Сестринская история болезни аднексит

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Âîçðàñò 35 ëåò

Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû Í.Ð.

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 18.01.2016 16:21:59

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî àäíåêñèòà.

Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûéÎáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî äâóõñòîðîííåãî àäíåêñèòà. Ðóáåö íà ìàòêå.

Äèàãíîç ñîïóòñòâóþùèé Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ðåìèññèÿ.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè : íåáîëüøàÿ ñëàáîñòü è ñëàáûå òÿíóùèå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè.

Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: òÿíóùèå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà , òåìïåðàòóðà 38,8 Ñ.

Òå÷åíèå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ïîñòåïåííî, â òå÷åíèè ìåñÿöà áîëüíóþ áåñïîêîèëè òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà, êîòîðûå óñèëèëèñü â òå÷åíèè ïîñëåäíèõ òðåõ äíåé, ñ óâåëè÷åíèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38. Ñ. Ó âðà÷à — ãèíåêîëîãà íå áûëà îêîëî 6 ìåñÿöåâ. Ñî ñëîâ ñ ÿíâàðÿ 2015 ã. Ïîñëå ìåä. àáîðòà (reabrasio scavi uteri) ïåðèîäè÷åñêèå òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà. Íà íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëàñü â ã. Îðåíáóðãå, âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå, ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, çàêîí÷èëà ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ. Ñåé÷àñ íå ðàáîòàåò. Æèëèùíî-áûòîâûå áëàãîïðèÿòíûå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå. Àïïåíäýêòîìèÿ â äåòñòâå.Ïåðåíåñëà 7 àáîðòîâ, 1 ðîäû (êåñàðåâî).Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, êîíòàêò ñ áîëüíûìè, ïåðåíåñøèìè âèðóñíûé ãåïàòèò «Â» è «Ñ» îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè- íåò. Ñåìåéíûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íàëè÷èå àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíîé, åå ðîäñòâåííèêîâ è äåòåé, ðåàêöèè íà ïåðåëèâàíèå êðîâè, ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí è ïðèåì ìåäèêàìåíòîâ îòðèöàåò.

Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

* ìåíñòðóàëüíàÿ ôóíêöèÿ: Íà÷àëî ìåñÿ÷íûõ 13 ëåò, áåçáîëåçíåííûå, öèêë óñòàíîâèëñÿ â òå÷åíèè 2õ ìåñÿöåâ, äëèòåëüíîñòü ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà 30 äíåé, ïðîäîëæèòåëüíîñòü ìåíñòðóàöèè 5 äíåé, êîëè÷åñòâî òåðÿåìîé êðîâè óìåðåííîå, áåçáîëåçíåííûå.  ïîñëåäíåå âðåìÿ óìåðåííî áîëåçíåííûå â ïåðâûå 2 äíÿ öèêëà. Äàòà ïîñëåäíåé ìåíñòðóàöèè 25.12.15 ã, áåç îñîáåííîñòåé.

* äåòîðîäíàÿ ôóíêöèÿ: Îáùåå êîëè÷åñòâî áåðåìåííîñòåé 8, èç íèõ 7 -àáîðòû, 1 ðîäû — 2006 ã., êåñàðåâî ñå÷åíèå, âûïèñàíà íà 4 ñóòêè, äåòåé 1, ìàññà ïðè ðîäàõ 3200 ã. Ïîñëåäíèé àáîðò â ÿíâàðå 2015 ã., äî12 íåäåëü èñêóññòâåííûé, â 2013,14,15ã.- reabrasio cavi uteri/ Ðàíåå îñëîæíåíèé íåáûëî âûÿâëåíî. Ïîñëå ïîñëåäíåãî îòìå÷àëà ïåðèîäè÷åñêèå òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà, òåñò íà ÕÃ×- îòðèöàò. ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ: ñåêðåöèè èç ìîëî÷íûõ æåëåç íåò.

* ïîëîâàÿ ôóíêöèÿ: Âîçðàñò íà÷àëà ïîëîâîé æèçíè 18 ëåò, ðåãóëÿðíàÿ, ïîëîâîé ïàðòíåð ïîñòîÿííûé, íå ïðåäîõðàíÿåòñÿ, ïðè ïîëîâûõ ñíîøåíèÿõ áîëåé è êðîâÿíèñòûõ âûäåëåíèé íåò.

* ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â àíàìíåçå: Õðîíè÷åñêèé àäíåêñèò ñ 10 ëåò, ïåðèîäè÷åñêè ïðîõîäèëà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ãèíåêîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ íè ñ ÷åì íå ñâÿçûâàåò.

Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå. Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 150 ñì, ìàññà òåïà 62 êã. Êîæíûå ïîêðîâû: Îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ: îáû÷íàÿ. ×èñòîòà êîæíûõ ïîêðîâîâ — îïðåäåëÿåòñÿ. Âëàæíîñòü óìåðåííàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè — íîðìàëüíàÿ. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò áåç îòêëîíåíèé. Òèï îâîëîñåíèÿ: æåíñêèé. Íîãòè: íîðìàëüíîé ôîðìû, íå ëîìêèå, áåç èñ÷åð÷åííîñòè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: óìåðåííàÿ. Îòåêè: íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû õîðîøåå, Òîíóñ: íîðìàëüíûé.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: öèëèíäðè÷åñêàÿ, Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèíõðîííû. ×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó 17. Îäûøêè íåò. Ðèòìè÷íîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå: íåèçìåíåííîå. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ. Õàðàêòåð äûõàíèÿ: âåçèêóëÿðíîå

Ïåðêóòîðíî íàä ë¸ãî÷íûìè ïîëÿìè ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ëîêàëüíûõ èçìåíåíèé çâóêà íåò. Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ë¸ãêèõ — ñïåðåäè — 3 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7-îãî øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êåðíèãà 5 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 5 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.

Íèæíèå ãðàíèöû ë¸ãêèõ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê 2.5 ñì 2 â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íåóñèëåííûé, îãðàíè÷åííûé. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé â ìèíóòó 74. Ïóëüñ -ðèòìè÷íûé, 74 ó/ìèí. ÀÄ :100/70

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

Ïðàâàÿ — 4-îå ìåæðåáåðüå 1 ñì. îò ãðóäèíû ñëåâà .

Ëåâàÿ — 5-îå ìåæðåáåðüå 2,5 ñì îò ãðóäèíû ñëåâà.

Âåðõíÿÿ — ïî âåðõíåìó êðàþ 4 -îãî ðåáðà ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè

* ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ: Ïîëîñòü ðòà: çàïàõ îáû÷íûé. ßçûê: âëàæíûé, æèñòûé. Îñìîòð æèâîòà: ìÿãêèé, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, áîëåçíåííîñòü â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà, ó÷àâñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 10 õ 8 õ 7 ñì. Ïàëüïàöèÿ òî÷åê æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ñòóë, ñî ñëîâ áîëüíîé îôîðìëåííûé, îäèí ðàç â ñóòêè.

Èññëåäîâàíèå ïî÷åê: ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷à ñâåòëî-æ¸ëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-6 ðàç â ñóòêè. Ñóòî÷íûé äèóðåç îêîëî 1200 ìë. Íî÷üþ íå ìî÷èòñÿ.

* ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: Èññëåäîâàíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû: âåëè÷èíà — íîðìàëüíàÿ. Êîíñèñòåíöèÿ íîðìàëüíàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè íå âûÿâëåíà. * íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà: Ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå îñóòñòâóþò Äåðìîãðàôèçì ðîçîâûé. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ Íàñòðîåíèå ðîâíîå. *Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ âûïîëíÿåò â ïîëíîì îáú¸ìå, áîëåçíåííîñòü è îò¸÷íîñòü îòñóòñòâóþò.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ

Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïðàâèëüíî. ÎÇ: Ñëèçèñòàÿ âëàãàëèùà îáû÷íîé îêðàñêè, øåéêà ìàòêè êîíè÷åñêîé ôîðìû, ýïèòåëèçèðîâàíà.

PV: íàðóæíûé çåâ çàêðûò, âëàãàëèùíàÿ ÷àñòü øåéêè ìàòêè öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ôîðìà íàðóæíîãî çåâà ùåëåâèäíàÿ, ìàòêà ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ïðàâûå ïðèäàòêè: òåñòîîáðàçíàÿ êîíñèñòåíöèè, áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè, ëåâûå ïðèäàòêè: òåñòîîáðàçíàÿ êîíñèñòåíöèè, áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Ïàðàìåòðèÿ íå èíôèëüòðèðîâàíà. Ñâîäû ñâîáîäíûå. Âûäåëåíèÿ ñëèçèñòûå.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòêè ïðè ïîñòóïëåíèè íà ïåðèîäè÷åñêèå òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà â òå÷åíèè ìåñÿöà, óâåëè÷åíèå òåìïåðàòóðû òåëà 38.8Ñ, äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèè ìåñÿöà, êîãäà ó ïàöèåíòêè íà÷àëèñü òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà); è àíàìíåçà æèçíè- õðîíè÷åñêèé äâóñòîðîííèé àäíåêñèò ñ 10 ëåò,8 áåðåìåííîñòåé,7 àáîðòîâ, 1 ðîäû — êåñàðåâî ñå÷åíèå è ðåçóëüòàòîâ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ-òåñòîîáðàçíàÿ êîíñèñòåíöèÿ, áîëåçíåííîñòü ïðèäàòêîâ ïðè ïàëüïàöèè.

Äèàãíîç îñíîâíîé: Õðîíè÷åñêèé äâóñòîðîííèé àäíåêñèò

Ñîïóòñòâóþùèé : ðóáåö íà ìàòêå, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ðåìèññèÿ.

Ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (îáùèé àíàëèç êðîâè — ïîâûøåíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîôîðìóëû âëåâî);

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;

2. Àíàëèç êðîâè íà Rw;

3. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð;

4. Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà;

5. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è;

6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;

7. ÝÊÃ

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

18.01.16

Ãåìîãëîáèí 117 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 3,85*1012/ë

Öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,82

ÑÎÝ 20 ìì/÷

Òðîìáîöèòû 320 *109/ë

Ëåéêîöèòû 8,8*109/ë

Áàçîôèëû 0%

Ýîçèíîôèëû 2%

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 5%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 67%

Ëèìôîöèòû 23%

Ìîíîöèòû 3%

Âûâîä: Ëåöêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîôîðìóëû âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Îáùèé áåëîê 67

Ìî÷åâèíà 2.67

Êðåàòèíèí 0.069

Áèëèðóáèí 27.3

ÀËÒ 22

ÀÑÒ 12

ÙÔ 83

Âûâîä : íîðìà

Àíàëèç êðîâè íà Rw

18.01.16

Âûâîä: îòðèöàòåëüíûé

Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:

19.01.16

íàòîùàê — 3,7 ìëìîëü/ë, ïîñëå íàãðóçêè — 4,67 ìëìîëü/ë

Âûâîä: ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è:

18.01.16

êîëè÷åñòâî — 50,0 ìë

öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ

óäåëüíûé âåñ — 1010

ðåàêöèÿ — ùåëî÷íàÿ

áåëîê — îòð

ñàõàð — íåò

ýïèòåëèé ïëîñêèé — ìàëî. â ï/ç

ñëèçü — ìàëî

ëåéêîöèòû — 10-156 ï/ç

Âûâîä: íîðìà

18.01.16

Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà

Ôëîðà ñê ñìåø

Ëåéêîöèòû 4-8 â ï/ç

Ýïèòåëèé 5-12

ÝÊÃ 19.01.15: Ðèòì ñèíóñîâûé, 74 ó/ìèí, íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.

Ïðè äèôôåðåíöèàöèè ñàëüïèíãîîôîðèòà îò ïàðàìåòðàëüíîãî èíôèëüòðàòà òàêæå ìîãóò âîçíèêàòü ñëîæíîñòè, íî ïåðâûé îòëè÷àåòñÿ îò âòîðîãî áîëåå ìÿãêîé è ïîäâèæíîé êîíñèñòåíöèåé.

Îò àïïåíäèöèòà îñòðûé ñàëüïèíãîîôîðèò îòëè÷àåòñÿ îòñóòñòâèåì áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, îòäàþùåé â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü. Ïðè ýòîì èññëåäîâàíèå ÿè÷íèêîâ è òðóá ïðè àïïåíäèöèòå áåçáîëåçíåííî, ïðèäàòêè íå óâåëè÷åíû.

Ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü îñòðîå òå÷åíèå ñàëüïèíîãîîôîðèòà ñ ðàçðûâîì (ïåðåêðóòîì) êèñòû ÿè÷íèêà. «Îñòðûé æèâîò», âîçíèêíîâåíèå áîëè íàä ëîáêîâîé ÷àñòüþ, èððàäèðóþùàÿ â ïðîìåæíîñòü è ñïèíó áîëü, ðâîòà, òîøíîòà — âñå ýòî ïðèçíàêè ðàçðûâà êèñòû ÿè÷íèêà, îòñóòñòâóþùèå â ñëó÷àå àäíåêñèòà.

Çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:Õðîíè÷åñêèé äâóõñòîðîííèé àäíåêñèò, ðóáåö íà ìàòêå, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ðåìèññèÿ.

Ëå÷åíèå äàííîé áîëüíîé

Ðåæèì Îáùèé

1.Ñòîë ¹ 15

2. Rp : Indometacini 60 mg

D.S. Â/ì 2 ðàçà â ñóòêè

3.Tab. Wobenzim ¹ 20

Rp: ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 5 òàáëåòîê 3 ðàçà â ñóòêè.

4. Rp: Ciprofloxacini 250 mg

D.S. ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â ñóòêè

6. Ýëåêòðîôîðåç ñ ãèäðîêîðòèçîíîì íà íèç æèâîòà

Ðåêîìåíäàöèè:

Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå â ã. Ñàêè. Ñîáëþäåíèå ëå÷åáíî-îõðàíèòåëüíîãî ðåæèìà.

20.01.16

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâîòà ïîñëå ïðîöåäóð.Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà, ÷èñòûå.Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ëåãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé.Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåííûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ. ÀÄ — 110/70, ïóëüñ — 68 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Îïðàâëåíèå â íîðìå.Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ.

21.01.16

Äèíàìèêà çàáîëåâàíèÿ ñòàáèëüíàÿ.Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâîòà ïîñëå ïðîöåäóð.Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà, ÷èñòûå.Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ëåãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé.Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåííûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ. ÀÄ — 110/70, ïóëüñ — 68 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Îïðàâëåíèå â íîðìå.Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ.

22.01.16

Äèíàìèêà çàáîëåâàíèÿ ñòàáèëüíàÿ.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé.

Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâîòà ïîñëå ïðîöåäóð.

Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà, ÷èñòûå.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ëåãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé.

Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

Ïðè àóñêóëüòàöèè äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåííûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ.

ÀÄ — 110/70, ïóëüñ — 68 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Îïðàâëåíèå â íîðìå.Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ. ãèíåêîëîãè÷åñêèé àäíåêñèò âëàãàëèùíûé

Ïðîãíîç:

Ïðîãíîç îòíîñèòåëüíî æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé.

Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ 1980 ã.ð. ïîñòóïèëà 18.01.16, 16:21 â «ÌÀÓÇ Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 2», ã. Îðåíáóðãà ñ äèàãíîçîì : îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî äâóõñòîðîííåãî àäíåêñèòà

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà òÿíóùèå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà , òåìïåðàòóðà 38,8 Ñ. àíàìíåçå 8 áåðåìåííîñòåé, 7 àáîðòû, 1 ðîäû- êåñàðåâî ñå÷åíèå, õðîíè÷åñêèé àäíåêñèò ñ 10 ëåò. Ðàíåå æàëîá íå ïðåäúÿâëÿëà, ó ãèíåêîëîãà íå íàáëþäàëàñü 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â ñâÿçè ñ óõóäøåíèåì ñîñòîÿíèÿ. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãè÷åñêèé è ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç îòðèöàòåëüíûé.

Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïåðâîå ìåíàðõå â 13 ëåò, óñòàíîâèëèñü â òå÷åíèè 2 ìåñÿöåâ. Õàðàêòåð ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà áûë: 30 ïî 4-5 äíåé, ìåíñòðóàöèè áåçáîëåçíåííûå, óìåðåííûå. Ïîëîâóþ æèçíü íà÷àëà ñ 19 ëåò âíå áðàêà. Õàðàêòåð ìåíñòðóàöèé ïîñëå íà÷àëà ïîëîâîé æèçíè íå èçìåíèëñÿ. Çàìóæåì, ìåòîä êîíòðàöåïöèè-íåò. Ïîñëåäíÿÿ ìåíñòðóàöèÿ 25.12.15. Áåðåìåííîñòè 8, ðîäîâ 1, àáîðòû -7, ïîñëåðîäîâûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé. Ñåêðåöèÿ èç ìîëî÷íûõ æåëåç è ïîëîâûõ ïóòåé îòñóòñòâóåò.

Äàííûå îáñëåäîâàíèÿ:

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

18.01.16

Ãåìîãëîáèí 117 ã/ë,Ýðèòðîöèòû 3,85*1012/ë,Öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,82,ÑÎÝ 20 ìì/÷,Òðîìáîöèòû 320 *109/ë,Ëåéêîöèòû 8,8*109/ë,Áàçîôèëû 0%,Ýîçèíîôèëû 2%.Âûâîä: Ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ñîý.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè,Îáùèé áåëîê 67,Ìî÷åâèíà 2.67,Êðåàòèíèí 0.069,Áèëèðóáèí 27.3, ÀËÒ 22,ÀÑÒ 12,ÙÔ 83.Âûâîä : íîðìà

Àíàëèç êðîâè íà Rw18.01.16 Âûâîä: îòðèöàòåëüíûé

Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:19.01.16 íàòîùàê — 3,7 ìëìîëü/ë, ïîñëå íàãðóçêè — 4,67 ìëìîëü/ë Âûâîä: ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è:18.01.16êîëè÷åñòâî — 50,0 ìë,öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé,ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ,óäåëüíûé âåñ — 1010,ðåàêöèÿ — ùåëî÷íàÿ,áåëîê — îòð,ñàõàð — íåò,ýïèòåëèé ïëîñêèé — ìàëî. â ï/ç,ñëèçü — ìàëî,ëåéêîöèòû — 10-156 ï/ç.Âûâîä: íîðìà

Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà18.01.16Ôëîðà ñê ñìåø,Ëåéêîöèòû 4-8 â ï/ç,Ýïèòåëèé 5-12

ÝÊÃ 19.01.16: Ðèòì ñèíóñîâûé, 89/ìèí, íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ.

Íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ ïîñòîÿííûõ òÿíóùèõ áîëåé âíèçó æèâîòà, óâåëè÷åíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà 38.8, íàëè÷èÿ â àíàìíåçå õðîíè÷åñêîãî àäíåêñèòà, ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ èññëåäîâàíèÿ(ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ñîý) Äèàãíîç: îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî äâóõñòîðîííåãî àäíåêñèòà, ðóáåö íà ìàêå, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, îáîñòðåíèå.

Ïðîãíîç ïðè âûïîëíåíèè ðåêîìåíäàöèé áëàãîïðèÿòíûé.

Ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé è ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â íàáëþäåíèè â æåíñêîé êîíñóëüòàöèè, ñâîåâðåìåííîå íàïðàâëåíèå äëÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ, çäîðîâûé îáðàç æèçíè, èñêëþ÷èòü ïåðåîõëàæäåíèÿ.

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

1. Ãèíåêîëîãèÿ ïîä ðåä.. ïðîô. Âàñèëåâñêîé Ë.Í. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1985

2. Ìàøêîâñêèé Ì. Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. — Ì.: ÎÎÎ «Íîâàÿ âîëíà», 2001

3. Ìèõàéëåíêî Î.Ò., Ñòåïàíê³âñüêà Ã.Ê., óíåêîëîã³ÿ — Ê.: Çäîðîâ’ÿ, 1999.

4. Îêîðîêîâ À.Í., Äèàãíîñòèêà áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ — Ì: Ìåäèöèíñêàÿ ëèòåðàòóðà, 2002.

5. Ñóëòàíîâ Â. Ê. Èññëåäîâàíèå îáúåêòèâíîãî ñòàòóñà áîëüíîãî, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1996

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru