Реальные и потенциальные проблемы пациента при хроническом бронхите

Хронический
бронхит

Хронический
бронхит (ХБ)
— диффузное воспаление слизистых оболочек
бронхиального дерева и более глубоких
слоев бронхиальной стенки, характеризующееся
длительным течением с периодическими
обострениями.

К
больным ХБ относят лиц, у которых имеется
кашель с мокротой не менее трех месяцев
в году в течение двух лет при исключении
других заболеваний верхних дыхательных
путей, бронхов и легких, которые могли
бы вызвать эти симптомы.

Этиология:

1. экзогенные
   факторы:

• раздражающие
  и повреждающие поллютанты (различные
  химические вещества, которые при
  накоплении в высоких концентрациях
  могут вызывать ухудшение здоровья
  человека бытового и профессионального
  характера);

• неиндифферентные
  пыли — химическое и механическое действие
  на слизистую оболочку бронхов.

2. эндогенные
   факторы:

• патология
  носоглотки, изменение дыхания через
  нос с нарушением очищения, увлажнения
  и согревания вдыхаемого воздуха;

• повторные
  острые респираторные заболевания,
  острые бронхиты и очаговая инфекция
  верхних дыхательных путей, нарушение
  иммунитета и обмена веществ.

3. вирусы
   (вирусы гриппа, аденовирусы) и микоплазма;

4. бактериальная
   инфекция (пневмококк, гемофильная
   палочка, моракселла).

Патологическая
анатомия

1. Гиперемии
   и гипертрофия слизистой оболочки
   бронхов.

2. Увеличение
   количества бронхиального секрета как
   за счет гиперфункции бронхиальных
   желез, так и за счет увеличения числа
   секретирующих слизь бокаловидных
   клеток.

3. Бронхиолы
   легко блокируются секретом.

4. На
   поздних стадиях заболевания может
   развиваться атрофия слизистой оболочки.

5. При
   поражении мелких бронхов характерно
   развитие эмфиземы с расширением альвеол,
   атрофией их стенок, разрушением
   межальвеолярных перегородок.

Классификация
ХБ:

1. простой
   неосложненный бронхит — протекает с
   выделением слизистой мокроты и без
   вентиляционных нарушений;

2. гнойный
   хронический бронхит — протекает с
   выделением гнойной мокроты постоянно
   или в фазу обострения заболевания, без
   вентиляционных нарушений;

3. хронический
   обструктивный бронхит (ХОБ) — протекает
   с выделением слизистой мокроты и
   стойкими обструктивными нарушениями
   вентиляции;

4. гнойно-обструктивный
   бронхит — протекает с выделением гнойной
   мокроты и стойкими обструктивными
   нарушениями вентиляции;

5. особые
   формы хронического бронхита:
   гемморагический и фиброзный.

Клиника:

1. Кашель
   (сухой или влажный) — может возникать
   приступообразно, в основном по утрам
   (например, «кашель курильщика»), а может
   беспокоить больного в течение суток.

2. Выделение
   мокроты
   — на ранних стадиях заболевания выделяется
   скудная мокрота, она может быть слизистой,
   светлой или — серой. В дальнейшем
   появляется слизисто-гнойная и гнойная
   мокрота, имеющая характерный желтый
   цвет. Ее появление связано, как правило,
   с очередным обострением. Гнойная мокрота
   отличается повышенной вязкостью,
   особенно в начале заболевания и в
   утренние часы. Отхождение мокроты
   ухудшается в холодную погоду и после
   приема алкоголя.

3. Одышка
   — вначале возникает только при значительной
   физической нагрузке или при обострении
   процесса. Чаще беспокоит по утрам и
   исчезает после отхождения мокроты.
   Усиливается при переходе из горизонтального
   в вертикальное положение. По мере
   прогрессирования заболевания одышка
   начинает беспокоить при минимальной
   физической нагрузке и в состоянии
   покоя.

4. Кровохарканье
   — в ряде случаев возможно, особенно
   характерно для геморрагического
   бронхита.

5. Извращение
   ритма сна
   (сонливость днем и бессонница ночью).

6. Головная
   боль, усиливающаяся по ночам.

7. Повышенная
   потливость.

8. Мышечный
   тремор.

9. Нарушение
   концентрации внимания.

10. Возможны
    судороги.

Данные
сестринского обследования:

1. Перкуторные
   данные
   в начале заболевания не изменены.

• При
  развитии эмфиземы определяется
  коробочный перкуторный звук, уменьшение
  подвижности нижних краев легких.

2. При
   аускультации:

• в
  период ремиссии — дыхание везикулярное,
  жесткое, с небольшим количеством хрипов,
  иногда — рассеянные сухие разнокалиберные
  хрипы.

• в
  период обострения количество сухих
  хрипов усиливается, могут появиться и
  влажные хрипы.

3. Цианоз
   кожных покровов.

4. При
   исследовании сердечно-сосудистой
   системы отмечается:

• тахикардия;

• АД
  повышено.

Дополнительные
методы исследования:

1. ОАК
   — умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.
   При наличии эмфиземы и дыхательной
   недостаточности может наблюдаться
   эритроцитоз с небольшим повышением
   уровня гемоглобина.

2. Общий
   анализ мокроты.

3. Бактериологическое
   исследование мокроты
   с определением чувствительности к
   антибиотикам (так же позволяет выявить
   возбудителя).

4. Рентгенологическая
   картина
   легких вначале остается нормальной.
   По мере развития заболевания и
   присоединения осложнений наблюдается
   усиление легочного рисунка, повышенная
   прозрачность легочных полей (при
   эмфиземе), уменьшение подвижности
   диафрагмы.

5. Бронхоскопия
   — позволяет уточнить распространенность,
   активность и глубину воспалительного
   процесса. Ценность бронхоскопии
   увеличивается при дополнении ее
   цитологическим исследованием смывов
   из бронхиального дерева, биопсией
   слизистой оболочки, посевом содержимого
   бронхов на микрофлору и чувствительность
   к антибиотикам.

6. Спирография
   — определение жизненной емкости легких
   и остаточного объема позволяет определить
   наличие и степень осложнений — эмфиземы,
   пневмосклероза легких, дыхательной
   недостаточности.

7. Электрокардиограмма
   (ЭКГ) — позволяет выявить характерные
   изменения работы сердца;

Прогноз
В
отношении полного выздоровления
неблагоприятен. Если еще не присоединились
осложнения, можно добиться различной
степени улучшения.

Дифференциальный
диагноз

В
основном необходимо дифференцировать
с хронической пневмонией, бронхиальной
астмой, туберкулезом и раком легкого.

Лечение.

1. Обильное
   теплое питье способствует снижению
   вязкости мокроты

2. Вибрационный
   массаж грудной клетки 2 раза в день.

3. Позиционный
   дренаж бронхов.

4. Отхаркивающие
   средства с рвотно-рефлекторным механизмом
   действия (трава термопсиса, терпингидрат,
   и др.), стимулируют бронхиальный железы
   и увеличивают количество бронхиального
   секрета.

5. Муколитики:

• Ацетилцистеин
  (флуимуцин) — улучшает вязкость мокроты.
  Внутрь — 400-600 мг в сутки в 2-3 приема. В/в
  или в/м — по 300 мг 1 раз в сутки. Ингаляционно
  — 3-4 раза в день по 2-5 мл 20 % раствор.

• Амброксол
  (лазолван)
  — стимулирует образование трахеобронхиального
  секрета пониженной вязкости.
  Таблетки: внутрь, после еды, запивая
  жидкостью. Взрослым — по 30 мг (1
  табл.) 3 раза в сутки, при необходимости
  дозу можно увеличивать до 60 мг
  (2 табл.) 2 раза в сутки.

Сироп
внутрь, во время еды, запивая жидкостью.
(2 ч.ложки) 3 раза в сутки.

• Карбоцистеин
  снижает вязкость мокроты. Способствует
  регенерации слизистой оболочки. Внутрь
  — 2 капс. (по 375 мг) или 3 ч. ложки сиропа
  (250 мг/5 мл) 3 раза в день. 

• Бромгексин
  является муколитиком и мукорегулятором.
  Стимулирует выработку сурфактанта.
  Внутрь — 8–16
  мг 3–4 раза в сутки.

6. Бронхолитические
   средства:

• атровент
  (дозированный аэрозоль по 2 вдоха 3-4
  раза в день),

• сальбутамол
  — ингаляционно не более 4 раз в день,
  фенотерол (беротек) — дозированные
  ингаляции — по 1-2 вдоха 3-4 раза в день,

• формотерол
  — ингаляционно в дозе 12-24 мкг 2 раза в
  сутки или в таблетированной форме по
  20, 40 и 80 мкг.

• беродуал —
  комбинированный аэрозольный препарат
  = атровент + беротек. Обычная доза
  составляет 1-2 дозы аэрозоля 3 раза в
  день.

• комбивент =
  атровент + сальбутамол. Комбивент
  применяют по 1-2 дозы препарата 3 раза в
  день.

7. Восстановлению
   дренажной функции бронхов способствуют
   вспомогательные методы — ЛФК, массаж
   грудной клетки, физиотерапия.

Ситуационная
задача 1.

Больного
52 года доставили в больницу с жалобами
на кашель по утрам, с выделением умеренного
количества гнойной мокроты, одышку,
утомляемость, общую слабость, недомогание,
повышение температуры до субфебрильных
цифр. Выявлено, что больной — «заядлый»
курильщик, выкуривает до 30 сигарет в
сутки на протяжении 25 лет.

Объективно:

Состояние
средней тяжести, ЧДД 22 в минуту. В легких
— коробочный оттенок перкуторного звука
над всей поверхностью, множество
свистящих хрипов на фоне ослабленного
везикулярного дыхания, выдох удлинен.
ЧСС 80 в мин. АД 140/70 мм рт. ст. На рентгенограмме
органов дыхания теней очагово-инфильтративного
характера не выявлено, имеется усиление
и деформация легочного рисунка в нижних
отделах, неравномерное повышение
прозрачности легочных полей.

Проблемы
пациента:

Настоящие:
кашель, с выделением гнойной мокроты,
отдышка, утомляемость, общая слабость,
недомогание, повышение температуры.

Потенциальные:
Риск развития
тяжелой формы хронического гнойного
обструктивного бронхита

Приоритетные:
Кашель, с выделением гнойной мокроты,

План
сестринского ухода:

Выполнение
назначений врача — антибактериальная
терапия, мукорегуляторные и муколотические
средства, массаж грудной клетки, ЛФК,
убедить больного меньше курить, обучить
больного комплексу физических упражнений,
информировать пациента об особенностях
применения лекарственных средств.

Оценка:
Пациент меньше кашляет, стал меньше
курить, обучен комплексу физических
упражнений, информирован об особенностях
применения лекарственного средства,
цель достигнута.

Ситуационная
задача 2.

Больной
62 года поступил в стационар с жалобами
на кашель со слизисто-гнойной мокротой,
одышку при незначительной физической
нагрузке, утомляемость, общую слабость,
недомогание, раздражительность, нарушение
сна (бессонницу по ночам, сонливость в
дневное время), отеки голеней. Выкуривает
20 сигарет в сутки на протяжении более
45 лет.

Объективно:

Общее
состояние средней тяжести, ЧДД 28 в
минуту. Теплый диффузный цианоз, отечность
голеней. Набухание шейных вен сохраняется
в положении стоя. В легких — коробочный
оттенок перкуторного звука над всей
поверхностью, на фоне ослабленного
везикулярного дыхания, единичные сухие
свистящие хрипы, выдох удлинен. Тоны
сердца приглушены, ритм правильный,
систолический шум у основания грудины,
ЧСС 92 в мин., АД 140/80 мм рт. ст. Печень
выступает на 3 см из-под края реберной
дуги.

Проблемы
пациента:

Настоящие:
Кашель, с выделением гнойной мокроты,
отдышка, утомляемость, общая слабость,
недомогание, раздражительность, нарушение
сна, отеки голеней

Потенциальные:
Риск развития
тяжелой формы хронического гнойного
обструктивного бронхита.

Приоритетные:
Кашель, с выделением гнойной мокроты,
нарушение сна, отеки голеней.

План
сестринского ухода:

Выполнение
назначений врача — антибактериальная
терапия, мукорегуляторные и муколотические
средства, массаж грудной клетки, ЛФК,
фототерапия, длительная оксигенотерапия,
убедить больного меньше курить, обучить
больного комплексу физических упражнений,
информировать пациента об особенностях
применения лекарственных средств.

Оценка:
Пациент меньше кашляет, нормализовался
сон, спали отеки, стал меньше курить,
обучен комплексу физических упражнений,
информирован об особенностях применения
лекарственного средства, цель достигнута.