Семейная психотерапия при бронхиальной астме
Психотерапия у детей и подростков с бронхиальной астмой
Бронхиальная астма — типичное для детского и подросткового возраста психосоматическое заболевание с явной тенденцией к хроническому течению. В целом, понятия «психосоматические», или «психофизиологические», заболевания включают расстройства с соматической симптоматикой и отчетливой органической патологией, при которых, однако, причиной или поддерживающими болезнь факторами могут быть психические влияния.
Для последних десятилетий характерно все более настороженное отношение к постулату о причинной связи между психическими влияниями (например, травмирующими переживаниями, продолжительными конфликтами) и соматическими проявлениями болезни (повреждениями тканей различных органов).
Под бронхиальной астмой мы понимаем приступы удушья с удлиненным и затрудненным выдохом, связанные со спазмами гладкой мускулатуры малых бронхов и бронхиол. Учащение таких приступов может угрожать жизни. В промежутках между приступами часто не бывает никаких жалоб.
Бронхиальная астма — наиболее частое хроническое заболевание в детском и подростковом возрасте. В больших детских популяциях им страдают около 2—4% детей. В ФРГ сообщается о частоте 1—2%. 30—40% случаев манифестируют в пубертатном возрасте. Ведущим в клинической картине является астматический приступ, обусловленный спазмами гладкой мускулатуры бронхов с гиперсекрецией слизи, а иногда и отеком.
Классификация бронхиальной астмы
Современные схемы классификации отражают упомянутую выше необходимость осторожного отношения к тезису об очевидной связи между психическими воздействиями и соматическими изменениями при так называемых «классических» психосоматических заболеваниях, к которым относится бронхиальная астма. Это не означает, что при бронхиальной астме психические влияния не играют никакой роли.
В МКБ-10 различные формы астмы включены в рубрику «психологические и поведенческие факторы, связанные с заболеваниями, классифицированными в других разделах» (F 54). Поясняется: «Эта категория должна использоваться для регистрации наличия психологических или поведенческих факторов, играющих существенную роль в этиологии соматических заболеваний, классифицируемых в других главах МКБ-10». Органические компоненты регистрируются дополнительно под рубрикой J 40—J 47, включающей «хронические заболевания нижних дыхательных путей».
Относительно этиологии и патогенеза сегодня считают, что бронхиальная астма должна рассматриваться главным образом в рамках мульти-факторной теории, пытающейся интегрировать различные моменты, способствующие развитию заболевания или провоцирующие приступы.
Предполагают наличие генетической предрасположенности, приводящей к манифестации болезни при воздействии различных провоцирующих факторов (инфекции, иммунологической реакции, эмоциональной нагрузки). Важную роль при этом играют психологические и семейные отягощающие ситуации. Они не являются единственными или ведущими причинами, но имеют значение для возникновения и поддержания болезни в целом или астматического приступа.
Эта осторожная и умеренная гипотеза об этиологии и патогенезе бронхиальной астмы учитывает тот факт, что многие ранее сформулированные психогенетические теории (например, теории специфической личностной структуры, специфических семейных конфликтов или специфических отношений между матерью и ребенком) были опровергнуты эмпирическими исследованиями. Взаимосвязи между различными обсуждаемыми факторами представлены на рисунке.
Психологическая поддержка детей и подростков с бронхиальной астмой
В соответствии с многочисленностью факторов, имеющих отношение к возникновению и сохранению симптомов бронхиальной астмы, варьируют методы психологической поддержки: используются индивидуальные, групповые и семейно-терапевтические подходы. Их можно систематизировать следующим образом:
1. Применение психотерапии в дополнение к медикаментозному лечению и общему образу жизни пациента. Этот принцип эффективен при всех психосоматических (психофизиологических) заболеваниях. Подробно разъясняя пациенту и его семье природу заболевания, необходимо в первую очередь содействовать тому, чтобы принимались и проводились необходимые мероприятия соматической терапии.
2. В сфере психотерапии хорошо зарекомендовали себя следующие мероприятия:
• попытка устранить астматические приступы с помощью методов поведенческой терапии (например, путем систематической десенсибилизации или методики оперантного обусловливания);
• методики релаксации (такие, как аутогенный тренинг) для устранения страха — по показаниям;
• индивидуальная разговорная терапия (глубинно-психологическая или конфликт-центрированная), если предварительное исследование выявило серьезные личностные конфликты. Она ориентирована, как правило, на ближайшее окружение пациента (школа, семья, профессиональная ситуация);
• проблемо-центрированная семейная терапия, если в семье имеются неразрешимые конфликты, выражено стремление избегать их или сформировались альянсы, постоянно наносящие вред пациенту;
• хорошо зарекомендовали себя и методы групповой терапии, применяемые для устранения социальной изоляции детей или подростков и помогающие им почувствовать, что они не одиноки со своими проблемами. Групповая терапия дает также возможность обсуждать стратегии преодоления трудностей и сравнивать их у детей и подростков.
Наряду с этими общими принципами существуют и стандартизированные психотерапевтические программы, чаще всего на базе поведенческой терапии. Они исходят, как правило, из функционального анализа астматического процесса, причем объективно фиксируются наиболее частые (поведенческие эксцессы) и редкие (поведенческие дефициты) варианты поведения во взаимосвязи с астматическими приступами.
Для самих мероприятий поведенческой терапии важно выбрать соответствующую мишень. Эта терапевтическая мишень может существовать на разных уровнях:
• на уровне физиологических измерений (объем выдоха, частота дыхания и т. п.);
• на уровне симптоматики, сообщаемой самим пациентом (например, страх, раздражительность, утомляемость, чувство обделенности вниманием);
• на уровне объективных данных о поведении (таких, как число приступов астмы в неделю, число посещений врача).
После тщательного функционального анализа, учитывающего все три названных уровня, следует вмешательство, направленное на соответствующие симптомы. При этом могут применяться различные методы поведенческой терапии (методики релаксации, биологическая обратная связь, систематическая десенсибилизация, когнитивные стратегии контроля и т. д.).
Использование различных мероприятий зависит от результатов анализа поведения. Методы релаксации и тренинг с использованием биологической обратной связи применяются тогда, когда имеется выраженное состояние страха и напряжения. Когнитивные стратегии контроля используются втех случаях, когда пациент либо недооценивает свои симптомы, либо придает им чрезмерное значение. Он должен научиться оценивать свою симптоматику.
Так как способы лечения различны в зависимости от исходного состояния, трудно рекомендовать общую программу. Она может строиться из разных элементов с учетом особенностей данного случая.
Прогноз бронхиальной астмы у детей и подростков
Несмотря на интенсивные психотерапевтические меры и комбинированную психологическую и медикаментозную терапию, примерно у 25% больных детей и подростков болезнь переходит в хроническую форму (меньше чем у половины из них — в тяжелую).
Согласно Штейнхаусену, бронхиальная астма, начинающаяся в детстве, характеризуется у 30% больных наступлением длительной стабильной ремиссии, у 20% — ремиссией в периоды отсутствия аллергенов, и еще у 20% — развитием других аллергических симптомов или заболеваний. Летальность составляет 1%. Если клиническая симптоматика возникает лишь во время инфекций, прогноз особенно благоприятен. Неблагоприятные прогностические факторы — высокая частота приступов и сочетание астмы с экземой.
В остальном следует согласиться, что психологические факторы сильно влияют на течение бронхиальной астмы и это позитивно отражается на целенаправленном применении психотерапии.
— Рекомендуем посетить наш раздел с интересными материалами на аналогичные тематики «Психология»
Оглавление темы «Психотерапия хронических заболеваний»:
- Эффективность психотерапии нервной булимии
- Психотерапия при хронических заболеваниях у детей — цели, задачи
- Юношеский диабет — эпидемиология, клиника, психотерапия
- Психотерапия у детей с почечной недостаточностью и на гемодиализе
- Психотерапия у детей с онкологическими заболеваниями
- Психотерапия у детей с гемофилией
- Психотерапия у детей и подростков с муковисцидозом
- Психотерапия у детей и подростков с болезнями сердца
- Психотерапия у детей и подростков с эпилепсией
- Психотерапия у детей и подростков с бронхиальной астмой
Источник
ОСНОВЫ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Билецкая Марина Петровна
доцент, канд. мед. наук, врач-психотерапевт, доцент кафедры психосоматики и психотерапии СПбГПМУ, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
РФ, г. Санкт-Петербург
E-mail:
Шендрик Маргарита Игоревна
медицинский психолог детского реабилитационно-восстановительного центра для детей-инвалидов при СПб НЦЭПР им. Альбрехта, федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов имени Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
РФ, г. Санкт-Петербург
E-mail:
FUNDAMENTALS OF FAMILY THERAPY IN CHILDREN WITH ASTHMA
Biletsky Marina Petrovna
associate Professor, candidate of medical science, a psychotherapist, assistant professor of psychosomatic medicine and psychotherapy SPbGPMU, State Educational Institution of Higher Professional Education «Saint-Petersburg State Pediatric Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Russia, Saint-Petersburg
Shendrik Margarita Igorevna
clinical psychologist of the child rehabilitation center for disabled children in St. Petersburg NTSEPR named Albrecht, Federal State Institution «St. Petersburg Scientific and Practical Center of Medical and Social Expertise, Prosthetics and Rehabilitation named GA Albrecht» Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation, Russia, Saint-Petersburg
АННОТАЦИЯ
Авторами проведено исследование с целью изучения психологических особенностей семей детей с бронхиальной астмой для разработки программ семейной психотерапии. В работе «Основы семейной психотерапии детей с бронхиальной астмой» выделены мишени психотерапии, в результате разработаны модель семейной психотерапии и программа семейной психокоррекции. Данные модели способствуют увеличению периодов ремиссии заболевания, снижению семейной тревоги и оптимизации внутрисемейных отношений.
ABSTRACT
A study by authors have been conducted to examine the psychological characteristics of families of children with asthma for development of family therapy programs . In the work » Fundamentals of family therapy in children with asthma » there have been allocated targets of psychotherapy , as a result there was developed a model of family therapy and family psycho-correction program. These models help to increase the periods of remission of the disease, family anxiety reduction and optimization of family relations.
Ключевые слова: дети с бронхиальной астмой; дисфункциональная семья; семейная психотерапия и психокоррекция.
Keywords: children with asthma; dysfunctional family; family therapy and psycho-correction.
Введение. В настоящее время не вызывает сомнения значение психотерапии в лечении пациентов с бронхиальной астмой (БА). Проведение психотерапии в системе лечебно-восстановительных мероприятий при БА способствует выполнению семьей саногенетических функций, улучшению состояния больных и профилактике рецидивов заболевания. Необходимость включения семейной психотерапии в комплексное лечение детей с БА обусловлено тем, что дисфункциональные семьи в ряде случаев могут способствовать возникновению психосоматических расстройств [2, с. 21].
Нами было проведено исследование с целью изучения психологических особенностей семей детей с бронхиальной астмой и разработки программы семейной психотерапии и психокоррекции. Исследовано 300 человек. Основная группа: 50 семей (150 человек) — 50 детей 9—11 лет с атопической формой БА среднетяжелой степени тяжести и 100 их родителей; контрольная группа — 50 семей условно здоровых детей. На основе анализа полученных результатов нами были выделены следующие мишени психотерапии: отрицательные психоэмоциональные состояния детей с бронхиальной астмой, малоадаптивные копинг-стратегии детей с БА, нарушения процесса воспитания в семьях детей с БА, малоадаптивный семейный копинг, структура компонентного состава родительской любви: баланс между всеми компонентами (психофизиологическим, эмоционально-чувственным, когнитивным и поведенческим) [2, с. 21].
На основании анализа психологических особенностей семей детей с бронхиальной астмой М.П. Билецкой была разработана модель краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапии. Данная модель предусматривает следующее: работа с семьей пациента с целью снижения семейной тревоги и нормализации детско-родительских взаимоотношений; объяснение «психосоматическим» семьям, что проблемы имеются не только у больного ребенка, но и у семьи, как системы в целом; необходимость эмоционального отреагирования своего отношения к болезни, тревоги и страхов больного ребенка как члена семьи, так и индивидуально, как личности.
Целью модели является обеспечение адаптивного функционирования семейной системы в момент обострения психосоматического расстройства, выявление и использование саногенного эффекта семьи для выздоровления или длительной ремиссии заболевания ребенка.
Задачи: принятие ответственности за существующие проблемы каждым членом семейной системы; повышение ответственности за свое поведение и здоровье у каждого члена семьи; повышение родительской компетентности; поиск семейных ресурсов, развитие на их основе адаптивных стратегий совладания; ориентация не на причины заболевания, а на его лечение [1, c. 22].
Принципы и техники психотерапии, интегрированные в данную модель: семейная системная психотерапия, семейная арт-терапия, ролевые игры, свободный проективный рассказ, семейная дискуссия, психогимнастика.
Модель рассчитана на 46 часов, состоит из четырех этапов. Данная модель семейной психотерапии предусматривает проведение лечения по направлениям, условно обозначающим ромб: На I этапе проводится работа с семьей, как с системой: активное вовлечение семьи в работу, заключение психотерапевтического контракта, осознание членами семьи внутрисемейной напряженности и закрепление мотивации на дальнейшую психотерапевтическую работу. На II этапе с целью снижения напряженности связей во внутрисемейной структуре и реконструкции границ каждой подсистемы принято решение о проведении ряда психотерапевтических сессий по векторам детской и родительской подсистем. На III и IV этапах психотерапия проводится с семьей, как системой в целом. Содержанием III этапа является реконструкция семейных отношений и выработка адекватного совладающего поведения в период обострения заболевания. Этап IV — поддерживающий, итоговый. В ходе него также происходит отсоединение психотерапевта от семьи [1, с. 23].
Модель «ромбовидной» векторной семейной психотерапии прошла апробацию, в которой приняли участие 90 семей детей с БА. Оценка эффективности проводилась с помощью опросника «Анализ семейной тревоги». Полученные данные сравнивались с исходными. Выявлены значимые различия по всем шкалам (р<0,001), свидетельствующие о снижении уровня общей семейной тревоги после лечения. Завершением «экологической проверки» модели явилось проведение катамнестического исследования: 85% семей через 6 месяцев после окончания лечения отмечают снижение частоты и степени выраженности конфликтов в семье, преобладание конструктивных решений проблем. У 80 % детей отмечается стойкая ремиссия заболевания, у остальных 20 % — снижение интенсивности протекания приступов удушья [1, с. 33].
Основываясь на данной модели психотерапии, для семей детей с бронхиальной астмой М.И. Шендрик была разработана психокоррекционная программа, целью которой является снижение риска возникновения приступов бронхиальной астмы путем обучения членов семьи адаптивному поведению как во время обострения заболевания у ребенка, так и в периоды ремиссии [2, с. 23]. Реализация данной программы осуществляется посредством следующих методов и техник: семейное консультирование, элементы рациональной психотерапии, элементы арт-терапии, техники телесно-ориентированной терапии, дыхательная психогимнастика. Психокоррекционная программа рассчитана на 20 часов и включает в себя 4 блока [3, с. 10].
Блок 1. Диагностический (2 семейные сессии, по 2 часа).
Цель: вовлечение семьи (диады) в психокоррекционную работу
Задачи:
1. Присоединение психолога к семье.
2. Первичная психодиагностика отношений родителя и ребенка.
3. Формирование у членов семьи мотивации на работу.
Методы: семейная системная психотерапия
С целью первичной психодиагностики родителям предлагается заполнить опросники «Анализ семейных взаимоотношений» и опросник «Анализ семейной тревоги Э.Г. Эйдемиллера и В.В. Юстицкиса, а также методики «Диагностика родительской любви и симпатии» и «Доминирующий компонент родительской любви» Р.В. Овчаровой, Е.В. Милюковой. Ребенок заполняет опросник «Родителей оценивают дети» И.А. Фурманова, А.А. Аладьина и выполняет «Кинетический рисунок семьи».
Блок 2. Информационный — представлен работой по направлениям: родительская подсистема (мать) и детская подсистема (ребенок с БА). — 2 сессии.
Цель: информирование членов семьи о психосоматических соотношениях при бронхиальной астме.
Задачи:
1. Дать необходимую информацию о заболевании.
2. Углубление понимания проблемы психосоматического механизма в возникновении и развитии бронхиальной астмы.
3. Осознание семьей важности поддержания адекватных взаимоотношений между ее членами в период обострения заболевания.
Методы: элементы рациональной психотерапии (беседа, объяснение специфики психосоматического заболевания — БА: особенности патогенеза, клиники, лечения, а также роли воспитания в данных семьях), иллюстрация для детей дыхательной системы человека, предъявление «дневничка астматика» с календарем пикфлоуметрии, рисунок для детей на тему «Моя болезнь».
Блок 3. Обучающий (5 семейных сессий, по 2 часа).
Цель: коррекция взаимоотношений в диаде мать-ребенок, формирование эффективных навыков взаимодействия с ребенком, снижающим риск развития обострения заболевания, а также обучение техникам релаксации.
Задачи:
1. Дать представление о важной роли телесного контакта во взаимоотношениях с больным ребенком.
2. Обучение навыкам взаимодействия с ребенком, больным бронхиальной астмой.
3. Закрепление полученных в ходе работы навыков.
4. Овладение техниками релаксации.
5. Освоение методов дыхательной гимнастики.
Методы: телесно-ориентированная терапия, элементы арт-терапии, дыхательная психогимнастика.
Ряд упражнений данного блока являются авторскими. В данной статье мы хотим привести пример одного из таких упражнений.
Упражнение «Воздушный шарик». Лежа на полу, ребенок кладет руки на живот. Делая медленный глубокий вдох, надувает живот, одновременно представляя, что в животе надувается воздушный шарик. Задерживает дыхание на 5 секунд. Делает медленный выдох, живот сдувается. Задерживает дыхание на 5 секунд. Выполняется 5—6 раз подряд. Родитель в это время может положить свою ладонь на живот ребенку и поднимать (опускать) ее в такт надувания (сдувания) «шарика».
Данное психогимнастическое упражнение способствует эффективному детско-родительскому взаимодействию.
Блок 4. Заключительный (3 семейные сессии, по 1 часу)
Цель: проверка эффективности психокоррекционной работы и отсоединение психолога от семьи.
Задачи: вторичная диагностика отношений родителя и ребенка, дать рекомендации по поддержанию оптимального состояния здоровья ребенка, отсоединение от семьи.
Методы: семейная системная психотерапия.
Заключение. Таким образом, эффективность краткосрочной «ромбовидной» векторной семейной психотерапии и психокоррекционной программы для семей детей с бронхиальной астмой подтверждена клинико-психологическими методами исследования. Данные модели помогают оптимизировать внутрисемейные отношения, снять запрет на отреагирование чувств в дисфункциональных семьях, позволяют провести коррекцию стиля воспитания, выработать оптимальные способы семейного функционирования, снизить рецидивы заболевания ребенка, таким образом, закладывают основы саногенетических механизмов семей детей с бронхиальной астмой.
Список литературы:
- Билецкая М.П. Краткосрочная «ромбовидная» векторная семейная психотерапия: учеб.метод. пособие. СПб., 2006. — 40 с.
- Билецкая М.П., Бурлакова М.И. Семейная психотерапия и психокоррекция детей с бронхиальной астмой // Современные методы психотерапии: материалы ежегод. науч.-практ. симп. / под ред. С.А. Осиповой, В.И. Курпатова. Спб. : СПбМАПО, 2011. — С. 21—25.
- Билецкая М.П., Шендрик М.И. Дисфункциональные и саногенетические механизмы функционирования в семьях детей с бронхиальной астмой // Саногенетические механизмы при психогенных и эндогенных расстройствах: материалы ежегод. науч.-практ. симп. / под ред. В.И. Курпатова. СПб.: СПбМАПО, 2009. — С. 8—15.
Источник
