Сестринская диагностика при хроническом бронхите

Классификация.

Тема: Острый и хронический бронхит.

Лекция №8.

Отравления солями тяжелых металлов

Наиболее токсичны препараты ртути (сулема). Острое отравление развивается после приема внутрь. Появляется жжение и боли в животе, тошнота, рвота, усиление слюноотделения.

Общее действие проявляется вначале возбуждением ЦНС (судороги), затем наступает угнетение ЦНС, нарушение сердечной деятельности – сердечная слабость, падение АД, слабый и частый пульс, нарушение функций почек. В результате выделения ионов ртути через слизистые желудочно-кишечного тракта развивается стоматит, язвенный колит, поражение почек.

Помощь: С целью предупреждения всасывания яда из желудочно-кишечного тракта дают молоко, яичный белок (связать ртуть белком).

Осторожно промывают желудок с активированным углем. Внутрь активированный уголь и солевое слабительное. Введение антидотов (противоядий), в данном случае Унитиол(5% раствор в ампулах по 5 мл) — связывает ионы ртути. Симптоматическая терапия – анальгетики (морфин, промедол). При падении АД – эфедрин и др.

Острый бронхит .

Острый бронхит (трахеобронхит) — вос­палительный процесс в трахее, бронхах или бронхиолах, характери­зующийся острым течением и обратимым поражением слизистой оболочки.

Этиология. Причина — вирусная инфекция или бактериальная инфекция, которая присоединя­ется к вирусной.

Предрасполагающие факторы: переох­лаждение организма, курение, употребление алкоголя, наличие очаговой инфекции в носоглотке, а также нарушение носового дыха­ния (полипы, аденоиды, искривления носовой перегородки), которое приводит к недостаточному согреванию и очищению вдыхаемого воз­духа.

Вариантытечения болезни (острое течение — не более 2 недель; подострое — 3 недели; затяжное — 4 недели и более); тяжесть заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое течение).

Клиника. Обычно острому бронхиту   предшествуют симптомы острого респираторного заболевания (озноб, боль в костях, сус­тавах, мышцах, головная боль, повышение температуры тела до 38°С и более, катаральные явления в носоглотке — ринит (на­сморк, чихание, зуд в носу, ринорея), ларингит (охриплость голоса), фарингит, трахеит (боль в грудной клетке и за грудиной). При развитии острого бронхита больного беспокоит сухой, надсадный, болезненный кашель, жжение или ссаднение за грудиной, слабость, повышенная потливость, плохой сон. В легких выслуши­ваются жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. Через 2—3 дня кашель становится менее мучительным с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Болевые ощущения в трахее умень­шаются. В легких появляются непостоянные влажные хрипы, количество которых уменьшается после кашля. При таком варианте болезнь длится 7—10 дней. Течение острого бронхита обычно благоприятное. У ослабленных больных болезнь может при­нимать затяжное течение, длиться 3—4 недели.

Сестринский диагноз: лихорадка; кашель; слабость; головная боль; одышка; повышенная потливость; плохой сон.

Осложнения: острая дыхательная недостаточность, пневмония, переход острого бронхита в хронический.

Диагностика. В общем анализе крови может определяться лейкоцитоз, незначительное ускорение СОЭ (до 15—18 мм/ ч). Общий анализ мочи без изменений. Назначается общий анализ мокроты, бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам.Рентгенография грудной клетки, флюорография для диагностики острого бронхита неинформативны, но бывают необходимы для исключения пневмонии, туберкулеза или рака легкого.

Лечение. На период лихорадки назначается постельный режим, затем свободный. Диета Б – базовый рацион (согласно Инструкции об организации диетического питания от 28.08.2008 г.), по прежней инструкции стол № 15. Пациенту рекомендуется обильное горячее щелочное питье (молоко с содой, боржоми), морсы, компоты, соки, чай, фиточай. Для разжи­жения вязкой мокроты можно использовать ингаляции отваров трав: зверобоя, цветов ромашки. При болях за грудиной ставят горчичники на грудную клетку, согревающие комп­рессы.

Медикаментозное лечение проводится по назначению врача в дозах, адекватных тяжести течения болезни и состояния больного. Всем больным при повышенной температуре тела и появлении гнойной мокроты назначают антибиотики или их комбинации с сульфаниламидами (бисептол, бактрим). Чаще используют полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс, амоксициллин), защищенные пенициллины (амоксиклав), макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), цефалоспорины (цефалексин, цефтриаксон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин). При повы­шенной температуре тела больным рекомендуют жаропонижающие средства (нестероидные противовоспалительные препараты). Пациентам с сухим мучительным кашлем назначаются противокашлевые средства — бромгексин, либексин, пакселадин; при влажном кашле – муколитики — мукалтин, амброксол и отхаркивающие препараты — бромгексин. При одышке назначаются бронхолитики внутрь (эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день, бронхолитин по 1 столовой ложке 3 раза в день) или в ингаляциях (сальбутамол или беротек по 2 вдоха 3—4 раза в день).

Сестринский процесс. Независимые сестринские вмешательства при остром бронхите включают контроль общего состояния, частоты пуль­са, ЧДД, АД; обеспечение санитарно-противоэпидемического режима (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение пациентов индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция, работа на посту, в процедурном кабинете); уход за кожей, слизистыми, своевременная смена нательного и постельного белья; соблюдение правил гигиены при физиологических отправлениях; постановка горчични­ков, банок, компрессов. Взаимозависимые и зависимые вмешатель­ства: подготовка больного и забор биологического материала на лабораторное и инструментальное исследование (сбора мокроты на исследование, забор крови из вены, рентгенологическое, спирография, пневмотахиметрия и др.); своевременное и правильное введение назначенных ле­карственных препаратов (орально, парентерально, ингаляционно); оказание помощи врачу при проведении врачебных манипуляций. Медицинская сестра также проводит: обучение пациентов и их род­ственников правилам ухода (самоухода) при лихорадке; правилам приема лекарств, пользования плевательницей, ингалятором, постановки горчичников, компрессов, рационального питания и соблюдения питьевого режима; соблюдения гигиенического режима помещения (проветривание, влажная уборка); беседы: о значении соблюдения постельного режима при лихорадке; об отрицательном влиянии курения; о правилах закаливания организма.

Простой хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких.

Хронический бронхит — хроничес­кое воспалительное заболевание бронхов, протекающее с кашлем и отделением мокроты продолжительностью не менее трех месяцев в году два года подряд и более.

Этиология. Этиологическим фактором N 1 является длительное и интенсивное курение, которое принципиально перевешивает все другие факторы риска, на курение приходится до 90% всех факторов риска. Вторым, менее важным по значению фактором является плохая экология окружающей среды,загрязнение воздухаагрессивными и вредными промышленными выбросами. Определенное значение имеет и инфекционный фактор: бактериальные (пневмо­кокк, стафилококк, палочка легионеллы, хламидии) и вирусные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, РС-вирус, риновирусы). Важную роль в развитии хронического брон­хита играет наследственная предрасположенность.

Формы болезни: простой хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Фазы болезни: обостре­ние, ремиссия.

Степени дыхательной недостаточности (I степень — одышка при значительной физической нагрузке, II степень — одышка при незначительной нагрузке и в покое, III степень — тяжелая одышка, декомпенсированное легочное сердце).

Патогенез. Хронический бронхит характеризуется диффузным, обычно прогрессирующим поражени­ем бронхиального дерева, обусловленным длительным раздражением и воспалением воздухоносных путей, перестройкой секреторного аппа­рата слизистой оболочки с количественными и качественными измене­ниями бронхиального секрета, развитием дегенеративно-воспалительных и склеротических изменений стенки бронхов. Это сопровождается гиперсекрецией, нарушением очистительной функции бронхов с периодическим возникновением и/или усилением кашля и отделения мокроты, не связанных с другого рода поражением бронхолегочного аппарата, а также других органов и систем больного. При ХОБЛ развиваются необратимые обструктивные нарушения за счет воспалительной инфильтрации, скопления мокроты, фиброз­ных изменений в бронхах, которые сопровождаются очаговым или диффузным пневмосклерозом, перегрузкой правого отдела сердца, эмфиземой, дыхательной недостаточностью.

В фазе ремиссии клинические проявления при простом хроническом бронхите могут отсутствовать или отмечается редкий кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, которая обычно хорошо откашливается; при ХОБЛ отмечаются: одышка, кашель с трудно отделяемой мокротой, повышенная утомляемость, плохой ап­петит, при аускультации — сухие хрипы.

В фазе обострения простого хронического бронхита: повышается температура тела, появля­ется слабость, повышенная потливость, головная боль, появляется кашель с мокротой, которая нередко приобретает гнойный характер. В легких определяются влажные преходящие (непостоянные) хрипы. При обострении ХОБЛ усилива­ется кашель, увеличивается количество трудно отделяемой вязкой мокроты, кото­рая приобретает в большинстве случаев гнойный характер, появляется одышка, могут быть приступы удушья; повыша­ется температура тела, появляется потливость, головная боль, ухудша­ются сон и аппетит. Груд­ная клетка становится вздутой, появляется цианоз. Перкуторно определяется легочной звук с коробочным оттенком; аускультативно — дыхание ослаблено, рассеянные сухие и влажные хрипы.

Сестринский диагноз: кашель с мокротой; одышка; приступы удушья; повышение температуры тела; повышенная утомляемость; слабость; потливость; плохой аппетит.

Ослож­нения: кровохарканье, хроническое легочное сердце, эмфизема легких, острая и хроническая дыхательная недостаточность.

Диагностика.

Общий анализ крови. При обострении простого хронического бронхита изменения в периферической крови обычно мало выражены, но при ХОБЛ часто отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускорение СОЭ (20-30 мм/ч).

Общий анализ мочи обычно без изменений.

Общий анализ мокроты позволяет уточнить характер мокроты, а бактериологическое исследование мокроты – этиологический фактор.

Рентгенологическое обследование грудной клетки у больных хроническим бронхитом мало информативно. Оно позволяет лишь исключить пневмонию и другие болезни, вызывающие кашель и мокроту (например, рак легких, туберкулез). При ХОБЛ выявляются расширение корней легких, тяжистость и повышенная воздушность легочной ткани, признаки хронического легочного сердца.

Бронхоскопия позволяет оценить слизистую бронхов (характер и степень выраженности эндобронхита и получить содержимое бронхов для бактериологического исследования.

Определение ФВД. Снижаютя дыхательные объемы. Обязательно проведение фармакологических проб с бронхолитиками — В2-агонистами (беротек или сальбутамол). Положительная проба (то есть прирост ОФВ1 более чем на 20%) может свидетельствовать о скрытом бронхоспазме.

Лечение. Режим в фазе обострения болезни назначается полупостельный, диета Б – базовый рацион, по прежней инструкции стол № 15. Необходимо исключить курение. Рекомендуется обильное теплое питье (подогре­тая минеральная щелочная вода и др.). Медикаментозное лечение включает следующие направления: 1) подавление инфекции — антибиотики — пенициллины природные и полусинтетические, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты или бронхиального секрета (при диагностической бронхоскопии); 2) стимулирование эвакуации мокроты – отхаркивающие средства: 3%-ный раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день, бромгексин; микстуры и отвары из растительного сырья (листья мать-и-мачехи, алтей, термопсис, корень солодки, де­вясил, почки березы или сосны); муколитики — амброксол, ингаляции с 1—2%-ным раствором соды; 3)восстановление бронхиальной проходимости – при обострении ХОБЛ проводятся ингаляции бронхолитиков: бета — 2-агонисты короткого действия (беротек, сальбутамол) по 2 вдоха 3—4 раза в день (до 6 приемов в сутки); антихолинергические препараты (аэрозоль ипратропиум бромид или атровент); беродуал — комбинация беротека (фенотерола) с атровентом. При отсутствии эффекта лечащим врачом на короткий срок (7—10 дней) назначают­ся ингаляционные глюкокортикостероиды (бекломет, бекотид) или системные кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) орально или парентерально, также применяют теофиллины длительного действия (теопек, теодур).

Как симптоматические средства применяются нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен и др.), десенсибилизирующие препа­раты (димедрол, диазолин, пипольфен). При тяжелом течении гнойного бронхита при­меняется лечебная бронхоскопия с введением в бронхи антисептиков или антибиотиков, муколитиков.

Оксигенотерапия жизненно необходима больным ХОБЛ с наличием дыхательной недостаточности. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки и во время сна) кислородотерапии на дому, что значительно удлиняет жизнь и улучшает ее качество у больных ХОБЛ.

Тренировка дыхательной мускулатуры. Лечебная дыхательная гимнастика рекомендована больным ХОБЛ даже при наличии выраженной обструкции. Индивидуально подобранная программа ведет к улучшению качества жизни пациента.

Уход. Медицинская сестра обеспечивает: соблюдение больными назначенных врачом режима питания и двигательного режима; контроль АД, ЧДД, пульса; контроль приема медикаментов, переносимости лекарственных средств, симптомов побочных эффектов лекарствен­ной терапии; контроль количества и характера мокроты, массы тела и величины диуреза; наблюдение за передачами родственников; про­ведение кислородотерапии, ЛФК. Также она проводит: обучение пациентов кашлевой культуре, дренажным положениям для улучшения отхождения мокроты, правилам приема лекарств, дыхательной гимнастике; беседы: о значении дыхательной гимнастики; о характере питания при хроническом брон­хите; о мерах по предупреждению обострений заболевания.

Профилактика. 

Первичная: закаливание организма, рациональное питание, исключение вредных привычек, особенно курения, санация очагов хроничес­кой инфекции в носоглотке, предупреждение вирусных инфекций, своевременное и правильное лечение ОРВИ. При необходимости рекомендуется удалить полипы носа, провести коррекцию искривлений носовой перегород­ки для улучшения носового дыхания; рациональное трудоустройство с исключением неблагоприятных производственных факторов (пыль, сквозняки, переохлаждения, загазованность помеще­ния).

Вторичная: предупреждение обострений и осложнений хронического бронхита — два раза в год (весной и осенью) проводится об­следование (физикальное, лабораторное, инструментальное), профилактическое лечение; при необходимости осуществляется трудоустройство, назначается санаторно-курортное лечение.