Рациональная фармакотерапия железодефицитной анемии
Рациональная фармакотерапия железодефицитных анемий
Е. Г. Щекина, к. ф. н., кафедра фармакологии Национального фармацевтического университета, г. Харьков
Нарушения кроветворения занимают одно из ведущих мест в клинике внутренних болезней, педиатрии, акушерства и гинекологии. Анемия (малокровие) — уменьшение в крови общего количества гемоглобина (менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) и гематокрита (менее 39% у мужчин и 36% у женщин). Различают постгеморрагическую, апластическую, железодефицитную, мегало- и сидеробластную, гемолитическую анемии. Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий), реже — анемии при хронических заболеваниях, еще реже — анемии, связанные с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические.
Железодефицитная анемия (ЖДА) характеризующаяся снижением количества железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что сопровождается нарушением синтеза гемоглобина, других железосодержащих белков (миоглобина, некоторых тканевых ферментов — цитохромов, каталазы, пероксидазы) и эритроцитов, развитием трофических нарушений в органах и тканях. По данным ВОЗ, 700 млн людей в мире (до 20 % населения земного шара) страдают дефицитом железа. Наиболее часто ЖДА встречается у детей, подростков, женщин детородного возраста. Явный или скрытый дефицит железа регистрируется у 30 % всех женщин и у половины детей раннего возраста. Частота ЖДА у беременных колеблется от 21 % до 80 %.
Основными этиологическими факторами ЖДА являются следующие:
- хронические кровопотери различной локализации;
- недостаточное потребление железа в продуктах питания;
- повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост в пубертатный период);
- нарушения процессов пищеварения и всасывания железа;
- нарушение транспорта железа в связи с дефицитом трансферрина в случае первичной патологии печени;
- изменения процесса депонирования железа при тяжелых заболеваниях печени;
- нарушения процесса реутилизации железа при кровопотере или интенсивной аккумуляции железа зоной воспаления.
Существует два понятия — железодефицит и анемия. Железодефицит — это постепенное истощение запасов железа в организме, а анемия — это крайнее проявление железодефицита, выражающееся снижением количества гемоглобина. Пока концентрация железа в сыворотке крови остается нормальной, хотя запас железа в организме снижен или полностью отсутствует — клинические симптомы ЖДА отсутствуют. Это так называемый скрытый железодефицит.
Клиническими признаками ЖДА являются: вялость, повышенная утомляемость, запор, головная боль, извращение вкуса (больные едят мел, глину и т. п.), ломкость ногтей, выпадение волос, недержание мочи. Также отмечаются специфические для всех анемий признаки, связанные со степенью малокровия: бледность кожи и слизистых оболочек, сердцебиение, одышка, снижение иммунитета.
| Препараты железа | ||||
|---|---|---|---|---|
| Монокомпонентные | Комбинированные (с полимальтозой*, с вит. В12, Вс**, с Вс**, поливит.***, поливит.•, поливит. и минерал.••) | |||
| Двухвалентного для перорального применения | трехвалентного для | |||
| Перорального применения | Парентерального применения | |||
Железа фумарат (Хеферол) | Оксида железа сахарат (Глобиген, Железа сахарат-железное вино) | Оксида железа сахарат (Венофер) | Актиферрин | Орофер* |
Примечание: жирным шрифтом выделены международные названия (INN). | ||||
Лечение ЖДА состоит из дието-и фармакотерапии. Невозможно вылечить железодефицит без препаратов железа лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов. Максимальное количество железа, которое может усвоиться из пищи — 2,5 мг / сутки, из лекарственных препаратов железа может поступить в 15–20 раз больше. Особенно полезны мясные продукты. Из растительной пищи усваивается лишь до 4 % железа, тогда как из продуктов животного происхождения — от 10 до 20 %. Лучше всего железо усваивается из нежирного мяса (около 23 %), т. к. это гемовое железо. В печени содержится в пять раз больше железа, но всасывается 5–10 %, т. к. оно содержится в трудноусваиваемой трехвалентной форме. Из растительных продуктов в качестве источников железа можно выделить овсянку, грибы, персики и гранаты, укроп, петрушку. В яблоках, молоке, зерновых продуктах содержится мало железа.
Препараты железа являются донаторами иона железа, стимулируют синтез гемоглобина и применяются для профилактики и лечения ЖДА.
Сегодня на фармацевтическом рынке страны имеется большой выбор препаратов железа, представленных монокомпонентными и комбинированными соединениями солей железа, и препаратов на основе многомолекулярных комплексов гидроокиси железа (табл. 1).
В клинической практике препараты железа применяются внутрь и парентерально. Большинство препаратов, применяемых внутрь, содержат ионизированное железо в виде солей двухвалентного железа: сульфат железа (тардиферон, гино-тардиферон, актиферрин, фенюльс, ферроградумет, ферроплекс, конферон, фенотек), хлорид железа (гемофер), лактат железа (гемостимулин), фумарат железа (хеферол, ранферон, ферронат), глюконат железа (мегаферин, ферронал). Различаются они по дозе солей железа, наличию дополнительных компонентов (аскорбиновой и янтарной кислот, витаминов, фруктозы и др.), лекарственным формам (таблетки, драже, сиропы, растворы). До недавнего времени для приема внутрь применялись исключительно соли двухвалентного железа, сейчас появились препараты нового поколения, содержащие неионизированное железо и представляющие собой многомолекулярные комплексы гидроокиси трехвалентного железа (мальтофер, феррум-лек).
В инъекционных препаратах железо всегда находится в трехвалентной форме. Эти препараты железа можно вводить как внутривенно — ферковен, венофер (комплекс с сахарозой), так и внутримышечно — феррум-лек, мальтофер (комплекс с мальтозой), фербитол (железосорбитоловый комплекс).
Препараты железа могут быть как монокомпонентными, так и поликомпонентными (тотема, ферроплекс, актиферрин, гино-тардиферон, сорбифер-дурулес, фенотек и др.). В последнее время все большую популярность приобретают препараты железа пролонгированного действия (сорбифер дурулес, тардиферон, гино-тардиферон, хеферол, ферроградумет).
Рациональные принципы применения препаратов железа
1. Невозможно устранить ЖДА без применения препаратов железа лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов (из-за ограничения возможности всасывания железа из пищи).
2. Лечение ЖДА следует проводить препаратами железа для приема внутрь. Препараты для инъекций применяются лишь по специальным показаниям.
3. До недавнего времени предпочтение отдавалось препаратам, содержащим железо в двухвалентной форме (ионизированное). В последние годы были разработаны препараты, содержащие трехвалентное (неионизированное) железо (гидроксид полимальтозный комплекс железа и т. д.). Они обладают лучшей переносимостью и более безопасны.
4. Для обеспечения оптимального суточного прироста гемоглобина минимальная суточная доза должна составлять не менее 100 мг двухвалентного железа. Оптимальной суточной дозой является 150–200 мг, максимальной — 300–400 мг элементарного железа. Суточную дозу делят обычно на 3–4 приема с интервалом между ними не менее 4 ч. При назначении высоких доз (более 200 мг) их целесообразно делить на 6–8 приемов.
5. Усиливают всасывание негемового железа органические кислоты (аскорбиновая, лимонная, фумаровая, яблочная, янтарная и др.), алкоголь, ионы меди и цинка, белки животного происхождения, аминокислоты.
| Побочные эффекты | Способ введения | |
|---|---|---|
| Внутрь | Парентерально | |
Гиперемия кожи | + | + |
Окрашивание мочи, кала и зубов в темный цвет | + | – |
Металлический вкус во рту | + | + |
Боли в эпигастрии, обострение язвенной болезни; кишечные колики | + | – |
Запор (соединение с сероводородом, снижение перистальтики | + | – |
Тошнота, рвота, диарея (раздражающее действие на слизистую), снижение аппетита | + | – |
Лихорадка, гиперемия кожи | + | + |
Боли в поясничной области | + | |
Боли в суставах, за грудиной | – | + |
Головная боль, головокружение | – | + |
Тахиаритмии, гематурия | – | + |
Острая сосудистая недостаточность | – | + |
Гемосидероз | – | + |
Кожный зуд, аллергический дерматит | + | + |
Анафилактический шок | – | + |
Абсцесс в месте введения | – | + |
6. Продукты, уменьшающие всасывание железа (кофе, чай, молоко, хлеб из цельных зерен или хлопьев, яйца, молочные продукты) не следует есть в течение двух часов после приема препаратов железа. Ухудшают всасывание железа оксалаты, фосфаты, соли кальция, танин.
7. После нормализации уровня гемоглобина в крови необходимо продолжить лечение препаратами железа еще в течение 3 месяцев (нередко до 4–6 месяцев) в поддерживающей дозе (в 2–3 раза меньше той, которой проводилось лечение — обычно 60–80 мг) для восстановления запасов железа в организме.
8. Парентеральное введение железосодержащих препаратов показано при массивных кровопотерях, непереносимости перорального приема, при нарушении всасывания железа. Максимальная доза железа, вводимого парентерально, составляет 100 мг. Обычно эту дозу вводят 1 раз в три дня.
9. Гемотрансфузии при ЖДА проводят только по жизненным показаниям.
10. Препараты железа лучше принимать натощак, за час до еды или через два часа после еды. При плохой переносимости — во время еды.
11. Препараты железа в таблетках и драже не следует разжевывать, а жидкие лекарственные формы (сиропы, растворы для приема внутрь) лучше применять через трубочку во избежание окрашивания зубов в черный цвет. После приема препаратов железа рекомендуется прополоскать полость рта, почистить зубы.
Препараты солей двухвалентного железа содержат ионизированное железо. На протяжении многих лет препараты сульфата железа считались «золотым стандартом» в профилактике и лечении ЖДА. Однако отмечалось большое количество побочных реакций, сопровождающих терапию препаратами сульфата железа.
Высокий риск возникновения побочных эффектов и передозировки при терапии солями железа обусловлен механизмом всасывания двухвалентного железа. Из солей двухвалентное железо всасывается как при помощи активного транспорта, так и при помощи пассивной диффузии. Причем этот механизм работает даже после насыщения транспортных систем. Для связывания с трансферрином и апоферритином ион двухвалентного железа окисляется до трехвалентного, что способствует образованию свободных радикалов и активации свободно-радикальных (прооксидантных) реакций, вызывающих повреждение клеточных мембран (СРО), нарушение функций клеток и их гибель.
Соли железа диссоциируют с выделением свободных ионов железа. Именно свободные ионы железа вызывают неприятный металлический привкус и могут служить причиной окрашивания эмали зубов. Кроме того, ионы железа, выделяющиеся в желудочно-кишечном тракте, даже после приема терапевтических доз приводят к локальному раздражению и повреждению слизистой оболочки желудка. Поэтому препараты солей железа часто вызывают тошноту, боли в животе, чувство переполнения и давления в эпигастрии. Так как свободные ионы железа имеют низкий молекулярный вес, то при приеме терапевтических доз препаратов свободные ионы железа выделяются в ЖКТ и проникают в кровь в прямой зависимости от вводимой дозы путем пассивной диффузии даже после того, как исчерпаны возможности физиологического транспортного механизма. Таким образом, препараты солей железа несут риск перенасыщения железом. Случайная их передозировка может закончиться смертельным исходом, особенно у детей.
При отравлении препаратами железа наблюдаются боли в животе, понос, кровавая рвота, слабость, цианоз, головокружение, нарушение сознания. Специфическим антидотом является дефероксамин, образующий комплексы с железом. При незначительной передозировке препаратов железа необходимо назначить молочную диету (железо и кальций образуют труднорастворимый комплекс).
С учетом этих данных специально были разработаны препараты, содержащие не двух-, а трехвалентное (неионизированное) железо (например, гидроксид полимальтозный комплекс — ГПК). В таком препарате ядро гидроокиси трехвалентного железа окружено нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Железо в многоядерных центрах входит в состав структуры, подобной сывороточному ферритину. В физиологических условиях ГПК стабилен, поэтому препараты на его основе имеют приятный вкус и практически не приводят к окрашиванию эмали зубов даже при длительном применении. ГПК не диссоциирует в ЖКТ с высвобождением свободных ионов железа, его можно принимать внутрь вместе с пищей. После приема внутрь комплекс высвобождает необходимое количество железа, которое проносится на белке-переносчике через щеточную каемку мембраны кишечника, откуда высвобождается для связывания с трансферрином или ферритином. Таким образом, всасывание железа из ГПК — это активный, контролируемый процесс. В связи с большим размером этой молекулы ее пассивная диффузия примерно в 40 раз медленнее, чем у ионов железа. Поэтому препараты железа на основе ГПК демонстрируют высокую безопасность, не индуцируют процессы СРО, повреждающие клетки, и не приводят к перенасыщению организма железом.
Развитие побочных эффектов при парентеральном введении препаратов железа связано с большим количеством быстро ионизируемого железа, вводимого непосредственно в сосуды, без наличия необходимого количества трансферрина, способного его связывать. В норме во всей плазме содержится 3 мг железа, а при внутривенной инъекции сразу вводится 100 мг. При передозировке железо откладывается во внутренних органах в виде гемосидерина, что может привести к гемосидерозу.
Парентеральные препараты железа назначаются при нарушении всасывания железа в ЖКТ или плохой переносимости пероральных лекарственных форм. Обычно в этих случаях препараты железа назначают внутримышечно. Практический опыт последних десятилетий показал эффективность применения также и внутривенных препаратов железа различными специалистами: нефрологами, гинекологами, хирургами, гастроэнтерологами, кардиологами и онкологами. В кардиологии применение препаратов внутривенного железа сопровождается улучшением качества жизни больных сердечной недостаточностью. В гинекологии препараты внутривенного железа обеспечивают быстрое восполнение запасов железа в организме беременной и способствуют нормальному развитию плода и физиологическим родам.
Доказано, что использование препаратов железа для внутривенного применения позволяет до 70 % уменьшить терапевтическую дозу дорогостоящего рекомбинантного человеческого эритропоэтина, а также значительно снизить риск, связанный с переливанием крови. Это позволяет рассматривать препараты внутривенного железа как альтернативу донорской крови при отсутствии жизненно важных показаний к ее переливанию.
В заключение следует отметить, что современная тактика лечения ЖДА предусматривает выбор оптимального железосодержащего препарата, оценку его эффективности и переносимости, выбор пути введения с учетом клинической ситуации, длительность фармакотерапии и поддерживающей терапии, и позволяет успешно устранять анемический синдром.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анемии у детей: диагностика и лечение / Практическое пособие для врачей под редакцией Румянцева А. Г., Токарева Ю. Н. М.: МАКС Пресс, 2000. — 917 с.
2. Гайдукова С. М., Видиборець С. В., Колесник І. В. Залізодефіцитна анемія. — К.: Наук. світ, 2001. — 131 с.
3. Гусева С. А. Железодефицитная анемия / / Лікування та діагностика. — 2000. — № 2. — С. 25–30.
4. Идельсон Л. И. Гипохромные анемии. М.: Медицина, 1981. — 192 с.
5. Казюкова Т. В., Самсыгина Г. А., Калашникова Г. В., Румянцев А. Г., Фаллух А., Мотина А. Г., Левина А. А. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии / / Клиническая фармакология и терапия. — 2000. — Т. 9, № 2. — С. 88–91.
6. Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 15-е изд., перераб., испр. и доп. — М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2005. — 1200 с.
7. Михайлов И. Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии.Руководство для врачей.СПб.: Издательство «Фолиант», 2001. — 736с.
8. Мосолов С. Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996. — 282 с.
9. Соболева М. К. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста и кормящих матерей и ее лечение и профилактика Мальтофером и МальтоферомФол / / Педиатрия. — 2000. — № 6. — С. 27–32.
www.provisor.com.ua
© Провизор 1998–2017
Глава 25. АНЕМИИ
Кровь — внутренняя среда организма с многообразными функциями, состоящая из форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазмы, в состав которой входят электролиты, белки, ферменты и некоторые другие вещества. К важнейшим функциям крови можно отнести следующие:
— кровь — универсальная транспортная среда, с помощью которой в организме происходит перемещение газов, питательных веществ, факторов защиты организма и передача информации между отдельными клетками и органами;
— благодаря крови поддерживается единство внутренней среды организма в самых различных аспектах — поддержание температуры, осмотического и онкотического давления, кислотно-щелочного равновесия и химического состава.
Основные клеточные элементы крови (табл. 25-1):
— эритроцит — не содержащая ядра клетка красной крови, имеет форму двояковогнутого диска и содержит гемоглобин; основная функция — перенос молекулярного кислорода; при уменьшении в организме количества гемоглобина или эритроцитов происходит нарушение транспорта кислорода и тканевого дыхания; это состояние получило название анемии;
— лейкоциты; основная функция лейкоцитов — защитная (фагоцитарная), осуществляется главным образом гранулоцитами;
— тромбоциты — кровяные пластинки, имеющие размер 2-4 мкм; основная функция тромбоцитов — участие в гемостазе1; уменьшение их количества ниже 80-109/л способствует кровоточивости, увеличение выше 800409/л создает угрозу развития тромбозов.
Таблица 25-1. Форменные элементы крови
* Нормальная концентрация гемоглобина для женщин — 120-160 г/л, для мужчин — 140-180 г/л.
25.1. АНЕМИИ
Анемии (малокровие) — синдром, объединяющий целый ряд заболеваний, характеризующихся снижением количества эритроцитов и /или концентрации гемоглобина в единице объема крови и приводящих к нарушению транспорта кислорода в организме.
Этиология и патогенез
Причинами анемии могут быть следующие патологические состояния.
• Кровопотеря — острая и хроническая (приводит к потере форменных элементов крови и постгеморрагической анемии).
• Усиленное разрушение эритроцитов (гемолиз) в организме (вызывает развитие гемолитических анемий).
• Нарушение процесса эритропоэза:
— связанное с недостатком железа (железодефицитная анемия);
— связанное с дефицитом в организме витамина В12 (В12-дефицит-ная анемия или мегалобластная анемия) или недостатком фолиевой кислоты (фолиеводефицитная анемия);
— связанное с угнетением деятельности костного мозга (апласти-ческие анемии).
Наиболее распространены железодефицитная и В12-дефицитная анемии.
Железодефицитная анемия. Железо — необходимый компонент гемоглобина. Его недостаток в организме приводит к снижению концентрации гемоглобина в эритроцитах и развитию анемии (общее количество эритроцитов при этом часто не изменяется).
Общее содержание железа в организме ограничено примерно 4-5 г. Около 2/3 железа в организме находится в эритроцитах в составе гемоглобина, запасы железа имеются в печени, мышцах и костном мозге. Около 30 мг железа постоянно циркулирует в плазме, где оно частично связано с белками-переносчиками1.
Средняя суточная потребность человека в железе составляет 15 мг для женщин и 10 мг для мужчин. Из этого количества из пищи реально всасывается в кровь только 1-1,5 мг, примерно столько же железа организм ежедневно теряет с калом, мочой и потом. Всасывание железа зависит от того, в каком виде оно поступает в организм. Лучше всасывается железо, содержащееся в пище в форме гема (мясо и рыба), при этом из мясных продуктов (содержащих железо в составе ферритина) железо усваивается лучше, чем из рыбы или печени, содержащей железо в виде гемосидерина. Из растительной пищи, богатой железом, оно практически не усваивается, так как в растениях этот элемент содержится в ионизированном виде. Напротив, в виде солей железо усваивается организмом в 15-20 раз интенсивнее. Кислотность желудочного сока не влияет на всасывание железа. Единственный широко распространенный компонент пищи, улучшающий всасывание железа, — аскорбиновая кислота.
Существует несколько основных механизмов, приводящих к дефициту железа в организме и как следствие к анемии.
• Кровопотеря. Наиболее частой причиной железодефицитной анемии становится хроническая кровопотеря при обильных менструациях. Другими причинами кровопотери могут быть кровотечения из эрозий и язв верхних отделов ЖКТ, расширенных геморроидальных вен, а также кровотечения при хронических заболеваниях матки (эндометриоз, миома).
• Недостаточное поступление железа с пищей или нарушение его всасывания отмечается у больных, перенесших гастрэктомию2,
1 Основным железосвязывающим белком плазмы считают трансферин. В норме он связан с железом только на 1/3, по степени насыщения трансферина железом оценивают величину общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
2 Гастрэктомия — хирургическая операция (удаление желудка).
и при синдроме мальабсорбции1. Дефицит железа часто возникает у вегетарианцев. • Повышенная потребность организма в железе, которая отмечается при беременности и лактации. Потребность организма в железе повышается и при хронических инфекционных заболеваниях и опухолях, а также в период усиленного роста (в нашей стране дефицит железа отмечается примерно у 1/3 детей).
Мегалобластная анемия
В12-дефицитную и фолиеводефицитную анемию относят к мега-лобластным. Для этих анемий характерны изменения морфологии клеток костного мозга и эритроцитов при нарушения синтеза ДНК.
В 90% случаев мегалобластная анемия вызвана дефицитом фолие-вой кислоты или витамина В12. Другой причиной считают прием ЛС (чаще всего противоопухолевых или иммунодепрессивных), влияющих на синтез ДНК.
Витамин В12 содержится в мясе и других белковых продуктах животного происхождения (печени, почках, яичном желтке, рыбе, молочных продуктах), а также в бобовых растениях, где он синтезируется микроорганизмами. Для всасывания витамина В12 (в концевом отделе подвздошной кишки) необходимо присутствие гастро-мукопротеина (внутреннего фактора Кастла), выделяемого клетками слизистой оболочки желудка. При некоторых состояниях (резекции желудка, атрофическом гастрите2, опухоли желудка, хроническом алкоголизме) уменьшается продукция фактора Кастла и всасывание витамина В12 резко уменьшается.
Запасов витамина В12 в организме нет.
Фолиевая кислота, недостаток которой также может вызывать мегалобластную анемию, всасывается в двенадцатиперстной и подвздошной кишке, ее запасов в организме хватает на 4 мес. Алкоголь нарушает метаболизм фолиевой кислоты и ее всасывание. Противосудорожные препараты, оральные контрацептивы способны снизить всасывание фолатов, антиметаболиты (метотрексат) или антимикробные препараты (триметоприм/сульфаметоксазол) нарушают их метаболизм. Потребность в фолиевой кислоте возрастает во время беременности и лактации.
Эпидемиология
Наиболее распространена железодефицитная анемия. По данным ВОЗ, этим заболеванием страдает более 800 млн жителей планеты. Среди больных преобладают женщины, заболеваемость которых в 2-8 раз выше, чем у мужчин. Другие виды анемии встречаются значительно реже.
Симптомокомплекс анемии
Симптомы анемии можно условно разделить на две группы:
— симптомы, связанные с недостаточностью гемоглобина и сниженным уровнем поступления кислорода к органам и тканям; эти симптомы общие для анемии любого происхождения и объединены под названием анемического1 синдрома; его выраженность зависит от тяжести анемии;
— симптомы, связанные с особенностями течения той или иной формы анемии.
Анемический синдром. Жалобы больных сводятся к слабости, быстрой утомляемости, головокружению, шуму в ушах, одышке и сердцебиению, особенно при физической нагрузке. Характерна бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечаются тахикардия, болевые ощущения в области сердца. При тяжелой степени анемии возможно развитие недостаточности кровообращения.
У больных анемией также можно встретить целый ряд других симптомов (табл. 25-2).
Таблица 25-2. Симптомы анемии
Окончание табл. 25-2
Обозначения: (-) — нет, (+) — имеется, (t) — увеличен, (4) — уменьшен, N — норма.
Диагноз и методы обследования
Заподозрить у больного анемию можно на основании соответствующих жалоб. Окончательное суждение о наличии анемии можно сделать по результатам клинического анализа крови. Общепринятые критерии анемии — снижение концентрации гемоглобина менее 120 г/л (гематокрит — менее 36%) у женщин и менее 140 г/л (гемато-крит — менее 42%) у мужчин. Дополнительную информацию о диагнозе дает исследование морфологии эритроцитов (см. табл. 20-2). Дополнительную информацию о заболевании показывают результаты пункции костного мозга, исследования концентрации в плазме железа, витамина В12 и билирубина. Особую важность представляет поиск возможных источников кровотечения и /или злокачественных новообразований, которые часто вызывают анемию. Чаще всего у одного и того же больного анемия может быть вызвана несколькими причинами, например сочетанная железо- и В12-дефицитная анемия.
Клинико-фармакологические подходы к лечению
анемии
Принципы лечения железодефицитной анемии
• Лечение не следует начинать до установления диагноза.
• Для лечения железодефицитной анемии применяют препараты железа, диета с высоким содержанием железа при этом заболевании не обеспечивает желаемого эффекта.
• Лечение должно быть длительным (месяцы) и продолжаться даже после нормализации концентрации гемоглобина (в течение 2-3 мес). Это обусловлено тем, что одной из целей лечения является восполнение запасов железа в организме.
• Терапевтическая доза железа составляет 100-120 мг железа в сутки.
• Предпочтение при выборе препаратов отдают ЛС для приема внутрь.
• ЛС для парентерального применения назначают при заболеваниях, приводящих к нарушению всасывания железа и при необходимости срочного устранения анемии (например, подготовка больного к хирургической операции или родам).
Принципы лечения В12-дефицитной анемии
• Лечение нельзя начинать до установления диагноза. Даже однократное введение витамина В12 вызывает исчезновение мегалобластов из периферической крови, что значительно затрудняет диагностику.
• Для лечения этого заболевания применяют инъекции циано-кобаламина по 400-500 мкг первые 7 сут ежедневно, затем 1 раз в 5-7 сут или гидроксокобаламина по 500 мкг в сутки. Основной курс лечения продолжается 4-6 нед, после чего лечение продолжают еще 6-8 нед для восполнения запасов витамина В12 (при этом цианокобаламин вводят 1 раз в неделю).
• После завершения лечения (если причина анемии не устранена) большинство больных нуждается в проведении профилактических курсов по 15-20 инъекций в год.
• Введение фолиевой кислоты (вместо витамина В12) больным с дефицитом витамина В12 противопоказано — это может резко ухудшить неврологический статус.
• Больным с В12-дефицитной анемией часто необходимы препараты железа внутрь, у 1/3 таких больных одновременно имеется дефицит железа, и часто это состояние — причина неэффективности лечения.
Лечение фолиеводефицитной анемии проводят в основном так же, как и лечение В12-дефицитной анемии (лечебный курс и поддерживающая терапия), при этом суточная доза фолиевой кислоты составляет 15 мг (по 5 мг на 3 приема).
Контроль эффективности проводимого лечения заключается в оценке симптомов заболевания (при успешном лечении симптомы быстро исчезают, например, больные с В12-дефицитной анемией отмечают улучшение самочувствия уже через несколько дней лечения), но основным показателем эффективности считают восстановление нормальной концентрации гемоглобина в крови. Реакцию на лечение при приеме препаратов железа внутрь считают удовлетворительной, если концентрация гемоглобина повышается на 1% в сутки (метод Сали) и на 10% (15 г/л) в течение 3 нед.
При лечении В12-дефицитной анемии на 5-8-е сутки лечения отмечается резкое увеличение количества ретикулоцитов в крови, что свидетельствует о правильном диагнозе и эффективности лечения.
Дополнительную оценку эффективности лечения железодефицит-ных анемий проводят, основываясь на концентрации железа в крови и величине общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
Контроль безопасности проводимого лечения. Лечение витамином В12 и фолиевой кислотой, как правило, не требует оценки безопасности. При приеме препаратов железа следует помнить о частых аллергических реакциях при парентеральном назначении этих ЛС и опасности их передозировки (чаще у детей). Для профилактики этого осложнения можно использовать повторные исследования общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
25.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА
Фармакокинетика. Пища и антацидные вещества существенно снижают всасывание железа. Назначение препаратов пролонгированного действия и препаратов для растворения в кишечнике требует дальнейшего исследования. Это обусловлено тем, что железо всасывается преимущественно в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки.
Фармакодинамика. Препараты этой группы (табл. 25-3) применяют для лечения железодефицитной анемии и ее профилактики у лиц с повышенной потребностью в железе (дети, беременные, доноры,
Таблица 25-3. Характеристика препаратов железа
Обозначения:
(1) — 1 капсула содержит железа сульфат, фолиевой кислоты — 500 мкг, цианокоба-ламина — 300 мкг;
(2) — препарат продленного действия, в желудке растворяется только незначительная часть железа, основная часть высвобождается в кишечнике;
(3) — 1 капсула содержит железа сульфат, фолиевой кислоты — 5 мг, цианокобала-мина — 10 мкг;
(4) — 1 драже содержит сульфат железа и 30 мг аскорбиновой кислоты;
(5) — 1 капсула содержит железа сульфат, 50 мг аскорбиновой кислоты, 2 мг рибофлавина, 2 мг тиамина, 1 мг пиридоксина и 2,5 мг пантотеновой кислоты;
(6) — лекарственная форма с медленным высвобождением препарата, также содержит 60 мг аскорбиновой кислоты;
(7) — 1 капсула содержит железа фумарат, 30 мкг цианокобаламина, 20 мг фолиевой кислоты, 75 мг аскорбиновой кислоты, тиамина и рибофлавина — по 3,5 мг, 15 мг никотинамида, 2 мг пиридоксина, 5 мг кальция пантотената.
лица, перенесшие гастрэктомию, женщины с обильными менструациями). Эффекты этих ЛС связаны с восполнением дефицита железа и увеличением синтеза гемоглобина. Механизмы восстановления концентрации гемоглобина не зависят от путей введения железа. Эффект препаратов железа, при приеме в терапевтических дозах, начинает проявляться спустя несколько недель лечения и становится максимальным через 2-3 мес.
НЛР. На фоне приема препаратов железа приблизительно у 25% больных возникают желудочно-кишечные нарушения — запор, спазмы кишечника, диарея, тошнота. Побочные действия можно уменьшить, назначая эти ЛС в начале лечения 1 раз в сутки во время еды. При использовании микстур железо может образовывать комплексы с сульфидными ионами в полости рта, в результате чего чернеют зубы. Этого можно избежать, если пить микстуру через соломинку. Лечение препаратами железа сопровождается окрашиванием кала в черный цвет, что не имеет клинического значения, но может затруднить постановку диагноза желудочно-кишечного кровотечения1. НЛР при парентеральном введении железа заключаются в местной болезненности, коричневом окрашивании тканей в месте инъекции, головной боли, головокружении, боли в спине, лихорадке, артралгии, тошноте, рвоте, крапивнице, бронхоспазме. Крайне редко развиваются анафилактические реакции.
Взаимодействие препаратов железа с другими ЛС. Железо образует с тетрациклинами плохо всасывающиеся хелатные соединения, из-за этого препараты железа нарушают всасывание тетрациклинов (их следует назначать с интервалом не менее 2 ч до или после препаратов железа). Антацидные средства, содержащие соли алюминия, магния и кальция, ухудшают всасывание железа. Алкоголь в высоких дозах и при длительном употреблении увеличивает вероятность интоксикации препаратами железа. Хлорамфеникол ослабляет терапевтическое действие препаратов железа. Аскорбиновая кислота при одновременном приеме с препар?