в состав которых входит наибольшее количество витамина В6
| Продукты, содержащие В12 | Коэффициент в мкг |
| говядина (печень) | 60 |
| свинина (печень) | 30 |
| курятина (печень) | 17 |
| говяжий ливер (сердце) | 25 |
| говяжьи почки | 20 |
| свежая сельдь | 13 |
| свежая скумбрия | 12 |
| свежая сардина | 11 |
| морепродукты — мидии | 12 |
Патогенная терапия
Лечение мегалобластной анемии при дефиците витамина В12, предполагает использование монопрепаратов.
Патогенетическое лечение мегалобластоза заключается в том, что цианокобаламин вводится в кровь парентеральным методом. Необходимая дозировка зависит от состава биологической жидкости и находится в рамках от 200 мкг до 1000 мкг.
Курс такой терапии предполагает применение цианокобаламина до наступления гематологической ремиссии. При положительной динамике терапевтического лечения, дозировку препарата необходимо уменьшить.
Принимать цианокобаламин нужно до установления нормального показателя гемоглобина в составе крови.
Ремиссия может наступить после недельной терапии. На начальном этапе терапии индекс ретикулоцитов увеличивается на 3%. Постепенно приходят к норме: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и гемоглобин. Цветность понижается.
Если после анализа крови (проверочного) все показатели без отклонения от норматива, тогда применяется поддерживающая терапия цианокобаламином.
Дозировка не более 200 кг на 7 календарных дней.
При заболевании Аддисона-Бирмера, прием витамина В12 принимается постоянно на протяжении всей жизни.
Изменение состава крови при мегалобластной анемии
В случае, когда на основании анемии произошло развитие миелоза фуникулярного дозировка препарата В12 увеличивается. Понижают объема вводимого препарата, когда окончательно прошла симптоматика неврологических отклонений.
Когда мегалобластная анемия перешла в тяжелое течение заболевание и больной находится в состоянии комы тогда эффективно применение метода гемотрансфузии. Этот метод введения в организм очищенных эритроцитов.
При аутоиммунном нарушении, вводят препараты глюкокортикоидной группы.
При легкой форме дефицита в крови фолиевой кислоты препараты вводятся перорально. Суточная дозировка медикамента не более 1-5 мг.
Профилактика мегалобластической анемии
Дозировка витаминов в период профилактики не более 30% от дозировки при лечении.
Профилактическая методика производится с витамином В12 и В9.
Профилактические терапевтические курсы должны проходить до того периода, когда не наступит стабильность в показателях крови без отклонений.
Прогноз на излечение
Своевременное диагностическое обследование и правильная постановка диагноза, дают достаточно благоприятные и оптимистичные прогнозы на излечение мегалобластной анемии.
При соблюдении предписаний доктора, можно добиться полного восстановления состава костного мозга и восстановить его нормальное функционирование.
Загрузка…
