Рекомендации лечения бронхиальной астмы 2014

Одной из ключевых тем научных сессий и школ для практикующих врачей, состоявшихся в рамках XXVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов (8–11 апреля 2019 г., Москва), стали диагностика и лечение бронхиальной астмы в свете обновленных рекомендаций GINA 2019 г. Основные изменения касаются отказа от использования короткодействующих бета-агонистов в монотерапии и целесообразности назначения всем взрослым и подросткам с астмой ингаляционных глюкокортикостероидов в низких дозах для снижения риска серьезных осложнений. К обсуждению вопросов ведения пациентов с бронхиальной астмой была привлечена широкая аудитория врачей общей практики, пульмонологов и врачей других специальностей.

Актуальность

Бронхиальная астма (БА) – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящее дыхание, хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируются по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

БА является широко распространенным заболеванием. В мире насчитывается по крайней мере 235 млн пациентов с БА. Согласно результатам недавно проведенных в Российской Федерации эпидемиологических исследований, распространенность БА среди взрослых достигает 6,9%, среди детей и подростков – около 10%1, 2. В большинстве стран, в частности в России, число больных БА, особенно детей, ежегодно увеличивается. Так, в 2014 г. доля диагностированных больных БА в России составила 15–20% общего числа пациентов (961 на 100 тыс. населения)3. По данным экспертов Chronic Respiratory Disease Collaborators (GBD), в 2015 г. распространенность БА в мире увеличилась на 12,6% по сравнению с 1990 г.4

Неконтролируемая астма остается серьезной проблемой здравоохранения. По данным опроса 8000 пациентов из 11 европейских стран, примерно 45% пациентов имели неконтролируемую астму. Помимо низкого уровня контроля симптомов БА 44% пациентов сообщали об использовании пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) в течение последних 12 месяцев, 24% пациентов совершали визиты в отделения скорой помощи и 12% были госпитализированы5. Эти данные свидетельствуют о высокой частоте обострений БА.

Как показывают результаты отечественного исследования, в России также весьма актуальна проблема контроля астмы, ведь только 23% пациентов достигают полного контроля заболевания. Среди причин недостаточного контроля БА выделяют низкую приверженность терапии (43%), экспозицию триггеров (29%), плохую коммуникацию с врачом (21%), неадекватную терапию (20%), наличие сопутствующих заболеваний (15%), курение (15%), неадекватную технику ингаляции (6%)6. Именно поэтому основными мерами по профилактике обострений астмы и контролирования симптомов, выделенными авторами Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA) 2019 г., считаются применение базовой терапии ингаляционными ГКС (ИГКС) в низких дозах, терапии модифицируемых факторов риска и сопутствующих заболеваний и при необходимости нефармакологических методов.

Диагностика бронхиальной астмы

В ходе конгресса «Человек и лекарство» состоялась практическая школа, посвященная обсуждению «подводных камней» диагностики астмы. Согласно российским и международным руководствам, диагноз БА устанавливают на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний7, 8. К характерным симптомам БА относятся свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель. У пациентов с БА симптомы ухудшаются ночью и рано утром, возникают при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха, на фоне приема аспирина или бета-блокаторов.

У пациентов с симптомами БА необходимо тщательно собирать анамнез и выполнять физикальное обследование. При непосредственном обследовании чаще выявляют свистящие хрипы, которые в ряде случаев выслушиваются только во время форсированного выдоха. Однако в связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы могут отсутствовать. Всем пациентам с подозрением на БА целесообразно выполнять спирометрию с бронходилатационным тестом в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) составляет не менее 12%. При этом абсолютный прирост достигает 200 мл и более.

Согласно руководству GINA 2019 г., классифицировать БА следует в зависимости от контроля симптомов. Важно оценить симптомы в течение последних четырех недель, в частности наличие дневных симптомов БА чаще двух раз в неделю, ночных пробуждений из-за симптомов БА, необходимость применения средства для купирования симптомов чаще двух раз в неделю (за исключением случаев применения средства для купирования симптомов перед физической нагрузкой), ограничение активности из-за БА. Если пациент отвечает отрицательно на все вопросы, то речь идет о хорошо контролируемой БА. При одном-двух положительных ответах говорят о частично контролируемой БА. При наличии трех-четырех симптомов имеет место неконтролируемое течение заболевания.

При ведении пациентов с БА, особенно с обострениями, важно с момента постановки диагноза периодически оценивать факторы риска7, 8. Потенциально модифицируемыми независимыми факторами риска обострений астмы считаются неконтролируемые симптомы, чрезмерное использование короткодействующих бета-агонистов (КДБА) (более одного ингалятора 200 доз/месяц), неадекватная терапия ИГКС (отсутствие назначений ИГКС, плохая приверженность лечению, неправильная техника ингаляции), низкий ОФВ1, существенные психологические или социально-экономические проблемы, контакт с триггерами (курение, аллергены), коморбидные состояния (ожирение, риносинусит, подтвержденная пищевая аллергия), эозинофилия мокроты или крови, беременность.

Обновленные рекомендации GINA 2019 г.

Недавно была опубликована версия обновленного основного руководства по ведению больных БА GINA-2019. В терапии астмы произошло несколько кардинальных изменений8. В частности, из соображений безопасности больше не рекомендуется использовать КДБА в монорежиме. Хотя КДБА и обеспечивают краткосрочное облегчение симптомов астмы, они не защищают пациентов от серьезных обострений, а регулярное или частое использование КДБА повышает риск обострений заболевания. В GINA 2019 г. отмечается целесообразность назначения всем взрослым и подросткам с астмой либо симптоматической (при легкой форме астмы), либо ежедневной терапии низкими дозами ИГКС с целью снижения риска серьезных осложнений. В последней версии GINA также прописаны новые рекомендации по ведению пациентов с легкой формой БА, которые стали кульминацией 12-летней кампании по получению доказательств эффективности терапии у данной группы пациентов. При легкой форме астмы при необходимости следует назначать в низких дозах формотерол – длительно действующий бета-агонист (ДДБА) или, если он недоступен, ИГКС в низких дозах всякий раз, когда используется КДБА. Данные рекомендации базируются на результатах крупных хорошо спланированных исследований. Например, в исследовании 2018 г. терапия будесонидом в низкой дозе с формотеролом в отличие от монорежима КДБА приводила к снижению частоты тяжелых обострений на 64%9.

Еще одно обновление в руководстве GINA-2019 касается использования азитромицина у пациентов с астмой оff-label. Азитромицин в настоящее время не имеет показаний для длительного использования у больных БА, однако положительные эффекты его применения поддерживаются результатами многочисленных исследований. Помимо этого длительная терапия макролидами демонстрирует благоприятный эффект и у пациентов с другими легочными заболеваниями, например бронхоэктазами. Азитромицин может использоваться у пациентов с умеренной, тяжелой и легкой астмой. Кроме того, азитромицин рекомендуется назначать пациентам с симптомной астмой, несмотря на использование умеренных или высоких доз ИГКС/ДДБА, после учета возможных побочных эффектов.

Изменения коснулись также применения высоких доз ИГКС/ДДБА. ИГКС/ДДБА в высоких дозах теперь предусмотрены только на пятой ступени терапии (ранее – на четвертой). С учетом возможных нежелательных явлений ИГКС в высоких дозах назначают только на несколько месяцев. Поддерживающая терапия пероральными ГКС не позиционируется как терапия выбора на пятой ступени из-за высокого риска неблагоприятных исходов.

Один из пунктов нового руководства гласит, что дупилумаб, антагонист альфа-субъединицы рецептора интерлейкина (ИЛ) 4, рекомендуется в дополнение к терапии у пациентов 12 лет и старше с тяжелой астмой 2-го типа или стероид-зависимой БА.

Рациональная фармакотерапия бронхиальной астмы в свете рекомендаций GINA-2019

В программе конгресса «Человек и лекарство» ступенчатая терапия БА заняла особое место. В российских рекомендациях и руководстве GINA подчеркивается важность персонализированного подхода к лечению, основанного на оценке ответа на терапию (симптомы заболевания, частота обострений, побочные эффекты, легочная функция, удовлетворенность пациента), глобальной оценке (подтверждение диагноза, при необходимости контроль симптомов и модифицируемых факторов риска, включая функцию легких, техника ингаляции, цели пациентов) и коррекции терапии (лечение модифицируемых факторов риска и сопутствующих патологий, препараты для лечения астмы и немедикаментозные вмешательства).

В обновленной версии GINA предусмотрено пять ступеней лечения астмы. На первой в качестве предпочтительной базисной терапии фигурируют ИГКС в низких дозах в комбинации с формотеролом. Альтернативой считаются низкие дозы ИГКС, применяемые тогда же, когда и КДБА. На второй ступени показано применение ИГКС в низких дозах или ИГКС в низких дозах + формотерол. В качестве альтернативных препаратов рассматриваются антагонисты лейкотриеновых рецепторов или низкие дозы ИГКС, используемые тогда же, когда и КДБА. На третьей ступени в качестве базисной терапии назначают ИГКС в низких дозах + ДДБА или средние дозы ИГКС либо низкие дозы ИГКС + антагонисты лейкотриеновых рецепторов. На четвертой ступени базисной терапии предусмотрены средние дозы ИГКС + ДДБА. Альтернативой считаются ИГКС в высоких дозах, при необходимости в комбинации с тиотропия бромидом или антагонистом лейкотриеновых рецепторов. Последняя, пятая ступень предполагает назначение высоких доз ИГКС + ДДБА, а также определение фенотипа/эндотипа астмы ± назначение дополнительных препаратов, например тиотропия бромида, анти-IgE, анти-ИЛ-5/5R, анти-ИЛ-4R. Альтернативой считается добавление низких доз пероральных ГКС. В качестве скоропомощных препаратов на всех ступенях фигурируют низкие дозы ИГКС + формотерол8.

Фенотипы и эндотипы бронхиальной астмы

Одной из мер по оптимизации терапии бронхиальной астмы, в частности тяжелой, признано выделение фенотипов и эндотипов заболевания. Под фенотипами БА понимают узнаваемые кластеры демографических, клинических и/или патофизиологических характеристик БА, которые являются результатом взаимодействия генов пациента с внешней средой. Согласно GINA-2019, выделяют пять фенотипов БА: аллергическую, неаллергическую, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей, БА у больных с ожирением8.

Эндотип представляет собой субтип болезни, детерминированный уникальным или отличительным функциональным или патофизиологическим механизмом. Один эндотип БА может лежать в основе нескольких фенотипов, поскольку эндотип – это молекулярная основа фенотипов. У больных тяжелой БА выделяют следующие эндотипы: эозинофильный (эозинофилы мокроты ≥ 3%), нейтрофильный (нейтрофилы мокроты > 61% или ≥ 76 %, по данным различных авторов), смешанный (эозинофилы мокроты ≥ 3%, нейтрофилы мокроты > 61% или ≥ 76%), малогранулоцитарный (с нормальным содержанием эозинофилов и нейтрофилов, присутствуют только резидентные клетки). Однако следует отметить, что в настоящее время не существует единой точки зрения в отношении критериев выделения фенотипов, что обусловлено прежде всего отсутствием специфичных для большинства фенотипов биомаркеров. Единственным объективным критерием является наличие или отсутствие эозинофилии3. Отдельно выделяют такое понятие, как тяжелая астма. Она характеризуется неконтролируемыми симптомами, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшением симптомов после уменьшения высоких доз ГКС. Большая часть больных тяжелой БА имеет T2-эндотип БА и эозинофильное воспаление в слизистой оболочке нижних дыхательных путей, в формировании которого участвуют Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2-го типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13.

Терапия модифицируемых факторов риска

В рамках конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов подробно обсуждались возможности коррекции модифицируемых факторов риска как путь к контролю БА. У пациентов с одним и более тяжелым обострением за последний год необходимо рассмотреть альтернативную терапию для контроля симптомов, например ИГКС/формотерол в качестве поддерживающий и симптоматической терапии. Если у пациента нет модифицируемых факторов риска, необходимо перейти на следующую ступень терапии и выявить триггеры обострений астмы, которых можно избежать. Для пациентов-курильщиков предусмотрено мотивационное консультирование, направленное на отказ от курения, в том числе с помощью фармакологической терапии. В случае плохого контроля симптомов астмы рассматривают терапию высокими дозами ИГКС. Пациентам с низким ОФВ1 (особенно 10. Пациентам, контактирующим с аллергенами, по возможности следует избегать их воздействия. У таких пациентов целесообразно рассмотреть следующую ступень терапии для контроля за симптомами. У симптомных взрослых с аллергией к клещам домашней пыли с аллергическим ринитом должна быть рассмотрена возможность назначения сублингвальной иммунотерапии, несмотря на терапию ГКС.

Заключение

Бронхиальная астма – социально значимое заболевание, ассоциированное с высокой частотой обращения за медицинской помощью и смертностью. Трудности диагностики и лечения астмы стали одной из важных тем для обсуждения на национальном конгрессе «Человек и лекарство» и III Саммите пульмонологов.

В рамках конгресса «Человек и лекарство» были апробированы клинические алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. В настоящее время одобрены и доступны для использования в клинической практике алгоритмы по диспепсии, неалкогольной жировой болезни печени, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, стабильной ишемической болезни сердца, табачной зависимости, сахарному диабету 2-го типа, острому и рецидивирующему циститу, острому среднему отиту, острому и рецидивирующему тонзиллофарингиту, острому бронхиту, острому и хроническому риносинуситу и вакцинопрофилактике.

Источник

Новые рекомендации по лечению астмы от Глобальной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative on Asthma, GINA) в корне расходятся с годами клинической практики.

«Основная рекомендация, которую мы дали — не использовать препараты быстрого действия, короткодействующие бета-адреномиметики или КДБА — которые в течение 50 лет были первой линией лечения бронхиальной астмы», — сказала Хелен Реддел (Global Initiative on Asthma), MBBS, PhD, из Институт медицинских исследований Вулкока в Сиднее, Австралия, которая является председателем научного комитета GINA.

По соображениям безопасности, согласно карманному руководству GINA 2019 года, монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками больше не рекомендуется для быстрого облегчения симптомов бронхиальной астмы.

В рекомендациях говорится, что «GINA рекомендует всем взрослым и подросткам, страдающим бронхиальной астмой, получать базисную терапию, содержащую ИГКС [ингаляционный глюкокортикостероид], чтобы снизить риск серьезных обострений и достичь контроля симптомов».

При легкой бронхиальной астме GINA рекомендует при необходимости использовать низкие дозы формотерола – длительно действующего бета-адреномиметика – а если формотерол недоступен, то каждый раз применять низкие дозы ингаляционных кортикостероидов вместе с короткодействующим бета-адреномиметиком.

Парадокс для пациентов

«Парадокс, который мы должны объяснить, заключается в том, что короткодействующий бета-адреномиметик может спасти вам жизнь, но также может и убить вас», — сказала Реддел в интервью Medscape Medical News.

До сих пор для профилактики симптомов легкой бронхиальной астмы рекомендовалось ежедневное применение низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов вместе с бета-адреномиметиками в случае необходимости (J Asthma Allergy. 2010;3:169-176).

Реддел объяснила, что лишь немногие пациенты с легкой формой бронхиальной астмы ежедневно соблюдают режим лечения.

«Ежедневное применение низкой дозы очень эффективно и сокращает количество госпитализаций на треть, а количество летальных исходов — вдвое», — сказала Реддел, выступая перед полным залом здесь, на Международном конгрессе Европейского респираторного общества (European Respiratory Society) 2019 года. Тем не менее, «степень соблюдения схемы лечения составляет всего около 25-35%, а в Австралии этот показатель намного ниже».

Пациенты предпочитают использовать лекарства при необходимости вместо того, чтобы применять поддерживающую терапию для профилактики, сказала она. «Они думают: «Я контролирую свою болезнь» — но мы знаем, что это увеличивает риск смерти».

«Эти изменения не являются скоропалительными», — заверила она аудиторию, объяснив, что в их основе лежит долгая история предупреждений, как указано в резюме изменений (Eur Respir J. 2019;53:1901046).

Создание новых рекомендаций

Два предыдущих доклада вызвали тревогу, что монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками может принести больше вреда, чем пользы, после эпидемий бронхиальной астмы на фоне применения изопреналина и фенотерола в 1970-х и 1980-х годах.

Исследование 1994 года показало, что риск смерти от бронхиальной астмы резко возрастает, когда пациент использует 1,4 баллончика (каждый из которых содержит 20000 мкг) ингаляционного бета-адреномиметика в месяц (Am J Respir Crit Care Med. 1994;149[3 Pt 1]:604-610).

А исследование 2001 года показало, что использование бронходилататоров через небулайзер или пероральных стероидов статистически значимо чаще приводит к смерти от бронхиальной астмы (Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:12-18). Фактически, в крови умерших пациентов концентрация сальбутамола в 2,5 раза превышала концентрацию сальбутамола в крови пациентов из контрольной группы.

В 2014 году GINA начала призывать к предосторожности, заявив, что лечение короткодействующими бета-адреномиметиками должно ограничиваться пациентами с бронхиальной астмой, у которых симптомы отмечаются не чаще двух раз в месяц, и у которых нет факторов риска обострения, но отметили, что необходимы дополнительные данные. Доктор Реддел участвовала в двух последующих исследованиях, в которых изучался этот вопрос.

В 2018 году исследование показало снижение частоты тяжелых обострений на 64% при использовании комбинации глюкокортикостероида будесонида с формотеролом по сравнению с тербуталином, короткодействующим бета-адреномиметиком (N Engl J Med. 2018;378:1865-1876).

Другое исследование 2018 года показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом в случае необходимости не уступало поддерживающей терапии будесонидом у пациентов с тяжелыми обострениями (N Engl J Med. 2018;378:1877-1887)

С тех пор еще несколько исследований показали, что использование комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и формотерола при необходимости эффективно облегчает симптомы. «В апреле мы опубликовали рекомендации с данными от 7000 пациентов, — сказала Реддел в интервью Medscape Medical News. — И теперь у нас есть данные почти от 10000 пациентов».

Недавнее исследование из Новой Зеландии, которое показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом при необходимости лучше, чем поддерживающая терапия низкими дозами будесонида плюс применение ингалятора для облегчения симптомов в случае необходимости (Lancet. 2019;394:919-928), предоставляет нам данные, подтверждающие новые рекомендации.

Это исследование будет представлено на конгрессе одним из исследователей, Кристиной Багготт (Christina Baggott), MBChB, из Новозеландского Института медицинских исследований в Веллингтоне.

«Эти рекомендации помогут преодолеть некоторое чрезмерное использование препаратов для облегчения симптомов и недостаточное применение средств для профилактики приступов», — сказала она.

«Мы уже ознакомились с результатами исследований SYGMA1 [NCT02149199] и SYGMA2 [NCT02224157]», — сказала она в интервью Medscape Medical News. Тем не менее, «мы были удивлены, что мы получили статистически значимые результаты — просто значимые — демонстрирующие превосходство» комбинации будесонида с формотеролом при необходимости.

Клиницисты должны сесть и обсудить со своими пациентами оптимальную схему лечения, пояснила она. «Каковы ваши приоритеты? Что вы предпочитаете?» Вы любите принимать лекарства каждый день, или в основном действуете, когда у вас появляются симптомы?

Предложены дополнительные меры предосторожности

«Использование длительно действующего бета-адреномиметика без ИГКС при бронхиальной астме несомненно опасно», — сказал Себастьян Джонстон (Sebastian Johnston), MBBS, PhD, из Королевского колледжа Лондона, который представил данные о препаратах.

И данные «указывают, что чрезмерное использование короткодействующего бета-адреномиметика без ИГКС также явно небезопасно. Я подозреваю, что это убивает людей с бронхиальной астмой», добавил он.

Но Джонстон сказал, что, по его мнению, меры предосторожности GINA должны пойти еще дальше, чтобы у пациентов не было возможности самостоятельно принимать короткодействующий бета-адреномиметик.

«По соображениям безопасности бета-адреномиметики должны быть запрещены и заменены комбинированной терапией бета-адреномиметиком-ИГКС в одном ингаляторе, чтобы пациенты не могли принимать бета-адреномиметик без одновременного получения стероида», — сказал он.

Однако он признал, что эта идея может вызвать разногласия.

Реддел сообщает о финансовых отношениях с компаниями AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Novartis, Teva, Mundipharma и Boehringer Ingelheim. Джонстон сообщает об отсутствии значимых финансовых отношений. Багготт сообщает о получении платы за обучение от компанийAstraZeneca и Boehringer.

Международный конгресс Европейского респираторного общества (ERS) 2019 года. Представлено 30 сентября 2019 года.

Источник