Рекомендации рко по атеросклерозу

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия
АЛТ – аланинаминотрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВГН – верхняя граница нормы
ДГК – докозагексаеновая кислота
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КТ – компьютерная томография
КФК – креатинфосфокиназа
ЛВП – липопротеиды высокой плотности
ЛНП – липопротеиды низкой плотности
ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности
ЛП(a) – липопротеид (a)
ЛПП – липопротеиды промежуточной плотности
МКБ – Международная классификация болезней
ОКС – острый коронарный синдром
ОХС – общий холестерин
ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации
САД – систолическое артериальное давление
СГХС – семейная гиперхолестеринемия
СД – сахарный диабет
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССР – сердечно-сосудистый риск
ТГ – триглицериды
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХБП – хроническая болезнь почек
ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ЭПК – эйкозапентаеновая кислота
ANGPTL3 – ангиопоэтин-подобный белок 3
Аро А1 – аполипопротеид A1
АроВ – аполипопротеид В
EAS – Европейское общество атеросклероза (European Atherosclerosis Society)
EMA – Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency)
ESC – Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology)
HbA1c – гликозилированный гемоглобин
PCSK9 – пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексин типа 9
SCORE – шкала системной оценки коронарного риска (Systemic Coronary Risk Evaluation)

1. ПРЕДИСЛОВИЕ

Данные рекомендации представляют основанную на доказательствах официальную позицию Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества атеросклероза (EAS). Документ разработан на основе тщательного изучения научных и клинических данных, имеющихся на момент его публикации, и преследует целью содействие информированному общению медицинского работника с пациентом на темы сердечно-сосудистого риска (ССР), пользы принятия и поддержания здорового образа жизни, а также пользы ранней модификации липид-ассоциированного ССР. Тем не менее решение о тактике ведения должно быть принято медицинским работником с учетом состояния здоровья конкретного пациента.

Экспертами проведена критическая оценка диагностических и лечебных процедур, включая оценку соотношения «риск–польза». Классы рекомендаций и уровни доказанности различных стратегий ведения были взвешены и классифицированы в соответствии с известными градациями (табл. 1, 2).

Рекомендации рко по атеросклерозу

2. ВВЕДЕНИЕ

Предыдущие рекомендации ESC/EAS по диагностике и лечению дислипидемий были опубликованы в августе 2016 г. Появление за последние несколько лет значительного количества фактических данных потребовало их обновления.

Новые факты подтвердили, что ключевым событием, инициирующим процесс атерогенеза, является накопление в артериальной стенке липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и других проатерогенных липопротеидов, содержащих аполипопротеид В (АроВ). В нескольких недавних плацебо-контролируемых клинических исследованиях было показано, что добавление к терапии статинами эзетимиба или ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9) обеспечивает значительное уменьшение ССР, что напрямую связано со снижением уровня холестерина ЛНП (ХС ЛНП). Также в клинических исследованиях доказано, что чем ниже достигнутые значения ХС ЛНП, тем меньше риск сердечно-сосудистых событий, без нижнего предела для значений ХС ЛНП (так называемый эффект J-кривой). Изучение клинической безопасности этих очень низких значений ХС ЛНП дало обнадеживающие результаты, однако необходим мониторинг состояния пациентов в течение более длительного периода времени.

Вместе с тем повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) не снижает ССР.

Многочисленные рандомизированные исследования продемонстрировали определяющую роль ЛНП и других липопротеидов, содержащих ApoB, в формировании атеросклеротических бляшек и связанных с ними сердечно-сосудистых событий. Таким образом, больше не существует «гипотезы» о влиянии ХС ЛНП, а есть четко установленные факты, свидетельствующие, что повышенные значения ХС ЛНП обусловливают развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а снижение уровня ХС ЛНП и других липопротеидов, содержащих ApoB, в максимально возможной степени снижает риск сердечно-сосудистых событий.

В соответствии с этими данными членами рабочей группы ESC/EAS предложены новые целевые уровни ХС ЛНП, а также пересмотрена стратификация риска ССЗ, что особенно актуально для пациентов высокого и очень высокого риска.

В настоящих рекомендациях ESC/EAS вн…

Рабочая группа по диагностике и коррекции дислипидемий Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Европейского общества атеросклероза (European Atherosclerosis Society, EAS)
Авторы/члены рабочей группы: Mach F. – председатель (Швейцария), Baigent C. – председатель (Великобритания), Catapano A.L. – председатель (Италия), Koskinas K.C. (Швейцария), Casula M. (Италия), Badimon L. (Испания), Chapman M.J. (Франция), De Backer G.G. (Бельгия), Delgado V. (Нидерланды), Ference B.A. (Великобритания), Graham I.M. (Ирландия), Halliday A. (Великобритания), Landmesser U. (Германия), Mihaylova B. (Великобритания), Pedersen T.R. (Норвегия), Riccardi G.(Италия), Richter D.J. (Греция), Sabatine M.S. (США), Taskinen M.-R. (Финляндия), Tokgozoglu L. (Турция), Wiklund O. (Швеция).
Рецензенты: Mueller C. (координатор рецензентов ESC, Швейцария), Drexel H. (координатор рецензентов EAS, Австрия), Aboyans V. (Франция), Corsini A. (Италия), Doehner W. (Германия), Farnier M. (Франция), Gigante B. (Швеция), Kayikcioglu M. (Турция), Krstacic G. (Хорватия), Lambrinou E. (Кипр), Lewis B.S. (Израиль), Masip J. (Испания), Moulin P. (Франция), Petersen S. (Великобритания), Petronio A.S. (Италия), Piepoli M.F. (Италия), Pinto X. (Испания), Raber L. (Швейцария), Ray K.K. (Великобритания), Reiner Z. (Хорватия), Riesen W.F. (Швейцария), Roffi M. (Швейцария), Schmid J.-P. (Швейцария), Shlyakhto E.V. (Россия), Simpson I.A. (Великобритания), Stroes E. (Нидерланды), Sudano I. (Швейцария), Tselepis A.D. (Греция), Viigimaa M. (Эстония), Vindis C. (Франция), Vonbank A. (Австрия), Vrablik M. (Чехия), Vrsalovic M. (Хорватия), Zamorano Gomez J.L. (Испания), Collet J.-P. (руководитель комитета по практике ESC, Франция)
Перевод краткой версии рекомендаций подготовили: О.И. Боева, А.А. Хрипунова.
Научные редакторы перевода: А.И. Мартынов, О.И. Боева.

Адаптировано из «2019 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk» (European Heart Journal; 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455).

С дополнительными данными, послужившими основой для настоящих рекомендаций, можно ознакомиться по адресу: https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehz455#supplementary-data

Источник

Атеросклероз артерий нижних конечностей — это тяжелое дегенеративное заболевание, поражающее преимущественно людей пожилого возраста. Атеросклеротический процесс может развиваться при наследственных дислипидемиях, а также на фоне злоупотребления курением или жирной пищей. Клинические рекомендации в качестве «золотого стандарта» позиционируют хирургическое лечение. Оно заключается в эндартерэктомии с последующей реабилитацией.

Рекомендации рко по атеросклерозу

Но недуг можно лечить консервативно. Для этого применяется ряд медикаментозных препаратов, физиотерапия, коррекция диетологических привычек и образа жизни.

Причины патологического состояния

Атеросклероз нижних конечностей возникает вследствие таких предпосылок:

Генетические поломки. Предрасположенность к повышенному холестерину закладывается еще внутриутробно.
Постоянные стрессы. Они влияют на биохимические процессы, протекающие в клетках и тканях.
Женский пол. Вследствие гормональных особенностей женщины более подвержены бляшкам в сосудах нижних конечностей. Особенно ярко это проявляется в период беременности и менопаузы.
Лишний вес. Ожирение приводит к повышению в крови уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности.
Излишки питания. Когда человек употребляет много жирной, жареной и сладкой еды, это также негативно сказывается на сосудистом русле.
Гормональный дисбаланс. Он проявляется при многих эндокринологических патологиях, среди которых главенствующая роль принадлежит сахарному диабету.
Курение. Курильщики рискуют стать жертвой ампутации.
Гиподинамия или малоподвижный образ жизни.

Вернуться к оглавлению

Симптомы болезни

Рекомендации рко по атеросклерозу При патологии сосудов ног проявляются такие симптомы, как боль во время движения и хромота.

При атеросклерозе сосудов нижних конечностей у пациентов развивается такая клиническая симптоматика:

Болезненные ощущения в ногах. Они появляются как во время движения, так и в покое.
Синдром «витрины». Суть его заключается в том, что пациент вынужден время от времени останавливаться и отдыхать, будто разглядывая полки магазина.
Перемежающаяся хромота. Это очень характерный симптом, при котором недостаточное кровоснабжение мышц нижних конечностей способствует их неравномерному сокращению.
Онемение кожи на стопах. Оно часто сопровождается иллюзией ползания мурашек и другими парестезиями.
Феномен «расхаживания». Порой пациенту необходимо сделать несколько шагов, чтобы боль прошла. Это нужно для возобновления кровотока в дистальных участках ног.
Отвердение сосудов. Их можно пропальпировать сквозь кожу. Под пальцами ощущается нечто наподобие проволоки, по которой проходит пульсовая волна.
Изъязвление кожных покровов. Язвы возникают вследствие нарушения трофической функции крови.
Посинение и похолодание нижних конечностей. Эти симптомы возникают вследствие дисциркуляторных изменений.

Вернуться к оглавлению

Клинические рекомендации

Национальные протоколы рекомендуют пациентам с установленным диагнозом атеросклеротических изменений стенок артерий и вен нижних конечностей пройти курс медикаментозного лечения и физиотерапевтической коррекции. На поздних стадиях показано хирургическое вмешательство. Клинические рекомендации при атеросклерозе включают следующие пункты:

Рекомендации рко по атеросклерозу Терапия атеросклероза начинается с нормализации питания, исключая из рациона жиры и сахар.

Оптимизация диеты. В первую очередь — это снижение употребления жира, сахара и соли.
Коррекция образа жизни. Она включает избегание гиподинамии и умеренную физическую активность.
Прием статинов. Эти препараты снижают уровень холестерина и других атерогенных веществ в крови.
Физиотерапевтические процедуры.

Вернуться к оглавлению

Клинические рекомендации в диете

Атеросклеротические изменения сплетений ног являются последствием нарушения баланса между поглощаемой животной пищей и ее утилизацией в организме человека. Клинические рекомендации по лечению атеросклероза обязательно включают коррекцию диетологических привычек. Больной обязан сократить употребление животного жира минимум на 10%. Также пациенту рекомендуется ограничить продукты, содержащие насыщенные жирные кислоты. К таковым относятся масло, сливки, яичный желток и мясо.

Необходимо увеличить содержание в рационе полиненасыщенных веществ. Они содержатся в растительных маслах, рыбе и морепродуктах. Также нужно включить в меню большое количество клетчатки, которой богаты овощи, фрукты и злаковые.

Вернуться к оглавлению

Препараты при атеросклеротическом поражении

Рекомендации рко по атеросклерозу Медикаментозное лечение заболевания сосудов включает в себя прием статинов, среди которых препарат Аторвастатин.

Облитерирующий атеросклероз лечится препаратами, снижающими уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови. К таковым относятся ингибиторы гидрокси-метил-глютарил-коэнзим-А-редуктазы, а также эссенциальные фосфолипиды. Но «золотым стандартом» медикаментозного лечения является прием статинов. Среди них лидерами фармацевтического рынка считают «Аторвастатин», «Розувастатин» и «Симвастатин». Но побочные действия этих лекарств изучены еще недостаточно и требуют дополнительных исследований.

Вернуться к оглавлению

Коррекция привычек

Лечение атеросклероза будет неэффективным, если пациент продолжает вести прежний образ жизни. Поэтому семейный доктор обязан предоставить человеку ряд клинических рекомендаций по его коррекции. Больному следует наладить свой режим дня, чередуя периоды труда и отдыха. Ему также необходимо выполнять регулярные, но умеренные физические упражнения. Клинические рекомендации также содержат требование о радикальном отказе от вредных привычек. Курение является одним из ведущих предикторов развития патологии сосудистых сплетений нижних конечностей.

Вернуться к оглавлению

Другие клинические рекомендации

К основному лечению облитерирующего атеросклероза часто присоединяют физиотерапевтические процедуры. Они заключаются во всевозможных видах массажа. Особую эффективность доказал гидромассаж. Также пациенту прописывают озокеритовые ванны, лечебные грязи и ультразвук. Все эти меры в комплексе с коррекцией образа жизни и приемом медикаментов позволят избежать радикального хирургического вмешательства.

Источник

Ряд профессиональных врачебных сообществ США (AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA) подготовили совместный документ, регламентирующий основные вопросы коррекции уровня холестерина. Ниже представлены базовые положения документа:

Здоровый образ жизни – основа профилактики заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Приверженность к здоровому образу жизни снижает риск сердечно-сосудистых осложнений независимо от возраста. Важно обсуждать с лицами 20-39 лет их образ жизни в контексте риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Коррекция факторов образа жизни лежит в основе первичной профилактики метаболического синдрома независимо от возраста.
У пациентов с клиническими проявлениями заболеваний, обусловленных атеросклерозом, показано снижение уровня ЛПНП путем назначения интенсивной терапии статинами (аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг) либо максимально переносимой терапии статинами. Чем ниже ЛПНП, тем ниже риск осложнений. Необходимо назначать максимально переносимые дозы статинов с целью снижения ЛПНП на ≥50%.
У пациентов с заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, и очень высоким риском ССО, ЛПНП на фоне терапии должен составлять менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл); при недостижении этого целевого показателя следует обдумать добавление к статинам иных гиполипидемических препаратов . К категории пациентов с очень высоким риском ССО относятся лица с повторными ишемическими событиями в анамнезе, либо с сочетанием одного события и множества дополнительных факторов риска. На первом этапе целесообразно к максимально переносимой дозе статинов добавить эзетемиб. Если такое лечение не приведет к достижению уровня ЛПНП менее 1,8 ммоль/л, целесообразно добавить к терапии ингибиторы PCSK9. Важно отметить, что безопасность долгосрочного приема этих препаратов (более 3 лет) не известна; экономическая эффективность их применения довольно низка (если ориентироваться на стоимость препаратов по состоянию на 2018г).
У пациентов с высокой первичной гиперхолестеринемией (ЛПНП > 4,9 ммоль/л [>190 мг/дл]) показано назначение интенсивной терапии статинами без предварительной оценки десятилетнего риска ССО. Если уровень ЛПНП не удастся снизить менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл), к терапии следует добавить эзетимиб. Если у пациентов с сопутствующими множественными факторами риска ишемических осложнений не удастся достичь указанных выше целевых значений ЛПНП, целесообразно добавить к терапии ингибиторы PCSK9. Безопасность долгосрочного приема этих препаратов (более 3 лет) не известна; экономическая эффективность их применения довольно низка (если ориентироваться на стоимость препаратов по состоянию на 2018г).
У пациентов 40-75 лет с сахарным диабетом и ЛПНП более 1,8 ммоль/л показано назначение умеренно интенсивной терапии статинами без предварительной оценки десятилетнего риска ССО. Пациентам с сахарным диабетом высокого риска, особенно больным 50-75 лет с множественными факторами риска, целесообразно назначать интенсивную терапию статинами с целью снизить ЛПНП на 50% и более.
Для определения показаний к назначению статинов с целью первичной профилактики заболеваний, обусловленных атеросклерозом, показана оценка риска и обсуждение этих показателей с пациентом. Необходимо оценить и обсудить с пациентом основные факторы риска (курение, артериальную гипертонию, уровень ЛПНП, гликированный гемоглобин (если показано), а также расчетный десятилетний риск ССО), а также факторы, усугубляющие влияние факторов риска; обсудить преимущества здорового образа жизни и приема статинов, а также потенциальные побочные эффекты и риск межлекарственного взаимодействия в случае назначения статинов, стоимость подобной терапии. Решение о назначении статинов следует принимать совместно с подробно информированным пациентом.
У взрослых пациентов 40-75 лет без сахарного диабета с ЛПНП более 1,8 ммоль/л и расчетным риском ССО 7,5% в течение 10 лет, следует назначить терапию статинам средней интенсивности. Наличие дополнительных факторов, усугубляющих негативное влияние факторов риска, является еще одним аргументом в пользу терапии статинами. Если риск ССО не ясен, для уточнения показаний к терапии статинами целесообразно оценивать коронарный кальций по данным КТ. Если терапия статинами показана, необходимо снижать ЛПНП на ≥30%; у пациентов с риском ССО за последующие 10 лет >20%, уровень ЛПНП нужно снижать на ≥50%.
К дополнительным факторам, усугубляющим негативное влияние основных факторов риска, относятся такие состояния, как семейный анамнез ранней манифестации заболеваний, обусловленных атеросклерозом, постоянно повышенный более 4,1 ммоль/л ЛПНП, метаболический синдром, хроническая болезнь почек, анамнез преэклампсии или ранней менопаузы (ранее 40 лет), хронические воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, псориаз, хроническая ВИЧ-инфекция), принадлежность к этнической группе, связанной с высоким риском ССО (например, Южная Азия), постоянно повышенный уровень триглицеридов (более 1,97 ммоль/л), аполипопротеин В >130 мг/дл, вч С-реактивный белок >2 мг/л, ЛПИ САД 50 мг/дл (>125 нмоль/л). Наличие этих состояний может говорить о целесообразности назначения статинов у пациентов с промежуточным значением риска ССО за последующие 10 лет (5-7,5%).
У пациентов 40-75 лет без сахарного диабета с ЛПНП 1,8-4,8 ммоль/л и десятилетним риском ССО ≥7,5-19,9% для принятия решения о назначении статинов целесообразным может быть определение уровня коронарного кальция. Если коронарный кальций не определяется, терапия статинами может не назначаться или быть отложена (за исключением курильщиков и пациентов с ранним семейным анамнезом заболеваний, обусловленных атеросклерозом). При значениях индекса кальциноза 1-99, назначение статинов скорее целесообразно (особенно у лиц старше 55 лет). При индексе коронарного кальция ≥100, следует назначать статины).
Через 4-12 недель после назначения статинов или изменения их дозы следует повторно определить уровень ЛПНП с целью оценки приверженности к лечению и степени снижения ЛПНП. В дальнейшем анализ на ЛПНП следует повторять каждые 3-12 месяцев.

По материалам:

Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guidelines on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Circulation. 2018;Epub ahead of print.

Источник

Текст: к.м.н. Шахматова О.О.

Источник