Российское респираторное общество рекомендации бронхиальная астма 2016

  1   2   3   4   5   6   7

Утверждены
Российским респираторным обществом
Клинические рекомендации
Бронхиальная астма
МКБ 10: J.45, J.46
О
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждые 3 года)
ID:
URL:
Профессиональные ассоциации:
МОО Россйиское респираторное общество, ММО Педиатрическое респираторное общество
Согласованы
Научным советом Министерства
Здравоохранения Российской Федерации
__ __________201_ г.

2
Оглавление
Оглавление …………………………………………………………………………………………………………………………………. 1
Ключевые слова …………………………………………………………………………………………………………………………. 3
Список сокращений ……………………………………………………………………………………………………………………. 4
Термины и определения ……………………………………………………………………………………………………………… 5 1. Краткая информация……………………………………………………………………………………………………………….. 5 1.1 Определение ……………………………………………………………………………………………………………………… 5 1.2 Этиология и патогенез ……………………………………………………………………………………………………….. 5 1.3 Эпидемиология………………………………………………………………………………………………………………….. 6 1.4 Кодирование по МКБ 10 ……………………………………………………………………………………………………. 6 1.5 Классификация ………………………………………………………………………………………………………………….. 7 2. Диагностика ………………………………………………………………………………………………………………………….. 10 2.1 Жалобы, анамнез, физикальное обследование ………………………………………………………………….. 10 2.2 Инструментальная диагностика ……………………………………………………………………………………….. 11 2.3 Дифференциальная диагностика БА …………………………………………………………………………………. 14 2.4 Диагностика БА у детей …………………………………………………………………………………………………… 16 2.5 Обострения БА ………………………………………………………………………………………………………………… 21 3. Лечение ………………………………………………………………………………………………………………………………… 24 3.1 Лечение стабильной БА …………………………………………………………………………………………………… 24 3.3 Лечение обострений БА …………………………………………………………………………………………………… 37 6. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания ……………………………………………… 45 6.1 БА у беременных и у кормящих грудью женщин ……………………………………………………………… 45 6.2 БА у подростков ………………………………………………………………………………………………………………. 47 6.3 Профессиональная астма………………………………………………………………………………………………….. 48 4. Реабилитация ………………………………………………………………………………………………………………………… 52 5. Профилактика ……………………………………………………………………………………………………………………….. 53
Критерии оценки качества медицинской помощи ……………………………………………………………………… 58
Список литературы …………………………………………………………………………………………………………………… 59
Приложение А1. Состав Рабочей группы …………………………………………………………………………………… 63
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций ……………………………………… 65
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента ……………………………………………………………………………. 69
Приложение Г. Шкалы оценки и опросники, приведённые в тексте клинических рекомендаций … 76

3
Ключевые слова
o бронхиальная астма o
бронхиальная астма у взрослых o
бронхиальная астма у детей и подростков o
диагностика o
лечение o
обострение БА o
пульмонология

4
Список сокращений
FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси
PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
PaСO2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови
SаO2 – насыщение гемоглобина кислородом
АЛР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов
БА – бронхиальная астма
БГР – бронхиальная гиперреактивность
ГКС – глюкокортикостероиды
ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор
ДДАХ – длительнодействующие антихолинергики
ДДБА – длительнодействующие β2–агонисты
ДДБД – длительно действующие бронходилататоры
ДПИ – дозированный порошковый ингалятор
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
КДАХ – короткодействующие антихолинергики
КДБА – короткодействующие β2–агонисты
КТ – компьютерная томография
НВЛ – неинвазивная вентиляция легких
НЯ – нежелательные явления
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1–ю секунду
ПСВ – пиковая скорость выдоха
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

5
Термины и определения
Бронхиальная астма (БА) – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1].
Обострения БА – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду
(ОФВ
1
).
1. Краткая информация
1.1 Определение
Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1].
Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, многие из которых возможно выделить в обычной клинической практике (см. раздел «Классификация»).
1.2 Этиология и патогенез
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА приведены в табл. 1.
Таблица 1. Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
Факторы
Описание
Внутренние факторы
Генетическая предрасположенность к атопии
Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности
Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин)
Ожирение
Факторы
Аллергены

6 окружающей среды
Внутри помещения: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены.
Вне помещения: пыльца растений, грибковые аллергены.
Инфекционные агенты (преимущественно вирусные)
Профессиональные факторы
Аэрополлютанты
Внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др.
Внутри жилища: табачный дым (активное и пассивное курение).
Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).
1.3 Эпидемиология
По крайней мере 300 млн. пациентов во всем мире страдают БА [1]. В нашей стране по данным недавнего эпидемиологического исследования распространенность БА среди взрослых составляет
6,9% [2], а среди детей и подростков – около 10% [3].
Большинство пациентов, страдающих БА, хорошо отвечают на традиционную терапию, достигая контроля заболевания. Однако существенная часть больных (20–30%) с трудными для терапии фенотипами БА, к которым относятся тяжелая атопическая БА, БА при ожирении, БА курильщика,
БА с поздним дебютом, БА с фиксированной бронхиальной обструкцией, могут быть рефрактерны к традиционной терапии. У них отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной медицинской помощью [1, 4]. В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю больных с обострением БА приходится до 12% всех поступлений, причем 20–30% больных нуждаются в госпитализации в специализированные отделения и около 4% больных – в отделения реанимации и интенсивной терапии. Около 5% всех больных с обострением БА требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в случае проведения ИВЛ летальность больных достигает 7%.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Бронхиальная астма (J45):
J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента

7
J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма
J45.8 – Смешанная бронхиальная астма
J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная
1.5 Классификация
Классификация БА по степени тяжести
Классификация БА по степени тяжести проводится на основании клинической картины до начала терапии:
Ступень 1: Интермиттирующая БА

Симптомы реже 1 раза в неделю

Короткие обострения

Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц

ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного

Разброс ПСВ или ОФВ1 Ступень 2: Легкая персистирующая БА

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон

Ночные симптомы чаще двух раз в месяц

ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного

Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30%
Ступень 3: Персистирующая БА средней тяжести

Ежедневные симптомы

Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия

ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного

Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
Ступень 4: Тяжелая персистирующая БА

Ежедневные симптомы

Частые обострения

Частые ночные симптомы

Ограничение физической активности

ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного

8

Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
При определении степени тяжести достаточно наличия одного из признаков тяжести: больной должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при которой встречается какой-либо признак. Эти характеристики являются общими и могут перекрываться, поскольку течение БА крайне вариабельно, более того, со временем степень тяжести у конкретного больного может меняться.
Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.
Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии. Она может быть оценена, когда пациент получает лечение препаратами для длительного контроля в течение нескольких месяцев. При достижении контроля объем терапии может быть уменьшен.
Тяжесть БА – не статичная характеристика и она может меняться на протяжении месяцев и лет.
Как определить тяжесть БА, когда пациент получает регулярную контролирующую терапию:

Легкая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией 1-й и 2-й ступеней (см. рис. 1), т.е. только изолированным применением КДБА по потребности, или совместно с низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами (АЛП), или кромонами
(педиатрическая практика и особые показания).

Среднетяжелая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3 (см. рис. 1), т.е. низкими дозами ИГКС/ДДБА.

Тяжелая БА – это астма, требующая терапии ступени 4 и 5, т. е. высоких доз ИГКС/ДДБА, тиотропия, таргетной терапии и/или системных ГКС, для того чтобы сохранить контроль (5 ступень), или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.
Как различить неконтролируемую и тяжелую БА
Необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы прежде, чем будет рассмотрен диагноз тяжелой БА:

Плохая техника ингаляции (до 80% больных)

Низкая приверженность лечению (до 50% больных)

Ошибочный диагноз БА

Наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА,

Продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер)

9
Фенотипы БА
Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, который обычно начинается в детстве, связан с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с фенотипом аллергической
БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
Неаллергическая БА: встречается у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС.
БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, требуют более высоких доз ИГКС или являются относительно рефрактерными к ГКС-терапии.
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: некоторые пациенты с длительным анамнезом БА развивают фиксированную обструкцию дыхательных путей, которая формируется, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки.
БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.
Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании подбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА), может предложить набор диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа — таргетную терапию, и направленные методы профилактики.
Формулировка диагноза
В диагнозе должны быть указаны:
— этиология (если установлена);
— степень тяжести
— уровень контроля;
— сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА; при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.
Примеры формулировок диагноза:
Алллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое контролируемое течение. Круглогодичный аллергический ринит, легкое течение. Сенсибилизация в аллергенам клешей домашней пыли.

10
Неаллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое недостаточно контролируемое течение.
Рецидивирующий полипозный синусит. Непереносимость НСПВП («аспириновая триада»).
Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое недостаточно контролируемое течение.
Среднетяжелое обострение. Сезонный аллергический ринит, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).
Неаллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение, тяжелое обострение. Астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст.
2. Диагностика
Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с подтверждением обструкции ВП и ее обратимости, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или определение специфического IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний.
Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность клинических проявлений и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений. Ниже рассмотрена диагностика
БА у взрослых (диагностика БА у детей и подростков рассматривается в разделе 2.4).
2.1 Жалобы, анамнез, физикальное обследование
Первичное обследование:
Диагностика БА основана на обнаружении характерных симптомов и признаков при отсутствии альтернативного объяснения их возникновения. Главным является получение точной клинической картины (истории). Проводя первичную диагностику, основывайтесь на тщательной оценке симптомов и степени обструкции дыхательных путей.
Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА:

Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях:

ухудшения симптомов ночью и рано утром;

возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха;

возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов.

Наличие атопических заболеваний в анамнезе;

11

Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников;

Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки;

Низкие показатели пиковой скорости выдоха или объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;

Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.
Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия БА:

Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии;

Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья;

Постоянные нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики;

Изменение голоса;

Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний;

Наличие существенной истории курения (более 20 пачек/лет);

Заболевания сердца;

Нормальные показатели пиковой скорости выдоха или спирометрии при наличии клинических проявлений (нормальная спирометрия при отсутствии клинических проявлений не исключает диагноза БА. Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование).
У пациентов с высокой вероятностью БА сразу приступайте к пробному лечению. Если лечение не дает результатов, еще раз оцените комплайнс и технику использования ингаляторов, исключите наличие сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелять симптомов БА.
У пациентов с низкой вероятностью БА, у которых симптомы предположительно могут быть результатом другого диагноза, проведите обследование и назначьте лечение соответственно ситуации.