Селезенка при гемолитической анемии микропрепарат
II. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. ГЛАВА 12. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ: АНЕМИИ, ЛЕЙКОЗЫ, ЛИМФОМЫ
Анемия
(общее малокровие) — это состояние, характеризующееся уменьшением
концентрации гемоглобина в единице объема крови, что часто
сопровождается и снижением количества эритроцитов.
Принципы классификации анемий: по этиологии и патогенезу (анемии вследствие кровопотери, вследствие усиленного разрушения эритроцитов, обусловленные недостаточностью эритропоэза), по морфологической
характеристике эритроцитов, среднему содержанию гемоглобина в
эритроците, характеру течения, функциональному состоянию костного мозга,
особенностям метаболизма железа.
Виды анемий: постгеморрагическая
(острая и хроническая), гемолитическая, дизэритропоэтическая,
железодефицитная, мегалобластная (Аддисо- на-Бирмера, пернициозная, В12-дефицитная и подобные), апластическая (гипопластическая).
Опухоли
кроветворной и лимфоидной тканей — клональные разрастания
трансформированных (в результате мутации) клеток гемоили лимфопоэза. Все
опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей делят на 2 большие группы —
лейкозы (лейкемии) и лимфомы. При лейкозах первично поражается костный мозг. По гистогенезу лейкозы делят на миелоидные и лимфоидные; по степени дифференцировки клеток (способности клеток к созреванию) — на острые и хронические.
Классификация лейкозов: острые (бластные) — лимфобластные В- и Т-лейкозы и миелобластные. Острые
миелобластные лейкозы: с минимальной дифференцировкой, без созревания, с
частичным созреванием, миеломонобластный, монобластный, эритробластный и
мегакариобластный. Отдельную подгруппу формируют острые миелоидные
лейкозы со стойкими цитогенетическими аномалиями (промиелоцитарный и ряд
других).
Хронические лейкозы миелоидного происхождения (хронические миелопролиферативные заболевания): хронический миелоидный (миелоцитарный)
лейкоз
(миелолейкоз), истинная полицитемия (Ва- кеза-Ослера), хронический
(идиопатический) миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия.
Хронические лейкозы лимфоидного происхождения: В-клеточные — хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфолейкоз), пролимфоцитарный, волосатоклеточный; хронический Т-клеточный.
Плазмоклеточные
опухоли (миеломная болезнь и др.) состоят из терминально
дифференцированных В-клеток (плазмоцитов), с очаговым или диффузным
ростом в костном мозгу, но без выхода опухолевых клеток в периферическую
кровь.
Лимфомы — это первичные
регионарные опухоли лимфоидной ткани. Опухоль может локализоваться в
лимфатических узлах, селезенке, тимусе, мукозассоциированной лимфоидной
ткани (MALT), реже — в любых других тканях и органах (экстранодальные лимфомы). При
прогрессировании опухоли развивается опухолевая инфильтрация костного
мозга, других органов, опухолевые клетки выходят в периферическую кровь (лейкемизация).
Классификация лимфом: лимфома
Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз), лимфомы из В-клеток,
лимфомы из Т- и NK-клеток. Последние 2 группы лимфом традиционно
обозначают термином «неходжкинские лимфомы».
Рис. 12-1. Макропрепараты
(а-г). Селезенка при хроническом миелолейкозе: селезенка резко
увеличена в размерах (спленомегалия, масса до нескольких килограммов),
на разрезе сочного вида, темно-красного цвета, с желтовато-белыми и
красновато-бурыми плотными очагами под капсулой (ишемические инфаркты
разной давности) (а, г — препараты Л.В. Кактурского; б, в — препараты
И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-1. Окончание
Рис. 12-2. Микропрепараты
(а, б). Печень при хроническом миелолейкозе: выраженная инфильтрация
опухолевыми миелоцитами паренхиматозных долек по ходу синусоидов,
жировая дистрофия и липофусциноз гепатоцитов. В портальных трактах
инфильтрация не выражена. Окраска гематоксилином и эозином: а, б — х200
Рис. 12-3. Макропрепараты
(а, б). Лимфатические узлы при хроническом лимфолейкозе: лимфатические
узлы брыжейки кишки резко увеличены, уплотнены, сливаются в плотные
пакеты, на разрезе представлены однородной сочной тканью бело-розового
цвета, местами с мелкими кровоизлияниями (препараты И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-3. Окончание
Рис. 12-4. Микропрепараты
(а, б). Печень при хроническом лимфолейкозе: выраженная инфильтрация
опухолевыми лимфоцитами разной степени зрелости (но не бластами)
портальных трактов. В паренхиматозных дольках инфильтрация практически
отсутствует. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии и липофусциноза.
Окраска гематоксилином и эозином: а — x 100, б — х400
Рис. 12-5. Микропрепараты
(а, б). Костный мозг позвонка при остром недифференцированном лейкозе:
костный мозг инфильтрирован однородного вида недифференцированными
клетками гемопоэза. Окраска гематоксилином и эозином: а — x 100, б — х400
Рис. 12-6. Электронограмма.
Лейкозная клетка при остром недифференцированном лейкозе:
патологический митоз с неравномерным распределением хроматина (из [1])
Рис. 12-7. Макропрепараты
(а, б). Фрагмент теменной кости при миеломной болезни: множественные
округлые, размером до 2 см («штампованные») очаги деструкции губчатого
вещества плоской кости свода черепа, особенно хорошо видимые на просвет
(1); (б — препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)
Рис. 12-8. Электронограмма.
Миеломная клетка: в цитоплазме резко расширенные канальцы
эндоплазматической сети, заполненные парапротеином (1). Эксцентрично
расположенное ядро (2); (из [1])
Рис. 12-9. Макропрепарат.
Селезенка при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе): селезенка резко
увеличена (спленомегалия), плотной консистенции, с гладкой поверхностью,
на разрезе ее ткань пестрого вида: с множественными, разной величины
очагами белого, желтого, темно-красного и коричневатого цвета
(«порфировая селезенка»); (препарат музея кафедры патологической
анатомии МГМСУ)
Рис. 12-10. Микропрепараты
(а-г). Шейный лимфатический узел при лимфоме Ходжкина
(лимфогранулематозе), смешанноклеточный вариант: рисунок строения
лимфатического узла стерт, лимфоидная ткань вытеснена клетками, среди
которых крупные одноядерные клетки Ходжкина (1), многоядерные клетки
Березовского-Рида-Штернберга (2), присутствуют также лимфоциты,
плазмоциты, эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты (в опухоли могут
встречаться очаги некроза и склероза).
а,
б — окраска гематоксилином и эозином; в, г — иммуногистохимический
метод; в — диагностические клетки с экспрессией CD15; г — с экспрессией
CD30; х400 (в, г — препараты Г.А. Франка)
Рис. 12-10. Окончание
Рис. 12-11. Микропрепарат.
Экстрамедуллярное (внекостномозговое) кроветворение в печени при
хронической анемии: в ткани печени выявляются множественные островки
кроветворной ткани, представленные различными клетками системы
кроветворения, в том числе эритробластами и т.д. 1 — клетки кроветворной
ткани, 2 — жировая дистрофия гепатоцитов (из [1])
Рис. 12-12. Макропрепараты
(а-в). Пиоидный (гноевидный) костный мозг диафиза бедренной кости (а),
тел позвонков (б) и выраженное увеличение размеров и массы печени
(гепатомегалия) (в) при хроническом миелолейкозе (б — препарат Л.В.
Кактурского)
Рис. 12-13. Геморрагический
синдром (пурпура) при остром лейкозе (а-г): множественные петехиальные и
сливные кровоизлияния в кожу (а), слизистую оболочку желудка (б),
эпикард (в), мягкие мозговые оболочки (г) (препараты И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-13. Окончание
Рис. 12-14. Микропрепарат.
Трепанобиоптат костного мозга при остром миелобластном лейкозе:
положительная иммуногистохимическая реакция на миелопероксидазу в
бластных клетках: х200 (препарат Г.А. Франка)
Рис. 12-15. Макропрепараты
(а-в). Злокачественная лимфома переднего средостения (а-б) и брыжеечных
лимфатических узлов (в) (в — препарат И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-15. Окончание
Рис. 12-16. Микропрепараты (а, б). Биоптат лимфатического узла при Т-клеточной лимфобластной лимфоме (лим-
фосаркоме): а — диффузная пролиферация лимфобластов, б — экспрессия CD10 в лимфобластах.
а — окраска гематоксилином и эозином, б — иммуногистохимический метод; а — х200; б — х400 (препараты Г.А. Франка)
Рис. 12-17. Микропрепарат.
Биоптат лимфатического узла. Лимфома Беркитта: картина «звездного
нёба». Окраска гематоксилином и эозином: х 100 (препарат Г.А. Франка)
Рис. 12-18. Микропрепарат. Трепанобиоптат костного мозга при мегалобластной анемии: гиперплазия эритрокариоцитов.
Окраска гематоксилином и эозином: х400 (препарат Г.А. Франка)
Рис. 12-19. Макропрепараты
(а-г). Геморрагический шок при острой постгеморрагической анемии: а —
«шоковая» почка (некротический нефроз, множественные сливные
кровоизлияния в слизистой оболочке лоханки и чашечек); б — острое
малокровие селезенки-умень- шенная, дряблой консистенции селезенка, с
умеренным соскобом на разрезе; в — петехиальные и сливные кровоизлияния
под эндокард левого желудочка сердца; г — «шоковое» легкое — выраженный
отек, очаги кровоизлияний, ателектазов, увеличенных в объеме, и массе
легких
Рис. 12-19. Окончание
Рис. 12-20. Микропрепараты (а-б). Острая постгеморрагическая анемия. Геморрагический шок. ДВС-синдром: фибриновые микротромбы (красного цвета): а — в просвете легочных вен; б — в синусоидах красной пульпы селезенки. Окраска по Marcius-Scarlet-Blue (MSB), а — х100, б — х200 (препараты А.В. Добрякова)
Рис. 12-21. Макропрепараты
(а-в). Хроническая постгеморрагическая анемия: а — гиперплазия костного
мозга диафиза бедренной кости; б — гиперплазия красной пульпы
селезенки; в — хроническое малокровие почки — дряблой консистенции,
бледная, малокровная почка (а, б — препараты И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-21. Окончание
Рис. 12-22. Макропрепарат.
Спленомегалия при аутоиммунной гемолитической анемии: масса селезенки
2800 г, гиперплазия лимфоидной ткани в виде мелких очагов белого цвета
(препарат И.Н. Шестаковой)
Процесс разрушения эритроцитов называется гемолизом. В организме здорового человека постоянно происходит так называемый физиологический гемолиз вследствие естественного старения эритроцитов.
Продолжительность жизни эритроцитов в среднем колеблется от 100 до 130 дней. При наличии дефекта эритроцитов или в результате воздействия на них различных патологических факторов жизненный цикл эритроцитов укорачивается. Именно это и является характерным признаком гемолитических анемий.
Гемолитические анемии – это группа заболеваний, при которых разрушение эритроцитов происходит быстрее, чем их выработка костным мозгом. При этой патологии наблюдается уменьшение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина вследствие укорочения жизни эритроцитов. При этом костный мозг не реагирует на анемический синдром.
Причины возникновения
Гемолитические анемии разделяют по признаку врожденности и приобретенности. Врожденные формы патологии связаны с дефектами структуры и функции эритроцитов.
Приобретенные гемолитические анемии развивается в результате влияния факторов окружающей среды:
- инфекции вирусные и бактериальные – малярия, анаэробный сепсис;
- интоксикации гемолитическими ядами – фосфор, мышьяк, змеиный яд, грибной яд;
- сильное воздействие физических факторов – переохлаждение, ожоги;
- переливание несовместимой крови;
- вакцинация;
- психоэмоциональное напряжение;
- физические нагрузки;
- лекарственные средства – хинин, сульфаниламиды, антибиотики.
Приобретенная гемолитическая анемия может быть спровоцирована многими инфекционными болезнями: корь, краснуха, эпидемический паротит, ангина и другие.
Врожденная форма
Основные формы врожденных (наследственных) гемолитических анемий:
- гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцита – мембранопатии;
- гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов – ферментопатии;
- гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина – гемоглобинопатии.
Из врожденных гемолитических анемий наиболее часто встречается болезнь Минковского-Шоффара.
Мембранопатии
Болезнь Минковского-Шоффара (микросфероцитоз, сфероцитоз)
Сфероцитоз – это группа врожденных гемолитических анемий, характеризующихся появлением шаровидных эритроцитов (микросфероцитов) вследствие дефекта белков мембраны эритроцита.
При мембранопатии этого вида эритроциты уменьшаются в размере за счет своей сферичности. Изменения в структуре белков клеточной мембраны приводят к ее натяжению. Вместо двояковогнутых дисков (такую форму имеют здоровые эритроциты) образуются сферы. Это в свою очередь сопровождается нарушением способности эритроцитов к деформации. Эритроциты не могут пройти через красную пульпу селезенки, теряют часть мембраны в селезенке, увеличивая орган в размерах. В результате в крови появляются совершенно круглые эритроциты.
Основные признаки микросфероцитоза – анемия, желтуха, увеличение селезенки. При тяжелых формах патологии этого вида у больных отмечаются деформации скелета: башенный череп, уменьшение глазного яблока, высокое верхнее нёбо, изменяется расположение зубов. У некоторых больных бывают укорочены мизинцы. Иногда возникают трофические язвы ног.
Единственным методом лечения анемии при микросфероцитозе является удаление селезенки. Показанием к хирургической операции являются:
- анемия тяжелой степени;
- кризовое течение анемии;
- значительное повышение билирубина;
- боли в правом подреберье, связанные с наличием камней в желчном пузыре;
- значительное увеличение селезенки;
- отставание у детей в развитии.
После удаления селезенки обычно уменьшается симптоматика болезни (устраняется анемия), но дефект эритроцитов остается.
Распространенность заболевания составляет 1 случай на 1000 – 4500 человек.
Овалоцитоз (эллиптоцитоз)
Овалоцитоз – редкое врожденное заболевание, при котором эритроциты имеют характерную овальную форму.
Выраженная анемия наблюдается нечасто. Из-за повышенного разрушения эритроцитов может наблюдаться образование желчных камней. Это вызывает необходимость удаления желчного пузыря. В случае этой операции рекомендуется провести одномоментно и удаление селезенки даже в отсутствие выраженной анемии.
Стоматоцитоз
Стоматоцитоз характеризуется уменьшением центрального просветления в эритроците до размеров щели. Причиной является нарушение проницаемости мембраны эритроцитов для одновалентных катионов при сохраненной проницаемости для двухвалентных катионов и анионов.
Мембранопатия этого вида может быть следствием врожденного дефекта и нередко наблюдается в течение двух недель после приема алкоголя.
Лечение наследственной патологии этого вида – хирургическая операция по удалению селезенки. Это уменьшает, но не устраняет процесс разрушения эритроцитов. Однако существует опасность тромботических осложнений у больных, перенесших операцию. Эти осложнения плохо купируются лекарственными средствами.
Ферментопатии (энзимопатии)
Среди всех случаев недостаточности ферментов более 95 % случаев приходится на недостаточность пируваткиназы. Остальные ферментопатии встречаются крайне редко, в основном в отдельных семьях.
Дефицит пируваткиназы
Фермент пируваткиназа – один из заключительных ферментов гликолиза. При его недостаточности происходит дегидратация и сморщивание эритроцитов. Уменьшение количества воды в эритроцитах затрудняет отдачу кислорода гемоглобином.
При недостаточности пируваткиназы описано много мутаций, приводящих к замене одних аминокислот на другие в молекуле фермента. Поэтому клинические и лабораторные проявления дефицита пируваткиназы характеризуются большим многообразием – от тяжелых гемолитических кризов до бессимптомного течения.
У больных отмечается:
- анемия;
- желтуха;
- увеличение селезенки;
- увеличение печени;
- камни в желчном пузыре;
- иногда трофические язвы голеней.
Гемолитические кризы могут быть вызваны инфекцией, возникать в период менструации, при беременности.
Лечение патологии этого вида не разработано. Удаление селезенки дает лишь некоторый эффект. Во время проведения хирургической операции у больных с камнями в желчном пузыре одновременно удаляют и его.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) – фавизм
Распространенность этого вида гемолитической анемии высока среди представителей негроидной расы – у 10 % чернокожего населения США. В белой расе патология встречается значительно реже.
Разрушение эритроцитов развивается в тот момент, когда они контактируют с лекарственными препаратами, вызывающими образование перекиси водорода, окисление гемоглобина и мембран эритроцитов. Такими лекарствами являются:
- примахин,
- салицилаты,
- сульфаниламиды,
- нитрофураны,
- фенацетин,
- некоторые производные витамина К.
Аналогичным эффектом могут обладать и конские бобы.
Разрушается обычно 25 % циркулирующих эритроцитов, редко – больше. Лица, имеющие дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, должны исключить применение указанных лекарственных средств.
Гемолитические кризы, не спровоцированные приемом лекарственных средств, наблюдаются при лихорадках, острых вирусных и бактериальных инфекциях, при диабетическом ацидозе (смещении кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности).
Заболевание возникает неожиданно. Могут наблюдаться невыраженная желтуха, присутствие крови в моче, могут быть и острые нарушения функции почек.
Гемоглобинопатии
Гемоглобинопатии – это группа наследственных заболеваний, обусловленных присутствием в эритроцитах дефектных глобинов. Существует достаточно большое число различных видов этой патологии. Из всех видов гемоглобинопатий чаще других встречаются серповидноклеточная анемия и талассемия.
Талассемия
Талассемия – наиболее распространенный вид гемоглобинопатий, наиболее частая врожденная аномалия у человека. Это патология, связанная с нарушением баланса в скорости синтеза различных цепей глобина. Причем сами по себе эти цепи являются нормальными.
Выделяют β-талассемию и α-талассемию, что соответствует снижению синтеза определенной цепи глобина. Клинические проявления заболевания при всех формах сходны, но варьируют по своей выраженности: при малой форме они менее выражены, при большой талассемии признаки заболевания максимальны.
При заболевании присутствуют общие симптомы наследственных гемолитических анемий:
- выраженные изменения лицевого скелета, черепа, длинных трубчатых костей, что сопровождается их переломами;
- сильно замедленное физическое и половое развитие ребенка;
- низкий рост.
Постоянное разрушение эритроцитов развивает цирроз печени, сердечную недостаточность, желчекаменную болезнь. Характерно увеличение селезенки, иногда до значительных размеров.
Малая талассемия не нуждается в лечении. Лечение большой талассемии направлено на устранение проявлений гемохроматоза – нарушение обмена железа с накоплением его в тканях и органах. Назначаются препараты для связывания и ускорения выведения железа из организма.
При сильном увеличении селезенки выполняется операция по ее удалению. Это уменьшает степень гемолиза.
Серповидноклеточная анемия (гемоглобиноз S)
Серповидноклеточная анемия характеризуется изменением структуры эритроцита. Он принимает серповидную форму и не может проходить через капиллярное русло. Повышается вязкость крови, замедляется кровоток в микроциркуляторном русле, вызывая инфаркты органов.
Исторически серповидноклеточная анемия оказалась первой болезнью, при которой было продемонстрировано присутствие у пациента другого, отличного от нормального, гемоглобина. Это гемоглобин S. Серповидноклеточная анемия встречается практически только у чернокожих жителей Африки.
Различают гетерозиготную и гомозиготную форму серповидноклеточной анемии.
Основная часть пациентов болеет в гетерозиготной форме. Больной практически здоров до момента попадания в условия напряжения кислорода в артериальной крови: подъем в горы, полет на самолете, тяжелая физическая нагрузка. При этом развивается тяжелый гемолитический криз с характерными проявлениями вплоть до полного отсутствия урины в мочевом пузыре (острая анурия) и смерти.
У гетерозиготных больных даже без тяжелых гемолитических кризов наблюдается поражение почек в виде выделения мочи постоянно низкого удельного веса и периодического спонтанного присутствия крови в моче.
Прогноз патологии этого вида в целом благоприятный. Многие больные и не подозревают о наличии у них гемоглобинопатии.
Пациенты с гомозиготной формой патологии имеют тяжелую гемолитическую анемию. Тяжелые кризы происходят на фоне инфекции. Характерные жалобы:
- боль в трубчатых костях, в кистях и стопах;
- эпизодические боли в суставах с лихорадкой;
- нарушение кровоснабжения головки бедренной кости.
Могут быть приступы болей в животе психогенной природы, болей в спине, инсульты. В большинстве случаев имеют место тяжелые инфекции, прогрессирует дыхательная и почечная недостаточность. Иногда возникает аномально длительная болезненная эрекция полового члена, не связанная с сексуальным возбуждением. Изменения кроветворения приводят к нарушениям строения скелета.
При необходимости больным переливают донорские эритроциты. Особенно важно это при беременности или при подготовке больных к операции. Переливание эффективно при длительно незаживающих язвах на ногах.
Приобретенная гемолитическая анемия
Основные формы приобретенных гемолитических анемий:
- анемии, связанные с воздействием антител – аутоиммунные;
- анемии, связанные с изменением структуры мембраны в связи с соматической мутацией – пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели);
- анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов с появлением фрагментированных эритроцитов (шистоцитов) – протезы клапанов, маршевая гемоглобинурия;
- анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов – воздействие гемолитических ядов (свинец, тяжелые металлы, органические кислоты, змеиный яд), малярия; клострилиальный, стафилококковый, стрептококковый сепсис;
- анемии, обусловленные недостатком витаминов;
- анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами.
Примером приобретенной гемолитической анемии являются гемолитическая болезнь плода и новорожденного при несовместимости матери и плода по резус-фактору, острая гемолитическая анемия при осложнениях после переливания крови, вызванная несовместимостью группы крови.
Аутоиммунные анемии
Аутоиммунные гемолитические анемии связаны с появлением в крови больного антител против эритроцитов. Эти виды патологии связаны с тепловыми антителами – при лимфопролиферативных заболеваниях, опухолях; с холодовыми антителами – при инфекциях.
Гемолитическая анемия с тепловыми антителами (идиопатическая аутоимунная)
Встречается чаще у женщин, являясь самой частой гемолитической анемией. Заболевание начинается остро, манифестирует гемолитическим кризом, нередко тяжелым. Уровень гемоглобина снижается за считанные часы до 20 – 30 г/л.
Тепловые антитела появляются:
- при системной красной волчанке;
- при хроническом лимфолейкозе, лимфомах;
- после приема некоторых лекарственных средств – а-метилдопа, L-дофа.
Нередко причиной появления антител становятся пенициллины, цефалоспорины. В этих случаях антитела направлены против комплекса антибиотик-мембрана эритроцита и исчезают вскоре после отмены препаратов.
Течение заболевания может быть и хроническим. Патология может возникнуть и на фоне полного здоровья. Этот вид анемии сложно определить. Диагноз подтверждается постановкой прямой пробы Кумбса, выполняемой при t 37°С.
Лечение лекарственных форм гемолитической анемии начинают с отмены препарата, вызвавшего гемолиз. В первые часы заболевания целесообразно проведение плазмафереза. Эффективность глюкортикостероидных лекарств при этой форме анемии не подтверждена.
Для лечения аутоиммунной гемолитической анемии назначают большие дозы стероидов (100 мг преднизолона в сутки), что в 30% случаев позволяет достичь стойкой ремиссии заболевания. В случае рецидива или невозможности быстрого (в течение нескольких недель) прекращения стероидной терапии показано удаление селезенки. Операция эффективна у 30 % больных.
В случае неэффективности описанных методов лечения назначают длительную стероидную терапию. Иногда прибегают к применению циклоспорина, цитостатиков.
Болезнь холодовых антител
Болезнь холодовых антител – это гемолитическая анемия, вызванная антителами (холодовые агглютинины), вступающими в реакцию при температуре ниже 37° и даже ниже 30° С.
Клинически проявляется:
- острой формой, нередко связанной с инфекцией – микоплазменной, инфекционным мононуклеозом;
- хронической – при идиопатическом варианте, при хроническом лимфолейкозе и других заболеваниях лимфатических тканей.
В клинической картине наряду с признаками гемолитической анемии (обычно умеренной), нередко наблюдаются синюшность кожи и боли в кончиках пальцев при снижении температуры окружающей среды (синдром Рейно).
При анемии этого вида необходимо избегать переохлаждения.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Синдром Маркиафавы-Микели)
Для пароксизмальной ночной гемоглобинурии характерны гемолитические кризы и эпизоды появления гемоглобина в моче.
Причина заболевания, вероятно, связана с приобретенным дефектом строения мембраны эритроцита, приводящим к повышенной чувствительности к гемолитическим агентам. Дефект является результатом соматической мутации, возможно, на уровне стволовых клеток.
Клиническая картина – хроническая гемолитическая анемия с периодическими гемолитическими кризами (гемоглобин может снижаться до 30 – 50 г/л), с появлением утром желтухи и мочи почти черного цвета за счет гемоглобинурии.
Болеют преимущественно лица среднего возраста. Кризы провоцируются инфекциями, приемом препаратов железа, вакцинациями, физической нагрузкой, иногда менструациями.
Симптомы гемолитической анемии у взрослых
Клинические проявления гемолитической анемии зависят от выраженности гемолиза: от острых, угрожающих жизни состояний до слабых симптомов, которые могут проявляться только увеличением количества билирубина в сыворотке крови и увеличением селезенки при нормальном гемоглобине.
Основные клинические признаки гемолитической анемии:
- общий анемический синдром – слабость, утомляемость, бледность, головокружение, сердцебиение, одышка;
- специфический синдром гемолиза – желтушное окрашивание склер, кожи, темное окрашивание кала, темная моча, темно-красная, черная моча.
Для гемолитической анемии характерно образование билирубиновых камней в желчном пузыре, увеличение в размерах селезенки, печени.
Острые гемолитические анемии могут привести к резкому обострению признаков разрушения эритроцитов. Гемолитический криз развивается со следующими симптомами:
- высокая температура;
- слабость;
- головные боли, головокружение;
- боли в животе, спине, пояснице;
- тошнота, рвота;
- резкое учащенное сердцебиение;
- одышка;
- бледность кожных покровов с желтушным оттенком;
- желтушность белка склер;
- снижение артериального давления;
- лихорадка;
- моча приобретает почти черный цвет;
- в некоторых случаях расстройства сознания, судороги.
В сыворотке крови обнаруживается непрямой билирубин, в моче – белок и свободный гемоглобин. Общий анализ крови указывает на резкую анемию со снижением эритроцитов и гемоглобина, повышение уровня молодых, незрелых эритроцитов, чрезмерное увеличение содержания лейкоцитов.
Диагностика
Диагностика проводится на основе лабораторных анализов и других инструментов (смотри Таблицу 1).
Таблица 1
| Методы диагностики | Результаты исследований |
| Клинический анализ крови | Нормохромная (реже гипохромная – при талассемии), гиперрегенераторная (с ретикулоцитозом), нормобластическая анемия |
| Биохимический анализ крови | Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина. Может быть повышение уровня сывороточного железа. При поражении почек – повышение креатинина, мочевины (азотемия) |
| Общий анализ мочи | Уробилинурия, а при внутрисосудистом гемолизе – гемоглобинурия |
| Проба Кумбса с выявлением тепловых или холодовых агглютиногенов | Положительная – при аутоиммунном генезе |
| Проба Хэма | Выявление повышенной чувствительности эритроцитов к комплементу при болезни Маркиафавы-Миккели |
| Проба на осмотическую резистентность эритроцитов | Выявление патологических фракций гемоглобина НвF, НвS, НвА2, НвН – при наследственных гемоглобинопатиях |
| Электрофорез гемоглобина | |
| Стернальная пункция | Гиперплазия эритроидного ростка |
| Генетические исследования |
Лечение
Острая гемолитическая анемия может иметь следующие варианты лечения:
- применение кортикостероидных препаратов;
- переливание эритроцитарной массы;
- хирургическая операция по удалению селезенки;
- проведение противоинтоксикационной терапии.
Лечение гемолитической анемии зависит от ее формы и описано выше в разделах.
