Признаки анемии связанной со свинцовой интоксикации

Анемии, связанные со свинцовым отравлением,
имеют место лишь при попадании большого
количест­ва свинца в организм. Они
обусловлены прежде всего нарушением
образования порфиринов. Кроме того, при
свинцовом отравлении имеются признаки
повы­шенного гемолиза, связанного с
нарушением как мем­браны эритроцитов,
так и активности некоторых фер­ментов.

Свинцовое
отравление наступает в тех случаях,
когда свинец проникает в организм в
виде растворимой соли. Свинцовое
от­равление наблюдается чаще всего
у лиц, имеющих контактсо
свинцом на производстве. По данным А.
М. Рашевской с соавт. (1973),
важнейшие производства, где наблюдаются
отравления свинцом,
— это
добыча свинцовых руд, выплавка свинца,
аккуму­ляторное производство,
производство белил, сурика, глета,
плав­ка баббита и заливка баббитом
подшипников, кабельное произ­водство,
свинцовая пайка водородным пламенем,
производство дроби, пуль, полиграфическое
производство, малярные работы с
применением свинцовых красок, работы,
связанные с применением инсектофунгицидов,
содержащих свинец.

В настоящее время тяжелые профессиональные
от­равления свинцом наблюдаются
крайне редко. Совре­менное полиграфическое
производство практически не дает
свинцового отравления. За рабочими,
имеющи­ми контакт со свинцом, ведется
тщательное наблю­дение.

Однако в практике врача —
терапевта, гематолога, педиатра
— случаи бытового отравления свинцом
наб­людаются не так редко. Бытовое
отравление свинцом может наблюдаться
при употреблении пищи из глиня­ной
посуды кустарного производства. Для
улучшения внешнего вида посуды, появления
блеска кустари не­редко вводят в
состав глазури свинцовый сурик или
глет. Если в такой глиняной посуде
находятся кислые продукты и органические
кислоты образуют раствори­мые соли
со свинцом, ионы свинца проникают в
про­дукты, которые хранятся в посуде.
Это приводит к развитию свинцового
отравления.

Свинцовое отравление может развиться
и при вы­плавке свинца без соблюдения
необходимых предосто­рожностей. Такая
причина отравления возможна у де­тей.
Описаны легкие отравления свинцом у
детей, ко­торые берут в рот окрашенные
свинцовыми красками предметы, щебень,
газеты. Раньше предполагали, что основным
звеном в патогенезе свинцовой интокси­кации
является гемолиз. В дальнейшем было
установ­лено, что появление в моче
большого количества порфиринов при
свинцовом отравлении —
следствие нару­шения синтеза гема
[Watson, 1936;Rimington, 1938;

Grinsteinetal.,
1950;Eriksen, 1955]. Свинец
блокирует сульфгидрильные группы в
активных центрах двух ферментов,
участвующих в синтезе гема: дегидразы
-аминолевулиновой
кислоты и гемсинтетазы. В резуль­тате
этого в моче накапливается-аминолевулиновая
кислота, а в эритроцитах —
протопорфирин. По нашим данным
[Идельсон Л. И., 1968], имеется экспоненциальная
зависимость между дозой свинца, вводимого
экспериментальным животным, и содержанием
в моче-аминолевулиновой
кислоты.

Содержание железа увеличивается в связи
с нару­шением образования гема. Отсюда
понятно, что ане­мия у больных носит
гипохромный характер. В патоге­незе
анемии при свинцовом отравлении имеют
значе­ние, по всей вероятности, также
и другие механизмы. Так, по данным
Peddington,White,
при свинцовом от­равлении несколько
снижена скорость биосинтеза глобина,
особенно-цепи. Это
также способствует ги­похромному
характеру анемии. Кроме того, при
свин­цовом отравлении имеет определенное
значение повы­шенный гемолиз. Было
установлено, что свинец фик­сируется
на мембране эритроцитов [Klarkson,Kench, 1958], нарушая активностьNa-, К-зависимой АТФазы,
что приводит к снижению концентрации
калия в эритроците и укорочению жизни
эритроцита [White,Selhi,
1975].

По данным А. Г. Алданазарова
(1974),при свин­цовом отравлении
снижается количество НАД и НАДФ. Скорее
всего поражение нервной системы при
свинцовом отравлении также связано с
нарушением синтеза гема в нервной клетке
и с нарушением образо­вания АТФ в ней
[Музыка В. И., 1974].

Базофильно-пунктированные эритроциты
содержат остатки митохондрий. Базофильные
гранулы, по дан­ным Sano
(1965),состоят из измененной РНК,
окру­жающей митохондрий.

Клинические проявления. Для нетяжелого
свинцового отравления характерны
астения, головная боль, головокружение,
снижение памяти, плохой сон, боли в
конечностях. Более тяжелое отравление
приво­дит к выраженным расстройствам
нервной системы: прежде всего характерен
синдром двигательного по­линеврита,
при котором поражаются преимуществен­но
разгибатели кистей и пальцев рук, реже
— сгибате­ли; могут возникать
тетрапарезы. Иногда развиваются
чувствительные расстройства: появляются
боли в ко­нечностях, болезненность
по ходу нервов. В тяжелых случаях
развиваются признаки энцефалопатии,
отме­чается нистагм, дизартрия, тремор.
Изредка у детей развивается картина
отека мозга, кома, бывают эпилептиформные
судороги. Для тяжелого свинцового
отравления характерно повышение
артериального дав­ления, иногда до
высоких цифр.

Поражение желудочно-кишечного тракта
может быть и при нетяжелом отравлении
свинцом. Оно выра­жается в резком
снижении аппетита. В тяжелых случа­ях
возникают свинцовые колики, характеризующиеся
резкими схваткообразными болями в
животе, запором, не поддающимся никакой
терапии. В этот период не­редко
наблюдается субфебрильная температура.

Для свинцового отравления считается
характерным своеобразный вид больного:
землистая бледность с се­роватым
оттенком, связанная как с анемией, так
и спазмом сосудов и отложением в коже
порфиринов. Нередко выявляется свинцовая
кайма на деснах, представляющая узкую
полосу лилового цвета, в ос­новном у
передних зубов по краю десны.

Характерны изменения состава крови.
При нетя­желом отравлении свинцом
наблюдается умеренная ги­похромная
анемия, в более тяжелых случаях
— выра­женная гипохромная анемия.
При морфологическом исследовании мазков
выявляется нерезко выражен­ная
гипохромия и мишеневидность эритроцитов,
базо­фильная пунктация эритроцитов.
Содержание ретику­лоцитов, как правило,
повышено до 3—8%.Содержа­ние
лейкоцитов не меняется, СОЭ
— в пределах нормы. Число тромбоцитов
остается нормальным, но при очень тяжелых
формах свинцового отравления снижа­ется.
В костном мозге увеличивается количество
эритрокариоцитов, при окраске на железо
обнаружива­ются в большом количестве
гранулы железа, кольцом окружающие
ядро. Содержание железа сыворот­ки
увеличено, иногда до высоких цифр, реже
нормаль­ное.

Самым характерным биохимическим
признаком свинцового отравления является
увеличение в моче 6-аминолевулиновой
кислоты — в десятки раз
по срав­нению с нормой, ее содержание
достигает 320—800мкмоль
(40—100мг) на 1г креатинина
при норме4—19мкмоль
(0,5—2,5мг) на 1г
креатинина, тогда как содержание
порфобилиногена при свинцовом от­равлении
увеличивается лишь в 2—3раза, а иногда остается нормальным.
Содержание копропорфирина повышается
в 5—10раз по сравнению с
нормой. Со­держание уропорфирина мочи
обычно нормальное.

Для свинцового отравления характерно
увеличение содержания свободного
протопорфирина в эритроци­тах иногда
до 540—720мкмоль/л
(300—400мг%).

Дифференциальный диагноз проводят
прежде всего с железодефицитной анемией,
а боли в животе при этом дают основание
ошибочно предпола­гать кровопотерю
из желудочно-кишечного тракта в связи
с язвой или опухолью желудка или
кишечника. Наличие базофильной пунктации
в эритроцитах, мишеневидности, высокое
содержание железа сыворотки, признаки
повышенного гемолиза, симптомы выражен­ной
астении или полиневрита дают основание
думать о свинцовом отравлении.

Больная
Р.,
45
лет, направлена в ЦКБ МПС
№ 1
с подозре­нием на железодефицитную
анемию и вялотекущий ревмокардит, с
жалобами на резкую слабость, потерю
памяти, боли в области сердца, периодическую
желтушность, боли в конечностях. Анемия
выявлена незадолго до поступления в
клинику. Содержание гемо­глобина
70
г/л
(7
г%), эритроцитов 3•1012/л,
цветовой показатель 0,7;
ретикулоцитов
3,8%.
В мазке
— выраженная
гипохромия, ба­зофильная пунктация
эритроцитов. Содержание железа сыворотки
повышено. При исследовании мочи
— содержание
-аминолевулиновой
кислоты повышено в
20
раз по сравнению с верхней грани­цей
нормы
—372
мкмоль на
1
г креатинина
(49
мг на
1
г креати­нина). Содержание порфобилиногена
мочи нормальное, копропор­фирина
— повышено
в
20
раз до
3132
мкмоль на
1
г креатинина (2088
мкг на
1
г). Содержание уропорфирина нормальное.
Иссле­дование биосинтеза порфиринов
из -аминолевулиновой
кислоты показало резкое снижение
синтеза, что характерно для отравле­ния.
В моче обнаружено значительное содержание
свинца (0,12
мг/л), а после введения комплексона
тетацина кальция с мочой за сутки
выделилось большое количество свинца
—6,2
мг/л. Источником отравления оказался
глиняный горшок кустарного про­изводства,
в котором больная солила огурцы и мочила
бруснику. После лечения тетацином
кальция состояние больной значительно
улучшилось, нормализовался уровень
гемоглобина; содержание порфиринов в
моче и биосинтез порфиринов из
-аминолевулино­вой
кислоты стали нормальными.

Иногда исследование свинца в моче без
введения комплексона оказывается
нормальным.

Так,
одна из наблюдаемых нами больных
предъявляла жало­бы на периодические
боли в животе. В дальнейшем боли в животе
усилились, появилась гипохромная анемия
с высоким содержани­ем в сыворотке
железа. При тщательном осмотре на деснах
вы­явлена серо-лиловая кайма. Содержание
гемоглобина
64
г/л (6,4
г%), эритроцитов 3•1012/л,
ретикулоцитов
3,2%.
Базофиль­ная пунктация в эритроцитах
незначительная. При специальном опросе
удалось выяснить, что покойный отец
больной работал гончаром, и дома имеется
много глиняной посуды кустарного
производства. Больная помнила, что отец
для изготовления посу­ды употреблял
свинец. В этой посуде больная хранила
соленья, бруснику, из этой посуды ела.
Содержание свинца в моче без введения
комплексона в пределах верхней границы
нормы
—0,06
мг/л. Содержание -аминолевулиновой
кислоты в моче оказалось резко повышенным
—730
мкмоль на
1
г креатинина (95
мг на
1
г). Содержание копропорфирина
1650
мкмоль на
1
г кретинина
(1100
мкг на
1
г.) Содержание порфобилиногена и
уропорфирина нормальное.

Иногда при сочетании болей в животе,
гипохром­ной анемии и неврологических
расстройств ошибочно ставят диагноз
рака желудка с метастазами в позво­ночник.

Больной
Ф.,
42
лет, был доставлен в больницу с подозрением
на рак желудка. Основанием для данного
предположения были боли в животе и
гипохромная анемия. К этому присоединились
неврологические расстройства, что дало
основание врачам запо­дозрить метастазы
рака в позвоночник. При поступлении в
ЦКБ МПС
№ 2
состояние больного тяжелое. Кожа и
видимые слизис­тые оболочки бледные.
Со стороны внутренних органов
патологи­ческих изменений не выявлено.
При рентгенологическом исследо­вании
желудка опухоли выявить не удалось.

Неврологический
статус: черепно-мозговая иннервация в
нор­ме. Движения рук отсутствуют,
объем движений ног снижен. Сила мышц
ног резко снижена. Выявлена атрофия
мышц надплечий, плеча, предплечий и
кистей с обеих сторон, небольшая
гипо­трофия мышц бедер, голеней и
стоп. Пальпация нервных стволов
болезненна. Периостальные рефлексы с
обеих сторон отсутству­ют. Сухожильные
рефлексы с m.
biceptis
и т. triceptis
живые. Патологических рефлексов нет.
Неврологический диагноз: поли-радикулоневрит.
Анализ крови: Нb.83 г/л
(8,3
г%), эр. 3,6•1012/л,
цв. показатель
0,69;
ретикулоц.
5,1%;
тромбоц.
115•l09/л.
Прямая проба Кумбса отрицательная.

Содержание
-аминолевулиновой
кислоты в моче
—471
мкмоль на
1
г креатинина
(92
мг на
1
г). Содержание копро­порфирина
—2085
мкмоль на
1
г креатинина
(1390
мг на
1
г).

Большие
трудности вызвало выяснение причин
свинцовой ин­токсикации у больного.
На работе контакта со свинцом не имел.
Глиняной посуды дома не было. Жена и
дети здоровы. Больной часто употреблял
алкогольные напитки, в частности самогон
соб­ственного производства. Оказалось,
что трубка самогонного аппа­рата
содержала свинец.

Для гетерозиготной талассемии, так же
как и для свинцовой интоксикации,
характерны гипохромная анемия, базофильная
пунктация эритроцитов, повыше­ние
содержания ретикулоцитов, резкое
раздражение красного ростка костного
мозга, высокое содержание железа
сыворотки. Однако нормальное содержание
-аминолевулиновой
кислоты при талассемиях, нор­мальные
размеры селезенки при свинцовом
отравле­нии, наличие больных
родственников при талассемии, изменения
в соотношениях между фракциями
гемогло­бина дают возможность правильно
поставить диагноз.

Дифференциальный диагноз приходится
проводить и с различными формами
гемолитических анемий, так как при
свинцовой интоксикации имеет место
повыше­ние содержания ретикулоцитов,
раздражение красно­го ростка костного
мозга, иногда небольшое повыше­ние
уровня билирубина. При свинцовом
отравлении бывает положительной прямая
проба Кумбса, что, оче­видно, связано
с непосредственным влиянием свинца на
мембрану эритроцитов и с неспецифической
сорб­цией белков сыворотки на
поверхности эритроцитов. Изредка при
тяжелой степени свинцовой интоксика­ции
в моче обнаруживается гемосидерин, что
при на­личии гипохромии эритроцитов
дает основание ста­вить ошибочный
диагноз болезни Маркиафавы
— Микели или гемолизиновой формы
аутоиммунной гемоли­тической анемии.

У
больного С.,
16
лет, заболевание началось с сильных
болей в животе; произведена аппендэктомия,
но изменений в отростке не обнаружено.
В дальнейшем была выявлена анемия с
ретикуло­цитозом, тромбоцитопения,
лейкопения, резкое раздражение крас­ного
костного мозга. Заподозрена аутоиммунная
цитопения. Про­ба Кумбса отрицательная.
Проводилось лечение преднизолоном,
гемотрансфузиями.

Внезапно
больной потерял сознание; отмечены
многократная рвота, возбуждение,
судороги, спазм артерий и вен сетчатки.
Че­рез
7
дней больного удалось вывести из тяжелого
состояния. В связи с ухудшением
гематологических показателей больной
был переведен в нашу клинику для уточнения
диагноза. Анализ кро­ви: Нb
60—90
г/л
(6—9
г%), ретикулоц.
8,8%;
цв. показатель 0,65—0,8.
Билирубин
15,4—32,5
мкмоль/л
(0,9—1,9
мг%) за счет непрямого. В моче трижды
обнаружен гемосидерин. Содержание
свободного гемоглобина плазмы повышено
—0,17
мкмоль/л (11
мг%), сывороточное железо
—43,2
мкмоль/л
(240
мкг
%).
Про­бы Кумбса прямая и непрямая
отрицательные. Отрицательная сахарозная
проба и отрицательная проба Хема
заставили отказать­ся от диагноза
болезни Маркиафавы
— Микели.
Содержание -аминолевулиновой
кислоты в моче оказалось увеличенным
в 60
раз. Экскреция свинца с мочой резко
повышена. После введе­ния комплексона
за сутки с мочой выделилось
10,6
мг свинца, что превышает его количество
даже при тяжелых профессиональных
отравлениях. Выяснилось, что у мальчика
был кусок свинца, из которого он в течение
года плавил фигурки. После «плавки» не
всегда мыл руки. Применение комплексона
привело к излечению,

Свинцовую интоксикацию приходится
дифферен­цировать от острой
перемежающейся порфирии, для которой
характерны полиневрит, иногда тетраплегия,
боли в животе, красный цвет мочи, повышение
содер­жания копропорфирина в моче.
Однако в отличие от свинцовой интоксикации
при острой перемежающейся порфирии не
бывает гипохромной анемии с высоким
содержанием железа и базофильной
пунктацией эритроцитов. В моче при
острой перемежающейся порфирии
обнаруживается прежде всего увеличение
содержания порфобилиногена, в значительно
меньшей степени -аминолевулиновой
кислоты, тогда как при отравлении свинцом
обнаруживается в первую очередь
увеличение содержания-аминолевулиновой
кислоты, а содержание порфобилиногена
бывает нормальным или увеличивается
незначительно. Реакция Эрлиха с мочой
на порфобилиноген всегда положительна
при острой перемежающейся порфирии и
отрицательна при свинцовом отравлении.

Лечение свинцового отравления заключается
в выведении свинца из тканей при помощи
различных комплексонов. Наибольшее
применение нашел тетацин кальция
(натрий-кальциевая соль этилендиаминтетрауксусной
кислоты). Этот препарат вводят капельно
или струйно по 20мл
10%раствора в день. После троекратного
введения необходим 3—4-дневный
пере­рыв, а затем трехразовое введение
препарата повторя­ют. После первого
введения комплексона желательно
исследовать содержание свинца в моче,
его нужно про­верять также во время
второго курса лечения. После этого
определяют содержание в моче-аминолевули­новой
кислоты. Если содержание свинца в моче
пов­торно остается высоким и содержание-аминолевули­новой
кислоты повышенным, трехдневный курс
тетацина кальция повторяют один или
два раза.

В подавляющем большинстве случаев три
курса тетацина кальция вылечивают
свинцовое отравление. Определенный
эффект в отношении неврологической
симптоматики оказывает аденозинмонофосфат
(препа­раты аденил, фосфаден). Введение
аденозинмонофосфата (АМФ) крысам вместе
с уксуснокислым свинцом способствует
значительно меньшему повышению уров­ня
-аминолевулиновой
кислоты в моче у животных и менее
выраженной степени анемии. Применение
АМФ у больных свинцовым отравлением с
полиневритом оказывает, по нашим данным,
определенное действие на скорость
восстановления движений в конечностях.

Слабый и неполный эффект от тетацина
кальция может говорить о том, что свинец
находится у больно­го в таком участке
тела, из которого комплексоны не могут
его извлечь.

Больной
В.,
28
лет, поступил в клинику с подозрением
на свинцовую интоксикацию. Отмечались
выраженный полиневритический синдром,
гипохромная анемия, базофильная пунктация
эритроцитов, боли в животе. При поступлении
в клинику Нb
66
г/л
(6,6
г%), эр.
2,69•1012/л,
цв. показатель
0,73,
ретикулоц. 14,2%.
В костном мозге резкое раздражение
красного ростка. Соотношение лейко/эритро
0,14/1,0.
Содержание железа сыворот­ки
34
мкмоль/л
(189
мкг%). Содержание -аминолевулиновой
кислоты в моче
372
мкмоль на
1
г креатинина
(49
мг на
1
г). Содержание свинца в моче за сутки
после введения
20
мл
10% раствора
тетацина кальция очень большое
—25
мг/л.

Диагноз
свинцового отравления сомнений не
вызывал, однако оставалась неясной
причина попадания свинца в организм
больно­го. Было начато лечение тетацином
кальция. После трех курсов лечения
состояние больного улучшилось, повысилось
содержание гемоглобина, однако вскоре
вновь было отмечено его падение. Снизилось
содержание -аминолевулиновой
кислоты, однако оно оставалось увеличенным.
Не помогли и еще два курса тетацина
кальция. Это дало основание заподозрить,
что свинец находится в таком участке
организма, из которого комплексоны не
могут его полностью извлечь. Была сделана
рентгенограмма правого пред­плечья
в связи с тем, что в прошлом у него было
огнестрельное ранение. При просмотре
рентгеновского снимка в зоне правого
лок­тевого сустава обнаружена плотная
тень причудливой формы, располагающаяся
преимущественно со стороны сгибательной
по­верхности. Как оказалось, больной
ввел себе шприцем в область сустава
уксуснокислый свинец. В итоге у больного
развилась тяжелая свинцовая интоксикация.
Только после операции на лок­тевом
суставе и удаления свинца удалось
устранить симптомы отравления.