Реферат диета для больных с атеросклерозом

Часть 2, Глава 5

Из книги «ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ», Певзнер М. И.

Исследованиями отечественных ученых, главным образом Н. Н. Аничкова и его сотрудников, было доказано, что атеросклероз представляет собой самостоятельное заболевание, особую нозологическую форму, а не физиологический процесс, неизбежно развивающийся с возрастом, как недавно думали. Экспериментальные работы школы Н. Н. Аничкова показали, что атеросклероз представляет собой первичную липоидную инфильтрацию промежуточного вещества внутренней оболочки артерий, сопровождающуюся реактивными и гиперпластическими процессами с последующим развитием плотных соединительно-тканных утолщений (бляшек). При этом основное значение в происхождении липоидной инфильтрации имеет холестерин.

Атеросклероз развивается волнообразно со сменой периодов прогрессирования процесса периодами остановки, даже с рассасыванием и удалением из внутренней оболочки артерий свежих отложений липидов. Этот факт является очень важным с точки зрения терапии и профилактики этого заболевания.

В числе факторов, ведущих к нарушению обмена холестерина, относится повышенное введение его с пищей.

Кроме того, исследования школы Н. Н. Аничкова показали, что не чрезмерное, а длительное введение в организм небольших порций холестерина вызывает в сосудах животных изменения, весьма сходные с атеросклерозом.

Исследованиями Г. Ф. Ланга, А. Л. Мясникова и других авторов выявлено, что значительную роль в этиологии атеросклероза аорты и венечных артерий сердца играет избыточное питание вообще и пищевыми веществами, богатыми холестерином, в частности. У лиц, получающих пищу, богатую липидами, уровень липемии (в частности, холестеринемии) в среднем выше, чем у лиц, употребляющих пищу, бедную липидами [Б. В. Ильинский, И. Г. Тонконогий, Морисон, Кизер, Гофман (L. М. Morrison, Е. Keeser, J. W. Gofman) и др.]. Наконец, с возрастом (от 50—60 лет) холестеринемия усиливается, что связано с нарушением холестеринового обмена. При патологоанатомических исследованиях выяснено (Г. Ф. Ланг, А. Л. Мясников), что при высоком уровне холестерина в крови часто можно найти свежие очаги атеросклеротических изменений в сосудах.

Вместе с тем, как показали наблюдения ленинградских врачей в годы Великой Отечественной войны (Д. М. Гротель, К. Г. Волкова), недостаточное питание уменьшало частоту возникновения инфаркта миокарда и атеросклероза. К. Г. Волковой описано обратное развитие атеросклеротических бляшек без изъязвления стенок сосудов.

В предыдущих главах уже указывалось, что современные патологи и терапевты придают огромное значение не только этиологическому моменту, но и патогенетическим условиям развития патологического процесса, т. е. тому, что многие авторы называют дополнительными факторами, способствующими развитию патологического процесса.

В настоящее время не подлежит сомнению, что среди факторов, ускоряющих отложение продуктов патологического обмена при атеросклерозе, одно из первых мест занимает гипертония. Несомненно также, что к этим дополнительным факторам нужно отнести гиперергическое состояние организма, нарушения высших нервных регуляторных механизмов, связанные с последними эндокринные факторы и, наконец, инфекции и интоксикации. Все эти дополнительные факторы, усиливающие развитие патологического процесса, переплетаются между собой. В одном случае большую роль играет алиментарный фактор, в другом — гипертония, в третьем — эндокринные факторы, в четвертом — инфекции или интоксикации.

На основании многочисленных работ отечественных и зарубежных авторов о значении питания в профилактике и терапии атеросклероза в клинике лечебного питания выработаны некоторые общие положения для составления рациона питания таким больным.

Большое внимание при атеросклерозе следует уделять самому режиму питания. Нужно особенно подчеркнуть значение для этих больных основных правил гигиены питания. Больной должен помнить, что при атеросклерозе безусловно вредны всякие излишества: переедание вообще, прием большого количества пищи за один раз и чрезмерное в течение продолжительного времени употребление продуктов, богатых жирами, в частности холестерином. Такие излишества ухудшают общее состояние больных атеросклерозом и обостряют клинические симптомы. Принимать пищу вовремя, через определенные, не очень большие промежутки времени, небольшими порциями — таковы основные правила пищевого режима больного.

Наши наблюдения говорят о том, что одно регулирование пищевого рациона приносит очень большую пользу — улучшается общее самочувствие больного. Медикаментозная терапия нередко дает эффект только при соблюдении указанных требований лечебного питания.

Большое значение при диетотерапии больных атеросклерозом имеет система «зигзагов» в питании, в чем нас убеждают многочисленные наблюдения.

Строя рационы питания для больных атеросклерозом, мы исходим из основных принципов питания больного человека:

1. Исключение из рациона на продолжительный срок того или другого пищевого вещества или очень резкое ограничение его приносит вред; поэтому более целесообразно вводить эти ограничения только на определенные короткие промежутки времени.

2. Резкое ограничение белковых продуктов, поваренной соли или липоидов допустимо только на определенное время. Частота введения таких резких ограничений зависит от общего состояния больного и характера процесса. В остальное же время больной потребляет эти пищевые продукты не больше нормы. Не слишком строгие ограничения можно вводить на 2—3 недели, повторяя их 2—3 раза в год. Более строгие ограничения допускаются на 1—2 дня через каждые 6—10 дней.

Сочетание продуктов в рационе сильно изменяет биологическое действие каждого пищевого вещества. Например, действие белка при атеросклерозе (в длительном опыте) будет зависеть от количества и комбинации витаминов, жиров, а также от соотношения минеральных солей (калия и натрия, натрия и кальция, кальция и магния) в пищевом рационе. Например, Манн (G. V. Mann) и др. показали на обезьянах, что при диете, богатой жирами и холестерином, но бедной серосодержащими аминокислотами, развивается гиперхолестеринемия, повышение липопротеинов и атероматоз аорты. Говоря о влиянии белка при атеросклерозе, следует отметить, что нецелесообразно употреблять слишком большое количество белка, в частности мяса. Избыток белковой пищи усиливает синтез холестерина, уменьшает его растворимость. Значительное ограничение белка на долгий срок вредно влияет на весь организм, в частности на функцию эндокринных желез, и поэтому недопустимо при атеросклерозе. Нужно принять во внимание и то, что липоидную инфильтрацию в тех или других сосудах в большей или меньшей степени можно найти почти у каждого человека, особенно старше 50 лет. Усиление этой инфильтрации, вероятно, связано с нарушением липоидного обмена. Всякого рода факторы, способствующие гипофункции эндокринных желез (в том числе недостаточное введение белка в организм), будут усиливать нарушения липоидного обмена.

Только немногие авторы указывают на недопустимость резкого ограничения белка в рационе больных атеросклерозом. Большинство же предлагает резко ограничивать количество белка, а некоторые настаивают даже на полном исключении мяса из пищевого рациона таких больных.

Таким образом, мы не имеем достаточных оснований к тому, что бы в режиме больных с атеросклерозом на продолжительное время резко ограничивать белки. Мясо не следует причислять к тем продуктам, которые запрещаются при атеросклерозе. На людей, привыкших к употреблению мяса, умеренное количество его (до 125—150 г в день, лучше вареного или вареного, а затем поджаренного), действует более благоприятно, чем исключительно растительная пища. Избыточное потребление мяса в течение продолжительного времени для многих больных атеросклерозом вредно, особенно в том случае, если одновременно с мясом не вводится нормального количества овощей, зелени и фруктов.

Благотворно действует периодическое включение безмясных и безрыбных дней или ограничение белков до 50 г в сутки на более продолжительные сроки (на 2—3 недели) несколько раз в год.

На основании экспериментальных работ Н. Н. Аничкова и его школы, а также наблюдений клиницистов (Б. В. Ильинский, И. Г. Тонконогий, Морисон, Кизер, Гофман и др.) больным атеросклерозом целесообразно запрещать на определенные сроки потребление богатых липоидами пищевых продуктов и значительно ограничивать жиры. При наличии упорной холестеринемии следует на долгое время назначать рацион с уменьшением количества жиров до 60 г в день.

Б. И. Збарский установил, что грубая растительная клетчатка (овощи, салаты, фрукты) усиливает экскреторную функцию кишечника, способствует выделению из организма через кишечник холестерина, азотистых соединений и хлористого натрия. Такое усиление экскреторной функции кишечника во многих случаях атеросклероза действует весьма благотворно, оказывая положительное влияние на межуточный обмен, в частности холестериновый.

В последнее время некоторые авторы предложили назначать при атеросклерозе рационы из сырой растительной пищи. В такой диете нет мяса, мало пуринов и хлористого натрия, а поэтому она действует благотворно.

Но так как исключительно сырая растительная пища не содержит достаточно белка, малокалорийна и в ней не всегда можно резко ограничить содержание пуринов, то такой рацион можно рекомендовать только на определенное время, специально подбирая пищевые продукты. Нами выработана диета из сырой растительной пищи, содержащая около 2000 калорий, 40 г белка и большое количество соков сырых овощей и фруктов (см. главу «Лечебное питание при гипертонической болезни»). Такую диету можно проводить 2—3 недели, повторяя ее раза 2—3 в год. Диету из сырой растительной пищи целесообразно назначать в виде отдельных дней.

Что касается углеводов, то некоторые авторы считают, что легкоусваиваемые углеводы следует ограничивать [Б. В. Ильинский, М. П. Семенова, Валкер (Walker), Гофман]. Особенно это касается лиц, имеющих наклонность к ожирению.

Из других пищевых продуктов при атеросклерозе предлагают ограничивать введение поваренной соли и жидкости.

Рационы с очень резким ограничением хлористого натрия (менее 4—5 г в сутки, принимая в расчет и хлористый натрий, содержащийся в продуктах) нельзя назначать на очень продолжительное время. Однако нельзя допускать и избыточного потребления поваренной соли.

По нашим наблюдениям, хорошо действует включение один раз в 7 дней ахлоридного дня на фоне рационов с нормальным количеством соли. Такие ахлоридные дни, как мы уже указывали, можно назначать при атеросклерозе в виде компотных, творожных, овощных (без соли), сахарных и рисово-компотных дней.

Проведение таких дней с соблюдением полного покоя позволяет во многих случаях атеросклероза получить хороший эффект — добиться резкого улучшения общего состояния и исчезновения субъективных симптомов.

По вопросу о введении жидкости при атеросклерозе тоже нет единого мнения. Некоторые авторы рекомендуют резкое ограничение жидкости — так называемые сухие дни. Другие, наоборот, настойчиво советуют вводить большие количества жидкости (до 2—2,5 л в день) для вымывания из организма продуктов обмена. При решении этого вопроса не следует забывать основных принципов гигиены питания: для правильного межуточного обмена организм должен получать ежедневно (в нормальных условиях) не менее 1—1,5 л жидкости. Большее ограничение её на продолжительное время может принести вред. Мы не раз наблюдали резкое ухудшение общего состояния больных, очень плохое настроение, раздражительность, плохой сон, иногда судороги в икрах ног (особенно по ночам) при продолжительном ограничении жидкости. Кроме того, у некоторых больных при таком ограничении жидкости мы констатировали сгущение крови.

Постоянное введение избыточных количеств жидкости, особенно в один прием, также действует плохо.

Разумеется, при ограничении жидкости следует одновременно вводить меньше и поваренной соли, так как в противном случае из-за жажды трудно переносить дни с ограничением жидкости.

Из витаминов, принимающих участие в регуляции обмена холестерина, большое место занимает витамин C. Исследования И. А. Мясниковой показали, что витамин C снижает высокий уровень холестерина в крови и задерживает развитие экспериментального атеросклероза у кроликов. Аналогичные данные о снижении холестеринемии подучены Л. А. Тяпиной, а также И. К. Грабенко у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом. Витамин D, наоборот, способствует развитию экспериментального атеросклероза и гиперхолестеринемии у людей (М. В. Бавина). В связи с этим находит обоснование обильное применение овощей и фруктов при атеросклерозе.

В последние годы появились наблюдения, свидетельствующие о тормозящем действии липотропных факторов на развитие экспериментального атеросклероза. Наиболее выраженным в этом отношении действием обладает холин (Ю. Т. Пушкарь, Перельцвейг и др.).

Принимая во внимание все изложенное, можно дать следующие общие указания о питании больных атеросклерозом:

1. Диета должна обеспечить физиологические потребности организма.
2. Строго запрещаются всякие излишества: переедание, прием очень больших количеств пищи за один прием, чрезмерное употребление жидкости (особенно чая). Рекомендуется часто принимать пищу небольшими порциями.
3. Следует ограничивать потребление жира (не больше 60 г в день). Одновременно запрещаются продукты, богатые холестерином (яичные желтки, мозги, печень, почки, легкое, сердце, шоколад, какао), а также витамин D.
4. Белки вводятся в рацион в умеренном количестве — до 80—90 г в сутки, причем мясо разрешается в вареном виде (до 125—150 г в день).
5. Рекомендуется диета с большим количеством аскорбиновой кислоты в продуктах (плоды, овощи) и в виде препаратов витамина C.
6. Рекомендуется введение липотропных веществ, особенно холина, который содержится в твороге, мясе, рыбе, овсяной крупе, дрожжах, бобовых.
7. Необходимо употреблять продукты, богатые растительной клетчаткой. 1
8. Ограничивать жидкость надо особенно осторожно при наличии выраженного склероза, особенно у старых людей. Во всяком случае при атеросклерозе количество вводимой жидкости не должно быть меньше 1,5 л.
9. Для предупреждения развития осложнений (сердечной недостаточностщ инфаркта миокарда) следует несколько ограничивать количество поваренной соли (4—5 г в сутки). Рекомендуется один раз в 6—10 дней назначать ахлоридную диету, лучше всего в виде фруктовых, ягодных, салатно-овощных (без соли), рисово-компотных дней. Каждый из этих дней разные больные переносят не одинаково.
10. Из рациона следует исключать все пищевые вещества, возбуждающие нервную систему: крепкий чай, крепкий кофе, пряности, острые консервы, копчёности и алкоголь во всех видах. Не рекомендуется давать больным продукты, содержащие большое количество экстрактивных веществ и щавелевой кислоты (продукты как животного, так и растительного происхождения).

Одним из осложнений атеросклеротического поражения венечных сосудов является инфаркт миокарда. Правильное питание больных инфарктом миокарда имеет большое значение для успешного их лечения. Больные вынуждены длительное время соблюдать строгий постельный режим, что при неправильном, особенно избыточном, питании способствует накоплению веса и может привести к развитию патологических явлений со стороны органов пищеварения: усиленному газообразованию, запорам и отягощению работы сердца. Обильная еда, кроме того, сама по себе является нагрузкой для сердца и может спровоцировать приступ стенокардии. Разработанная в клинике лечебного питания диета при инфаркте миокарда (М. И. Певзнер, Л. Ф. Лимчер и К. М. Лорие) в основном имеет целью предоставление максимального покоя сердечной мышце. Это достигается ограничением калорийности, измельчением пищи, малым её объемом, устранением веществ, усиливающих газообразование, способствующих возникновению гастро-кардиального рефлекса, а также рефлексов с толстого кишечника. Вместе с тем в рацион включаются продукты, стимулирующие моторную функцию кишечника (молочнокислые, сахаристые продукты). В диете необходимо значительно ограничивать вещества, повышающие свертывающие свойства крови, — сливки [Вальдрон (I. М. Waldron), Байдельман (В. Beidelman), Дункан (G. G. Duncan)], желатин, а также животные жиры и другие продукты, содержащие много холестерина. Резко ограничивается жидкость и поваренная соль. Острый период инфаркта миокарда, который продолжается несколько дней, характеризуется наличием «ангинозного состояния», которое может осложниться явлениями острой сердечной недостаточности и шоком. Вслед за этим возникает процесс размягчения (миомаляция) некротического очага. В связи со всасыванием продуктов распада сердечной мышцы появляется лейкоцитоз, лихорадка, нередко возникают желудочно-кишечные расстройства: рвота, метеоризм в результате рефлекторного пареза кишечника.

При общем режиме абсолютного покоя больному назначается диета первого периода болезни. Она состоит в том, что первые 1—2 дня даются только подогретые фруктовые или ягодные соки с сахаром (сок черной смородины, апельсиновый, абрикосовый, яблочный и др.) или отвар шиповника. Затем начиная со 2—3-го дня наряду с белковыми блюдами — паровыми котлетами, суфле, кнелями, фрикаделями из нежирных сортов мяса и рыбы, белковым омлетом, творогом — назначаются фруктовые и овощные соки, особенно из свеклы и моркови, фруктовые желе, сухари из белого хлеба. Важнейшим элементом диеты является частота приемов пищи небольшими порциями.

Приводим примерное меню для различных периодов болезни:

• Примерное меню диеты первого периода болезни
• Примерное меню диеты второго периода болезни
• Примерное меню диеты третьего периода болезни
• Примерное меню диеты четвёртого периода болезни