Шкалы контроля бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных заболеваний на всех континентах. По оценке экспертов, уже около 235 млн. человек страдает от этого заболевания. А к 2025 г., учитывая стремительно нарастающую урбанизацию, количество больных БА может увеличиться еще на 100 млн.

Ежегодная смертность от бронхиальной астмы (БА) составляет около 250 000 человек, при этом отсутствует четкая корреляция между распространенностью и смертностью от заболевания. В Российской Федерации, согласно официальной статистике, довольно низкая заболеваемость БА — в диапазоне 0-2,5% от общей популяции. В то же время отмечается высокая смертность от БА — 28,6 случая на 100 000 населения.

Долгое время тяжесть заболевания была определяющим фактором в тактике ведения и принятии решения об объеме необходимой ингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой (БА). Были выработаны различные критерии легкой, среднетяжелой и тяжелой БА, в соответствии с которыми предлагалось вести пациентов. Одним из основных критериев тяжести был объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.

Однако исследования, проведенные в конце ХХ века, убедительно доказали, что степень тяжести бронхиальной астмы (БА) не всегда объективно отражает состояние пациента и его прогноз. Выявлено, что смертность от БА слабо коррелирует с тяжестью заболевания и с одинаковой частотой присутствует как у пациентов с легкой формой БА, так и у тяжелых больных.

уровни контроля бронхиальной астмы

Контроль астмы с точки зрения современной медицины подразумевает отсутствие симптомов заболевания, в настоящее время это основной ориентир клиницистов при лечении БА. Стоит отметить, что говорить о контроле заболевания начали задолго до XXI века. Первые статьи о попытках контроля бронхиальной астмы (БА) появились одновременно с применением системных глюкокортикостероидов. Так, в 1954 г. в журнале Lancet опубликована статья под названием «Длительный контроль тяжелой бронхиальной астмы с помощью перорального кортизона», где впервые говорится о попытке контролировать заболевание.

В начале 2000-х годов формируется парадигма контроля бронхиальной астмы (БА), где основными ориентирами служат клинические симптомы, потребность в короткодействующих B2-агонистах (КДБА), ночные приступы и ограничение физической или повседневной активности, связанные с БА. Этот подход получил широкое распространение во второй половине 2000-х годов.

Было доказано, что ориентация клинициста на контроль бронхиальной астмы (БА) позволяет существенно улучшить указанные выше параметры в сравнении с подходом, основанным на тяжести болезни. При этом смертность от БА также начала снижаться.

Уже в 2008 г. в международном документе Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) предлагается подходить к тактике ведения больных бронхиальной астмой (БА) с позиции контроля. А в редакции 2010 г. уходит понятие тяжести, которое рекомендуется использовать больше в научных целях, чем в ежедневной практике.

Методы оценки контроля бронхиальной астмы

Для оценки уровня контроля бронхиальной астмы предложены удобные в использовании вопросники, у каждого из которых есть свои преимущества. На территории Российской Федерации наибольшее распространение получили тест по контролю над бронхиальной астмой (Asthma Control Test — ACT) и вопросник по контролю над бронхиальной астмой (Asthma Control Questionnaire, 5-я версия — ACQ-5). Оба теста валидизированы и рекомендованы к применению в общей рутинной практике.

Результаты оценки симптомов по АСТ и ACQ-5 коррелируют между собой, хотя между ними есть некоторые различия. Оба теста валидизированы и рекомендованы к применению в общей рутинной практике.

Астма контроль тест (АСТ) — это вопросник, состоящий из 5 шкал, которые заполняются пациентом, этот тест продемонстрировал хорошую надежность и высокий уровень корреляции со степенью контроля над БА. Тем не менее при сумме баллов >20 достоверность наличия контролируемой БА составила только 51%. Использование этого теста затрудняет дифференцировку между контролируемой и частично контролируемой БА и может привести к тому, что пациенты, нуждающиеся в увеличении объема терапии, будут отнесены в группу контролируемой БА.

Вопросник по контролю над бронхиальной астмой (БА) АCQ-5 является производным от теста ACQ, который в изначальной редакции состоял из 7 вопросов. Из первоначального теста были изъяты вопросы об использовании короткодействующих B2-агонистов (КДБА) в течение недели и показателях функции внешнего дыхания. Это может несколько завышать уровень контроля, поскольку потребность в КДБА является одним из основных показателей в его оценке.

В то же время доказано, что вопросник ACQ-5 хорошо коррелирует с критериями контроля БА по GINA и Gaining Optimal Asthma Control (GOAL). Число баллов по ACQ-5 менее 1 позволяет выявлять пациентов с контролируемым течением БА сопоставимо с оценкой контроля по критериям GINA и GOAL. Положительным отличием ACQ-5 от АСТ является возможность прогнозирования количества обострений у больного в течение следующего года, что позволяет выявить пациентов из групп риска и заранее скорректировать терапию.

тест по контролю над астмой

В исследовании НИКА (2012) продемонстрировано, что ACQ-5 не имел статистически значимых отклонений от оценки контроля бронхиальной астмы (БА) по критериям GINA. Вопросник ACQ-5 оценивал удовлетворительный уровень контроля у 39% больных, тогда как согласно критериям GINA симптомы контролировались у 43% пациентов. Шкала ACT позволила выявить 33% случаев контроля бронхиальной астмы, что статистически значимо отличалось от результатов полученных при использовании критериев GINA.

К положительным аспектам применения АСТ можно отнести простоту арифметических расчетов, в то время как на тест ACQ-5 может уйти несколько больше времени. Учитывая большой поток пациентов на приеме у терапевтов, пульмонологов, аллергологов, это может оказаться немаловажным.

Проведенные исследования доказывают, что оба теста могут использоваться в качестве конечных точек клинических исследований. Однако до конца их взаимозаменяемость оставляет ряд вопросов. Следует отметить, что в последней редакции GINA предложено исходить из оценки параметров в течение 1 месяца, в то время как ACQ-5 в отличие от АСТ предлагает оценку в течение 1 недели.

Последняя редакция GINA предельно упростила понимание оценки контроля заболевания и предлагает клиницисту задать пациенту следующие вопросы о его самочувствии в течение последних 4 недель:

Дневные симптомы более чем 2 раза в неделю?
Ночные пробуждения из-за симптомов астмы?
Потребность в препаратах скорой помощи более 2 раз в неделю?
Ограничение активности?

Если на все вопросы ответ отрицательный — это контролируемое течение бронхиальной астмы (БА); при положительном ответе на 1-2 вопроса — частично контролируемое; при положительном ответе на 3-4 вопроса симптомы бронхиальной астмы у пациента не контролируются и требуется серьезно пересмотреть базисную терапию.

Источник

Классификация
бронхиальной астмы по степени тяжести2
на основании клинической картины до
начала терапии3
(табл. 6)

СТУПЕНЬ
1: Интермиттирующая бронхиальная астма

Симптомы
реже 1 раза в неделю
Короткие
обострения
Ночные
симптомы не чаще двух раз в месяц
ОФВ1
или ПСВ ≥ 80% от должного
Разброс
ПСВ или ОФВ1 < 20%

СТУПЕНЬ
2: Легкая персистирующая бронхиальная
астма

Симптомы
чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в
день
Обострения
могут снижать физическую активность
и нарушать сон
Ночные
симптомы чаще двух раз в месяц
ОФВ1
или ПСВ ≥ 80% от должного
Разброс
ПСВ или ОФВ1 20—30%

СТУПЕНЬ
3: Персистирующая бронхиальная астма
средней тяжести

Ежедневные
симптомы
Обострения
могут приводить к ограничению
физической активности и нарушению
сна
Ночные
симптомы чаще 1 раза в неделю
Ежедневное
использование ингаляционных
β2-агонистов короткого действия
ОФВ1
или ПСВ 60—80% от должного
Разброс
ПСВ или ОФВ1 > 30%

СТУПЕНЬ
4: Тяжелая персистирующая бронхиальная
астма

Ежедневные
симптомы
Частые
обострения
Частые
ночные симптомы
Ограничение
физической активности
ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от
должного
Разброс
ПСВ или ОФВ1 > 30%

Классификация
тяжести БА у пациентов, получающих
лечение, основана на наименьшем объёме
терапии, который требуется для поддержания
контроля над течением заболевания.
Легкая БА – это БА, контроль которой
может быть достигнут при небольшом
объеме терапии (низкие дозы ИГКС,
антилейкотриеновые препараты или
кромоны). Тяжелая БА – это БА, для контроля
которой необходим большой объем терапии
(например, ступень 4 или
5, (Рис 2)),
или БА, контроля которой достичь не
удается, несмотря на большой объем
терапии.

4. Лечение стабильной астмы

4.1. Понятие о контроле над бронхиальной астмой

Цель лечения БА –
достижение и поддержание клинического
контроля над заболеванием в течение
длительного периода времени с учетом
безопасности терапии, потенциальных
нежелательных реакций и стоимости
лечения.

При
оценке контроля астмы могут использоваться
вопросники (с-АСТ тест у детей с 4 до 11
лет, АСТ-тест у детей от 12 лет
и взрослых,
вопросник по контролю над астмой
(ACQ-5).
Увеличение потребности
в препаратах неотложной помощи, особенно
ежедневное их использование, указывает
на утрату контроля над астмой и
необходимость пересмотра терапии.
Если текущая терапия
не обеспечивает контроля над БА,
необходимо увеличивать объём терапии
(переходить на более высокую ступень)
до достижения контроля.
В случае достижения
частичного контроля над БА следует
рассмотреть возможность увеличения
объема терапии с учетом наличия более
эффективных подходов к лечению, их
безопасности, стоимости и удовлетворенности
пациента достигнутым уровнем контроля.
При сохранении контроля
над БА в течение 3 месяцев и более
возможно уменьшение объема поддерживающей
терапии с целью установления минимального
объема терапии и наименьших доз
препаратов, достаточных для поддержания
контроля.

Таблица 5. Уровни
контроля над БА (GINA,
2011):

А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течение 4 нед.)
Характеристики	Контролируемая БА (всё нижеперечисленное)	Частично контролируемая БА (любое проявление)	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Отсутствуют (или < 2 эпизодов в неделю)	> 2 эпизодов в неделю	Наличие трёх или более признаков частично контролируемой БА,*
Ограничения активности	Отсутствуют	Любые
Ночные симптомы (пробуждения)	Отсутствуют	Любые
Потребность в препаратах неотложной помощи	Отсутствуют (или < 2 эпизодов в неделю)	> 2 эпизодов в неделю
Функция лёгких (ПСВ или ОФВ1)***	Нормальная	< 80 от должного значение или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен)
Б. Оценка будущего риска (риск обострений, нестабильности, быстрого снижения функции лёгких, побочные эффекты)
Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями, включают: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ1, воздействие табачного дыма, высокие дозы лекарственных препаратов

* При
любом обострении необходимо рассмотрение
пододерживающей терапии с целью оценки
ее адекватности

**
По определению, неделя с обострением –
это неделя неконтролируемой БА

***
Без применения бронхолитика исследование
функции легких не является надежным
методом исследования у детей 5 лет и
младше (ПСВ – пиковая скорость выдоха,
ОФВ1 – объем форсированного выдоха в
1-ю секунду

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

                                 МЕТОДИКА:
                   Опросник по контролю симптомов Астмы
                  (Asthma control questionnaire — ACQ-5)
                               (Juniper E.F).

      Методика предназначена для оценки контроля над бронхиальной астмой.
      Данный опросник предназначен для оценки контроля астмы пациентам от 6
лет и старше.

      Бронхиальная астма (БА) является  гетерогенным  заболеванием,  обычно
характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей. Оно определя-
ется историей респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы,  одышка,
заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивнос-
ти и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

     Дифференциальный диагноз БА у взрослых, подростков и детей 6-11 лет
       «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы»
              (Global Global Initiative for Asthma — GINA)


      Возраст: 6-11 лет.

      Состояние:
      Синдром хронического кашля, связанного с верхними дыхательными путями
(синдром назального затека).
      Бронхоэктазы.
      Первичная цилиарная дискинезия.
      Врожденное заболевание сердца.
      Бронхолегочная дисплазия.
      Муковисцидоз.

      Симптомы:
      Чихание, зуд в носу, заложенность носа, желание «прочистить горло».
      Повторные инфекции, продуктивный кашель.
      Повторные инфекции, продуктивный кашель, синуситы.
      Сердечные шумы.
      Преждевременные роды, симптомы с рождения.
      Чрезмерный кашель и продукция слизи, гастроинтестинальные симптомы.

      Возраст: 12-39 лет.

      Состояние:
      Синдром хронического кашля, связанного с верхними дыхательными  путя-
ми (синдром назального затека).
      Дисфункция голосовых связок.
      Гипервентиляция, дисфункция дыхания.
      Бронхоэктазы.
      Муковисцидоз.
      Врожденное заболевание сердца.
      Дефицит a1-антитрипсина.
      Вдыхание инородного тела.

      Симптомы:
      Чихание, зуд в носу, заложенность носа, желание «прочистить горло».
      Одышка, свисты на вдохе (стридор).
      Головокружение, парестезии, ощущение нехватки воздуха, желание вздох-
нуть.
      Повторные инфекции, продуктивный кашель.
      Чезмерный кашель и продукция слизи.
      Сердечные шумы.
      Одышка, семейная история ранней эмфиземы.
      Внезапное развитие симптомов.

      Возраст: 40 лет и старше.

      Состояние:
      Дисфункция голосовых связок.
      Гипервентиляция, дисфункция дыхания.
      ХОБЛ.
      Бронхоэктазы.
      Cердечная недостаточность.
      Кашель, связанный с приемом лекарств.
      Паренхиматозные заболевания легких.
      Легочная эмболия.
      Обструкция дыхательных путей центрального генеза.

      Симптомы:
      Одышка, свисты на вдохе (стридор).
      Головокружение, парестезии, ощущение нехватки воздуха, желание вздох-
нуть.
      Кашель, мокрота, одышка при физической нагрузке, курение или экспози-
ция (вдыхание) вредных агентов.
      Повторные инфекции, продуктивный кашель.
      Одышка при физической нагрузке, непродуктивный кашель, изменение ног-
тевых фаланг по типу «часового стекла».
      Лечение ИАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).
      Одышка при физической нагрузке, непродуктивный кашель, изменение ног-
тевых фаланг по типу «часового стекла».
      Внезапное развитие одышки, боль в груди.
      Одышка, отсутствие ответа на бронходилататоры.

             Оценка контроля БА у взрослых, подростков и детей
      «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы»
              (Global Global Initiative for Asthma — GINA)
                                 (2014).

      Показатели пациента за последние 4 недели:
      1. Дневные симптомы чаще чем 2 раза в неделю.
      2. Ночные пробуждения из-за БА.
      3. Потребность в препарате для купирования симптомов чаще чем 2  раза
в неделю.
      4. Любое ограничение активности из-за БА.

      Уровень контроля БА:
      хорошо контролируемая    — ничего из перечисленного;
      частично контролируемая  — 1-2 из перечисленного;
      неконтролируемая         — 3-4 из перечисленного.

      Согласно современным руководствам,  достижение  общего  контроля  над
астмой является главной целью лечения больных БА.
      Классификация астмы, основанная на степени контроля над заболеванием,
предполагает более индивидуализированный подход к пациенту,  т.к. подразу-
мевает внесение со временем поправок в режим терапии больного БА.
      В настоящее время контроль над БА определяется как степень уменьшения
или устранения различных проявлений БА с помощью лечения.  Общий  контроль
над астмой слагается из 2 компонентов — текущего контроля и долговременных
составляющих.
      Текущий контроль представляет собой выраженность симптомов и функцио-
нальный статус больного в данный момент времени, а  под  будущими  рисками
понимают риск развития обострений, нестабильность заболевания (повторяющи-
еся эпизоды утраты контроля), перманентное ухудшение  легочной  функции  и
нежелательные эффекты лечения.

      В настоящее время для оценки контроля над  астмой  используется  нес-
колько мультифункциональных инструментов, которые можно разделить на кате-
гориальные (шкалы GINA и GOAL) и ординарные (шкалы ACQ, ACT и др.).

      Опросник по контролю над астмой (Asthma Control  Questionnaire — ACQ)
был разработан на основе листа симптомов астмы, предложенных 100 клиницис-
там, являющимся членами комитетов по разработке руководств по ведению аст-
мы в 18 странах мира.
      Первоначальный вариант ACQ содержал 7 вопросов,  куда  были  включены
пункты, касающиеся 5 наиболее часто встречающихся симптомов астмы, один  о
потребности в применении бронходилататора для купирования симптомов и  еще
один, заполняемый врачом, о функции легких (OOBi или ПСВ).
      Каждому из пунктов опросника присваивается  значение  по  7  балльной
шкале (0 — хороший  контроль, 6 — плохой контроль), баллы  суммируются,  а
затем сумма делится на число вопросов, общий индекс (от 0 до  6)  является
средним значением ответа.
      Впоследствии был создан 5 вопросный вариант  шкалы  ACQ  (ACQ 5),  не
включающий пунктов по использованию агонистов и функциональные.
      Все баллы суммируются, затем сумма делится  на  число  вопросов  (5),
т.о. общий индекс может быть равен от 0 до 6.
      В настоящее время ACQ является инструментом, который чаще  всего  ис-
пользуется в клинических исследованиях, кроме того, для этого  инструмента
установлено минимальное клинически значимое различие — 0,5 балла.
      Оценка контроля над астмой по  опроснику  ACQ  позволяет  предсказать
«будущие риски».
      Плохо контролируемая БА ведет к значительному снижению качества  жиз-
ни, а также к психосоциальным и экономическим последствиям. Кроме того,  у
больных БА может ускоряться снижение легочной функции за счет  ремоделиро-
вания дыхательных путей.
      Измерение ACQ во время визитов  в  медучреждение  может  обеспечивать
клиническую пользу в лечении БА и помогать не только оценивать уровень те-
кущего контроля, но и прогнозировать будущую потерю контроля.
      ACQ-5 имеет высокую предсказательную ценность для диагностики контро-
лируемой и неконтролируемой астмы, а также  позволяет  выявить  клинически
значимые изменения контроля над астмой даже у тех больных, у  которых  со-
гласно критериям GINA астма остается неконтролируемой, несмотря на  прове-
дение противоастматической терапии. Оценка текущего контроля БА  по  ACQ-5
позволяет прогнозировать риск будущих обострений.

ля над астмой GOAL и ACQ-5 у одних и тех же больных БА.  Согласно  резуль-
татам этого исследования, точкой раздела между хорошо контролируемой и не-
контролируемой астмой явилось число баллов по шкале ACQ около 1,00. Однако
с уверенностью говорить о наличии хорошо контролируемой  астмы  можно  при
числе баллов по шкале ACQ-5 < 0,75  (отрицательная  предсказательная  цен-
ность — 0,81), а о неконтролируемой  астме —  при  >  1,50  (положительная
предсказательная ценность — 0,84). Это означает, что если больной достига-
ет по шкале ACQ-5 уровня 0,75 баллов, то вероятность  отсутствия  хорошего
контроля над астмой составляет лишь 19%.

      P.M. O’Byrne et al. провели ретроспективный анализ 3  рандомизирован-
ных контролируемых исследований (РКИ), в которых  изучалась  эффективность
фиксированной комбинации будесонида и формотерола (Симбикорта),  применяе-
мой как в качестве поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов
астмы (Симбикорт в режиме единого ингалятора.
      В соответствии со шкалой контроля над астмой GOAL больные были разде-
лены на группы полностью контролируемой, хорошо контролируемой и неконтро-
лируемой астмы, у пациентов данных групп среднее  число  баллов  по  шкале
ACQ-5 составляло 0,39; 0,78 и 1,63 соответственно.

      Результат: <0,5; 0,5-0,75             Хороший котроль БА.
      Результат: 0,75-1; 1-1,25; 1,25-1,5   Частичный котроль БА.
      Результат: >1,5                       Неконтролируемая БА.

      Опросник состоит из 5 вопросов.
      Примерное время тестирования 3-5 минут.

                           ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:

                                   —

                        КЛИНИЧЕСКАЯ  ДИАГНОСТИКА.

Методика: Опросник по контролю симптомов Астмы (ACQ-5).
Ф.И.О:__________________
Доп. данные:____________

                       Диагностическая шкала:

       ╟─▒▒▒▒▒▓▓▓▓▓▓▓████████████████████───────────────────╢>

         <[-]><─[=]-><────────────────[-]─────────────────>

                 Тестовый показатель — «БА» = 3.75

                           ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:

      Неконтролируемая форма бронхиальной астмы.

                            ПРИЛОЖЕНИЕ.

         Оценка контроля БА у взрослых, подростков и детей
           (Global Global Initiative for Asthma — GINA).

      Показатели пациента за последние 4 недели:
      1. Дневные симптомы чаще чем 2 раза в неделю.
      2. Ночные пробуждения из-за БА.
      3. Потребность в препарате для купирования симптомов чаще чем
2 раза в неделю.
      4. Любое ограничение активности из-за БА.

      Уровень контроля БА:
      хорошо контролируемая    — ничего из перечисленного;
      частично контролируемая  — 1-2 из перечисленного;
      неконтролируемая         — 3-4 из перечисленного.

Источник