Приказ 868 по бронхиальной астме моз

(лечение бронхиальной астмы регламентируется приказом МЗ Украины № 868 от 8.10.2013
(Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Бронхіальна астма))

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей,
которое сочетается с гиперреактивностью бронхов, рецидивирующими симптомами свистящего дыхания,
удушья, скованности в грудной клетке, кашлем, особенно ночью и рано утром. Эти эпизоды обычно
обусловлены вариабельной бронхообструкцией, которая обратима спонтанно или под влиянием терапии
(высокая эффективность бронхолитической и противовоспалительной терапии на протяжении
не менее 8-12 недель лечения).

Клиника: жалобы на свистящее дыхание, приступы удушья, чаще ночью, повторяющаяся
скованность грудной клетки, одышка с затруднением выдоха; кашель, больше ночью и при физической
нагрузке; эпизодически — свистящие хрипы в легких. Проявления симптомов по большей части усиливаются
ночью и в раннее утреннее время. Проявления симптомов БА также возникают или ухудшаются при физической
нагрузке, вирусной инфекции, при влиянии аллергенов, в том числе профессиональных; курении;
перепаде внешней температуры; сильных эмоциях (плаче, смехе); действии химических аэрозолей;
приеме некоторых лекарств (НПВС; бета-блокаторов). Характерной является суточная и сезонная
вариабельность симптомов.

Диагноз бронхиальной астмы основывается на распознании характерной картины симптомов
и признаков, а также отсутствии другого объяснения их наличия и подтверждается с помощью
спирометрии и пикфлуометрии.

Диагностические исследования. На уровне оказания первичной помощи рекомендовано
проведение спирометрии и теста на обратимость бронхообструкции в ответ на бронхолитик,
проведение утренней и вечерней пикфлоуметрии для выявления суточной вариабельности ПОСвыдоха.
Критерии нарушения функции внешнего дыхания:

1. наличие признаков бронхиальной обструкции — значение пиковой объемной скорости выдоха
   и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) < 80% от надлежащих величин;
2. выраженная обратимость бронхиальной обструкции (быстрое повышение уровня ОФВ1 > 12%
   (или ≥ 200 мл) или ПОСкор > 20% (или ≥ 60 л/хв), которые измеряются в течение минуты
   после ингаляции бета-2-агониста короткого действия (200-400 мкг сальбутамола) —
   по результатам фармакологической пробы или более выраженное улучшение через несколько
   дней или недель после назначения и приема контролирующего препарата (ИКС);
3. суточная вариабельность (улучшение или ухудшение симптомов и ФВД со временем) — ПОСвыд и ОФВ1 > 20%.

Желательны: направление на общий анализ крови с определением количества эозинофилов,
а также направление к специалистам, оказывающим вторичную медпомощь для проведения аллергодиагностики,
определения уровня общего и специфических Ig E, других углубленных обследований.

Фармакотерапия больных с БА. Медикаментозную терапию БА проводят с использованием
разных путей введения препаратов — ингаляционного, перорального и парентерального.
Ингаляционный путь имеет преимущества, обеспечивая выраженное местное действие лечебных
средств в легких, не вызывая их нежелательного системного действия, дает возможность
ускорить положительный эффект лечения за счет меньших доз лекарства.

Ингаляционная терапия включает в себя бета-2-агонисты короткого действия,
бета-2-агонисты долговременного действия, ингаляционные кортикостероиды, холинолитики,
небулайзерную терапию. Ингаляционные препараты для лечения БА представлены в форме
дозированных аэрозольных ингаляторов, ингаляторов, которые активируются дыханием,
дозирующих сухопорошкових ингаляторов, ингаляторов типа «softmist» и небулайзеров.

Ступенчатый подход к фармакотерапии больных с БА

Цветом выделены варианты, имеющие преимущества.

Шаг 1. Лечение — симптоматическое, по потребности — ингаляционные бета-2-адреномиметики (Б2-АМ)
быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, формотерол) (табл.1). Возможен их профилактический
прием перед физической нагрузкой или перед влиянием аллергена. Другие бронхолитики:
оральные Б2-АМ короткого действия (сальбутамол), ксантины короткого действия (эуфиллин)
имеют более медленное начало действия и/или больший риск развития нежелательных проявлений (табл.1).

* — применяется как для купирования, так и для профилактики приступов.

Адреномиметики быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, формотерол) применяются в различных
лекарственных формах для ингаляционного применения. Они зарегистрированы в Украине
в виде препаратов второго поколения (аэрозоли с фреоновым носителем), некоторые из АМ есть
в виде ингаляторов третьего поколения (активируемые вдохом, ингаляторы «легкое дыхание»).
При передозировке бета-2-АМ (в т.ч. селективных) могут наблюдаться синдром замыкания (отек
слизистой оболочки бронхов в результате расширения ее сосудов и повышения их проницаемости)
и синдром рикошета (бронхоспазм следствие перевозбуждения и торможения бета-2-АР). Из других
побочных эффектов нужно отметить развитие тахикардии вследствие стимуляции бета-1-рецепторов,
т.е. для развития этого эффекта важную роль играет селективность препаратов (если принять
степень селективности изадрина за 1, селективность фенотерола составит 120, сальбутамола – 1375,
а сальметерола – 85000). Формотерол, в отличие от сальбутамола, действует быстро (начало действия
в пределах 1-3 мин), но эффект сохраняется на протяжении 12 ч после ингаляции. При применении
лекарственного средства в терапевтических дозах влияние на сердечно-сосудистую систему минимальное,
его отмечают только в отдельных случаях. Формотерол тормозит высвобождение гистамина и лейкотриенов
из сенсибилизированных легких человека; эффективно предупреждает бронхоспазм, вызванный аллергенами,
физической нагрузкой, холодным воздухом, гистамином.

Шаг 2. Лечение – симптоматическая терапия при потребности + одно контролирующее средство
(обычно — ингаляционные кортикостероиды (ГКС) в низких суточных дозах, некоторые можно в 1 прием).
Контролирующие медикаменты используются ежедневно, долго, для достижения и поддержания контроля БА.

Ингаляционные кортикостероиды — наиболее эффективные противовоспалительные препараты
при персистирующей астме. Доказано, что они уменьшают симптомы астмы, улучшают качество жизни,
функцию легких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность, контролируют воспаление в дыхательных путях,
уменьшают частоту и тяжесть обострений, смертность от астмы. При ингаляционном применении переносятся
хорошо, абсорбция незначительная.

Помимо ингаляционных ГКС (первый выбор), могут быть использованы модификаторы лейкотриенов.

Антагонист лейкотриеновых рецепторов — Монтелукаст (М) — ингибирует физиологические реакции
(бронхоспазм), обусловленные цистеинил-лейкотриеном LTD4. Были проведены исследования
по сравнительной эффективности М и КС. При использовании у детей 6-14 лет со средней степенью
тяжести заболевания М не уступает флутиказону (Ф) по эффективности контроля над БА, но при лечении М
большее количество пациентов имели потребность в использовании системных ГКС. Действие Ф оказалось
более выраженным в отношении увеличения ОФВ1, уменьшения потребности в β2-агонистах и улучшению
качества жизни детей, но, в то же время, скорость роста за год была ниже у детей, лечившихся Ф
(т.е эффективность М была несколько ниже, но переносимость – лучше) (M. Luz Garcia et al., 2005).

Шаг 3. Лечение — симптоматическая терапия + один или два контролирующих средства ежедневно регулярно.
Рекомендуется сочетанный прием ингаляционных ГКС в низких дозах и ингаляционных Б2-АМ
пролонгированного действия. Б2-АМ пролонгированные в монотерапии не назначаются!!!
Другой выбор — назначение средне-высоких суточных доз ингаляционных ГКС, или комбинация
ингаляционных ГКС в низких дозах с модификаторами лейкотриенов или с ксантинами
пролонгированного действия (с последними — больший риск развития побочных эффектов).

* — практически не всасывается в кровь.

В отличие от описанных ранее адреномиметиков, эффект сальметерола проявляется обычно через 5-15 мин.
после однократного введения. В связи с этим препарат не предназначен для купирования приступов
бронхоспазма, а может быть рекомендован для длительной (постоянной) терапии с целью предупреждения
приступов удушья и обострения заболевания. Сальметерол, кроме бронходилатирующего действия, ингибирует
выделение гистамина, лейкотриенов и простагландина D2 (биологически активных веществ, участвующих
в регуляции тонуса бронхов) тучными клетками.

Б2-АМ пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) способствуют длительному (более 12 часов)
бронхолитическому эффекту, назначаются, как базисные, дополнительно (взамен повышения дозы ингаляционных ГКС),
когда предварительно проведенная базисная терапия стандартными дозами ингаляционных ГКС недостаточна
для достижения контроля над заболеванием. Применение фиксированных комбинаций делает возможным
достижение высокого уровня контроля у большинства больных средней тяжести и с тяжелой
персистирующей БА, как в отдельных доставляющих устройствах, так и в фиксированной
комбинации (улучшает комплаенс — удобный путь доставки лекарства, лучшие фармакоэномические показатели).

Шаг 4. Лечение — симптоматичная терапия + два или больше контролирующих средств.
Преимущества имеет сочетанный прием ингаляционных ГКС в средне-высоких суточных дозах
в комбинации с ингаляционными бета-2-агонистами пролонгированного действия, при недостаточной
эффективности — дополнительное назначение модификаторов лейкотриенов и/или ксантинов
пролонгированного действия.

Шаг 5. При тяжелой неконтролируемой БА с ежедневным ограничением активности с частыми
обострениями дополнительно долгострочно назначают пероральные ГКС в минимально возможных
для достижения эффекта дозах. Их использование должно быть ограниченным, с учетом риска
побочных эффектов такой терапии. Эквивалентные дозы ГКС: 1 мг преднизолона соответствуют
5 мг кортизона, 4 мг гидрокортизона, 0,8 мг метилпреднизолона и триамцинолона, 0,15 мг
дексаметазона и бетаметазона.

При тяжелой БА с высоким уровнем Ig эффективным является назначение препаратов рекомбинантных
человеческих антител к Ig (анти-Ig) (при наличии регистрации).

Выпуск №26 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й   А Р С Е Н А Л

Диагностический Центр медицинской академии
предлагает спектр лабораторных исследований, позволяющих точно и быстро,
на современном оборудовании провести обследование пациентов любого возраста
с бронхо-легочной патологией.