Профессиональная бронхиальная астма план обследования
Бронхиальная астма, или БА, — это хроническое заболевание, которое пока неизлечимо. Даже если приступы удушающего кашля уже долго не проявлялись, нужно помнить, что при определённых обстоятельствах они могут возобновиться. Удушливый кашель, свойственный БА, появляется часто при выдохе. Происходит это по причине сужения просвета бронхов, которое вызвано сокращением мускулатуры лёгких.
Симптоматика астмы
Бронхи при БА становятся очень чувствительными и реагируют спазмом на любой неблагоприятный фактор. Удушающий кашель появляется и по причине накопления слизи, вследствие длительного воспаления. Отрицательным фактором при аллергической или атопической астме считаются аллергены. Бронхообструкцию (спазм гладкой мускулатуры бронхов) может спровоцировать повышенная физическая нагрузка, холодный воздух, некоторые запахи и даже стрессы.
Диагностика заболевания
Современная диагностика БА основана на таких методах:
- Сбор необходимых данных со слов пациента.
- Клинический осмотр.
- Сдача анализов.
- Обследование с помощью специальных медицинских аппаратов.
- Разработка плана лечения.
Диагностика астмы начинается с общения врача и пациента. Цель анамнестического сбора данных — уточнить жалобы больного и выявить характер развития заболевания с учётом временного отрезка.
С помощью такого метода исследования, как клинический осмотр, можно получить дополнительную и важную информацию. Симптоматика этого заболевания весьма обширна.
При постановке предварительного диагноза учитываются индивидуальные особенности пациента и стадия заболевания. Аускультация при бронхиальной астме помогает услышать перкуторные хрипы, характерные для неё. Раньше врачи прослушивали дыхательные органы, прикладывая к телу больного ухо, но в современном мире для этого используют стетоскоп. Во время аускультации сердца наблюдаются такие симптомы:
- Тахикардия.
- Приглушённые тоны сердца.
Перкуссия при бронхиальной астме не менее информативна. Подвижность нижнего края лёгких снижена из-за опущенных границ лёгких. Во время приступа при простукивании слышен звук, напоминающий похлопывание по пустой картонной коробке. Этих методов вполне достаточно для постановки предварительного диагноза. Но для его подтверждения, необходимо полное комплексное обследование.
Лабораторные анализы
Для подтверждения предварительного диагноза БА важны данные таких анализов:
- Анализ крови. Общий — способен указать наличие воспалительных процессов, интоксикацию, обструктивную болезнь лёгких. Биохимический даёт информацию о количестве эозинофилов (маркеров аллергического процесса). Аллергопроба позволяет установить наличие триггера в крови (аллергена, провоцирующего приступ).
- Общий анализ мокроты показывает наличие астматических маркеров. Под микроскопом видны эозинофилы.
- Анализ кала обнаруживает паразитов, влияющих на развитие бронхиальной астмы. Этот этап диагностики позволит отделить БА от обструктивной болезни лёгких или обычного бронхита. Согласно стандарту выполнения диагностики осуществляется итоговая постановка диагноза.
Обследование при помощи аппаратуры
При исследовании функций внешнего дыхания (ФВД) при БА показатели измеряются спирографом. Спирограмма определяет объём выхода в секунду (ОФВ1), пиковую скорость выдоха (ПСВ) и форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ). Затем вычисляют индекс Тиффно. У здорового человека показатель не должен превышать значение 0,75. Используют аппарат так: тестируемый, дышит через мундштук, выполняя указания доктора, а на носу у него закрепляют зажим.
Полученные данные обследования сравнивают с рекомендуемыми показателями ФВД. С учётом этих данных можно различать степень тяжести астматического приступа и увидеть, насколько эффективно подобранное лечение, если оно проводилось. При Б. А. сведений, предоставленных этим аппаратом, недостаточно. Как правило, дополнительно проводят пикфлоуметрию.
Пикфлоуметрия проводится с использованием прибора пикфлоуметра, в который нужно сильно выдохнуть. Его задача — измерять пиковую скорость выдоха. Измерения можно проводить каждый день, для отслеживания развития болезни. Пикфлоуметр выявляет, обратима ли бронхиальная обструкция, помогают ли назначенные препараты в борьбе с недугом, а также тяжесть протекания болезни. На основе полученных данных можно предугадать, когда случится следующий приступ.
Рентген при бронхиальной астме практически бесполезен, поскольку изменения в лёгких происходят при длительном течении болезни. Рентген назначают в том случае, если есть подозрение на другие заболевания.
Астма у детей и взрослых
Почти всегда предполагаемая бронхиальная астма в младшем возрасте (до трёх лет) имеет аллергическую или атопическую природу, но она бывает и смешанного типа. У малышей до 5 лет сохраняется чувствительность бронхов на фоне частых вирусных инфекций. Такой малыш должен периодически находиться под наблюдением педиатра и аллерголога.
Если приступы удушья у ребенка становятся подозрительно частыми и теряют связь с вирусными инфекциями, тогда речь может идти о предполагаемой Б. А. Маленькие дети, обычно, благополучно перерастают такую чувствительность, когда у них укрепляется хрящевой каркас. У малышей младше 5 ти лет сложно диагностировать БА, потому что не все методы исследований можно применить.
Малышам сложно поставить диагноз потому, что для выявления спазмов в бронхах и скрытой бронхообструкции важно провести исследование функций внешнего дыхания — спирометрию. Поскольку процедура эта для малыша слишком сложная, применяют пикфлоуметрию, чтобы сориентироваться на выявлении причины заболевания. На ранних стадиях можно предположить БА, если малыш сильно закашливается по ночам долгое время при отсутствии у него вирусной инфекции. Бронхиальная астма полностью излечима в детском возрасте- при условиях своевременной диагностики. Кроме медикаментозного лечения важно укреплять организм, делать оздоровительную и дыхательную гимнастику.
У людей преклонного возраста на фоне множества хронических заболеваний клиническая картина смазывается. Для прояснения нужно полное диагностическое обследование. Обязательным пунктом становится электрокардиограмма. Исследовать сердечную мышцу очень важно, поскольку в этом возрасте существует вероятность ишемической болезни или сердечной астмы.
Практически никто не застрахован от вышеописанного заболевания: оно не щадит ни взрослых, ни детей, ни стариков. При первых признаках специалисты настоятельно рекомендуют как можно скорее обращаться в медицинское учреждения для подтверждения или опровержения диагноза. Многие болезни легко поддаются лечению при своевременном выявлении, поэтому затягивать с походом в поликлинику ни в коем случае нельзя.
У вас заподозрили бронхиальную астму?!
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (от древнегреческого άσθμα/ásthma – тяжёлое, прерывистое дыхание, одышка) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы.
Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с различной степенью выраженности сужения дыхательных путей в лёгких, которое часто бывает обратимо либо спонтанно, либо под действием лечения (определение Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы, GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA/GINA).
Ключевой механизм бронхиальной астмылюбого генеза – повышенная реактивность бронхиального дерева, которая приводит к обратимой обструкции бронхов. Грозным осложнением течения болезни является астматический статус.
Основными симптомами заболевания являются:
Кашель, эпизоды одышки, свистящие хрипы, приступ удушья (характерно вынужденное положение больного), заложенность в грудной клетке, боль в нижней части грудной клетки (при затяжных приступах удушья). Симптомы появляются после контакта с аллергеном. Также характерна сезонная вариабельность симптомов. У некоторых пациентов единственным провокатором приступа является физическая активность.
Правильный диагноз возможно установить только при комплексном обследовании
Программа обследования при подозрении на бронхиальную астму:
Прием врача:
- осмотр и консультация врача-пульмонолога, кандидата медицинских наук; при необходимости – ЛОР врача, врача аллерголога-иммунолога;
Лабораторная диагностика:
- общий клинический анализ крови (развёрнутый анализ, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитарная формула (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов);
- анализ крови на C – реактивный белок;
- анализ крови на общий иммуноглобулин E (IgE);
- при необходимости: анализ крови на специфические иммуноглобулины E (IgE);
- общий анализ мокроты (при наличии);
Инструментальная диагностика:
- рентгенография органов грудной клетки;
Функциональная диагностика:
- исследование функции внешнего дыхания, включающее в себя:
- спирометрия;
- проба с бронхолитическим препаратом;
- пульсоксиметрия;
- измерение монооксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе;
- при необходимости проводится провокационный тест с метахолином.
Повторная консультация врача-пульмонолога, кандидата медицинских наук по результатам проведённых исследований, первичная верификация либо подтверждение уже установленного ранее заключительного диагноза (в случае, если отсутствует необходимость в дополнительных обследованиях), определение тактики либо дальнейшей тактики (в случае, если пациенту уже ранее назначалась комплексная терапия) ведения и лечения.
Информация, представленная в данном разделе, носит ознакомительный характер. Необходимый объём обследования определяется врачом индивидуально.
Записаться на обследование по телефону +7 (495) 395-63-93
Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дополнительные методы исследования дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике.
Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований.
Лабораторные показатели при бронхиальной астме
Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- общий анализ мокроты;
- анализ крови для выявления общего IgE;
- кожные пробы;
- определение в крови аллергенспецифических IgE;
- пульсоксиметрия;
- анализ крови на газы и кислотность;
- определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.
Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее.
Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме. Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки.
Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления.
Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях.
В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме.
Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для рака, и микобактерий туберкулеза.
Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции. Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы. Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам.
Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного. Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген. Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые.
Для выявления аллергенов применяются и кожные пробы. Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови. Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов. Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе).
Пульсоксиметрия – исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO2). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови. Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного. Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких.
Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких.
Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE.
Инструментальные методы исследования при астме
Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:
- исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена;
- определение обратимости бронхиальной обструкции, то есть снижения проходимости бронхов;
- выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей.
Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного.
Главный анализируемый показатель – ОФВ1, то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ1 снижается.
Исследование функции внешнего дыхания
Если при первичной диагностике уровень ОФВ1 составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы. Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии. В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а уровень ее контроля. У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы.
Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же хронического бронхита и ХОБЛ.
Итак, при снижении ОФВ1 для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты. Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию. Если показатель ОФВ1 увеличился после использования бронхолитика на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором. Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ1 увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора.
Прирост ОФВ1 после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма». В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель. Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма».
В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ1 применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции.
В других случаях нормальной величины ОФВ1 для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ1 на 20%.
Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой. Падение ОФВ1 в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму. Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено.
Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ1, прямо отражает бронхиальную проходимость.
Пикфлоуметр – необходимый аппарат для каждого больного
ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель. Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений. Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня.
Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного. Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения. При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного.
Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу.
В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:
- наличие эмфиземы легких или пневмоторакса;
- вероятность воспаления легких;
- обострение, несущее угрозу жизни больного;
- неэффективность лечения;
- необходимость искусственной вентиляции легких;
- неясный диагноз.
У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости.
При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют бронхоскопию (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки.
О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания:
