Профессиональная бронхиальная астма ситуационные задачи

Объективно: ортопноэ, акроцианоз, ЧДД — 28 в минуту, отѐки нижних конечностей, 
приподнимающий верхушечный толчок. Пульс слабого наполнения, аритмичен, 96 ударов 
в минуту. ЧСС по данным аускультации — 110 в минуту. Артериальное давление — 100/60 
мм рт. ст., температура тела — 37,4°С. Печень увеличена, слегка болезненна при 
пальпации. При перкуссии сердце увеличено влево и вправо. В нижних отделах лѐгких 
мелкопузырчатые хрипы. При аускультации сердца – аритмия с отсутствием периодов 
правильного ритма. На верхушке трѐхчленная мелодия с низким глухим дополнительным 
компонентом, акцент II тона на лѐгочной артерии. Трѐхчленная мелодия выслушивается в 
точке Боткина. Систолический и протодиастолический шум на верхушке. Систолический 
шум на верхушке усиливается на выдохе, проводится в аксиллярную область.  
Общий анализ крови: СОЭ — 32 мм/час, лейкоциты – 11300 в 1 мм3. Биохимическое 
исследование крови: С – реактивный белок (++++). ДФА – 0,500 (N до 0.200).  
Вопросы:  
1. Ваш предположительный диагноз.  
2. Критерии основного диагноза.  
3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?  
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
5. Лечебная тактика, выбор препаратов 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002062  
1. Хроническая ревматическая болезнь сердца, активная фаза, активность II ст. 
Рецидивирующий ревмокардит. Комбинированный митральный порок сердца: стеноз и 
недостаточность митрального клапана. Фибрилляция предсердий с тахисистолией 
желудочков. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии IY функционального 
класса. Сердечная астма.  

2. У больного имеется ревматический анамнез, данные клинико-лабораторные, 
свидетельствующие об активности ревматического процесса на фоне перенесѐнной 
ангины. Данные объективного обследования и аускультации сердца свидетельствуют о 
формировании комбинированного митрального порока сердца: стеноз и недостаточность 
митрального клапана. Характер пульса, наличие дефицита пульса свидетельствуют о 
фибрилляции предсердий. Наличие проявлений бивентрикулярной сердечной 
недостаточности характерно для IIБ стадии и соответствует IY функциональному классу.  

3. Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков. Хроническая сердечная 
недостаточность IIБ ст., IY функционального класса. Сердечная астма.  

4. Пациенту рекомендовано:  
выявить наличие стрептококковой инфекции – мазок из зева на бактериологическое 
исследование, определение титра АСЛ-О в сыворотке крови;  
определить характер органического поражения митрального клапана, оценить степень 
митрального стеноза и митральной недостаточности. Оценить характер ремоделирования 
левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия методом 
трансторакальной эхокардиографии. Исключить наличие тромбов в предсердиях методом 
чреспищеводной эхокардиографии. Выполнить рентгенологическое исследование органов 
грудной клетки.  
 
5. Антибактериальная терапия. Нестероидные противовоспалительные средства. Для 
контроля ЧЖС – Дигоксин. При снижении фракции выброса – Бисопролол или 
Карведилол, Спиронолактон, ингибиторы АПФ (Эналаприл или Лизиноприл), петлевой 
диуретик (Торасемид или Фуросемид). Для купирования сердечной астмы – внутривенное 
введение нитратов.  

Консультация кардиохирурга. Хирургическое лечение – протезирование митрального 
клапана – показано после стихания активности ревматического процесса и уменьшения 
степени недостаточности кровообращения. 

 
 Ситуационная задача 160 [K000219]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной 49 лет предъявляет жалобы на выраженную слабость, постоянную сонливость, 
похудание на 6 кг за полгода, десневые и носовые кровотечения, увеличение живота в 
объѐме, зуд. Из анамнеза – длительное злоупотребление алкоголем.  
Состояние средней тяжести. При осмотре выявляется желтушность кожи, слизистых, 
склер, сосудистые звѐздочки в области шеи, груди, пальмарная эритема, контрактура 
Дюпюитрена. Имеется атрофия мышц верхнего плечевого пояса, дефицит веса (вес 58 кг 
при росте 177 см – ИМТ — 17). Определяются подкожные гематомы на руках и ногах. 
Живот увеличен в объѐме. При перкуссии выявляется жидкость в брюшной полости. 
Печень пальпируется на 4 см ниже уровня рѐберной дуги, край острый, плотный. 
Перкуторные размеры — 13×11×6 см. Увеличены перкуторные размеры селезенки 17×12 
см.  
Белок общий — 59 г/л, альбумины — 48%, глобулины — 52%, гамма-глобулины – 28,5%.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Назовите синдромы поражения внутренних органов.  
3. Обоснуйте, почему выделили указанные синдромы.  
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
5. Какие группы препаратов следует назначить больному? 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000219  
1. Предварительный диагноз «цирроз печени (алиментарно-токсического генеза), 
активность II, класс «В» по Child-Pugh. Портальная гипертензия. Асцит».  

2. Синдром портальной гипертензии, синдром печѐночно-клеточной недостаточности, 
синдром паренхиматозной желтухи, мезенхимально-воспалительный синдром.  

3. О синдроме портальной гипертонии свидетельствуют увеличение живота в объѐме, 
наличие выпота в брюшной полости при перкуссии живота, увеличение размеров 
селезѐнки. О синдроме печѐночно-клеточной недостаточности свидетельствует 
кровоточивость слизистых, гематомы на конечностях, наличие сосудистых звѐздочек на 
верхней половине туловища, пальмарная эритема, снижение уровня альбумина до 28,5 г/л. 
Синдром паренхиматозной желтухи проявляется наличием зуда, желтушностью кожи, 
склер, слизистых. О наличии мезенхимально-воспалительного синдрома свидетельствуют 
диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение селезѐнки.  

4. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить фиброэзофагогастроскопию с 
оценкой состояния вен пищевода и кардиального отдела желудка, ректороманоскопию с 
оценкой вен прямой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости для 
определения размеров печени, еѐ структуры, размеров селезѐнки, количества 
асцитической жидкости в брюшной полости и плевральных полостях. Необходимо 
исследовать все функциональные печѐночные пробы (АЛАТ, АСАТ, билирубин, 
протромбин, холестерин, щелочная фосфатаза), гемограмму с определением числа 
тромбоцитов, выполнить серологическое исследование крови на наличие антител к 
вирусам гепатита В, D и C для исключения возможных вирусных гепатотропных 
инфекций. Желательно определить уровень альфа-фетопротеина для исключения