Пути введения препаратов при бронхиальной астме

Общие принципы. Несмотря на то, что большинство антиастматических средств может вводиться через рот или парентерально, следует подчеркнуть, что предпочтительнее вводить их путем ингаляций.

Существуют две причины для выбора ингаляционного пути введения:

1. Доза, требуемая для достижения нужного антиастматического эффекта при ингаляционном введении значительно ниже по сравнению с введением внутрь;

2. Некоторые лекарства плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте, и поэтому ингаляционный способ введения становится единственно эффективным.

Выбор подходящего пути введения может быть проиллюстрирован некоторыми примерами:

1. Доставка бронходилатирующих адреномитетиков через дозирующие ингаляторы или распылители может показаться неэффективным путем введения лекарств. Действительно, примерно 90% вводимой дозы оседает в носоглотке и проглатывается, поэтому только 10% дозы достигает непосредственно нижних дыхательных путей. Однако в ряде исследований показано, что даже при такой потере доза, необходимая для получения нужного бронхорасширяющего эффекта, примерно в 15-20 раз меньше, чем аналогичная доза при приеме внутрь. У некоторых других лекарств, например, таких как антихолинергический препарат ипратропиум бромид, это отличие еще более выражено.

2. Бронходилатирующая активность теофиллина при ингаляционном введении минимальна, возможно, потому, что он не столь активен, чтобы вызвать бронходилатацию в дозах, которые можно безопасно вводить данным путем.

3. Кромогликат натрия очень плохо всасывается при введении внутрь, так что его терапевтический эффект зависит исключительно от местного накопления в дыхательных путях при введении порошкообразной формы с помощью «спинхайлера» или жидкой формы через дозирующий ингалятор.

Даже в начальном периоде применения глюкокортикоидов при астме делались попытки вводить их ингаляционным путем. Однако было обнаружено, что ингаляции стероидов, таких как преднизолон или дексаметазон, вызывают побочные эффекты примерно с такой же частотой, как при приеме внутрь, и, таким образом, ингаляционный путь не имеет преимуществ.

К счастью, создание беклометазона дипропионата изменило эти представления. Это соединение и другие новейшие стероиды местного действия сочетают два свойства: выраженный местный эффект и быструю инактивацию при всасывании. Эти местно действующие стероиды не оказывают заметного действия, когда принимаются внутрь, поскольку при всасывании и попадании в циркуляцию они быстро превращаются в неактивные метаболиты. Введение их путем ингаляции оказывает хорошее местное действие без системных побочных эффектов, за исключением случаев использования высоких доз.

Практическое применение ингаляционной терапии. Дозирующие ингаляторы. Дозирующие ингаляторы состоят из канистры, актуатора (силового привода) и мундштука. Канистра содержит жидкий фторуглеродный пропеллент и лекарственное вещество в суспензии. Нажатие на актуатор высвобождает аэрозоль, содержащий пропеллент и фиксированное количество лекарства. У некоторых пациентов пропеллент может вызывать раздражение глотки и трахеи и таким путем провоцировать кашель.

Правильное использование дозирующих ингаляторов не столь просто, и многие пациенты сталкиваются с проблемами при освоении техники их использования. Важным условием их правильного применения является точная инструкция.

Врач, прописывающий дозированный ингалятор, должен выяснить, знаком ли больной с правилами пользования устройством, и, если нет, затратить необходимое время для правильного инструктажа. После обучения пациент должен показать, что он может правильно применять ингалятор, и его умение следует проверить при последующих визитах. Даже если больные говорят, что они знакомы с работой дозирующего ингалятора, врач должен понаблюдать за его применением.

Правильность использования дозирующих ингаляторов исследована в ряде работ, определены общие недостатки, препятствующие эффективному применению препаратов.

Большинство препаратов, назначаемых для введения с помощью дозирующих ингаляторов, вводят по 2-4 ингаляции несколько раз в день. Некоторые пациенты неправильно полагают, что обе ингаляции следует делать во время одного вдоха. Больному следует сказать, что он должен повторять описанную последовательность действий назначенное количество раз с интервалом в 1-2 минуты.

Даже при соответствующем инструктаже многим пациентам не удается правильно применять дозирующие ингаляторы. В этом случае необходимы повторный инструктаж и демонстрация. Некоторые респираторные отделения имеют в штате специальных сестер для обучения пациентов пользованию ингаляторами. Многие дети до 6-летнего возраста, пожилые больные, а также некоторые взрослые, несмотря на повторный инструктаж, не могут обучиться правильно использовать дозирующий ингалятор.

Имеются и другие приспособления (удлиняющие трубки, грушевидные спейсеры, порошковые ингаляторы и распылители), предназначенные для того, чтобы помочь таким людям принимать их лекарства ингаляционным способом.

Грушевидные спейсеры. Эти устройства основаны на принципе удлиняющих трубок, позволяющем устранить необходимость в двигательной координации, и весьма полезны также для пациентов с недостаточной вентиляционной функцией.

Грушевидный спейсер отличается от обычной удлиняющей трубки большими размерами и наличием дыхательного клапана в мундштуке, обеспечивающего одностороннее движение воздуха через камеру, то есть вдыхаемый воздух проходит через камеру, тогда как выдыхаемый воздух направляется через боковое отверстие.

«Небухайлер» — довольно объемное устройство с емкостью 750 мл. Когда аэрозоль попадает в «небухайлер», его скорость движения снижается почти до нуля, однако частицы остаются во взвешенном состоянии примерно 5 с. Если пациенту удается вдохнуть содержимое из устройства за это время, аэрозоль достигнет трахеобронхиального дерева с незначительными потерями в полости рта или глотке, что особенно важно при применении местно действующих стероидных препаратов. При использовании данного устройства бронхов достигает больше лекарства, чем при применении только одного ингалятора даже при условии хорошей техники его использования. Поскольку существует задержка между выходом аэрозоля и ингаляцией, пропеллент может испаряться, что приводит к уменьшению дозы, получаемой пациентом.

Грушевидный спейсер используется для получения больших доз бронходилататоров.

Преимуществами грушевидных спейсеров являются:

1. Отсутствие необходимости в координации движений.

2. Большая часть лекарства достигает трахеобронхиаль-ного дерева.

3. Меньше лекарства задерживается в полости рта и глотке.

4. Уменьшается доза газа-пропеллента, получаемого пациентом.

5. Могут быть использованы для терапии большими дозами препаратов, например, при выраженном обострении.

 

Недостаток грушевидного спейсера:

1. Большие размеры и связанные с этим затруднения при обычном хранении в кармане или ручной сумочке.

Инструкция по правильному применению дозирующего ингалятора с грушевидным спенсером

1. Снимите футляр мундштука и энергично встряхните ингалятор.

2. Вначале сделайте спокойный выдох, затем возьмите в рот мундштук, плотно обхватив его губами.

3. Приведите ингалятор в действие для введения лекарства в соответствии с рисунком.

4. Сделайте медленный полный вдох.

5. Задержите дыхание на 10 секунд или пока не возникнет дискомфорт.

6. Через 1-2 минуты повторите этапы 2-5, если требуется ингалировать более одной дозы лекарства.

Порошковые ингаляторы. Порошковые ингаляторы вначале использовали как средства введения кромогликата натрия, поскольку техника, имевшаяся в период его внедрения в практику не позволяла обеспечить адекватную дозировку при использовании ингаляторов давления. Существуют некоторые преимущества назначения антиастматических средств в сухих порошках:

1. Нет необходимости в сложной двигательной координации.

2. Отсутствуют пропеллентные газы или фреоны, что важно для больных с нежелательной реакцией на них. Другая причина — вред, наносимый фреонами окружающей среде, хотя их медицинское применение составляет меньшую часть коммерческого использования.

3. Таким путем могут быть введены большие количества лекарств.

Недостатками порошковых ингаляторов являются:

1. От пациента требуется достаточной силы вдох. Например, для эффективного использования «Спинхайлера» требуется поток вдыхаемого воздуха 50-100 л в мин. Большие потоки нужны для дезагрегации порошка в капсуле и образования аэрозоля с достаточно малым размером частиц для проникновения их в легкие. При низких потоках капсула может быть освобождена от лекарства, но крупные его частицы при этом задержатся в глотке, создавая ложное впечатление, что лекарство было успешно использовано. Маленькие дети и больные с выраженной обструкцией дыхательных путей могут оказаться неспособными к созданию адекватного потока воздуха на вдохе.

2. Необходимо следить, чтобы капсулы с порошком были сухими.

3. Использование ингалятора может подчас представить проблемы для пациентов с артритом или нарушенным зрением. Ингалятор может забиваться порошком и требует периодической чистки.

Инструкция по правильному применению порошкового ингалятора:

1. Правильно разместите капсулу в устройстве.

2. Строго следуйте инструкции для высвобождения порошка из капсулы.

3. Вдохните как можно более энергично и глубоко.

4. Задержите дыхание примерно на 10 с или столько, сколько сможете вытерпеть без неприятных ощущений.

 

Распылители (небулайзеры). Распылители стали широко использоваться в госпитальных и домашних условиях для введения антиастматических лекарств в основном за последние 10 лет. Небулайзер представляет собой устройство, создающее аэрозоль из водного раствора за счет потока воздуха или кислорода (реактивный распылитель) или путем ультразвукового воздействия на раствор. Некоторые коммерчески доступные ультразвуковые распылители создают большие частицы, обычно непригодные для лекарственных растворов, но часто применяемые физиотерапевтами для увлажнения дыхательных путей и уменьшения секреции. Аэрозоль может вдыхаться больным через мундштук или лицевую маску.

В реактивных распылителях поток воздуха создается либо компрессором, либо баллоном со сжатым воздухом или кислородом. В больницах с централизованной газовой службой или с доступными газовыми баллонами удобно использовать эти источники для распыления, но в домашних условиях безмасляные компрессоры более удобны и экономичны. Реактивные распылители могут быть снабжены ножными насосами, которые, хотя и требуют больших энергозатрат при самостоятельном применении пациентами, могут быть полезны для врачей общей практики, поскольку позволяют распылять лекарства при купировании острых приступов. Ножные насосы могут быть пригодны также в качестве резерва для больных, получающих регулярное лечение с помощью распылителей, в случаях аварий в электросети, порчи компрессора или во время пребывания на отдыхе.

Существует большое количество реактивных распылителей, отличающихся различными оптимальными значениями давления и потока, поэтому имеется много вариантов компрессоров с различными спецификациями. Важен размер аэрозольных частиц — в большинстве распылителей основная масса частиц меньше 5 мкм. Адекватная скорость распыления также имеет значение, особенно при регулярном домашнем применении.

Распылители типа «Акорн» или мини-распылитель «Bird Inspiron» дают высокую производительность при высоком давлении и потоке и при размере 80% частиц в пределах 1-5 мкм. Оба устройства очень дешевы и рассматриваются как «разовые». В домашних условиях каждое из них может использоваться в течение 3-4 месяцев, при этом их следует промывать в мыльной воде и ежедневно стерилизовать в гипохлорите.

Распылители используются при бронхиальной астме для ингаляции бронходилатирующих лекарств, таких как сальбутамол, тербуталин и ипратропиум, а также антиаллергического препарата кромогликата натрия. При необходимости лекарства растворяют в заданном количестве изотонического раствора хлорида натрия (отсутствуют сравнительные данные о предпочтительности выбора солевого раствора или дистиллированной воды для растворения).

Доза вводимого бронходилататора зависит от индивидуальных потребностей пациента и его реакции. У детей распылитель является удобным средством введения умеренных доз лекарств, например, 1 мг тербуталина; у взрослых это устройство обычно используется при тяжелых формах астмы, Когда ингаляторы давления не в состоянии оказать адекватное действие и используются очень высокие дозы, например, 10 мг тербуталина.

Преимущества распылителей:

1. Они требуют очень незначительных усилий и умения больного, поэтому пригодны для маленьких детей и для больных с очень низкими вентиляционными возможностями. Кроме того, их целесообразно применять в случаях, когда больные затрудняются правильно пользоваться ингаляторами давления.

2. Могут быть одновременно применены два и более лекарств, и их индивидуальные дозы могут подбираться в соответствии с нуждами пациента.

3. С их помощью просто и безопасно могут применяться очень высокие дозы бронходилатирующих лекарств, которые часто эффективны тогда, когда иная аэрозольная терапия уже не действует.

Недостатки распылителей:

1. Недостаточно портативны.

2. Пациент или его родственники должны быть обучены правильному приготовлению растворов лекарств и предупреждены о возможных ошибках при расчете дозировок.

3. Распылитель следует чистить и стерилизовать, поддерживать в рабочем состоянии компрессор.

4. Чрезмерная надежда на распылитель может быть причиной задержки обращения пациента за медицинской помощью при тяжелом приступе астмы.

Существуют разные мнения о возможной связи роста применения распылителей при лечении астмы и увеличением смертности от этого заболевания. Хотя твердо установленных данных по этому вопросу нет, но пациенту, применяющему распылитель, следует объяснить, что он должен проконсультироваться со своим врачом, если симптомы его заболевания не купируются при применении бронходилататоров. Чрезвычайно полезным в этой ситуации оказывается мониторное исследование пик-флоу.

Женский журнал www.BlackPantera.ru: 
Ричард Пауелс