Профилактическая деятельность фельдшера при бронхиальной астме

Последнее столетие человечество совершило крупнейший научно-технический скачок. Бурное развитие промышленности привело к появлению у людей множества болезней, среди которых распространение получили заболевания легких. Значительную часть из общего количества таких заболеваний составляет бронхиальная астма.Она представляет собой всё возрастающую социально-экономическую проблему и серьезную глобальную проблему здравоохранения, являясь одной из главных причин заболеваемости во всем мире. По данным ВОЗ в настоящее время от астмы страдает более 300 миллионов человек.[3]. Это наиболее распространенная хроническая болезнь среди детей, и тенденция к росту показателей заболеваемостью астмой ежегодно увеличивается.

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся приступами одышки, которые зачастую сопровождаются кашлем и могут перерастать в приступы удушья.

Бронхиальная астма встречается у людей во всех возрастах. Чаще всего ей подвержены дети, пик заболеваемости приходится на четырёхлетний возраст. Среди взрослого населения астме более подвержены молодые люди в возрасте от 20 до 30 лет, что составляет 37 % от общего количества обследуемых; от 40 до 50 лет – 19%; от 50 до 60 составляет 28 %; в возрасте от 60 до 70 – 14% пациентов, а старше 70 лет составляет 2%, что отражено в представленной диаграмме (рис. 1)[5].

Рис. 1 Заболеваемость БА по возрастам

В основе заболевания лежит гиперреактивность бронхов на действие различных раздражителей. На развитие заболевания влияют следующие факторы: наследственная предрасположенность (родственники уже больные астмой или любыми формами аллергии), ожирение, пол (в детском возрасте – чаще у мальчиков, в зрелом – чаще у женщин), курение, частые ОРЗ, что отражено на диаграмме (Рис. 2)[5].

Рис. 2 Причины бронхиальной астмы

В основе механизма развития болезни лежит воздействие на организм триггеров (аллергены, стрессы, некоторые лекарственные средства, табачный дым, продукты питания, плесень, шерсть, пыльца, химические вещества и др.). При их воздействии возникает отек и спазм бронхов, в этот момент вырабатывается в большом количестве бронхиальная слизь, что затрудняет прохождение воздуха по воздухоносным путям и вызывает дыхательную недостаточность[2]. Доказано, что бронхиальная астма — генетически предрасположенное заболевание. По качеству этиологического фактора принято подразделять астму на аллергическую и неаллергическую. Астма может бытьинтермиттирующей (перемежающей) и персистирующей (постоянной). Выделяют три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. Степень зависит от таких показателей как: количество приступов в неделю, возникновение их в ночное время, качество работоспособности, изменение показателей функции внешнего дыхания[1].

В процессе развития приступа бронхиальной астмы принято выделять три основных периода. В первый период (предвестников или продромальный период)часто проявляются аллергический ринит и конъюнктивит, что может сопровождаться покашливанием и двигательным беспокойством.

Второй период (период удушья) характеризуется развитием экспираторной одышки различной степени выраженности. Приступообразный кашель и свистящие хрипы равнозначны удушью.Начало данного периода во многом зависит от варианта течения бронхиальной астмы. Так для экзогенной астмы характерно острое начало с развернутой клиникой приступа удушья, которое может возникать без значимых причин на фоне хорошего самочувствия. При эндогенной бронхиальной астме отмечается постепенное начало с эквивалентами приступа удушья. При данной формепоявляется сухой кашель, продолжительность приступов кашля постепенно нарастает, он: начинает сопровождаться «свистящим дыханием», а затем и затруднением дыхания, которое достигает степени удушья. Астма физического усилия, как правило, впервые проявляется еще в детском возрасте. Сначала приступы удушья возникают при значительных нагрузках, но постепенно толерантность к нагрузкам уменьшается и затруднение дыхания вынуждает больного остановиться. Приступы характеризуются слабой выраженностью, небольшой продолжительностью и часто купируются самостоятельно. Бронхоспазм обычно возникает не во время, а после физической нагрузки. В случаях, когда приступ астмы может обнаружиться после приема ацетилсалициловой кислоты, принято говорить об аспириновой астме [4].Бронхоспазм развивается в среднем через 1-2 часа после приема салицилатов и часто сопровождается слезотечением, тошнотой и диареей.

Несмотря на некоторые различия начала удушья, классическая клиническая картина астматического приступа выглядит следующим образом. Одышка всегда носит экспираторный характер, т. е. продолжительность выдоха в 3-4 раза превышает продолжительность вдоха. Пациент делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, который часто сопровождается дистанционными сухими хрипами. При осмотре обращает на себя внимание диффузный цианоз и вынужденное положение – ортопное. Верхний плечевой пояс приподнят, что создает впечатление короткой шеи; грудная клетка цилиндрической формы;межреберные промежутки расширены и расположены горизонтально. Нарастание сопротивления дыханию преодолевается путем включения в акт дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Во время приступа удушья всегда отмечаются симптомы острого эмфизематозного вздутия легких и бронхиальной обструкции, что и обуславливает характерные физикальные данные[2]. При перкуссии легких выявляется характерный коробочный звук. Нижние границы легких опущены, экскурсия легочных полей резко ограничена. Дыхание ослаблено, над всей поверхностью легких, преимущественно на выдохе, аускультируются рассеянные сухие хрипы, дистантный характер которых свидетельствует о спазме мелких бронхов. Частота дыхательных движений может достигать 50 в минуту и более. Характерно увеличение количества и звучности хрипов после пароксизма кашля. При обследовании сердечно-сосудистой системы обращает на себя внимание уменьшение границ абсолютной сердечной тупости, выраженная тахикардия, характерна дыхательная аритмия, тоны ослаблены, определяется акцент II тона над легочной артерией [1]. Артериальное давление несколько повышено, этому способствует введение бронхолитиков и кортикостероидов, возможна пульмогенная гипертензия. На ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца.

Третий период (обратного развития приступа) наступает, как правило, после ингаляции симпатомиметиков, кашель становится влажным и появляется мокрота, что считается благоприятным прогностическим признаком. Количество хрипов постепенно уменьшается, исчезает одышка обратному развитию подвергаются симптомы острой эмфиземы легких.

В настоящее время существует множество схем и методик лечения бронхиальной астмы. Одним из новых и перспективных методов этиотропного лечения астмы является иммунотерапия (специфическая гипосенсебилизация) – попытка обеспечить устойчивость к действию аллергенов окружающей среды путем профилактического введения антигена, вызывающего у больного аллергические симптомы [1]. Не смотря на уникальность и эффективность, у данного метода есть большой минус – частые аллергические реакции на препарат.

Развившиеся приступы купируются с помощью применения лекарственных препаратов таких групп, как: бета-2-агонисты короткого действия, М-холинолитики короткого действия, теофиллины короткого действия, глюкокортикостероидные гормоны [6]. Для больного всегда предпочтительнее использовать ингаляционные формы лекарственных препаратов, так как лекарственное средство попадает непосредственно в патологический очаг, быстрее происходит реакция восстановления нормальных функций дыхательной системы, сводятся к минимуму побочные эффекты от приема препарата.

Медикаментозное лечение в период ремиссий и в фазу обострения заболевания преследует различные цели. К примеру, в стадии стабильной ремиссии больной может совсем не прибегать к помощи лекарственных средств. При дестабилизации назначается симптоматическое лечение, направленное на купирование приступов удушья и базисная терапия, включающая препараты, уменьшающие неспецифическую реактивность дыхательных путей, не вызывающие привыкания и зависимости, не оказывающие серьезных побочных действий. Ни один из препаратов применяющихся для лечения бронхиальной астмы не отвечает вышеперечисленным требованиям, в связи с этим практически всегда прибегают к индивидуальной комбинации из нескольких лекарственных средств. Для лечения астмы применяются препараты из таких лекарственных групп как: симпатомиметики, производные ксантина, М-холинолитики, глюкокортикоиды, блокаторы медленных кальциевых каналов, антимедиаторные препараты. Следует отметить, что тактика лечения должна быть гибкой и меняться в зависимости от стадии течения заболевания, времени годи, сопутствующей патологии.

Бронхиальная астма оказывает большое влияние на пациентов, их семьи и общество. Хотя астма неизлечима, адекватное лечение и сотрудничество медработника с пациентом и членами его семьи позволяет достигнуть контроля над заболеванием у большинства пациентов, достигнуть стойкой длительной ремиссии, а также эффективно профилактировать возможные осложнения. К ним можно отнести состояния, которые условно можно разделить на легочные и внелегочные. К первым относятся: эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс. Ко вторым — дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность. Данные осложнения в разной степени непосредственно оказывают угрозу жизни и состоянию человека. Наиболее частым и грозным осложнением бронхиальной астмы является астматический статус. Летальность от этого осложнения в специализированных пульмонологических клиниках составляет около 5% [1]. Основным отличительным признаком астматического состояния от приступа удушья является: длительность более суток; изнуряющий не эффективный, не продуктивный кашель; резистентность к бронходилятирующей терапии, которое объясняется прогрессирующей блокадой b-адренорецепторов; резкое угнетение активности мукоциллиарного клиренса; увеличение количества вязкой стекловидной мокроты, перекрывающей просвет бронхов; выраженный отек слизистой бронхов.Даже при купировании возникших осложнений у больного возникает неудовлетворительное состояния здоровья, потеря трудоспособности, снижение иммунитета и защитных сил организма, возможна инвалидизация.

Роль медицинского работника в жизни человека, больного бронхиальной астмой, достаточно велика. Основная работа с такими пациентами ложится на плечи среднего медицинского персонала, в особенности на фельдшеров скорой помощи, ФАП и некоторых поликлиник. Главной задачей на догоспитальном этапе является оказание своевременной и правильной помощи при развитии приступа астмы, что в свою очередь позволит предупреждать грозные осложнения для пациента. В межприступный период все внимание отводится на профилактику самого заболевания и его обострений.

Для выяснения степени эффективности профилактики осложнений у пациентов с бронхиальной астмой, было проведено исследование на базе лечебно-профилактического учреждения. В исследовании принимали участие 24 пациента, страдающих БА, в возрасте от 19 до 67 лет. Из них 10 мужчин и 14 женщин.Заболеваемость по возрастам у исследуемых расположилась следующим образом: до 30 лет 9 пациентов больных астмой (37.5%), 5 пациентов от 30 до 40 лет (21%), 7 пациентов от 40 до 50 лет (29%), 3 пациента 50-67 лет (12.5%). В ходе опроса было выяснено, что 18 пациентов имеют отягощенный аллергий анамнез, у 15 опрошенных имеется наследственная предрасположенность к заболеванию. У всех исследуемых проводилась контрольнаяпикфлоуметрия. По результатам теста: у 3 пациентов (13%) – «зеленая зона», у 10 пациентов(40%) – «желтая зона», у 11 пациентов (47%) – «красная зона». Всем пациентам исследуемой группы был предложен комплекс мер по лечению и профилактике астмы, который включал медикаментозное лечение, немедикаментозное лечение, и комплекс мероприятий по общей профилактике (первичной, вторичной, третичной). Спустя 3 месяца после проведенного исследования были проведены повторные тесты и обследования. 21 пациент придерживались назначенных рекомендаций. Повторная пикфлоуметрия показала следующие результаты: 4 пациента (17%) — «зеленая зона», 12 пациентов (50%) – «желтая зона», 8 пациентов (33%) – «красная зона». Таким образом, наблюдается положительная динамика в состоянии пациентов больных астмой и получающих комплексное лечение, что отражено на диаграмме (рис. 3). Увеличение количества пациентов в «желтой зоне» произошло за счет перехода из «красной зоны» в «желтую».

Рис. 3 Результаты пикфлоуметрии

Для того чтобы не допускать развития приступов БА используется комплекс профилактических мероприятий, направленный на общее укрепление организма человека, устранение или уменьшение действия этиологического фактора, развитие компенсаторных механизмов органов и систем. К этим мероприятиям относятся:

• правильное питание, с преобладанием натуральных продуктов, и исключением пищи с высоким содержанием консервантов, красителей, ограничение аллергенных продуктов в рационе: цитрусовые, шоколад, орехи;

• отказ от вредных привычек, особенно курения и употребления алкоголя;

• гипоаллергенныйбыт:стоит свести к минимуму контакты с животными; ежедневно или через день проводить влажную уборку; носить вещи из натуральных тканей; постельное бельё менять раз в неделю; во время цветения растений ограничить походы на улицу с проветриванием дома (квартиры); а также рекомендуется уезжать в регионы с более благоприятными климатическими условиями; после прогулок по улице следует принять душ, переодеться и прополоскать горло;

• занятие спортом, целью которого является тренировка дыхательной системы: бег, ходьба, плавание, дыхательная гимнастика и т.д.;

• посещение врача и контроль динамики состояния заболевания: следовать рекомендациям и назначениям; постоянно принимать назначенные лекарства; не заниматься самолечением;

• всегда иметь при себе препараты для снятия приступа БА;

• проводить самоконтроль с помощью пикфлоуметра.

При соблюдении профилактических мероприятий и комплексного лечения пациентам с БА получается добиться стойкой длительной ремиссии до нескольких лет. При возникновении нового приступа, более 40% больных отмечают, что они легче переносят их,эффект от приема препаратов развивается быстрее.

Список использованных источников

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечениюбронхиальной астмы Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Белевский А.С. и др. 2013.

2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Чучалин А.Г. — М.: «Атмосфера», 2007. — 104 с.

3. Бронхиальная астма: метод.пособ./ под ред. Е.Ю. Сажиной 2012. – 23с.

4. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких К. Баур, А. Прейссер – М.: «ГЭОТАР-Медиа» ,2010. – 188 с.

5. Бронхиальная астма. Г.Б. Федосеев, В.И. Трофимов – С.П.: «Нордмедиздат», 2013. – 308 с.

6