Рекомендации баранова по бронхитам

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Бронхит – воспалительный процесс в бронхах без инфильтративных изменений в паренхиме. Диффузный процесс, при преобладании изменений в трахее – трахеобронхит.

Часто сопутствует пневмонии, в диагноз выносится, если его симптомы дополняют картину болезни.

1.2 Этиология и патогенез

Обусловлен:

• Вирусом парагриппа — чаще всего;
• Мycoplasma — 10% бронхитов у детей старше 5 лет;
• Chlamydia trachomatis — у детей первых месяцев жизни;
• Chlamydophila pneumoniae — у подростков;
• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenza;
• Moraxella catarrhalis;
• смешанная кишечная флора — при аспирационных бронхитах у детей грудного и раннего возраста.

Бактериальный трахеобронхит редко первичный, чаще осложняет стенозы гортани.

1.3 Эпидемиология

В России 75-250 случаев на 1 000 детей в год.

Наиболее часто у детей 1-3 года.

Бронхиты на фоне ОРВИ особенно часто у детей до 6 лет в зонах промышленного и бытового загрязнения воздуха, что вероятно связано с бронхиальной гиперреактивностью (БГР)

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый бронхит (J20)

J20.0 — Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae

J20.1 — Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]

20.2 — Острый бронхит, вызванный стрептококком

J20.3 — Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки

J20.4 — Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа

J20.5 — Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом

J20.6 — Острый бронхит, вызванный риновирусом

J20.7 — Острый бронхит, вызванный эховирусом

J20.8 — Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами

J20.9 — Острый бронхит неуточненный

1.5 Примеры диагнозов

Острый бронхит

Острый бронхит, вызванный M. pneumoniae

Острый бронхит, вызванный Chlamydia trachomatis

Острый бронхит; синдром бронхиальной обструкции

1.6 Классификация

Острый
Рецидивирующий — повторный острый бронхит не менее 2-3 раз в течение года на фоне ОРВИ, как правило, у детей до 5 лет жизни.
Хронический — крайне редко и после исключения заболеваний, протекающих с синдромом хронического бронхита: муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолегочной системы, другие хронические заболевания легких.

Критерии диагностики острого бронхита

 Клинические:

• субфебрильная температура,
• кашель,
• диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.
•  

Рентгенологические:

• изменение легочного рисунка (усиление и повышение прозрачности) без теней в легких.

Критерии диагностики хронического бронхита

 Клинические:

• продуктивный кашель,
• разнокалиберные влажные хрипы в легких,
• 2-3-х обострения в год на протяжении 2-х лет подряд.

 Рентгенологические:

• усиление и деформация бронхолегочного рисунка без локального пневмосклероза.

2. Диагностика

Диагноз клинический без рентгенографии грудной клетки при наличии:

• диффузных хрипов,
• невысокой температуры,
• без токсикоза,
• без перкуторных изменений,
• лейкоцитоза.

2.1 Жалобы и анамнез

Острый бронхит (вирусный):

• острое начало с субфебрильной температурой,
• катаральные симптомы (ринит),
• кашель со 2-3 дня. обычно 5-7 дней, у грудничков с РСВ-инфекцией и у старших с аденовирусной – до 2 недель,
• бронхиальная обструкция отсутствует,
• интоксикация отсутствует.

 Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae:

• стойкая фебрильная температура,
• без токсикоза,
• «сухой конъюнктивит»,
• скудные катаральные явления,
• нередки признаки обструкции,
• без лечения температура и хрипы — до 2 недель.

 Хламидийный бронхит, вызванный trachomatis:

• у детей 2-4 месяцев при интранатальном заражении от матери с урогенитальной патологией,
• температура обычно нормальная,
• кашель усиливается в течение 2-4 недель, иногда приступообразный «коклюшеподобный», но без реприз,
• умеренная одышка,
• упорный конъюнктивит на 1-м месяце жизни ребенка.

Хламидийный бронхит, вызванный pneumoniae:

• редко у подростков,
• иногда с бронхообструкцией,
• может сопровождаться фарингитом и лимфаденитом.

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции:

• повторные эпизоды достаточно часто на фоне очередной респираторной инфекции,
• свистящие хрипы с удлинением выдоха с 1-2 дня болезни,
• ЧДД редко превышает 60,
• диспноэ не выражено, иногда проявляется беспокойством,
• нередко оксигенация не снижается,
• кашель малопродуктивный,
• температура умеренная,
• общее состояние удовлетворительное.

2.2 Физикальное обследование

Оценка общего состояния и характера кашля.

При осмотре грудной клетки отметить западение межреберных промежутков и яремной ямки на вдохе, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Оценка состояния верхних дыхательных путей, ЧД и ЧСС.

Перкуссия и аускультация лёгких:

• острый бронхит (вирусный) – рассеянные сухие и влажные хрипы, без бронхиальной обструкции и интоксикации.
• бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae – с двух сторон обилие крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричные, нередко бронхиальная обструкция.
• хламидийный бронхит, вызванный trachomatis — мелко- и среднепузырчатые хрипы.
• хламидийный бронхит, вызванный pneumoniae — бронхиальная обструкция, увеличенные лимфоузлы и фарингит.
• острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции – свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.

2.3 Лабораторная диагностика

В типичных случаях не рекомендовано лабораторное исследование:

• как правило, незначительные изменения в ОАК
• лейкоциты <15∙109/л.

При пневмонии:

• лейкоциты выше 15х109/л
• СРБ >30 мг/л
• прокальцитонин (ПКТ) >2 нг/мл.

Не рекомендуется вирусологическое и бактериологическое исследование при остром бронхите, вызванном pneumoniae:

• IgM-антитела появляются к концу 2-й недели
• ПЦР выявляет носительство
• нарастание IgG-антител говорит о ранее перенесенной инфекции.

Диагноз бронхита, вызванного микоплазмой, чаще всего предположительный, макролиды эффективны в течение 1-2 дней.

При подозрении на хламидийный бронхит, вызванный trachomatis, определяют титр IgM-антител.

2.4 Инструментальная диагностика

В типичных случаях рентгенография органов грудной клетки не рекомендуется.

Рентгенография грудной клетки показана:

• при обилии и выраженной асимметрии хрипов для выявления пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae;
• подозрение на пневмонию (изменение дыхания, укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы над участком легкого);
• инородное тело (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны, односторонние хрипы);
• сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель);

Симптомы пневмонии:

• лихорадка выше 38˚С более 3 дней
• диспноэ (одышка) – кряхтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки
• учащение дыхания (>60 у детей до 2 месяцев, >50 у детей 3-12 месяцев и >40 у детей старше 1 года)
• асимметрия хрипов/физикальные изменения в легких.

2.5 Дифференциальная диагностика

Дифференцировать с синдромом бронхиальной обструкции при:

• бронхиальной астме
• врожденных и наследственных аномалиях респираторного тракта (трахео- и бронхомаляция и другие пороки развития бронхиальной стенки, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, трахеопищеводные свищи)
• инородном теле
• сосудистом кольце
• бронхолегочной дисплазии
• гастроэзофагеальном рефлюксе и т.д.

При повторяющихся эпизодах обструкции — консультация аллерголога-иммунолога и пульмонолога.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Острый бронхит (вирусный)

Обычно не требует госпитализации.

Не рекомендуются:

• антигистаминные препараты и электропроцедуры в связи отсутствием доказательств эффективности;
• горчичники, жгучие пластыри, банки, поскольку вред превышает возможную пользу;
• антибактериальная терапия при неосложненном бронхите.

Необходимо обильное тёплое питье до 100 мл/кг в сутки.

В период реконвалесценции:

• дренаж грудной клетки;
• стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении;
• дыхательная гимнастика.

При сухом мучительном болезненном кашле без хрипов и бронхообструкции назначают короткий курс противокашлевого центрального действия – бутамирата:

• капли 4 раза/день по 10 кап 2-12 месяцев; по 15 кап 1-3 лет;
• сироп 3 раза/день 5 мл 3-6 лет, 10 мл 6-12 лет;
• депо-таблетки 50 мг 1-2 таб/день после 12 лет.

Назначение противовирусных при симптомах гриппа.

При вязкой, трудно отделяемой мокроте амброксол (табл. 30 мг, р-р 7.5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл) 3 раза/день после еды 7.5 мг — 0-5 лет, 15 мг — 6-12 лет, 30 мг — старше 12 лет. Ингаляции 2 раза в день 2 мл — 0-5 лет, 2-3 мл старше 5 лет.

Секретолитики и стимуляторы моторики:

• ацетилцистеин (таблетки) 100 мг 2 раза/сут до 2 лет; 200 мг 2 раза/сут или 100 мг 3 раза/сут 2-6 лет; 200 мг 2-3 раза/сут старше 6 лет;
• карбоцистеин (сироп) 5 мл 2% 2 раза/день 2.5-5 лет; 5% 5 мл или 2% 10 мл 3 раза/ день — старше 5 лет.

При температуре ≥38˚ более 3 суток – дополнительное обследование (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иное) и антибактериальная терапия.

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции

При первом эпизоде ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер в разведении 0,9% NaCl или дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) со спейсером, лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день (один из препаратов):

сальбутамол 0.15 мл/кг на прием, максимально 2.5 мл до 6 лет; 5 мл или 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер старше 6 лет коротким курсом до 3-5 дней;

фенотерол+ипратропия бромид на прием 2 капли/кг, max 10 капель – 0.5 мл до 6 лет; 1.0 мл старше 6 лет или 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 5 дней.

При отсутствии эффекта – рассмотреть целесообразность назначения.

Не используют пероральные формы бронхоспазмолитиков из-за высокой вероятности побочных эффектов.

Ингаляционный кортикостероид (ИГКС) через небулайзер — суспензия будесонида 250-500 мкг/сут, 2 раза/день, курсом до 5 дней:

• при подостром характере;
• прогрессирующих проявлениях с гипоксемией SaO2 менее 95%;
• при сохраняющихся симптомах;
• при рецидиве симптомов после отмены β2-агонистов.

При дифференциальной диагностике с бронхиальной астмой длительно сохраняющегося кашля ИГКС ex juvantibus до 2-3 месяцев с регулярной оценкой эффекта терапии.

При бронхите, вызванном микоплазмой или хламидиями

Назначение макролида джозамицин 40-50 мг/кг/сут или других 10-14 дней.

При обструкции – ингаляции β2-агонистов или комбинированных препаратов.

Оценка эффекта терапии – нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких.

При остром бронхите с признаками инфекции, обусловленной типичной бактериальной флорой

В некоторых случаях амоксициллин 70 мг/кг/сут 5-7 дней.

3.2 Хирургическое лечение

Не требуется

4. Реабилитация

Не требуется

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Иммунизация против вирусных, пневмококковой и гемофильной инфекций.
• Борьба с загрязнением воздуха.
  Борьба с пассивным курением.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Ведение детей

Как правило, не требуется госпитализации.

Полупостельный режим до нормализации температуры.

При рецидивах острого и обструктивного бронхита консультация аллерголога-иммунолога и пульмонолога.

6.2 Исходы и прогноз

Прогноз благоприятный, острый бронхит редко осложняется пневмонией.