Пылевой бронхит история болезни
ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ.
Õ , 49 ëåò.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: Õ.
Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò, ñîñòîèò â ñëóæáå çàíÿòîñòè íàñåëåíèÿ.
Ïîñòóïèëà 20.11.09.
ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ.
1971 1981 ã.: íà Æåëåçîáåòîííîì çàâîäå â òðóáîïðîêàòíîì öåõå ¹8 ðàáî-òàëà ðåç÷èêîì òðóá.
1981 1986 ã.: ðàáîòàëà â öåõå êðóïíîïàíåëüíîãî äîìîñòðîåíèÿ íà Æåëåçî-áåòîííîì çàâîäå ìîòîðèñòîì áåòîíîðàñòâîðîìåøàëêè è ñìåñèòåëÿ.
1986 2001 ã.: ðàáîòàëà òðàíñïîðòåðùèêîì öåìåíòíîãî ñêëàäà.
Ñ 2001 ã.: íå ðàáîòàåò.
Îáùèé òðóäîâîé ñòàæ 30 ëåò. Ñòàæ ðàáîòû â êîíòàêòå ñ ïðîôåññèîíàëü-íûìè âðåäíîñòÿìè — 20 ëåò. Äîêóìåíòèðîâàíî êîïèåé òðóäîâîé êíèæêè.
ÑÀÍÈÒÀÐÍÎ-ÃÈÃÈÅÍÈ×ÅÑÊÀß ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ ÓÑËÎÂÈÉ ÒÐÓÄÀ.
Ðàáîòàÿ ðåç÷èêîì òðóá ñ 1871 1981 ã., íà ïðîòÿæåíèè ðàáî÷åé ñìåíû çà-íèìàëàñü îòäåëêîé è ñäà÷åé òðóá. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ðàáî÷åãî äíÿ 7 ÷àñîâ. Äâà ïÿòíàäöàòèìèíóòíûõ ïåðåðûâà è îäèí ÷àñîâîé ïåðåðûâ, âî âðåìÿ êîòî-ðûõ îòäûõàëà.
Ðàáîòàÿ ìîòîðèñòîì ñ 1981 1986 ã., íà ïðîòÿæåíèè ðàáî÷åé ñìåíû çàíè-ìàëàñü óïðàâëåíèåì ìàøèíû, ñìåøèâàþùåé ñîñòàâíûå áåòîíà: ùåáåíü, êå-ðàìçèò, ðå÷íîé ïåñîê, öåìåíò). Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ðàáî÷åãî äíÿ 7 ÷àñîâ. Äâà ïÿòíàäöàòèìèíóòíûõ ïåðåðûâà è îäèí ÷àñîâîé ïåðåðûâ, âî âðåìÿ êîòî-ðûõ îòäûõàëà.
Ðàáîòàÿ òðàíñïîðòåðùèêîì öåìåíòíîãî ñêëàäà ñ 1986 2001 ã., çàíèìàëàñü òðàíñïîðòèðîâêîé áåòîíà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ðàáî÷åãî äíÿ 7 ÷àñîâ. Äâà ïÿòíàäöàòèìèíóòíûõ ïåðåðûâà è îäèí ÷àñîâîé ïåðåðûâ, âî âðåìÿ êîòîðûõ îòäûõàëà.
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü îòïóñêà 32 äíÿ, ïðîâîäèëà åãî íà äà÷å (ñàäîâîä), åç-äèëà ê ðîäñòâåííèêàì.
Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: ïûëü (ùåáåíü, êåðàìçèò, ðå÷íîé ïåñîê, öå-ìåíò), øóì, âèáðàöèÿ (ïåðèîäè÷åñêàÿ).
Êîíòàêò ñ âðåäíûìè âåùåñòâàìè èìåëà âñå âðåìÿ íà ïðîòÿæåíèè ðàáî÷åãî äíÿ (ïûëü) çà èñêëþ÷åíèåì ïåðåðûâîâ è îáåäà.
Êîëè÷åñòâåííûå ïîêàçàòåëè: ïûëü öåìåíòíàÿ íà ðàáî÷åì ìåñòå îò 7,3 äî 56,8 ìã/ì3, ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ 12,6 ìã/ì3; ïðîöåíò êîíöåíòðàöèé, ïðåâû-øàþùèõ ÏÄÊ îò îáùåãî êîëè÷åñòâà èññëåäîâàíèé 60% (ÏÄÊ 5 ìã/ì3). Óðîâåíü øóìà íà ðàáî÷åì ìåñòå 88 äÁÀ. Óðîâåíü îáùåé è ëîêàëüíîé âèáðà-öèè íà ðàáî÷åì ìåñòå íå ïðåâûøàåò äîïóñòèìîé íîðìû.
Ïðîèçâîäñòâåííûå ôàêòîðû, ñïîñîáñòâóþùèå ðàçâèòèþ ïðîôåññèîíàëüíûõ çàáîëåâàíèé: âûñîêèå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè íà ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü ïîçâî-íî÷íèêà.
Ìåðû çàùèòû: åñòü âåíòèëÿöèÿ (ðàáîòàåò õîðîøî), ÑÈÇ ðåñïèðàòîðû, íî îíè ÷àñòî çàáèâàëèñü, ïîýòîìó èìè ïîëüçîâàëàñü ðåäêî.
Ïðè ïîñòóïëåíèè íà ðàáîòó ïðîõîäèëà ïðåäâàðèòåëüíûé ìåäèöèíñêèé îñ-ìîòð: çäîðîâà. Ðàç â ãîä ïðîâîäèëèñü ìåäèöèíñêèå ïðîôèëàêòè÷åñêèå îñ-ìîòðû: îêóëèñò, ËÎÐ, íåâðîïàòîëîã, ãèíåêîëîã, õèðóðã; ÎÀÌ, ÎÀÊ, 1 ðàç â 2 ãîäà Rn ãðóäíîé êëåòêè (ôëþîðîãðàôèÿ).
Çàêëþ÷åíèå ïî óñëîâèÿì òðóäà: íà ðàáî÷åì ìåñòå ÏÄÊ ïûëè âûøå íîðìû íà 60 %, ÑÈÇ áîëüíàÿ ïðàêòè÷åñêè íå ïîëüçîâàëàñü; ýòî óæå ìîæåò íàâåñòè íà ìûñëü, ÷òî ó áîëüíîé áóäåò ïðîôåññèîíàëüíîå çàáîëåâàíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé (òàê êàê ïûëü êðóïíîäèñïåðñíàÿ è áóäåò îñåäàòü íà âåðõíèõ îòäåëàõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé: ãîðòàíü, òðàõåÿ, áðîí-õè).
ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÉ.
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíàÿ æàëîâàëàñü íà áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, îáùóþ ñëàáîñòü, îäûøêó (ýêñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà) ïðè íåáîëüøîé ôèçè-÷åñêîé íàãðóçêå (áûñòðàÿ õîäüáà). Òàê æå áîëüíóþ áåñïîêîèëè áîëè â ïðà-âîì ïëå÷åâîì ñóñòàâå ïîñòîÿííûå, ÷àñòûå áîëè â øåè, áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåç èððàäèàöèè.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîáû òîëüêî íà îäûøêó, áîëè â ïðàâîì ïëå÷åâîì ñóñòàâå.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß.
Ñî ñëîâ áîëüíîé, îêîëî 15 ëåò íàçàä îíà îáðàòèëàñü ê âðà÷ó ñ æàëîáàìè íà ñóõîé ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé áðîí-õèò.  òå÷åíèå ýòèõ ëåò ó íåå 1-2 ðàçà â ãîä îáîñòðåíèÿ (÷àùå â çèìíèé ïåðè-îä).
Ê âðà÷ó íå îáðàùàëàñü äî 1998 ãîäà, êîãäà ïîÿâèëàñü îäûøêà (ïðè ïîäúåìå íà 3 ýòàæ), ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ïðèñòóïû óäóøüÿ. Íà ìåäèöèíñêîì ïðîôåññèîíàëüíîì ñìîòðå 1998 ãîäà âûÿâëåíû â ëåãêèõ ñóõèå õðèïû íàä âñåé ëåãî÷íîé ïîâåðõíîñòüþ. Áûëî ïðîâåäåíî ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå. Ïî÷óâ-ñòâîâàëà ñåáÿ ëó÷øå (îäûøêà óìåíüøèëàñü, ïðèñòóïû óäóøüÿ ïðåêðàòèëèñü; â ëåãêèõ ñóõèõ õðèïîâ íå áûëî).
 2000 ãîäó: ÎÐÇ, îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà. Ëå÷èëàñü ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.  2000 ãîäó ïîñëå ìåäèöèíñêîãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáñëåäîâà-íèÿ: õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, ýìôèçåìà ëåãêèõ, ÄÍ I.
19.11.02 îáðàòèëàñü ê âðà÷ó (ïî ìåñòó æèòåëüñòâà) ñ æàëîáàìè íà áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü, óäóøüå. Áûëà íàïðàâëåíà â ã. Åêàòåðèíáóðã â Èíñòèòóò Ïðîôåññèîíàëüíûõ çàáîëåâàíèé.
Íà îñíîâàíèè îïðîñà áîëüíîé è ïðîñìîòðà ïðåäûäóùèõ èñòîðèé áîëåçíè, ïðèõîæó ê âûâîäó, ÷òî ïåðâûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü íà 7 ãîäó ñòàæà ðàáîòû â êîíòàêòå ñ ïðîôåññèîíàëüíûìè âðåäíîñòÿìè. Çàáîëåâàíèå áûëî âûÿâëåíî íà ïðèåìå âðà÷à ïîñëå ïåðâîãî îáðàùåíèÿ áîëüíîé â 1998 ãî-äó.  òå÷åíèå âñåõ ýòèõ ëåò çàáîëåâàíèå íåóêëîííî ïðîãðåññèðîâàëî (îò ñó-õîãî êàøëÿ äî ïðèñòóïîâ óäóøüÿ è ÄÍ).
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ.
Ðîäèëàñü è ïðîæèâàåò â ã. Õ. Èç ñåìåéíîãî àíàìíåçà: îòåö ÈÁÑ, èíôàðêò ìèîêàðäà, õð. ïàíêðåàòèò; ìàòü ÃÁ, õð. ïèåëîíåôðèò; ñòàðøàÿ ñåñòðà õð. õîëåöèñòèò.
Äî ïîñòóïëåíèÿ íà ðàáîòó íèêàêèõ õðîíè÷åñêèõ è îñòðûõ çàáîëåâàíèé íå áûëî.  ïåðâûå ãîäû ðàáîòû áîëåëà 3-4 ðàçà ÎÐÇ. Ëå÷èëàñü äîìà. Íèêàêèõ îñëîæíåíèé íå áûëî.
Æèëèùíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå: 3-õ êîìíàòíàÿ êâàðòèðà, îòîïëå-íèå. Ïèòàíèå íå ðåãóëÿðíîå.
ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ.
Îñìîòð â öåëîì:
— âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò åå âîçðàñòó è ïîëó;
— îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå;
— ñîçíàíèå ÿñíîå;
— ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Îñìîòð ïî ÷àñòÿì òåëà:
— ãîëîâà: ôîðìà ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, ñðåäíåãî ðàçìåðà;
— ëèöî: îâàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íîå;
— øåÿ: ñðåäíåé äëèíû, ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà (ïðè âèçóàëüíîì îñìîòðå íå îïðåäåëÿåòñÿ), ïðè ïàëüïàöèè: ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííà;
— ãðóäíàÿ êëåòêà: ïðîïîðöèîíàëüíàÿ, áî÷êîîáðàçíîé ôîðìû;
— òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ êîíñòèòóöèÿ.
Êîæà è åå äåðèâàòû:
— öâåò áëåäíî-ðîçîâûé
— âëàæíàÿ
— ýëàñòè÷íàÿ
— òåìïåðàòóðà íà îùóïü íîðìàëüíàÿ
— ðóáöîâ íåò
— íîãòè íå èçìåíåíû, ëîìêîñòè íåò
— ñëèçèñòûå ãëàç, íèæíèõ âåê, íîñà, ãóá, ïîëîñòü ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâå-òà
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøöû:
Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà õîðîøî, ìûøöû ïðîïîðöèîíàëüíû, ñèììåòðè÷íû; òîíóñ íîðìàëüíûé; ñèëà ìûøö ñîõðàíåíà; áîëåçíåííîñòè íåò.
Êîñòè:
×àñòè ñêåëåòà ïðîïîðöèîíàëüíû, äåôîðìàöèé êîñòåé íåò, èñêðèâëåíèé ïî-çâîíî÷íèêà íåò.
Ñóñòàâû:
Êîíôèãóðàöèÿ ñèììåòðè÷íûõ êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíà; êèñòè òåïëûå, ñó-õèå, íîðìàëüíîé îêðàñêè, ãèïåðåñòåçèÿ îñíîâíîé ôàëàíãè 3 ïàëüöà ñïðàâà; íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü âíóòðåííèõ íàäìûùåëêîâ ïëå÷; îáúåì äâèæå-íèé â ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ ïîëíûé; îãðàíè÷åíèå çàâåäåíèÿ ïðàâîé ðóêè çà ñïè-íó.
Èññëåäîâàíèå ïî ñèñòåìàì:
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:
Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Áîëåçíåííîñòè ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà ïðè ïàëüïàöèè è ïîñòóêèâàíèè íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ãîëîñà (îñè-ïëûé, õðèïëûé) íåò.
Çåâ íå èçìåíåí.
Ãðóäíàÿ êëåòêà: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè áî÷êîîáðàçíàÿ; õîä ðåáåð â ïîäìû-øå÷íîé îáëàñòè ïðèáëèæàåòñÿ ê âåðòèêàëüíîìó, øèðèíà ìåæðåáåðèé ïðè-áëèçèòåëüíî ðîâíà 1 ïàëüöó; ãðóäíàÿ êëåòêà àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõà-íèÿ, ñèììåòðè÷íàÿ; òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé; ÷èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó 21 22, ðèòì ïðàâèëüíûé, ãëóáîêîå äûõàíèå.
Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè ðàâíà 4 ñì.
Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè íåò. Ïîâû-øåííàÿ ðèãèäíîñòü ãðóäíîé êëåòêè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî.
Ïåðêóññèÿ:
ïåðêóòîðíûé çâóê êîðîáî÷íûé (ëó÷øå ñëûøåí â âåðõíèõ äîëÿõ ëåãêèõ), â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâûé.
âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê íàä êëþ÷èöàìè ñëåâà íà 4 ñì, ñïðàâà íà 3,5 ñì, âûñîòà ïîëîæåíèÿ âåðõóøåê ñçàäè íàõîäèòñÿ, ïðèìåðíî, íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà. Ïîëÿ Êðåíèãà ñëåâà 5 ñì, ñïðàâà 6 ñì.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå 9 ðåáðà, ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 10 ðåáðà, ëîïàòî÷íîé 11 ðåáðà, îêîëîïîç-âîíî÷íàÿ îñòèñòûé îòðîñòîê 12 ãðóäíîãî ïîçâîíêà.
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ðàâíà 5 ñì.
Äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùà-äüþ îêîëî 1,5 ñì, óìåðåííîé ñèëû, âûñîòû, ðàâíîìåðíûé, ñìåùàåìûé.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Îòíîñèòåëüíàÿ îðòîïåðêóññèÿ ñåðäöà:
ðåáðà ñïðàâà ñëåâà
3 3 3,5
4 3,5 7
5 — 8
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà 11,5 ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì.
Ãðàíèöû
Анамнез заболевания.
Впервые больной отметил возникновение одышки после физической нагрузки в конце 1997 года (61 год). В течение 1998 года тяжесть одышки постепенно нарастала, но больной никуда не обращался. Летом 1998 года состояние ухудшилось, одышка стала возникать при всё меньших нагрузках, единожды, после тяжёлой физической нагрузки, у больного развился приступ удушья, который прошёл самостоятельно, и осенью этого же года больной обратился в медсанчасть, откуда его направили в 50 ГКБ, где после проведённых исследований (КТ, ЭхоКГ, Rg) поставили диагноз буллёзная эмфизема, постпневмонический пневмосклероз в н/доле левого лёгкого, спаечный процесс в левой плевральной полости, НК 1,
ДН 2. Назначено лечение: беродуал, теопек. Состояние больного стабилизировалось до осени 1999 года, когда степень одышки стала нарастать, и после обращения в медсанчасть больному был назначен бекотид. После этого состояние улучшилось, степень нарастания одышки значительно снизилась, больной чувствовал себя удовлетворительно и к врачам не обращался.
Последнее ухудшение состояния (увелечение степени нарастания одышки) произошло в феврале 2001 года, больной был направлен в ГТК для лечения и коррекции терапии.
Анамнез жизни.
В 1965 году в течение 4 месяцев наблюдалась общая слабость, субфибрильная лихорадка неясной этиологии.
В 1958 – 1966 годах работал электросварщиком, имел профвредность (электросварочные газы).
Социальные и бытовые условия удовлетворительные. Курил в течение 27 лет, не курит в течение года.
Наследственность. У сына и дочери больного аллергия на шерсть домашних животных.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Физикальное обследование больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение гиперстеническое, степень упитанности повышена.Температура тела 36,6 0С, рост 175 см, вес 90 кг.
Кожные покровы и слизистые нормальной окраски, в области пупочного кольца – гиперемия, шелушение, умеренный цианоз губ, ногти на руках и ногах не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, отёков нет. Прощупываются мелкие, около 2мм, подчелюстные лимфатические узлы – единичные, подвижные, не спаяные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Околоушные, шейные, ярёмные, надключичные, локтевые, паховые — не прощупываются. Общее развитие мышечной системы — хорошее, атрофии и гипертрофии, болезненности при ощупывании отдельных мышц и мышечных групп не наблюдается. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается.
Система дыхания. Дыхание через нос, в гортани свободное, болей в местах проекций носовых пазух нет. Форма грудной клетки – бочкообразная. Над- и подключичные ямки правая и левая выражены умеренно, одинаковы справа и слева, эпигастральный угол тупой. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки не отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Частота — 25 в минуту. Ритм дыхания правильный. При сравнительной перкуссии – звук коробочный. Подвижность нижнего лёгочного края — +/- 1,5 см. Аускультация лёгких: дыхание жёсткое, при глубоком дыхании над всей поверхностью лёгких выслушиваются сухие свистящие хрипы.
Система кровообращения. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, неразлитой, неусиленный, умеренно резистентный. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной тупости сердца: Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье; левая: на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье; верхняя: в 3 межреберье по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины. Аускультация сердца: тоны сердца ясные, отмечается акцент второго тона над лёгочной артерией, шумов нет, ЧСС 100 уд/мин, ритм правильный. А/Д 130/80. Осмотр сосудов: имеются варикозное расширение вен левой голени.
Система пищеварения. Аппетит средний, отвращений к пище нет, динамики веса нет, глотание безболезненное. Стул регулярный, оформленный, нормальной окраски. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен. Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности Перкуторные границы печени в норме. Селезенка не пальпируется. Печень не пальпируется. Болезненность в точках поджелудочной железы отсутствует.
Система мочевыделения. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует; симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система. Экзофтальма нет, щитовидная железа не пальпируется.
Нервно-психический статус. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов; засыпает быстро, ночью храпит; самочувствие после пробуждения хорошее. Речь нормальная.
Предварительный диагноз.
Хронический обструктивная болезнь лёгких.
План обследования.
- Общий анализ крови и мочи
- Анализ мокроты (клеточный состав, посев)
- Анализ газов крови
- УЗИ сердца.
- ЭКГ
- Рентген органов грудной клетки
- ФВД
- Бронхоскопия с биопсией
- Консультация дерматолога
- Консультация ЛОР врача.
- Консультация аллерголога.
Данные лабораторно-инструментального обследования.
Общий анализ крови.
| WBC | 6.95*109/l |
| RBC | 4.733*1012/l |
| HGB | 150.8 g/l |
| HCT | 45.58 % |
| PLT | 213.5*109/l |
П – 2, с – 44, б – 1, э – 2, л – 36, м – 10.
ХС+ТГ 438 мг% (200 – 400)
СРБ (2+) – неспецифический показатель наличия воспаления.
IgE 51,8 ( <25)
Анализ газов крови.
| PH | 7.302 | |
| PаCO2 | 39.3 mm Hg | 35 — 45 |
| PаO2 | 65.7 mm Hg | 80 — 105 |
| HCO3 | 19.4 mmol/l | |
| TCO2 | 20.6 mmol/l | |
| O2 sat | 89.6 % | 70 — 75 |
| BE | 6.5 mmol/l | |
| BB | 41.5 mmol/l | |
| BE ecf | 6.9 mmol/l |
Вывод: признаки дыхательной недостаточности.
Исследование мокроты.
Консистенция – вязкая, харктер – слизистая, запах – обычный, цвет – серый,
ПЯЛ – до 40 в п.зр., макрофаги – много, эпителий цилиндрический – умеренное количество, эпителий плоский – много. Эритроциты, эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена, клетки сердечных пороков, эластические волокна, атипичные клетки – не найдены. Бактериоскопия – значительная примесь отделяемого носоглотки.
Вывод: наличие воспалительного процесса.
УЗИ сердца.
Заключение. УЗ доступность значительно снижена. Размеры камер сердца, показатели глобальной и локальной систолических функций в пределах нормы, концентрическая гипертрофия стенок ПЖ. Диастолическая дисфункция ПЖ. Осумкованная жидкость (?) в пределах верхушечного сегмента передней стенки ПЖ и в области верхушки сердца.
ЭКГ.
Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 в мин, ЭОС отклонена вправо, ЭКГ без существенных отклонений от нормы.
Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.
ñì.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà íå óäàëîñü íàéòè.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íà âåðõóøêå âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà, 1 òîí áîëåå ãðîì-êèé è ÷åòêèé, ðàñùåïëåíèÿ íåò. Âòîðîé òîí âî 2 ìåæðåáåðüå ñïðàâà è ñëåâà õîðîøî âûñëóøèâàåòñÿ, ðàçäâîåíèÿ íåò.
Òîíû ñåðäöà íå èçìåíåíû, øóìîâ íåò.
Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèíõðîííûé, îäèíàêîâ ïî âåëè÷èíå. Ñîñóä âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðèòì ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà 70 â ìèíóòó, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé, îáëîæåí ó êîðíÿ áåëûì íàëåòîì.
Ñëèçèñòûå ãóá, ùåê, íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ÷èñòûå.
Êîíôèãóðàöèÿ æèâîòà ïðàâèëüíàÿ, îâàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ñðåä-íèõ ðàçìåðîâ. Ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå óìåðåííîãî ïëîòíîãî, ìàëîïîäâèæíîãî öèëèíä-ðà; ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêî-ãî, ýëàñòè÷íîãî, áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà, óìåðåííî ïîäâèæíîãî; âîñõîäÿ-ùóþ è íèñõîäÿùóþ îáîäî÷íóþ êèøêó íå óäàëîñü îïðåäåëèòü.
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè ïîä êðàåì ðå-áåðíîé äóãè: êðàé çàîñòðåí, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêîé êîíñèñòåí-öèè, ðàçìåðû (ïî Êðëîâó): 10*9*8.
Æåë÷íûé ïóçûðü è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íûõ îáëàñòåé ñèììåòðèè è âûáóõàíèé íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî «-».
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÎÍÎÇ: òîêñèêî-ïûëåâîé áðîíõèò II ñòà-äèè ñ àñòìîèäíûì (áðîíõîñïàñòè÷åñêèì) ñèíäðîìîì, ýìôèçåìà ëåãêèõ, ëåãêàÿ ôîðìà áðîíõèàëüíîé àñòìû, ÄÍ 1-2 .
ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß.
Èññëåäîâàíèå ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ
21.11.02
Ïîêàçàòåëè Ôàêò Äîëæí. Îòêë. Â % Îöåíêà
ÆÅË 3,01 3,05 98,62 íîðìà
ÔÆÅË 2,87 2,90 98,83 íîðìà
ÎÔÂ1 2,39 2,48 96,53 íîðìà
ÎÔÂ1/ ÆÅË 79,05 81,92 96,5 íîðìà
ÌÎÑ25 3,70 5,19 71,24 óñëîâíàÿ íîðìà
ÌÎÑ50 3,53 3,71 95,20 íîðìà
ÌÎÑ75 1,18 1,76 67,20 óñëîâíàÿ íîðìà
ÏÎÑâûä. 6,05 5,85 103,49 íîðìà
ÑÎÑ25-75 2,56 3,02 84,82 íîðìà
29.11.02
Ïîêàçàòåëè Ôàêò Äîëæí. Îòêë. Â % Îöåíêà
ÆÅË 3,19 3,05 104,52 íîðìà
ÔÆÅË 2,98 2,90 102,62 íîðìà
ÎÔÂ1 2,31 2,48 93,30 íîðìà
ÎÔÂ1/ ÆÅË 72,04 81,92 87,94 óñëîâíàÿ íîðìà
ÌÎÑ25 5,55 5,19 106,85 íîðìà
ÌÎÑ50 2,35 3,71 63,38 óñëîâíàÿ íîðìà
ÌÎÑ75 0,84 1,76 47,84 Ñíèæåíèå ëåãêîå
ÏÎÑâûä. 6,05 5,85 103,49 íîðìà
ÑÎÑ25-75 2,03 3,02 67,26 óñëîâíàÿ íîðìà
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
20.11.02
Ïíåâìàòèçàöèÿ ëåãî÷íîé òêàíè ïîâûøåíà; áðîíõîñîñóäèñòûé ðèñóíîê äèôôóçíî ñóæåí; ñåðäöå è êðîâåíîñíûå ñîñóäû â íîðìå.
Çàêëþ÷åíèå: áðîíõîãåííûé ïíåâìîñêëåðîç, ýìôèçåìà ëåãêèõ.
ÝÊÃ (29.11.02): ñèíóñîâûé ðèòì, 64 â ìèíóòó.
Èììóíîëîãè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ: 22.11.02
IgM 0,98
IgY 14,9
IgA 1,87
Ñ-ðåàêòèâíûé ïðîòåèí: < 6 ìã/ìë
Àíòè-Î-ñòðåïòîëèçèí: îòð.
Ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð: îòð.
Öèðêóëèðóþùèå èììóííûå êîìïëåêñû: 35
Çàêëþ÷åíèå: îòêëîíåíèé îò íîðìû íåò.
Èññëåäîâàíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ: 22.11.02.
Êîæíàÿ òåðìîìåòðèÿ ïðåäïëå÷üå êèñòü ïàëüöû Çàêëþ÷åíèå
ñïðàâà ñëåâà ñïðàâà ñëåâà ñïðàâà ñëåâà
33,60Ñ 33,40Ñ 32,80Ñ 30,60Ñ 30,40Ñ 29,40Ñ Õîëîäîâàÿ ïðîáà
tâîçä. + 180Ñ
tâîäû. + 100Ñ
Îò óìåðåííîãî äî çíà÷èòåëüíîãî ñíèæåíèÿ.
Ðåîâàçîãðàôèÿ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. 27.11.02.
1. Óìåðåííîå ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëåé ïóëüñîâîãî êðîâîòîêà ñïðàâà.
2. Óìåðåííîå ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëåé òîíóñà ñîñóäîâ ñ îáåèõ ñòîðîí.
3. Ïðèçíàêè ñóæåíèÿ ýëàñòè÷íîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè.
4. Çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëåé ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî ñî-ïðîòèâëåíèÿ ñïðàâà.
5. Ñïðàâà âûÿâëåíû ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà.
ÎÀÊ 29.11.02
Hb Ýðèò
1012ë Öâ. Ïîê Ýîçèí. Ïàëî÷ê. Ñåãìåíò. Ëèìô.
117 3,9 0,9 2 2 68 2
Çàêëþ÷åíèå: îòêëîíåíèå îò íîðìû íåò.
ÎÀÌ 29.11.02
Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
Ïðîçðà÷íàÿ
Áåëîê
Ñàõàð
Ëåéêîöèòû: 0-1 â ï/ç
Ýïèò. ïëîñêèé: 0-1 â ï/ç.
Çàêëþ÷åíèå: îòêëîíåíèé îò íîðìû íåò.
Áèîõèìèÿ êðîâè 21.11.02
Áèëèðóáèí: 4,2 ììîëü/ë
Õîëåñòåðèí: 6,2 ììîëü/ë
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà: 144,7
Â-ëèïîïðîòåèäû: 8,1 ììîëü/ë
Ãëþêîçà: 5,2 ììîëü/ë
ÀëÒ: 0,6 ìêìîëü/ë
ÀñÒ: 0,25 ìêìîëü/ë
Àìèëàçà: 29,2 Å/ë
Òðèïñèí: 14,0
Ìî÷åâèíà: 4,8 ììîëü/ë
Îáù. áåëîê: 66,3 ã/ë
Çàêëþ÷åíèå: îòêëîíåíèé îò íîðìû íåò.
ÎÊÎÍ×ÀÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ:
Îñíîâûâàÿñü íà àíàìíåçå áîëåçíè, ïðîôåññèîíàëüíîì àíàìíåçå, ëàáîðà-òîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ: áîëüíàÿ áîëüøå ïÿòè ëåò ðàáîòàëà â óñëîâèÿõ ïîâû-øåííîé çàïûëåííîñòè, ÏÄÊ ñîäåðæàíèÿ ïûëè â âîçäóõå íà ðàáî÷åì ìåñòå â 2,52 ðàçà âûøå, îòñóòñòâèå õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé äûõàòåëüíîé ñèñòåìû äî ïîñòóïëåíèÿ íà ðàáîòó, îòñóòñòâèå â àíàìíåçå êóðåíèÿ, îòñóòñòâèå îñòðî-ãî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ðàííåå ïîÿâëåíèå ýìôèçåìû è äûõàòåëüíîé íåäîñòà-òî÷íîñòè. ß ïðèõîæó ê âûâîäó, ÷òî îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
îñíîâíîå çàáîëåâàíèå:
ïðîôåññèîíàëüíûé òîêñèêî-ïûëåâîé áðîíõèò ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæå-ñòè (II ñòàäèè) ñ àñòìîèäíûì (áðîíõîñïàñòè÷åñêèì) ñèíäðîìîì, ýìôèçå-ìà ëåãêèõ, ëåãêàÿ ôîðìà áðîíõèàëüíîé àñòìû, ÄÍ 1-2 .
ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèÿ:
íåéðîäèñòðîôè÷åñêàÿ ôîðìà 2 ñò. öåðâèêî-áðàõèàëãèè (âíóòðåííèé ýïèêîíäèëîç ïëå÷, ïðàâîñòîðîííèé ïëå÷åëîïàòî÷íûé ïåðèàðòðîç), îáó-ñëîâëåííûé ØÎÕ (êëèí.); ëþìáàëãèÿ îá. ÏÎÕ (êëèí.), ðåöèäèâèðóþ-ùåå òå÷åíèå.
ÝÊÑÏÅÐÒÈÇÀ ÒÐÓÄÎÑÏÎÑÎÁÍÎÑÒÈ.
Áîëüíóþ íàïðàâèòü íà ìåäèêî-ñîöèàëüíóþ ýêñïåðòèçó. Òàê êàê ó áîëüíîé II-àÿ ñòàäèÿ òîêñèêî-ïûëåâîãî áðîíõèòà, òî áîëüíóþ íóæíî ïåðåâåñòè íà ïî-ñòîÿííóþ ðàáîòó âíå êîíòàêòà ñ ïûëüþ, íåáëàãîïðèÿòíûìè ìåòåîðîëîãè÷å-ñêèìè óñëîâèÿìè è áåç ôèçè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ. Áîëüíîé ñòàâèòñÿ òðåòüÿ ãðóïïà èíâàëèäíîñòè. 40% óòðàòû ðàáîòîñïîñîáíîñòè.
ÏÐÎÃÍÎÇ ÆÈÇÍÈ:
Áëàãîïðèÿòíûé. Òàê êàê áîëüíàÿ ñ 2001 ãîäà íå èìååò êîíòàêòà ñ ïûëüþ, íå èñïûòûâàåò ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê. Íî òàê êàê ó áîëüíîé óæå â äûõàòåëüíîé ñèñòåìå íåîáðàòèìûå ïðîöåññû, òî ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ íå áóäåò. Òàê êàê áîëüíàÿ ïðîõîäèò êóðñ ëå÷åíèÿ, òî ïðîöåññ ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè ìîæíî ïðèîñòàíîâèòü.
ÒÐÓÄÎÂÎÉ ÏÐÎÃÍÎÇ.
Íåáëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê ó áîëüíîé óæå ñôîðìèðîâàëèñü áðîíõèàëüíàÿ àñ-òìà è ÄÍ 1-2. Áîëüíàÿ óæå íå ñìîæåò ðàáîòàòü â óñëîâèÿõ ïîâûøåííîé çàïû-ëåííîñòè, íåáëàãîïðèÿòíûõ ìåòåîðîëîãè÷åñêèõ óñëîâèÿõ, ôèçè÷åñêîé íà-ãðóçêå. Êðóã ïðîôåññèé, íà êîòîðûõ îíà ìîæåò ðàáîòàòü îãðàíè÷åí.
ËÅ×ÅÍÈÅ:
Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû: äëÿ áðîíõîðàñøèðÿþùåãî ýôôåêòà ïðèìåíÿþòñÿ àòðîâåíò, îêñèâåí, òåîäðîïèîáðîìèä; Â2 àäðåíîìèìåòèêè (ñàëüáóòàìîë, ôåíîòåðîë, áåðîòåê); áåðîäóàë (êîìáèíèðîâàííûé); ïðåïàðàòû ìåòèëêñàíòè-íîâîãî ðÿäà (òåîôèëëèí, òåîïåê, äèôóìàë, ôèëîêîíòèí); êîðòèêîñòåðîèäû (áåêëîìåòàçîí, òðèîêñèíàëîí, ïðåäíèçîëîí); äëÿ áîðüáû ñ èíôåêöèÿìè (ïî-ëóñèíòåòè÷åñêèå ïåíèöèëëèíû: àìîêñèöèëëèí, êëàâóëàíîâàÿ êèñëîòà; ìîê-ñèôëîêñîìèöèí, êëàìèòðîìèöèí, ðîâîìèöèí, öåôóðîêñèí); ïðè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (îêñèãåíîòåðàïèÿ).
Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíîé:
áåðîòåê Í 1-2 äîçû íà èíãàëÿöèþ ïðè ïðèñòóïàõ; áåêîòèä 1 äîçà íà èíãàëÿ-öèþ; äëÿ ëå÷åíèÿ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè: ìàãíèòîòåðàïèÿ íà ïîçâîíî÷-íèê è íèæíèå êîíå÷íîñòè, ÊÂ× íà ïëå÷åâûå è ëîêòåâûå ñóñòàâû, ìàññàæ.
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß:
Äëÿ ïðîôèëàêòèêè çàáîëåâàíèÿ òîêñèêî-ïûëåâûì áðîíõèòîì è äðóãèìè ïðîôåññèîíàëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè äûõàòåëüíîé ñèñòåìû â çàêðûòûõ ïîìå-ùåíèÿõ äîëæíû áûòü ïûëåóëîâèòåëè, âåíòèëÿöèè, ïîñòîÿííîå ïðîâåòðèâà-íèå ïîìåùåíèé; ðàáî÷èå äîëæíû ïîëüçîâàòüñÿ ÑÈÇ ðåñïèðàòîðàìè, ïðè èõ ïîâðåæäåíèè ñðàçó çàìåíèòü íîâûì; äîëæíà áûòü ñóøêà è ÷èñòêà ñïåöèàëü-íîé ðàáî÷åé îäåæäû; ìåäèöèíñêèå îñìîòðû äîëæíû áûòü 1 ðàç â ãîä: òåðà-ïåâò, ËÎÐ, äåðìàòîëîã, íåâðîïàòîëîã; èññëåäîâàíèå ôóíêöèè âíåøíåãî äû-õàíèÿ, îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè ïðè ïîñòóïëåíèè íà ðàáîòó è ÷åðåç 3 ãîäà, çàòåì 1 ðàç â 2 ãîäà, ïðè ñòàæå áîëåå 10 ëåò åæåãîäíî. Ïðî-òèâîïîêàçàíèÿìè äëÿ ïðèåìà íà ðàáîòó ÿâëÿþòñÿ òîòàëüíûå äèñòðîôè÷åñêèå, àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, èñêðèâëåíèå íîñîâîé
