Приобретенные гемолитические анемии презентация

Анемии, обусловленные дефектностью самих эритроцитов (чаще – наследственные) I. Дефект мембраны эритроцитов (мембранопатии) Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шаффара) Наследственный элиптоцитоз Наследственный стоматоцитоз Наследственный акантоцитоз Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафа-Микели) II. Дефект гемоглобина : качественные гемоглобинопатии Серповидноклеточная анемия Анемии при других стабильных аномальных гемоглобинах (C, D, E и др.) Анемии, обусловленные носительством нестабильных гемоглобинов Гемоглобинопатии-М, обусловленные аминокислотным замещением в области геминового кармана, что обуславливает повышенное сродство к кислороду и клинически проявляется цианозом и эрироцитозом III. Дефект гемоглобина: количественные гемоглобинопатии (α- и β- талассемии) IV. Дефект ферментов (энзимопатии) Г-6-ФДГ, пируваткиназы

Анемии, развивающиеся в результате внеэритроцитарных воздействий (чаще – приобретенные) I. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител Изоиммунные анемии: гемолитическая болезнь новорожденных, посттрансфузионная гемолитическая анемия Аутоиммунные гемолитические анемии II. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов Маршевая гемоглобинурия Микроангиопатическая гемолитическая анемия III. Гемолитические анемии, вызванные воздействием химических агентов и паразитов (малярия) IV. Анемии при отравлении гемолитическими ядами V. Гемолитические анемии, обусловленные повышенной секвестрацией клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров Анемии при острых инфекциях Анемии при гиперспленизме

Гемолитические анемии Непрямой билирубин Ретукуло- цитоз Желтуха

Гемолиз Внутриклеточный гемоглобин билливердин уробилин непрямой биллирубин прямой билирубин уробилин стеркобилин макрофаги селезенки кровь печень, желчь моча кал Внутрисосудистый гемоглобин + гаптоглобин (α2-глобулин) свободный гемоглобин ферритин, гемосидерин свободный гемоглобин РЭС: селезенка, лимфатические узлы и костный мозг Канальцы почек

Долгов В.В., Луговская С.А

Мембранопатии Наличие наследуемого мембранного дефекта, обычно проявляющегося изменением формы клетки, привод к нарушению пластичности эритроцита и его преждевременной гибели в органах, богатых клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров. При ПНГ (приобретенное состояние) характерные изменения формы эритроцита отсутствуют, а гемолиз происходит преимущественно внутри кровеносных сосудов.

Сфероцитоз (болезнь Минковского-Шаффара) Частота 1:4500 населения В странах северной Европы и Америки Наследуется по аутосомно- доминантному типу

Патогенез сфероцитоза Дефицит белков мембраны, отвечающих за ее проницаемость проницаемость мембраны Na +, вода – в клетку Эритроцит – форма шара

Сфероциты теряют эластичность, не могут изменять форму при прохождении синусов селезенки Либо разрушаются, либо теряют часто мембраны, превращаясь в микросфероциты Имеет место внутриклеточный гемолиз

Клиника сфероцитоза проявляется в детстве может протекать с частыми тяжелыми рецидивирующими гемолитическими кризами (провоцируются инфекциями) у большинства больных развивается умеренная компенсированная гемолитическая анемия с желтухой, увеличением селезенки и склонностью к образованию камней в желчном пузыре.

Диагностика сфероцитоза Тест на осмотическую резистентность

Лечение сфероцитоза Спленэктомия в возрасте старше 20 лет

Гемоглобинопатии Нормальные гемоглобины: HbA (α2β2) – 92-95% HbА2 (α2δ2) – 1-3% HbF (α2γ2) – 1-3% Патологические гемоглобины: HbH (β4) Hb – Bart (γ4) HbS (α2β(пат)2) Аномальные: либо структура, либо число цепей

Серповидно-клеточная анемия гомозиготное состоянием по НвS (в эритроцитах больных содержится НвSS) Растворимость HbS по отношению к растворимости HbA ниже в 20 раз Растворимость падает после отдачи кислорода (в капиллярах) HbS выпадает в осадок эритроцит в форме серпа Серпы склеиваются тромбозы капиллярные

Клиника СКА вазоокклюзионный синдром повышенный гемолиз Симптоматика СКА обнаруживается обычно через 6 месяцев после рождения ребенка, что обусловлено исчезновением из эритроцитов НвF.

Клиника СКА Полиорганные поражения (ишемия, боль, гангрены, слепота). Выражено поражение костей из-за низкого кровотока, слабого развития коллатералей асептические некрозы костей. Анемия выражена умеренно, но гипоксия тканей развивается: астеники с длинными тонкими конечностями, башенный череп, гипогонадизм. Гепатоспленомегалия.

У детей-гомозигот по HbS очень рано «забивается» селезенка, происходит ее фиброзное перерождение септические осложнения с раннего детства

Диагностика Мазок крови – серповидные эритроциты Тест на серповидность: к капле крови в герметических условиях (покровное стекло по бокам смазывается вазелином) добавляется сульфат натрия (создает условия гипоксии), что вызывает переход эритроцитов, содержащих НвS в серповидную форму Окончательное подтверждение – электрофорез гемоглобина

Лечение 1. анальгетики (вплоть до наркотических); 2. низкомолекулярный полиглюкин; 3. дезагреганты, прямые антикоагулянты; 4. hydrea (гидроксимочевина) – снижает феномен серповидноклеточности.

Талассемии Гомозиготные β- талассемии Гетерозиготные β-, гомозиготные α-талассемии Гемолитическая анемия разной степени выраженности Гепатоспленомегалия (экстрамедуллярные очаги кроветворения) Башенный череп (экстрамедуллярные очаги кроветворения) Слабо выраженная анемия гипохромная Гемолиз отсутствует

β-талассемии Страны Средиземного моря, Центральная, Восточная Африка, Ближний Восток, Индия Нарушен синтез β-цепей α-цепи малорастворимы, еще в костном мозге в эритробластах выпадают в осадок, разрушая их мембрану = неэффективный эритропоэз Часть эритроцитов вызревает, выходит в кровеносное русло, происходит их гемолиз

β-талассемии Степень тяжесть проявлений при β-талассемии зависит от количества синтезируемых β-цепей. Болезнь Кули – самая тяжелая форма, полное отсутствие β-цепей, обозначается как β 0 — талассемия (анемия до г/л, монголоидный вид) Возможно излечение после АллоТКМ

Диагностика Анамнез: гемолитическая анемия с детства, гепатоспленомегалия Мишеневидность, гипохромия эритроцитов Преобладание при электрофорезе HbF, свободных α-цепей

Мишеневидные эритроциты

Лечение β-талассемии аллоТКМ; гемотрансфузии (поддержание Hb на уровне г/л); препараты железа – противопоказаны; хелаторы (эксиджад, десферал); спленэктомия (при увеличении размеров > 8 см из-под края реберной дуги, при увеличении потребности в гемотрансфузиях более чем на 50% от исходного уровня за 6 месяцев);

α-талассемии нарушен синтез α-цепей; β-цепи лучше растворимы; даже при гомозиготных состояниях гемолиз гораздо менее выражен, эритропоэз более эффективен, чем при β-талассемиях; Лечение аналогично.

Дефицит Г-6-ФДГ Гемолиз после употребления в пищу бобов Fava 2 формы: Средиземноморская (тяжелее) Африканская При Средиземноморской – дефицит фермента уже в ретикулоцитах. При африканской – только в старых эритроцитах. Опасна развитием ОПН.

ПНГ(болезнь Маркиафава- Микели) Мутация стволовой клетки Все клетки имеют сниженную резистентость к комплементу Внутрисосудистый гемолиз (вплоть до ОПН), венозные тромбозы (менингиальная симптоматика, боли в животе, портальная гипертензия) Аплазия костного мозга, МДС, сублейкемический миелоз Триада: гемолитическая анемия, недостаточность КМ (панцитопения), тромбозы.

ПНГ(болезнь Маркиафава- Микелли) Диагностика: Проточная цитофлуориметрия (CD 55 и CD 59) Положительная проба Хема, Сахарозная проба. Лечение: АллоТКМ Симптоматическая терапия, гемотрансфузии, профилактика ДВС, щелочное питье.

АИГА Внутриклеточный гемолиз: Тепловые агглютинины (IgG, IgA) Холодовые агглютинины (IgM+комплемент) Диагностика: симптомы гемолиза, прямая проба Кумбса. Внутрисосудистый гемолиз: Тепловые гемолизины (IgM) Двухфазные холодовые гемолизины (IgG+комплемент) Диагностика: симптомы гемолиза, проба Хема.

Лечение АИГА Преднизолон 1 -2 мг/кг 2-3 недели с постепенной отменой; переливание отмытых эритроцитов; цитостатики (6-МП мг/сут, циклофосфан 400 мг/через день, винкристин 2 мг/нед.); иммуноглобулин человеческий для в/в введения мг/кг/сут. 4-5 дней); циклоспорин А 3 мг/кг сут.; симптоматическая терапия; плазмаферез при холодовой АИГА.

Литература:

Источник

1. Гемолитические анемии

Кафедра госпитальной терапии ХМГМА
доцент Н.Б.Булиева

2. Гемолитические анемии

— Это группа заболеваний,
различающихся по этиологии ,
патогенезу, клинической картине и
методам лечения, но объединенных
одним основным признакомукорочением продолжительности жизни
эритроцитов и усиленным их
разрушением, что и приводит к
уменьшению их в единице объема
крови.

3. Гемолитичекие анемии

АНЕМИИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
УКОРОЧЕНИЕМ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ
ЭРИТРОЦИТОВ В СИЛУ ИХ
ВНУТРЕННЕГО ДЕФЕКТА ИЛИ ВНЕШНИХ
НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: у 0,5 — 1,0% населения
(в Средиземноморье, Африке, на Кавказе — 5 50% населения).

4. Виды гемолиза:

Внутриклеточный (секвестрационный)происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы, т.е.в селезенке,
сопровождается увеличением свободного
билирубина, уробилина в моче, кале и
образованием конкрементов в жп и
желчных протоках.
Внутрисосудистый гемолиз-гемоглобин
проникает в плазму и выделяется с мочой
либо в неизмененном виде, либо в виде
гемосидерина.

5. Классификация ГА

I.
ВРОЖДЕННЫЕ
ЭРИТЦИТОПАТИИ =мембранопатии
(МИКРОСФЕРОЦИТОЗ-б-нь Минковского-Шоффара;
СФЕРОЦИТОЗ; ОВАЛОЦИТОЗ; СТОМАТОЦИТОЗ)
ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ (ТАЛАССЕМИЯ,
СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ)
ФЕРМЕНТОПАТИИ (ДЕФИЦИТ Г-6-ФДГ, ГЕКСОКИНАЗЫ,
ПИРУВАТКИНАЗЫ, ГЕКСОФОСФАТИЗОМЕРАЗА –нарушение
выработки АТФ
II. ПРИОБРЕТЕННЫЕ
ОСТРЫЕ (МАРШЕВАЯ Hb –УРИЯ,
ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ, ТОКСИЧЕСКИЕ)
ХРОНИЧЕСКИЕ (Б-НЬ МАРКИАФАВЫМИКЕЛЕ,ИММУННЫЕ ГА, СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГА)

6. Общие признаки гемолиза

1. Желтуха
2. Спленомегалия
3. Кризовое течение.
4. Снижение уровня гемоглобина
5. Ретикулоцитоз
6. Гипербилирубенемия (непрямая фракция)
7. Уробилинурия
8. Гиперплазия эритроидного ростка
9. Положительная реакция Кумбса в разв.>1:4
10. Î ферритина

7.

Кризы 2 типов — гемолитический и
апластический (реже).
Гемолитический-при стрессе,
охлаждении, беременности.
Желтуха, но желчных пигментов
в моче нет. М.б.боли в животе,
рвота, лихорадка.
Апластический- при вирусных
инфекциях. Аплазия костного
мозга.

8. Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (б-нь Минковского-Шоффара) —

Наследственная микросфероцитарная
гемолитическая анемия (б-нь МинковскогоШоффара) Дефект
белков мембраны эритроцитов,
приобретающих сферическую форму с
последующим их разрушением макрофагами
селезенки.
Широко распространена в Европе, в меньшей
степени — на Африканском континенте, в
Японии и других странах, нередко встречается
в нашей стране. Она проявляется в любом
возрасте, чаще в детском и подростковом,
встречается
у
близких
родственников
больного.
Существует
бессимптомное
носительство гена микросфероцитоза.

9. Этиология

наследуется
по
аутосомнодоминантному типу, встречается в
основном гетерозиготная форма
заболевания.

10. Патогенез

11. Клиническая картина.

1. Внешний вид – монголоидное лицо,
«башенный» череп, микрофтальм,
высокое небо и т.п.;
2. Слабость, быстрая утомляемость,
одышка при нагрузке, сердцебиение,
головокружение.
3. Бледность кожи и слизистых,
желтушность склер, ЖКБ-у 85%. М.б.
трофические язвы голеней.

12.

13.

Гематологически-умеренная анемия,
Rtc>10%, сфероциты, средняя
концентрация Hb повышена до
37-39%. (особенно при инкубации
при 37º С). Продолжительность
жизни эритроцитов снижена.
Терапия — Спленэктомия.

14. Дефицит Г-6-ФД

Наследование сцеплено с Х-хромосомой.
Чаще проявляется у мужчин.
Факторы риска:
-инфекции и другие остро развивщиеся
заболевания
(н-р,
диабетический
кетоацидоз);
-лекарственные
препараты:
СА,
противомалярийные,
нитрофураны,
анальгетики,
аспирин,
противогельминтные препараты;
-продукты
питания
(конские
бобы,
черника, голубика)

15. Варианты ДГ-6-ФДГ

4 класса (ВОЗ)
1-й класс — варианты с хронической
гемолитической анемией.
2-й класс — варианты с уровнем
активности фермента в эритроцитах 0—
10% от нормы, носительство которых
обусловливает отсутствие
гемолитической анемии вне обострения,
а обострения связаны с приемом
лекарств или употреблением в пищу
конских бобов.

16.

3-й класс — варианты с уровнем
активности фермента в эритроцитах 10—
60% от нормы, при которых могут быть
легкие признаки гемолитической анемии,
связанные с приемом лекарств.
4-й класс — варианты с нормальным или
близким к норме уровнем активности
фермента без каких-либо проявлений.

17. Клиника

Темная
моча
Провоц. ф-р
Лихорадка
рвота
понос
гипотония
Спленогепатомегалия
Черная
моча
ОПН

18. Диагностика

Анемия;
Ретикулоцитоз;
Лейкоцитоз (иногда, особенно у детей,
количество лейкоцитов может стать
очень большим (100 х 109/л и выше).
Свободный Hb;
Гипербилирубинемия.
В моче также появляется гемоглобин.

19. Лечение

необходимо лишь при выраженных
признаках острого разрушения
эритроцитов. При гемолитической
анемии 1-го класса иногда
спленэктомия.
При нетяжелых гемолитических
кризах с устранение причинного
фактора.

20. Талассемия —

гетерогенная группа гемоглобинопатий, в
основе которых лежит снижение синтеза
полипептидных цепей, входящих в структуру
нормального гемоглобина А.
Талассемия — это мишеневидно-клеточная
анемия с нарушенным соотношением НЬА и
HbF, при этом возможна частичная
недостаточность определенной цепи или ее
полное отсутствие при преобладании другой
цепи.

21. Патогенез

мутация в локусе ß-глобина на 11-й паре
хромосом нарушает синтез ß-глобиновой
цепи. Вследствие неадекватного синтеза
гемоглобина развивается гипохромная
анемия.
Преципитаты
избыточного
количества
а-цепей
удаляются
из
эритроцитов и эритрокариоцитов клетками
ретикулогистиоцитарной системы; при
этом клетки повреждаются и быстрее
разрушаются.

22.

При ß-талассемии накапливается также
HbF, обладающий большим сродством к
кислороду; однако отдача его тканям
затруднена, что приводит к их гипоксии.
Неэффективный эритропоэз
способствует расширению плацдарма
кроветворения, что отражается на
структуре скелета; вместе с тем
деструкция эритрокариоцитов в костном
мозге ведет к повышенному всасыванию
железа и патологической перегрузке
организма железом.

23.

α,β,γ,δ-талассемия
Клиника – большая голова, запавший
нос, монголоидные черты лица,
желтушность,
бледность,
гепатоспленомегалия,
хронические
язвы
голеней, отеки до анасарки. Часто
инфекции, которые являются причинами смерти.
Rg-утолщение губчатого слоя свода
черепа.
Гематологическая картина- гипохромная
анемия, при повышенном содержании
Fe, микроцитоз, СОЭ..

24. Мазок крови при талассемии

25.

Большая
талассемия:
внешний вид.
Гепатоспленомегалия и
низкорослость.

26.

Большая талассемия: спленомегалия

27. Серповидно-клеточная анемия

Клиника- башенный череп, инфантилизм,
тромбозы сосудов ведут к поражению
суставов, м.б., асептический некроз
головок костей, часты сосудистые
нарушения зрения, повторные инфаркты
селезенки.
Гематологическая картина — нормохромная
анемия, эритроциты серповидной формы,
ретикулоцитоз, СОЭ
в норме.

28. Мазок крови при серповидноклеточной анемии

29. Приобретенные гемолитические анемии

Гемолитическая болезнь плода — антигенные
различия Er матери и плода, а/т матери
проникают через плаценту и разрушают Er
плода (антигены системы резус D,реже а/г
С,Е и групповых а/г А и В.
Клиника- гепатоспленомегалия, желтуха в 1-е
сутки, кардиомегалия и НК, увеличение
непрямого билирубина поражение н.с.
(судороги, гипертонус, нистагм).
Гематологически — анемия, ретикулоцитоз,
лейкоцитоз со сдвигом влево.
Лечение- симптоматическое.

30. Аутоиммунные гемолитические анемии

Симптоматические – гемобластозы,
СКВ, РА, NeO, иммунодефицитные
состояния.
Идиопатические:
-с неполными тепловыми
агглютининами;
-с тепловыми гемолизинами;
-с полными холодовыми агглютининами;
-с двухфазными гемолизинами.

31. Патогенез АИГА

Неполные тепловые агглютинины
фиксируются на эритроцитах, не
вызывая их агглютинации, изменяя
проницаемость мембраны эритроцитов
для ионов натрия, развивается
сфероцитоз, который приводит к
элиминации эритроцитов в селезенке –
гемолиз внутриклеточный.

32.

Тепловые гемолизины, холодовые
агглютинины и двухфазные
гемолизины вызывают разрушение
эритроцитов в сосудистом русле,
тем самым приводят к развитию
сосудистого гемолиза.

33. ГА с тепловыми гемолизинами

Клиника- постепенное начало, умеренная
желтуха. Селезенка и печень увеличена
менее чем у ½. Характерно – черная моча.
М.б. тромбозы вен боли в животе.
Анализ крови — анемия, ретикулоцитоз,
лейкоцитоз со сдвигом влево.
Анализ мочи – протеинурия.
Положительная
сахарозная
собственными эритроцитами.
проба
с

34.

Аутоиммунная
гемолитическая
анемия:
желтушность
склер.

35. 36. ГА с неполными тепловыми агглютининами

Клиника- м.б., внезапное начало-лихорадка, боли в
сердце, пояснице, одышка, желтуха. М.б., постепенное
начало с артралгии, нарастающая анемизация, гепатои спленомегалия. М.б., тромбозы периферических вен,
мезентериальных сосудов боли в животе
Анализ крови- анемия, ретикулоцитоз, лейкоцитоз со
сдвигом влево, анизоцитоз и полихромазия, СОЭ.
Биохимия- непрямой билирубин, уробилин, стеркобилин.
М.б., положительная реакция Вассермана. СОЭ .
Положительная прямая проба Кумбса (неполные а/т на
поверхности эритроцитов)

37. ГА с полными холодовыми агглютининами.

Клиника-начало
постепенное,
слабость,
быстрая утомляемость, непереносимость
холода, часто синдром Рейно, при
длительном
воздействии
холода
м.б.гангрена пальцев. Иногда гепато- и
спленомегалия.
Биохимия — обнаруживается М-градиент
(содержит холодовые агглютинины). Часто
аутоагглютинация в мазке крови и
пробирке при комнатной tº.

38. 39. Лечение ГА

Устранение причины острого гемолиза;
При кризах – ГКС-терапия;
Спленэктомия (при аутоиммунных ГА
и
сфероцитозе)
Эксиджад
(ликвидация
вторичного
гемосидероза)
Эритропоэтин ( при гемоглобинопатиях)
Переливания крови (Î Î Î очень осторожно, т.к.
ведет к гемосидерозу, только при тяжелых
гемолитических кризах)

40.

Апластическая анемия- это
функциональная недостаточность
костного мозга, в результате чего
нарушается пролиферация и
дифференциация клеток последнего.

41. Этиология .

Ионизирующая радиация;
Химические вещества;
Цитотоксические препараты;
Вирусные инфекции (вирусный гепатит);
Наследственные факторы (анемия Фанкони,
син-м Даймонда-Блекфана, наслед. дефицит
гормонов поджелудочной железы);
Лекарственные препараты (сульфаниламиды; левомицетин; аминазин и др).

42. Классификация

1. Наследственные
(врожденные);
2. Приобретенные:
— первичные (идиопатические);
— вторичные.

43. Клиника

1.Анемический синдром -слабость,
одышка, сердцебиение при физической
нагрузке.
2.Геморрагический синдром –
кровотечения из носа, десен, маточные
и желудочные, на глазном дне,
петехиально-пятнистый тип кровоизлияний на коже.

44.

3.С-м инфекционных осложнений –
пневмонии, ангины, отиты,
пиелиты, абсцессы);
4.Гематологический синдром –
характерные изменения в крови.

45. Течение:

По тяжести течения:
Нетяжелая (L<1,5 x 10.9/л)
Тяжелая (L<0,5 x 10.9/л;Trb
<20×10.9/л;Ret<1%)
Очень тяжелая (L<0,2 x 10.9/л; Trb
<5×10.9/л)

46. Диагностика:

ОАК – анемия разной степени
выраженности;
Панцитопения (лейкопения, нейтропения с абсолютной лимфопенией;
тромбоцитопения);
Анизо-пойкилоцитоз;
Нормо-или-макроцитоз;
Ускоренная СОЭ.

47. Диагностика:

Миелограмма — опустошенный
костный мозг, местами имеются
небольшие очаги кроветворения.
Гистологически- запустевание
костного мозга – соотношение
кроветворных клеток и жира 1:3-4
(при норме 1:1).
Иммунные нарушения- аутоантитела
к клеткам костного мозга; снижение
CD 41и CD8+ лимфоцитов.

48.

Апластическая анемия: кровоизлияния в
слизистые.

49. ЛЕЧЕНИЕ

-Антилимфоцитарный глобулин (АТГАМ),
-циклоспорин, ГК,
-эритропоэтин (эпрекс, рекормон, эпомакс) ,
-КСФ (нейпоген, граноцит, лейкомакс)
— Трансплантация костного мозга.

50.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

Источник