Що таке апластична анемия

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 21 января 2019;
проверки требуют 2 правки.

Апласти́ческая анеми́я — заболевание кроветворной системы, характеризуется угнетением кроветворной функции костного мозга и проявляется недостаточным образованием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (пангемоцитопенией) или только одних эритроцитов (парциальная гипопластическая анемия, синонимы: апластическая анемия, арегенераторная анемия, геморрагическая алейкия, миелопарез, миелофтиз, панмиелофтиз, прогрессирующая гипоцитемия). Для апластических анемий характерна выраженная панцитопения — анемия, лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения[3].

История заболевания[править | править код]

Впервые это заболевание было описано Паулем Эрлихом в 1888 году у 21-летней женщины. Термин «апластическая анемия» был предложен Чауфордом в 1904 году. Апластическая анемия — одно из самых тяжёлых расстройств гемопоэза. Без лечения больные тяжёлыми формами апластической анемии погибают в течение нескольких месяцев. При своевременном адекватном лечении прогноз достаточно хороший. Длительный период времени апластическая (гипопластическая) анемия рассматривалась как синдром, объединяющий патологические состояния костного мозга протекающие с выраженной гипоплазией кроветворения. Современная медицина относит апластическую анемию к арегенераторному виду анемий (гипо-, апластические анемии)[4].

Этиология[править | править код]

Причинами апластической анемии могут быть:

Химические вещества (мышьяк, ароматические углеводороды, в частности бензол, соли тяжёлых металлов).
Ионизирующее излучение (см. Мария Склодовская-Кюри)
Лекарственные препараты (НПВС, цитостатики, мерказолил, анальгин, левомицетин).
Инфекционные агенты (вирусы, м/о).
Аутоиммунные процессы (СКВ, синдром Шегрена).

Патогенез[править | править код]

Апластическая анемия может развиться при воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирующего излучения, химических веществ — бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств — хлорамфеникола (левомицетина), фенилбутазона (бутадион), хлорпромазина (аминазин), мепробамата, дилантина, антиметаболитов (6-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбутина) и некоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других — проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кроветворных клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000 лиц, их принимающих.
Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммунными механизмами появлением антител к эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической анемии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпштейна — Барр, парвовирусом.

Существует и наследственная форма апластической анемии — анемия Фанкони.

Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы — это так называемая идиопатическая апластическая анемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитов. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритроцитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.

Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение (внутренний дефект) стволовой клетки, о чём свидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного мозга, содержащего нормальные стволовые клетки. Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для развития апластического процесса и нарушений микроокружения — первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.

Клиника[править | править код]

Анемический синдром (головокружение, снижение работоспособности, утомляемость, бледность кожных покровов и слизистых, сердцебиение, непереносимость длительных физических нагрузок и т. д.)
Геморрагический синдром (кровоточивость, склонность к диапедезам, геморрагии)
Инфекционные осложнения.

Диагностика[править | править код]

Картина периферической крови представлена трицитопенией. Снижение гемоглобина значительно и может достигать критического уровня 20 — 30 г/л. Цветовой показатель обычно равен единице, но в ряде случаев может быть гиперхромия и макроцитоз эритроцитов. Количество ретикулоцитов резко снижено. Характерна выраженная лейкопения (агранулоцитоз). Абсолютное содержание лимфоцитов не изменено или снижено. Количество тромбоцитов всегда снижено, в некоторых случаях не удается обнаружить их вообще. В большинстве случаев увеличивается СОЭ (до 40 — 60 мм/час).

Клиническая картина заболевания позволяет сформировать первичное представление о патологии системы крови. Отправной точкой диагностического поиска является клиническое исследование крови с подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов. Выявление би- или трицитопении при исследовании периферической крови служит основанием для выполнения морфологического исследования костного мозга.

Диагноз АА устанавливают на основании типичной гистологической картины костного мозга, получаемого методом трепанобиопсии гребня подвздошной кости. Для получения качественного (информативного) биоптата используются трепаны, выпускаемые промышленным способом (Sherwood medical).

При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживается большое количество жировой ткани, содержание которой может достигать 90 %. Среди доминирующей жировой ткани встречаются стромальные и лимфоидные элементы. Гематогенные клетки представлены крайне скудно: в небольшом количестве встречаются эритроидные и гранулоцитарные предшественники. Мегакариоциты отсутствуют.

Лечение[править | править код]

Лечение апластической анемии представляет собой очень сложную задачу.

Лечение с глюкокортикоидами эффективно, если болезнь обусловлена аутоиммунными механизмами, появлением антител против клеток крови.
Лечение анаболическими препаратами стимулируют кроветворение.
Лечение андрогенами обладает анаболическим эффектом и стимулируют эритропоэз.
Лечение цитостатиками (иммунодепресантами) — назначается лишь при отсутствии эффекта от других методов лечение у больных с аутоиммунной формой, в том числе при парциальной красноклеточной аплазии.
Спленэктомия
Лечение антилимфоцитарным глобулином рекомендуется при отсутствии эффекта от спленэктомии и других методов лечения.
Лечение циклоспорином. Циклоспорин А (сандиммун) обладает иммунодепрессантным эффектом, селективно ингибирует транскрипцию гена интерлейкина-2 в Т-лимфоцитах, подавляет продукцию Гамма интерферона и альфа фактора некроза опухоли.
Трансплантация костного мозга.

Основным и единственным патогенетическим методом лечения апластической анемии, позволяющим рассчитывать на спасение жизни больного, является трансплантация костного мозга от совместимого донора.
При невозможности подобрать донора проводится паллиативная терапия. В качестве базисного препарата используется иммунодепрессант циклоспорин А. У больных нетяжёлой апластической анемией использование данного препарата позволяет рассчитывать в ряде случаев на успех. Кроме того использование циклоспорина А целесообразно и с тех позиций, что глюкокортикоиды, андрогены и антилимфоцитарный глобулин способны улучшить состояние гемопоэза у больных нетяжёлой апластической анемией, но, однако, при этом следует принимать во внимание повышенный риск развития в последующем клональных заболеваний костного мозга. Применение циклоспорина А сводит такой риск к минимуму. Следует также отметить, что у части больных нетяжёлой апластической анемией, преодолевших 6-месячный порог выживаемости, может наступить спонтанное улучшение даже если им не проводилось никакой иммуносупрессивной терапии. Эффект от иммуносупрессивной терапии у больных тяжёлой и крайне тяжелой апластической анемией сомнителен.

Лечение колониестимулирующими факторами или миелоидными факторами роста — эти гликопротеиды, стимулирующие пролиферацию и дифференциацию клеток-предшественниц гемопоэза различных типов.
Трансфузии эритроцитов; показания: выраженная анемия, гипоксия мозга, гемодинамические нарушения.

Все больные апластической анемией нуждаются в заместительной трансфузионной терапии эритроцитарной и/или тромбоцитарной массой. Объём трансфузионной терапии определяется показателями периферической крови и клиническими проявлениями заболевания. Кроме того, проводится антибактериальная и микостатическая терапия с целью профилактики или лечения инфекционных осложнений.

Прогноз[править | править код]

Ремиссию удаётся получить примерно у половины больных. Прогноз несколько лучше у детей, чем у взрослых. Наличие большого количества жира в костном мозге не говорит о необратимости процесса. Бывают случаи, когда и у таких больных наступает полная ремиссия и полная репарация костномозгового кроветворения. Прогноз лучше, когда увеличено содержание ретикулоцитов, когда в костном мозге имеется более полиморфная картина, когда имеется небольшое увеличение размеров селезёнки и хотя бы небольшой, но чёткий эффект от кортикостероидных гормонов. В этих случаях спленэктомия оказывает чаще хороший эффект вплоть до полного выздоровления. У части больных апластический синдром является началом острого лейкоза. Иногда признаки гемобластоза выявляются лишь через несколько лет от начала болезни.

Примечания[править | править код]

Источник

Матеріал з Вікіпедії — вільної енциклопедії.

Апластична анемія — гематологічне захворювання, що виникає внаслідок ураження червоного кісткового мозку і, зокрема, стовбурових клітин крові, що знаходяться там. У результаті патогенезу цього захворювання виникає дефіцит всіх елементів крові і всіх типів клітин крові — панцитопенія: дефіцит еритроцитів — анемія, дефіцит лейкоцитів — лейкопенія, дефіцит тромбоцитів — тромбоцитопенія. Апластична анемія означає нездатність стовбурових клітин червоного кісткового мозку генерувати зрілі клітини крові.

Пік частоти захворювання на апластичну анемію припадає на підлітковий вік. Другий пік спостерігається в похилому віці. Апластична анемія — це по суті не одне, а низка захворювань з однаковими проявами, але різним патогенезом. Причинами апластичної анемії можуть бути: патології імунної системи, віруси, дія хімічних речовин, дія радіації. Проте 50 % випадків апластичної анемії виключають вище перелічені причини. Патогенез такої форми апластичної анемії, яку називають ідіопатична апластична анемія, досі не прояснений.

Остаточний діагноз апластичної анемії може бути поставлений тільки після біопсії червоного кісткового мозку. Нормальний кістковий мозок має 30-70 % стовбурових клітин, а при апластичній анемії ці клітини зникають і заповнюються сполучною тканиною.

Перша лінія лікування апластичної анемії полягає в застосуванні імуносупресивних препаратів або антилімфоцитарних глобулінів або анти-тимоцитів глобулінів, в поєднанні з кортикостероїдами та циклоспорином — якщо причина захворювання — автоімунні процеси. Гематопоетична трансплантація стовбурових клітин також застосовується, особливо для пацієнтів віком до 30 років з відповідним донором клітин червоного кісткового мозку.

Клінічні прояви[ред. | ред. код]

При апластичній анемії спостерігається характерний комплекс патологічних процесів, характерних для різних анемій: нездужання, слабкість, запаморочення, втома, блідість, тахікардія, задишка.

Низька кількість тромбоцитів (тромбоцитопенія) пов’язана з підвищеним ризиком кровотеч, виникнення гематом та петехій. Низькі кількості білих кров’яних клітин (лейкоцитопенія) призводять до імунодефіциту, підвищеного ризику розвитку інфекцій, які можуть бути важкими.

Патогенез[ред. | ред. код]

Аластична анемія може бути спричинена впливом деяких хімічних речовин (зокрема, ліків), радіації, вірусної інфекції, імунного захворювання. Приблизно в половині випадків точна причина апластичної анемії невідома і вищезазначені причини виключаються. Є випадки спадкових форм апластичної анемії.

Використання деяких лікарських засобів, зокрема, хлорамфеніколу, карбамазепіну, фельбамату, фенітоїну, хініну, фенілбутазону тощо здатні спричинити цей вид анемії. Як правило, ймовірність саме такої побічної дії низька і малоймовірна. Так, наприклад, застосування хлорамфеніколу може спричинити апластичну анемію в 1 з 40 000 пацієнтів, а карбамазепін — ще рідше.

Вплив іонізуючого випромінювання та радіоактивних матеріалів також пов’язаний з розвитком апластичної анемії. Марія Кюрі, відома своєю новаторською роботою в області радіоактивності, померла від апластичної анемії після тривалого періоду роботи, з радіоактивними речовинами. Дія іонізуючого випромінювання на червоний кістковий мозок у ті часи ще не була вивчена.

Апластична анемія зустрічається у 2 % пацієнтів з хронічними вірусними гепатитами, також може бути результатом парвовірусної інфекції. У людей антиген P (також відомий як глобусид), один з багатьох клітинних рецепторів, що сприяє формуванню крові людини, є клітинним рецептором парвовірусу B19, який викликає еритему у дітей. Оскільки він вражає еритроцити та еритробласти в результаті спорідненості з антигеном P, парвовірус викликає повне припинення виробництва червоних кров’яних тілець. У більшості випадків це залишається непоміченим, оскільки еритроцити живуть в середньому 120 днів, а падіння виробництва не суттєво впливає на загальну кількість циркулюючих еритроцитів. Однак у людей із патологією, при якій клітини гинуть раніше (наприклад, при серповидноклітинній анемії), парвовірусна інфекція може призвести до важкої апластичної анемії.

Найчастіше парвовірус B19 пов’язаний з апластичною кризою, яка вражає лише червоні кров’яні клітини. Справжня аластична анемія вражає всі клітинні лінії червоного кісткового мозку.

Однією з відомих причин апластичної анемії є автоімунний розлад, при якому лейкоцити атакують червоний кістковий мозок.

У деяких тварин апластична анемія може мати інші причини. Наприклад, у тхорів (Mustela putorius furo) апластичну анемію спричинюють естрогени. У незрілих самок, якщо вони не спарюються, високий рівень естрогенів у крові може стимулювати розвиток цього виду анемії.

Діагностика[ред. | ред. код]

Апластичну анемію слід відрізняти від аплазії еристроцитів та від гіпопластичної анемії. При апластичній анемії простежується панцитопенія. При аплазії еритроцитів зменшується тільки продукування червоних кров’яних тілець. Гіпопластичну анемію деякі дослідники вважають легкою формою або початковою стадією апластичної анемії. Діагноз апластичної анемії можна поставити лише після дослідження червоного кісткового мозку. Перед цим дослідженням необхідно провести також повний аналіз крові, визначити біохімічні показники сироватки крові, провести тести на функцію щитовидної залози, визначити рівні вітаміну В12 та фолієвої кислоти.

Наступним етапом діагностики є біопсія червоного кісткового мозку. Необхідно виключити всі можливі причини панцитопенії (наприклад, неопластичну інфільтрацію чи мієлофіброз), вплив цитотоксичної хіміотерапії, що може викликати пригнічення функціонування червоного кісткового мозку.

Рекомендується провести рентгенівське обстеження, комп’ютерну томографію, ультразвукове дослідження, дослідити лімфатичні вузли (щодо ознак лімфоми), нирки, виключити анемію Фанконі. Також провести аналіз на вірусні захворювання, імунологічні дослідження.

Лікування[ред. | ред. код]

Лікування апластичної анемії у випадку аутоімунної причини патогенезу передбачає застосування імуносупресорів у вигляді медичних препаратів. У серйозніших випадках ідіоптичної апластичної анемії здійснюється трансплантація червоного кісткового мозку від відповідного донора з подальшим лікуванням. Пересаджений кістковий мозок замінює несправні клітини кісткового мозку новими. Мультіпотентні стовбурові клітини в кістковому мозку відновлюють всі три лінії клітин крові, даючи хворому нову імунну систему, еритроцити та тромбоцити. Однак, крім ризику відторгнення трансплантату, існує також ризик того, що новостворені лейкоцити можуть нападати на решту частини тіла («захворювання трансплантат проти господаря»).

Терапія апластичної анемії часто включає курс антитимоцитарного глобуліну (АТГ) і кілька місяців лікування циклоспорином для модуляції імунної системи. Хіміотерапія з такими агентами, як циклофосфамід, також може бути ефективною, але має більшу токсичність, ніж АТГ. Лікування антитілами, такими як АТГ, націлені на Т-клітини, які, як вважають, атакують кістковий мозок. Кортикостероїди, як правило, неефективні, хоча вони використовуються для пом’якшення сироваткової недостатності, спричиненої АТГ. Зазвичай успіх лікування оцінюється біопсією кісткового мозку через 6 місяців після початкового лікування АТГ.

Читайте также: Анемия у кошек от блох

У минулому, перш ніж вищезгадані методи лікування стали доступними, пацієнти з низькими показниками лейкоцитів часто обмежувались стерильною кімнатою або скафандром (щоб зменшити ризик інфекції).

Подальші дії[ред. | ред. код]

Пацієнтам після завершення лікування необхідно регулярно проводити повний аналіз крові, щоб визначити, чи пацієнт перебуває в стані ремісії. Рекомендуються обстеження методами проточної цитометрії.

Прогноз[ред. | ред. код]

За відсутності лікування апластична анемія призводить до високої ймовірності смерті пацієнта. Сучасна терапія та використання трансплантації кісткового мозку дозволяє досягти 85 % виживання пацієнтів молодого віку. Рівень виживання залежить у першу чергу від віку та наявності сумісного донора.

Показник п’ятирічної ремісії для пацієнтів після трансплантації становить 82 % для пацієнтів до 20 років, 72 % для пацієнтів віком 20 — 40 років, 50 % для пацієнтів віком старше 40 років. Найкращі показники при наявності донорів братів і сестер. Гірші показники у випадку донорів, що не є родичами пацієнта.

Рецидиви захворювання є частими. У 10 — 15 % випадків після тяжкої апластичної анемії у пацієнтів розвивався мієлодиспластичний синдром або лейкоз. 15,9 % дітей, що лікувались імунодепресивною терапією, мали рецидив.

Джерела[ред. | ред. код]

Acton, Ashton (22 July 2013). Aplastic Anemia. ScholarlyEditions. p. 36. ISBN 978-1-4816-5068-7. Aplastic anemia (AA) is a rare bone marrow failure disorder with high mortality rate, which is characterized by pancytopenia and an associated increase in the risk of hemorrhage, infection, organ dysfunction and death.
Kasper, Dennis L; Braunwald, Eugene; Fauci, Anthony; et al. (2005). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill. ISBN 978-0-07-140235-4.
Merck Manual, Professional Edition, Aplastic Anemia (Hypoplastic Anemia)
Peinemann, F; Bartel, C; Grouven, U (23 July 2013). «First-line allogeneic hematopoietic stem cell transplantation of HLA-matched sibling donors compared with first-line ciclosporin and/or antithymocyte or antilymphocyte globulin for acquired severe aplastic anemia.». The Cochrane database of systematic reviews. 7: CD006407. PMID 23881658. doi:10.1002/14651858.CD006407.pub2.
«Marie Curie — The Radium Institute (1919—1934): Part 3». American Institute of Physics.
Clark, Michael; Kumar, Parveen, eds. (July 2011). Kumar & Clark’s clinical medicine (7th ed.). Edinburgh: Saunders Elsevier. ISBN 978-0-7020-2992-9.
Aplastic Anemia: New Insights for the Healthcare Professional. ScholarlyEditions. 22 July 2013. p. 39. ISBN 9781481663182.
Locasciulli A, Oneto R, Bacigalupo A, et al. (2007). «Outcome of patients with acquired aplastic anemia given first line bone marrow transplantation or immunosuppressive treatment in the last decade: a report from the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT)». Haematologica. 92 (1): 11–8. PMID 17229630. doi:10.3324/haematol.10075.
Tisdale JF, Maciejewski JP, Nunez O, et al. (2002). «Late complications following treatment for severe aplastic anemia (SAA) with high-dose cyclophosphamide (Cy): follow-up of a randomized trial». Blood. 100 (13): 4668–4670. PMID 12393567. doi:10.1182/blood-2002-02-0494.
«NIH Clinical Center: Clinical Center News, NIH Clinical Center». Retrieved 2007-12-04.
DeZern, Amy E; Brodsky, Robert A (10 January 2014). «Clinical management of aplastic anemia». Expert Review of Hematology. 4 (2): 221—230. doi:10.1586/ehm.11.11.
Scheinberg, Phillip; Young, Neal S. (April 19, 2012). «How I treat acquired aplastic anemia». Blood. 120 (6): 1185–96. PMC 3418715 Freely accessible. PMID 22517900. doi:10.1182/blood-2011-12-274019. Free Text
Kamio, T.; Ito, E.; Ohara, A.; Kosaka, Y.; Tsuchida, M.; Yagasaki, H.; Mugishima, H.; Yabe, H.; Morimoto, A.; Ohga, S.; Muramatsu, H.; Hama, A.; Kaneko, T.; Nagasawa, M.; Kikuta, A.; Osugi, Y.; Bessho, F.; Nakahata, T.; Tsukimoto, I.; Kojima, S. (21 March 2011). «Relapse of aplastic anemia in children after immunosuppressive therapy: a report from the Japan Childhood Aplastic Anemia Study Group». Haematologica. 96 (6): 814—819. PMC 3105642 Freely accessible. PMID 21422115. doi:10.3324/haematol.2010.035600. In the present study, the cumulative incidence of relapse at 10 years was relatively low compared to that in other studies mainly involving adult patients. A multicenter prospective study is warranted to establish optimal therapy for children with aplastic anemia.

Источник