Рекомендации по атеросклерозу периферических артерий
Атеросклероз периферических артерий — это хроническое медленно прогрессирующее заболевание, вызывающее сужение сосудов. Выраженность симптомов зависит от степени стеноза артерий, хотя у многих пациентов заболевание на протяжении всей жизни остается бессимптомным . Иногда развиваются острые осложнения, которые обычно связаны с тромбозом, эмболиями и/или окклюзией крупной артерии.
В первом разделе рекомендаций обсуждаются общие аспекты заболеваний периферических артерий, а ниже подробно рассматриваются клинические проявления поражения сосудов различных бассейнов. Особое внимание уделяется системности поражения (например, ИБС в сочетании с поражением других сосудов).
1. Преамбула
2. Введение
3. Общие аспекты
3.1 Эпидемиология
3.2 Факторы риска
3.3 Общие подходы к диагностике
3.3.1 Анамнез
3.3.2 Физическое обследование
3.3.3 Лабораторные методы
3.3.4 Ультразвуковые методы
3.3.4.1 Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)
3.3.4.2 Дуплексное ультразвуковое исследование
3.3.5 Ангиография
3.3.6 Компьютерная томоангиография
3.3.7 Магнитная резонансная ангиография
3.4 Общие цели лечения
3.4.1 Прекращение курения
3.4.2 Гиполипидемические средства
3.4.3 Антитромботические и антитромбоцитарные препараты
3.4.4 Антигипертензивные препараты
4. Поражение сосудов определенной локализации
4.1 Поражение экстракраниальных сонных и вертебральных артерий
4.1.1 Стеноз сонных артерий
4.1.1.1 Определение и клинические проявления
4.1.1.2 Диагноз
4.1.1.2.1 Клиническое обследование
4.1.1.2.2 Визуализирующие методы
4.1.1.3 Методы лечения
4.1.1.3.1 Медикаментозная терапия
4.1.1.3.2 Хирургическое вмешательство
4.1.1.3.3 Эндоваскулярные вмешательства
4.1.1.3.4 Опыт интервенциониста и исходы стентирования сонной артерии
4.1.1.3.5 Устройства для защиты от эмболий
4.1.1.4 Лечение стеноза сонных артерий
4.1.1.4.1 Бессимптомный каротидный стеноз
4.1.1.4.1.1 Хирургическое вмешательство
4.1.1.4.1.2 Эндоваскулярные вмешательства
4.1.1.4.2 Симптоматический каротидный стеноз
4.1.1.4.2.1 Хирургическое вмешательство
4.1.1.4.2.2 Эндоваскулярное или хирургическое вмешательство
4.1.2 Поражение позвоночных артерий
4.1.2.1 Определение и естественное течение
4.1.2.2 Визуализация
4.1.2.3 Лечение стеноза позвоночной артерии
4.2 Стеноз артерий верхних конечностей
4.2.1 Определение и клиническая картина
4.2.2 Естественное течение
4.2.3 Клиническое обследование
4.2.4 Методы диагностики
4.2.4.1 Дуплексное сканирование
4.2.4.2 Компьютерная томоангиография
4.2.4.3 Магнитная резонансная ангиография
4.2.4.4 Цифровая субтракционная ангиография
4.2.5 Лечение
4.3 Стеноз мезентериальных сосудов
4.3.1 Определение
4.3.2 Клиническая картина
4.3.3 Распространенность и естественное течение
4.3.4 Стратегия диагностики
4.3.5 Оценка прогноза
4.3.6 Лечение
4.4 Стеноз почечной артерии
4.4.1 Клиническая картина
4.4.2 Естественное течение
4.4.3 Стратегия диагностики
4.4.4 Оценка прогноза
4.4.5 Лечение
4.4.5.1 Медикаментозная терапия
4.4.5.2 Реваскуляризация
4.4.5.2.1 Влияние реваскуляризации на контроль АД
4.4.5.2.2 Влияние реваскуляризации на функцию почек
4.4.5.2.3 Влияние реваскуляризации на выживаемость
4.4.5.2.4 Технические исходы эндоваскулярной реваскуляризации
4.4.5.2.5 Роль хирургической реваскуляризации
4.5 Поражение артерий нижних конечностей
4.5.1 Клиническая картина
4.5.1.1 Симптомы
4.5.1.2 Физическое обследование
4.5.2 Методы диагностики
4.5.2.1 Лодыжечно-плечевой индекс
4.5.2.2 Тредмил-тест
4.5.2.3 Ультразвуковые методы
4.5.2.4 Компьютерная томоангиография
4.5.2.5 Магнитная резонансная ангиография
4.5.2.6 Цифровая субтракционная ангиография
4.5.2.7 Другие методы
4.5.3 Методы лечения
4.5.3.1 Консервативное лечение
4.5.3.1.1 Физические тренировки
4.5.3.1.2 Фармакотерапия
4.5.3.1.2.1 Цилостазол
4.5.3.1.2.2 Нафтидрофурил
4.5.3.1.2.3 Пентоксифиллин
4.5.3.1.2.4 Карнитин и пропионил-L-карнитин
4.5.3.1.2.4 Буфломедил
4.5.3.1.2.5 Антигипертензивные препараты
4.5.3.1.2.6 Гиполипидемические препараты
4.5.3.1.2.7 Антитромбоцитарные препараты
4.5.3.1.2.8 Другие средства
4.5.3.2 Эндоваскулярные вмешательства
4.5.3.2.1 Аортоподвздошный сегмент
4.5.3.2.2 Бедренно-подколенный сегмент
4.5.3.2.3 Артерии голени
4.5.3.3 Хирургическое вмешательство
4.5.3.3.1 Аортоподзвдошный сегмент
4.5.3.3.2 Артерии, расположенные ниже паховой связки
4.5.3.3.3 Наблюдение
4.5.3.3.4 Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия после реваскуляризации
4.5.3.4 Стволовые клетки и генная терапия после реваскуляризации
4.5.4 Лечение перемежающейся хромоты
4.5.4.1 Медикаментозная терапия
4.5.4.2 Инвазивные вмешательства
4.5.5 Критическая ишемия конечностей
4.5.5.1 Определение и клиническая картина
4.5.5.2 Методы лечения
4.5.6 Острая ишемия конечностей
4.6 Многососудистое поражение артерий
4.6.1 Определение
4.6.2 Влияние многососудистого поражения артерий на прогноз
4.6.3 Скрининг и лечение многососудистого атеросклероза
4.6.3.1 Поражение периферических артерий у больных коронарным атеросклерозом
4.6.3.1.1 Поражение сонных артерий у больных коронарным атеросклерозом
4.6.3.1.1.1 Стеноз сонных артерий у пациентов, у которых не планируется шунтирование коронарных артерий
4.6.3.1.1.2 Стеноз сонных артерий у пациентов, которым планируется шунтирование коронарных артерий
4.6.3.1.1.2.1 Скрининг каротидного стеноза у пациентов, которым проводится коронарное шунтирование
4.6.3.1.1.2.2 Лечение каротидного атеросклероза у пациентов, которым проводится шунтирование коронарных артерий
4.6.3.1.2 Поражение почек у пациентов с ишемической болезнью сердца
4.6.3.1.3 Поражение артерий нижних конечностей у больных ИБС
4.6.3.2 Скрининг и лечение ИБС у больных с поражением периферических артерий
4.6.3.2.1 Скрининг и лечение ИБС у больных с поражением сонных артерий
4.6.3.2.2 Скрининг и лечение ИБС у пациентов с заболеванием артерий нижних конечностей
4.6.3.2.2.1 Пациенты со стенозом артерий нижних конечностей, которым проводится оперативное лечение
4.6.3.2.2.2 Пациенты со стенозом артерий нижних конечностей, у которых не планируется оперативное лечение
5. Неизученные вопросы
6. Литература
7. Приложения
Приложение 1. Технические аспекты исследования сосудов
Компьютерная томоангиография
Позитронно-эмиссионная томография/ компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография
Протокол исследования всех сосудов и органов
Приложение 2. Стеноз экстракраниальных сонных и позвоночных артерий
Оценка тяжести стеноза сонной артерии
Техника каротидной эндартерэктомии
Шунтирование
Ангиопластика с наложением заплаты на стенку сонной артерии
Тип эндартерэктомии
Опыт интервенциониста и исходы стентирования сонной артерии
Стентирование вертебральной артерии
Приложение 3. Поражение артерий верхних конечностей
Приложение 4. Поражение почечной артерии
Приложение 5. Многососудистое поражение
Скачать Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий (ESC) 2011 (pdf; 1,6 Мб)
Источник
На проходившем 26-30 августа 2016г. в Барселоне (Испания) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) представлены новые рекомендации этой профессиональной организации по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий. Новый документ, который был разработан совместно с Европейским обществом сосудистой хирургии (ESVS), был одновременно опубликован онлайн в журналах European Heart Journal, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery и на веб-сайте ESC.
По статистике поражения периферического сосудистого русла отмечаются у более чем 40 миллионов жителей Европы, и наличие этих изменений сопряжено с увеличенным риском инсульта, инфаркта миокарда, инвалидизации и смерти. Термин заболевания периферических артерий объединяет атеросклеротические поражения экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, мезентериальных артерий, почечных артерий, артерий верхних и нижних конечностей – то есть, иными словами, любых локализаций помимо коронарных артерий и аорты. При этом нередко под термином «заболевание периферических артерий» понимается атеросклероз артерий нижних конечностей.
Этот документ представляет собой первые в истории ESC рекомендации по заболеваниям периферических артерий, которые были созданы как совместный проект кардиологов и сосудистых хирургов, что позволило создать единое и всестороннее европейское руководство. В рекомендации впервые включена целая глава по применению антитромботических препаратов. Это очень широко обсуждаемая тема, и в новом документе рекомендации по назначению антиагрегантов и антикоагулянтов даются раздельно для каждой локализации периферического атеросклероза.
Новым также является раздел по ведению других кардиологических патологий, которые часто встречаются у пациентов с заболеваниями периферических артерий, например, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, клапанных пороков сердца. Поскольку доказательной базы в отношении тактики при сочетании этих заболеваний с периферическим атероскдерозом недостаточно, раздел базируется, главным образом, на консенсусном мнении экспертов.
Несмотря на то, что за то время, которое прошло с момента выхода предыдущей версии этих рекомендаций в 2011г., не было опубликовано никаких крупных исследований по ведению бессимптомных поражений сонных артерий, за эти годы появились новые данные по долгосрочному риску инсульта у пациентов с бессимптомными каротидными стенозами. Исходя из этой информации, Рабочая группа рекомендует теперь реваскуляризацию бессимптомных стенозов сонных артерий только у пациентов с высоким риском инсульта. Раньше реваскуляризация рекомендовалась всем подобным пациентам, так что это важное изменение. Более ранние рекомендации были основаны на результатах исследований 1990-х годов: они продемонстрировали преимущества реваскуляризации по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией, однако с тех пор произошло значительное снижение частота инсульта у пациентов с бессимптомными каротидными стенозами не зависимо от выбранной тактики. Это говорит о том, что медикаментозная терапия стала гораздо совершеннее, и результаты тех исследований уже не вполне применимы к современным пациентам.
Применительно к пациентам с поражением почечных артерий за последние годы было опубликовано несколько исследований, в результате чего новый документ теперь содержит настоятельную рекомендацию против рутинной реваскуляризации при стенозах этой локализации. В рекомендациях 2011г. говорилась, что при атеросклеротическом стенозе почечных артерий можно рассматривать возможность стентирования.
Также была полностью переработана глава по поражению мезентериальных артерий, в которую были включены новые данные о возможностях эндоваскулярной хирургии у этих пациентов, чье общее физическое состояние часто бывает весьма хрупким.
Что касается атеросклероза артерий нижних конечностей, в документе подчеркивается значимость новой классификации для стратификации риска у пациентов с хронической ишемией с угрозой потери конечности, которая получила название WIfI. В этой классификации учитываются три основных фактора, которые увеличивают риск ампутации конечности, а именно, наличие раны (wound, W), ишемии (ischaemia, I) и инфекции стопы (foot infection, fI).
Рекомендации также сопровождает дополнительный документ, в котором ведение пациентов с различными проявлениями периферического атеросклероза проиллюстрировано в виде вопросов и ответов. Он также был опубликован онлайн в журнале European Heart Journal.
Источник
Атеросклероз артерий нижних конечностей — это тяжелое дегенеративное заболевание, поражающее преимущественно людей пожилого возраста. Атеросклеротический процесс может развиваться при наследственных дислипидемиях, а также на фоне злоупотребления курением или жирной пищей. Клинические рекомендации в качестве «золотого стандарта» позиционируют хирургическое лечение. Оно заключается в эндартерэктомии с последующей реабилитацией.
Но недуг можно лечить консервативно. Для этого применяется ряд медикаментозных препаратов, физиотерапия, коррекция диетологических привычек и образа жизни.
Причины патологического состояния
Атеросклероз нижних конечностей возникает вследствие таких предпосылок:
- Генетические поломки. Предрасположенность к повышенному холестерину закладывается еще внутриутробно.
- Постоянные стрессы. Они влияют на биохимические процессы, протекающие в клетках и тканях.
- Женский пол. Вследствие гормональных особенностей женщины более подвержены бляшкам в сосудах нижних конечностей. Особенно ярко это проявляется в период беременности и менопаузы.
- Лишний вес. Ожирение приводит к повышению в крови уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности.
- Излишки питания. Когда человек употребляет много жирной, жареной и сладкой еды, это также негативно сказывается на сосудистом русле.
- Гормональный дисбаланс. Он проявляется при многих эндокринологических патологиях, среди которых главенствующая роль принадлежит сахарному диабету.
- Курение. Курильщики рискуют стать жертвой ампутации.
- Гиподинамия или малоподвижный образ жизни.
Вернуться к оглавлению
Симптомы болезни
При патологии сосудов ног проявляются такие симптомы, как боль во время движения и хромота.
При атеросклерозе сосудов нижних конечностей у пациентов развивается такая клиническая симптоматика:
- Болезненные ощущения в ногах. Они появляются как во время движения, так и в покое.
- Синдром «витрины». Суть его заключается в том, что пациент вынужден время от времени останавливаться и отдыхать, будто разглядывая полки магазина.
- Перемежающаяся хромота. Это очень характерный симптом, при котором недостаточное кровоснабжение мышц нижних конечностей способствует их неравномерному сокращению.
- Онемение кожи на стопах. Оно часто сопровождается иллюзией ползания мурашек и другими парестезиями.
- Феномен «расхаживания». Порой пациенту необходимо сделать несколько шагов, чтобы боль прошла. Это нужно для возобновления кровотока в дистальных участках ног.
- Отвердение сосудов. Их можно пропальпировать сквозь кожу. Под пальцами ощущается нечто наподобие проволоки, по которой проходит пульсовая волна.
- Изъязвление кожных покровов. Язвы возникают вследствие нарушения трофической функции крови.
- Посинение и похолодание нижних конечностей. Эти симптомы возникают вследствие дисциркуляторных изменений.
Вернуться к оглавлению
Клинические рекомендации
Национальные протоколы рекомендуют пациентам с установленным диагнозом атеросклеротических изменений стенок артерий и вен нижних конечностей пройти курс медикаментозного лечения и физиотерапевтической коррекции. На поздних стадиях показано хирургическое вмешательство. Клинические рекомендации при атеросклерозе включают следующие пункты:
Терапия атеросклероза начинается с нормализации питания, исключая из рациона жиры и сахар.
- Оптимизация диеты. В первую очередь — это снижение употребления жира, сахара и соли.
- Коррекция образа жизни. Она включает избегание гиподинамии и умеренную физическую активность.
- Прием статинов. Эти препараты снижают уровень холестерина и других атерогенных веществ в крови.
- Физиотерапевтические процедуры.
Вернуться к оглавлению
Клинические рекомендации в диете
Атеросклеротические изменения сплетений ног являются последствием нарушения баланса между поглощаемой животной пищей и ее утилизацией в организме человека. Клинические рекомендации по лечению атеросклероза обязательно включают коррекцию диетологических привычек. Больной обязан сократить употребление животного жира минимум на 10%. Также пациенту рекомендуется ограничить продукты, содержащие насыщенные жирные кислоты. К таковым относятся масло, сливки, яичный желток и мясо.
Необходимо увеличить содержание в рационе полиненасыщенных веществ. Они содержатся в растительных маслах, рыбе и морепродуктах. Также нужно включить в меню большое количество клетчатки, которой богаты овощи, фрукты и злаковые.
Вернуться к оглавлению
Препараты при атеросклеротическом поражении
Медикаментозное лечение заболевания сосудов включает в себя прием статинов, среди которых препарат Аторвастатин.
Облитерирующий атеросклероз лечится препаратами, снижающими уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови. К таковым относятся ингибиторы гидрокси-метил-глютарил-коэнзим-А-редуктазы, а также эссенциальные фосфолипиды. Но «золотым стандартом» медикаментозного лечения является прием статинов. Среди них лидерами фармацевтического рынка считают «Аторвастатин», «Розувастатин» и «Симвастатин». Но побочные действия этих лекарств изучены еще недостаточно и требуют дополнительных исследований.
Вернуться к оглавлению
Коррекция привычек
Лечение атеросклероза будет неэффективным, если пациент продолжает вести прежний образ жизни. Поэтому семейный доктор обязан предоставить человеку ряд клинических рекомендаций по его коррекции. Больному следует наладить свой режим дня, чередуя периоды труда и отдыха. Ему также необходимо выполнять регулярные, но умеренные физические упражнения. Клинические рекомендации также содержат требование о радикальном отказе от вредных привычек. Курение является одним из ведущих предикторов развития патологии сосудистых сплетений нижних конечностей.
Вернуться к оглавлению
Другие клинические рекомендации
К основному лечению облитерирующего атеросклероза часто присоединяют физиотерапевтические процедуры. Они заключаются во всевозможных видах массажа. Особую эффективность доказал гидромассаж. Также пациенту прописывают озокеритовые ванны, лечебные грязи и ультразвук. Все эти меры в комплексе с коррекцией образа жизни и приемом медикаментов позволят избежать радикального хирургического вмешательства.
Источник
Рациональная диета при атеросклерозе должна способствовать коррекции нарушений липидного обмена и поддержанию нормальной массы тела.
Общие принципы гиполипидемической диеты:
Пища должна быть разнообразной, а количество потребляемых с пищей калорий должно быть таким, чтобы поддерживать идеальный для конкретного больного вес тела.
Около 15% энергетической ценности диеты должны составлять белки, 30% — жиры и 55% — углеводы.
Ограничения потребления жиров животного происхождения — количество жира (включая растительные жиры), содержащееся во всех потребляемых в течение суток продуктах, не должно превышать 30% от общей энергетической ценности пищи, причем на долю насыщенных (животных) жиров должно приходиться не более 7% от этого количества.
У лиц без дислипопротеидемий, атеросклероза и высокого 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний поступление холестерина с пищей не должно превышать 300 мг/сут.
При наличии этих состояний суточное потребление пищевого холестерина следует ограничить до 200 мг/сут. Следует отметить, что отрицательное влияние пищевого холестерина на липидный обмен менее значительно, чем потребление насыщенных жиров. Оно проявляется только в случаях, когда пищевой холестерин поступает в организм в значительных количествах, причем снижение его потребления на 100 мг в сутки уменьшает содержание
общего холестерина
в среднем всего на 1%. Поэтому при разъяснении пациентам принципов рациональной диеты необходимо подчеркивать необходимость сокращения потребления с пищей именно насыщенных (животных) жиров, а также трансизомеров жирных кислот (не рекомендуется не только сливочное масло, но и твердые маргарины, кулинарные жиры).
Мясо и мясные продукты с высоким содержанием жира целесообразно заменять бобовыми, рыбой, птицей или тощими сортами мяса. Молоко и молочные продукты должны употребляться низкожировые – ежедневно.
Увеличение потребления мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот (до 10-15% от общей энергетической ценности пищи).
Данные жиры находятся в растительном масле, морепродуктах.
Жирную морскую рыбу (лосось, тунец, скумбрия) следует употреблять не реже 2 раз в неделю.
Ограничение потребления легкоусвояемых простых углеводов (содержащихся в сахаре, варенье, конфетах) до не более 10% калорийности.
Обеспечение больных углеводами, содержащимися в свежих овощах и фруктах (моркови, свекле, капусте), бобовых (горохе, фасоли). Разнообразные фрукты и овощи необходимо употреблять несколько раз в день в общем количестве не менее 400г, не считая картофеля.
Общее потребление соли, включая соль, содержащуюся в хлебе, консервированных продуктах и т.п., не должно превышать 6г (1 чайная ложка) в сутки.
Эта рекомендация особенно важна для больных артериальной гипертензией.
Целесообразно добавление в пищевой рацион растительных стеролов/станолов (2г/сут), которые конкурентно ингибируют всасывание холестерина в кишечнике (например, в составе маргарина «Бенекол» и молочного продукта «Данакор» — рекомендовано Всероссйским Научным Обществом Кардиологов).
В ряде случаев (выраженная гиперлипопротеинемия, сахарный диабет) может потребоваться консультация специалиста – диетолога.
Следует помнить, что даже строгое соблюдение диеты позволяет снизить содержание
холестерина
не более чем на 10%.
Подробнее:
Лечебное питание при атеросклерозе
.
Диета № 10
.
Источник
