Рецидивирующий бронхит клинические рекомендации

Редактор

Мария Богатырева

Врач высшей категории, преподаватель

Рецидивирующий бронхит – форма острого воспаления бронхов без обструкции, эпизоды которой повторяются 2-3 раза в течение 1-2 лет, чаще на фоне острых респираторных вирусных инфекций.

Средняя продолжительность периода болезни составляет 2-3 недели. Чаще всего заболевание встречается у детей в возрасте от 3 до 5 лет, это связано с высокой заболеваемостью ОРВИ в этом возрастном периоде.

Что делать, если ребенок часто болеет бронхитом, в чем заключается причина и как лечить недуг? Ответы в этой статье.

Причины и факторы риска

Данная форма бронхита присуща именно детскому возрасту, особенно дошкольникам. Частота рецидивов напрямую зависит от ОРВИ. На фоне часто повторяющихся вирусных инфекций и воздействия внешних факторов риска, организм ребенка не успевает восстановиться после перенесенного заболевания. Не восстановленная в полном объеме слизистая оболочка бронхов становится более чувствительной к воздействию повторной инфекции.

Большую роль в развитии рецидивирующего бронхита играют предрасполагающие факторы, к которым относятся:

врожденные или приобретенные нарушения иммунной системы;
нарушение дренажной функции бронхов;
наличие полипов или других новообразований в бронхах;
врожденные аномалии развития бронхиального древа;
инородные тела в бронхах;
наличие очага хронической инфекции в организме;
генетически обусловленные особенности (2-я группа крови);
гиперчувствительность бронхов;
аспирационный синдром;
туберкулез;
рахит;
анемия;
влияние вредных факторов окружающей среды (табачный дым, производственные выбросы).

Устранение факторов риска значительно снижает риск рецидива заболевания.

Клинические симптомы рецидивирующей формы

Рецидивирующий является разновидностью острого бронхита, поэтому клинические проявления у них схожи. Для рецидивирующего бронхита характерны:

повышение температуры;
интоксикационный синдром (головная боль, повышенная утомляемость, слабость);
поражение верхних дыхательных путей (ринит, фарингит);
кашель.

Кашель, как и при любом бронхите, является ведущим симптомом. В отличие от других форм, при рецидивирующей он появляется не сразу, а спустя 2-3 дня от начала заболевания.

Сначала он сухой, сопровождается болью, но спустя несколько суток становиться продуктивным. Кашель постоянный с одинаковой интенсивностью на протяжении всего дня, за исключением утра, когда он более выражен.

Заболевание часто начинается как типичная ОРВИ с подъема температуры (37-38оС), ухудшения общего самочувствия и катаральных явлений (ринорея). Из-за более позднего присоединения кашля очень сложно поставить правильный диагноз в первые дни болезни.

Течение рецидивирующего бронхита делят на периоды:

рецидив (обострение);
обратное развитие (неполная ремиссия);
полная ремиссия.

Этапы болезни похожи на периоды при хронической форме, но рецидивирующий бронхит не вызывает необратимых изменений в легком, как это происходит при хроническом.

Диагностика

Основой диагностики рецидивирующего бронхита являются качественно собранный анамнез и изучение клинических проявлений. В спорных случаях прибегают к более широкому обследованию организма больного.

Методы диагностики:

сбор анамнеза;
физикальный осмотр;
лабораторные исследования;
инструментальные методики.

Во время перкуссии, как правило, никаких изменений не выявляется. Аускультативно выслушиваются сначала сухие высокие и низкие хрипы, а при отхождении мокроты – влажные средне пузырчатые.

В общем анализе крови специфических изменений не обнаруживается, кроме феноменов, характерных для ОРЗ (лимфоцитоз, ускоренное СОЭ). В редких случаях может встречаться анемия, которая развивается из-за частых рецидивов инфекции.

Нормы показателей при общем анализе крове у детей

По данным рентгенографии, наблюдаются следующие изменения:

усиление легочного рисунка;
расширение корней легких.

Бронхоскопия выполняется только с целью дифференциальной диагностики. При этом наблюдается гиперемированная утолщенная слизистая оболочка бронхов, которая покрыта слизистым или гнойным (реже) секретом.

Внимание! Все указанные изменения наблюдаются только в период обострения. В период полной ремиссии результаты всех исследований и анализов соответствуют норме.

Лечение

Терапия преследует следующие цели:

снижение реактивности бронхов;
ликвидация возбудителя болезни;
восстановление проходимости бронхов;
профилактика рецидивов (в стадию ремиссии).

Они достигаются при помощи медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.

Немедикаментозная терапия включает в себя:

постельный режим в острый период;
диета базовая;
обильное питье;
регулярное проветривание помещения и прогулки на свежем воздухе;
устранение факторов риска.

Медикаментозная терапия включает:

противовирусные;
антибиотики;
противокашлевые и откашливающие средства;
противовоспалительные и жаропонижающие препараты.

Антибиотики назначаются в большинстве случаев, так как данная форма бронхита зачастую имеет смешанный генез (вирусно-бактериальный). В детском возрасте используют следующие группы:

аминопенициллины;
цефалоспорины;
макролиды;
сульфаниламиды (для детей старшего возраста, в легких случаях).

Целесообразность назначения антибактериальной терапии часто болеющему ребенку определяется врачом.

Кроме лекарственной терапии, клинические рекомендации при рецидивирующем бронхите включают применение физиотерапевтических методов, которые ускоряют регенерацию и очищение слизистой оболочки бронхов. Наиболее эффективными являются:

ингаляции;
микроволновая терапия;
ультрафиолетовое излучение;
электрофорез;
индуктотермия;
дыхательная гимнастика и ЛФК;
массаж.

Ингаляции с небулайзером – эффективны и доступными в домашних условиях. В первую неделю рецидива используют щелочные растворы (например, гидрокарбонат натрия 2%), а в более поздний срок – настои ромашки и шалфея.

Среди народных методов хорошо себя зарекомендовала фитотерапия. Для приготовления настоев используют различные травы, обладающие лечебным эффектом. К ним относятся:

чабрец;
зверобой;
шалфей;
ромашка;
солодка;
исландский мох.

Перед применением народных методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом.

Прогноз

Если ребенок часто болеет бронхитом, то следует знать о последствиях, которые могут быть, если не оказать должной терапии. При правильном и своевременном лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный: дети либо полностью выздоравливают, либо обострений болезни становится значительно меньше. В редких случаях, когда терапия началась несвоевременно или была неэффективной, рецидивирующий бронхит может трансформироваться в аллергический обструктивный (около 13% случаев) или бронхиальную астму (2%). Если он длится больше пяти лет, то это создает предпосылки для развития хронического бронхита.

Полезное видео

Причины рецидивирующего обструктивного бронхита подробно изложил доктор Комаровский в этом видео:

Справочные материалы (скачать)

Заключение

Рецидивирующий бронхит является относительно легким заболеванием, но требует своевременной помощи компетентных врачей. Большое значение в рецидивах имеют факторы риска и очаги хронической инфекции в организме, которые необходимо устранить. При частой заболеваемости ребенка нужно обратиться к врачу для выяснения причин и назначения качественной терапии. Попытки самостоятельного лечения могут быть чреваты тяжелыми последствиями.

Источник

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Союз педиатров России

1. Краткая информация

1.1 Определение

Бронхит – воспалительный процесс в бронхах без инфильтративных изменений в паренхиме. Диффузный процесс, при преобладании изменений в трахее – трахеобронхит.

Часто сопутствует пневмонии, в диагноз выносится, если его симптомы дополняют картину болезни.

1.2 Этиология и патогенез

Обусловлен:

Вирусом парагриппа — чаще всего;
Мycoplasma — 10% бронхитов у детей старше 5 лет;
Chlamydia trachomatis — у детей первых месяцев жизни;
Chlamydophila pneumoniae — у подростков;
Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus influenza;
Moraxella catarrhalis;
смешанная кишечная флора — при аспирационных бронхитах у детей грудного и раннего возраста.

Бактериальный трахеобронхит редко первичный, чаще осложняет стенозы гортани.

1.3 Эпидемиология

В России 75-250 случаев на 1 000 детей в год.

Наиболее часто у детей 1-3 года.

Бронхиты на фоне ОРВИ особенно часто у детей до 6 лет в зонах промышленного и бытового загрязнения воздуха, что вероятно связано с бронхиальной гиперреактивностью (БГР)

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый бронхит (J20)

J20.0 — Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae

J20.1 — Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]

20.2 — Острый бронхит, вызванный стрептококком

J20.3 — Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки

J20.4 — Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа

J20.5 — Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом

J20.6 — Острый бронхит, вызванный риновирусом

J20.7 — Острый бронхит, вызванный эховирусом

J20.8 — Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами

J20.9 — Острый бронхит неуточненный

1.5 Примеры диагнозов

Острый бронхит

Острый бронхит, вызванный M. pneumoniae

Острый бронхит, вызванный Chlamydia trachomatis

Острый бронхит; синдром бронхиальной обструкции

1.6 Классификация

Острый
Рецидивирующий — повторный острый бронхит не менее 2-3 раз в течение года на фоне ОРВИ, как правило, у детей до 5 лет жизни.
Хронический — крайне редко и после исключения заболеваний, протекающих с синдромом хронического бронхита: муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолегочной системы, другие хронические заболевания легких.

Критерии диагностики острого бронхита

Клинические:

субфебрильная температура,
кашель,
диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.

Рентгенологические:

изменение легочного рисунка (усиление и повышение прозрачности) без теней в легких.

Критерии диагностики хронического бронхита

Клинические:

продуктивный кашель,
разнокалиберные влажные хрипы в легких,
2-3-х обострения в год на протяжении 2-х лет подряд.

Рентгенологические:

усиление и деформация бронхолегочного рисунка без локального пневмосклероза.

2. Диагностика

Диагноз клинический без рентгенографии грудной клетки при наличии:

диффузных хрипов,
невысокой температуры,
без токсикоза,
без перкуторных изменений,
лейкоцитоза.

2.1 Жалобы и анамнез

Острый бронхит (вирусный):

острое начало с субфебрильной температурой,
катаральные симптомы (ринит),
кашель со 2-3 дня. обычно 5-7 дней, у грудничков с РСВ-инфекцией и у старших с аденовирусной – до 2 недель,
бронхиальная обструкция отсутствует,
интоксикация отсутствует.

Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae:

стойкая фебрильная температура,
без токсикоза,
«сухой конъюнктивит»,
скудные катаральные явления,
нередки признаки обструкции,
без лечения температура и хрипы — до 2 недель.

Хламидийный бронхит, вызванный trachomatis:

у детей 2-4 месяцев при интранатальном заражении от матери с урогенитальной патологией,
температура обычно нормальная,
кашель усиливается в течение 2-4 недель, иногда приступообразный «коклюшеподобный», но без реприз,
умеренная одышка,
упорный конъюнктивит на 1-м месяце жизни ребенка.

Хламидийный бронхит, вызванный pneumoniae:

редко у подростков,
иногда с бронхообструкцией,
может сопровождаться фарингитом и лимфаденитом.

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции:

повторные эпизоды достаточно часто на фоне очередной респираторной инфекции,
свистящие хрипы с удлинением выдоха с 1-2 дня болезни,
ЧДД редко превышает 60,
диспноэ не выражено, иногда проявляется беспокойством,
нередко оксигенация не снижается,
кашель малопродуктивный,
температура умеренная,
общее состояние удовлетворительное.

2.2 Физикальное обследование

Оценка общего состояния и характера кашля.

При осмотре грудной клетки отметить западение межреберных промежутков и яремной ямки на вдохе, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Оценка состояния верхних дыхательных путей, ЧД и ЧСС.

Перкуссия и аускультация лёгких:

острый бронхит (вирусный) – рассеянные сухие и влажные хрипы, без бронхиальной обструкции и интоксикации.
бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae – с двух сторон обилие крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричные, нередко бронхиальная обструкция.
хламидийный бронхит, вызванный trachomatis — мелко- и среднепузырчатые хрипы.
хламидийный бронхит, вызванный pneumoniae — бронхиальная обструкция, увеличенные лимфоузлы и фарингит.
острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции – свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.

2.3 Лабораторная диагностика

В типичных случаях не рекомендовано лабораторное исследование:

как правило, незначительные изменения в ОАК
лейкоциты <15∙109/л.

При пневмонии:

лейкоциты выше 15х109/л
СРБ >30 мг/л
прокальцитонин (ПКТ) >2 нг/мл.

Не рекомендуется вирусологическое и бактериологическое исследование при остром бронхите, вызванном pneumoniae:

IgM-антитела появляются к концу 2-й недели
ПЦР выявляет носительство
нарастание IgG-антител говорит о ранее перенесенной инфекции.

Диагноз бронхита, вызванного микоплазмой, чаще всего предположительный, макролиды эффективны в течение 1-2 дней.

При подозрении на хламидийный бронхит, вызванный trachomatis, определяют титр IgM-антител.

2.4 Инструментальная диагностика

В типичных случаях рентгенография органов грудной клетки не рекомендуется.

Рентгенография грудной клетки показана:

при обилии и выраженной асимметрии хрипов для выявления пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae;
подозрение на пневмонию (изменение дыхания, укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы над участком легкого);
инородное тело (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны, односторонние хрипы);
сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель);

Симптомы пневмонии:

лихорадка выше 38˚С более 3 дней
диспноэ (одышка) – кряхтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки
учащение дыхания (>60 у детей до 2 месяцев, >50 у детей 3-12 месяцев и >40 у детей старше 1 года)
асимметрия хрипов/физикальные изменения в легких.

2.5 Дифференциальная диагностика

Дифференцировать с синдромом бронхиальной обструкции при:

бронхиальной астме
врожденных и наследственных аномалиях респираторного тракта (трахео- и бронхомаляция и другие пороки развития бронхиальной стенки, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, трахеопищеводные свищи)
инородном теле
сосудистом кольце
бронхолегочной дисплазии
гастроэзофагеальном рефлюксе и т.д.

При повторяющихся эпизодах обструкции — консультация аллерголога-иммунолога и пульмонолога.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Острый бронхит (вирусный)

Обычно не требует госпитализации.

Не рекомендуются:

антигистаминные препараты и электропроцедуры в связи отсутствием доказательств эффективности;
горчичники, жгучие пластыри, банки, поскольку вред превышает возможную пользу;
антибактериальная терапия при неосложненном бронхите.

Необходимо обильное тёплое питье до 100 мл/кг в сутки.

В период реконвалесценции:

дренаж грудной клетки;
стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении;
дыхательная гимнастика.

При сухом мучительном болезненном кашле без хрипов и бронхообструкции назначают короткий курс противокашлевого центрального действия – бутамирата:

капли 4 раза/день по 10 кап 2-12 месяцев; по 15 кап 1-3 лет;
сироп 3 раза/день 5 мл 3-6 лет, 10 мл 6-12 лет;
депо-таблетки 50 мг 1-2 таб/день после 12 лет.

Назначение противовирусных при симптомах гриппа.

При вязкой, трудно отделяемой мокроте амброксол (табл. 30 мг, р-р 7.5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл) 3 раза/день после еды 7.5 мг — 0-5 лет, 15 мг — 6-12 лет, 30 мг — старше 12 лет. Ингаляции 2 раза в день 2 мл — 0-5 лет, 2-3 мл старше 5 лет.

Секретолитики и стимуляторы моторики:

ацетилцистеин (таблетки) 100 мг 2 раза/сут до 2 лет; 200 мг 2 раза/сут или 100 мг 3 раза/сут 2-6 лет; 200 мг 2-3 раза/сут старше 6 лет;
карбоцистеин (сироп) 5 мл 2% 2 раза/день 2.5-5 лет; 5% 5 мл или 2% 10 мл 3 раза/ день — старше 5 лет.

При температуре ≥38˚ более 3 суток – дополнительное обследование (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иное) и антибактериальная терапия.

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции

При первом эпизоде ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер в разведении 0,9% NaCl или дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) со спейсером, лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день (один из препаратов):

сальбутамол 0.15 мл/кг на прием, максимально 2.5 мл до 6 лет; 5 мл или 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер старше 6 лет коротким курсом до 3-5 дней;

фенотерол+ипратропия бромид на прием 2 капли/кг, max 10 капель – 0.5 мл до 6 лет; 1.0 мл старше 6 лет или 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 5 дней.

При отсутствии эффекта – рассмотреть целесообразность назначения.

Не используют пероральные формы бронхоспазмолитиков из-за высокой вероятности побочных эффектов.

Ингаляционный кортикостероид (ИГКС) через небулайзер — суспензия будесонида 250-500 мкг/сут, 2 раза/день, курсом до 5 дней:

при подостром характере;
прогрессирующих проявлениях с гипоксемией SaO2 менее 95%;
при сохраняющихся симптомах;
при рецидиве симптомов после отмены β2-агонистов.

При дифференциальной диагностике с бронхиальной астмой длительно сохраняющегося кашля ИГКС ex juvantibus до 2-3 месяцев с регулярной оценкой эффекта терапии.

При бронхите, вызванном микоплазмой или хламидиями

Назначение макролида джозамицин 40-50 мг/кг/сут или других 10-14 дней.

При обструкции – ингаляции β2-агонистов или комбинированных препаратов.

Оценка эффекта терапии – нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких.

При остром бронхите с признаками инфекции, обусловленной типичной бактериальной флорой

В некоторых случаях амоксициллин 70 мг/кг/сут 5-7 дней.

3.2 Хирургическое лечение

Не требуется

4. Реабилитация