При бронхиальной астме в мокроте можно обнаружить
Главная » Диагностика »
Одним из распространенных заболеваний дыхательных путей является бронхиальная астма. Причиной ее возникновения может быть инфекционный или аллергический агент. Анализ мокроты при бронхиальной астме проводят для оценки состояния здоровья пациента, определения стадии заболевания и провокатора его возникновения. На основании полученных результатов устанавливается необходимость проведения дополнительных диагностических мероприятий или подбирается терапия, соответствующая диагнозу.
Состояние бронхов при бронхиальной астме
Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое характеризуется наличием воспалительного процесса, локализованного в дыхательных путях. У пациента наблюдается сужение просвета в области бронхов. По этой причине возникают такие симптомы:
- одышка;
- хрипота;
- приступы удушья;
- ощущение сдавливания грудной клетки;
- свистящее дыхание;
- сухой кашель и пр.
Для предотвращения пересыхания бронхов их слизистая покрыта коллоидной смесью. Она не только поддерживает влажность, но и фильтрует воздух, а также блокирует микроорганизмы, попадающие в дыхательные пути. На слизистой оболочке располагаются миллионы ресничек, которые совершают поступательные движения и выталкивают избыток слизи (совместно с увязнувшими в ней микроорганизмами). Мокрота подходит к голосовой щели и попадает в желудок.
Присутствие воспалительного процесса замедляет работу ресничек. Это приводит к увеличению количества слизи в бронхах. Она насыщается лейкоцитами и становится вязкой, что усложняет процесс ее выведения.
При астме не исключается вероятность закупорки дыхательных путей.
Характер мокроты при бронхиальной астме
Признаком воспаления без патогенов является увеличение объема выделяемой мокроты. Она жидкая, прозрачная, имеет перламутровый цвет и без запаха. Но слизь может содержать в себе примесь гноя и крови. Эти симптомы указывают на наличие осложнений, спровоцированных, например, пневмонией, отеком легких или туберкулезом. Если выделяемый секрет желтый или желто-зеленый, то это является признаком того, что в дыхательном тракте инфекционная микрофлора.
Когда присутствует неприятный запах, то это свидетельствует об опасном патологическом процессе. Такие симптомы характеризуют распад опухолевого новообразования.
Чтобы выяснить причину, которая вызвала развитие болезни, пациенту необходимо сдать соответствующие анализы. В зависимости от того, какая мокрота при бронхиальной астме выделяется из дыхательных путей, можно поставить диагноз.
В каких случаях назначают анализ мокроты?
Анализ может быть назначен, когда у пациента присутствуют такие симптомы:
- длительный кашель с отхождением слизи, который не проходит в течение нескольких недель;
- боль в груди;
- затрудненное дыхание;
- подозрение на воспаление легких или бронхит;
- болевые ощущения в области лопаток;
- вероятность развития туберкулеза;
- повышение температуры тела и пр.
С помощью лабораторных анализов можно установить причину частых приступов и подобрать соответствующую терапию.
Анализ мокроты
Исследование мокроты при астме представляет собой химическое, микроскопическое, клеточное и бактериоскопическое изучение компонентов состава биологического материала пациента. Чтобы получить максимально достоверные результаты, перед сдачей анализов необходимо выпить много жидкости. Пить воду рекомендуется начать за 24 часа до сбора биологического материала.
Правила сдачи
Секрет сдают в специальном стерильном контейнере, который необходимо предварительно купить в аптеке. Процедуру сбора выполняют утром. Во время ночного отдыха бронхи максимально наполняются слизью, количества которой будет достаточно для исследования.
Перед процедурой следует прополоскать рот водным раствором соды. В контейнер собирают мокроту без слюны. Минимальное количество биологического материала для анализа – 3 мл. Улучшить отхождение слизи удастся с помощью ингаляций или перкуссионного массажа.
Биологический материал должен быть доставлен на исследование в течение 2 часов.
В том случае, когда с процессом отхождения мокроты возникают сложности, выполняется катетеризация. В трахею вводят специальное устройство, которое делает забор необходимого количества мокроты. Такая диагностика бронхиальной астмы осуществляется в условиях стационара, т. е. врачом.
Процесс проведения анализов
После изучения внешних признаков мокроты образцы высушивают, а затем проводят окрашивание по методу Грама или Романовского-Гимзе.
Расшифровка полученных результатов
Для определения формы патологического процесса значение имеют такие показатели:
- нейтрофилы;
- бактерии;
- эпителиальные клетки;
- фибрины;
- макрофаги;
- слизь.
Например, если анализы выявили увеличение количества эритроцитов, то это указывает на дегенеративные процессы в тканевых структурах. Они могут быть спровоцированы инфарктом легкого или пневмонией.
Наличие в мокроте эозинофильных лейкоцитов считается нормой, но если данный показатель не превышает допустимое количество. Когда содержание эозинофилов составляет 50-80% от всего количества белых кровяных клеток, это свидетельствует об аллергических процессах, т. е. об экзогенной форме астмы. Кристаллы Шарко-Лейдена, обнаруженные в мокроте, подтверждают эту форму заболевания.
Повышение числа клеток мерцательного эпителия является показателем астмы или бронхита. А при обнаружении даже 1 макрофага подтверждает диагноз патологии.
Если в биологическом материале присутствуют желтые волокна, которые называются спиралями Куршмана, то это значит, что у пациента случаются спазмы легких, характерные для бронхиальной астмы.
Наличие патогенной микрофлоры (бактерии, вирусы, грибки и пр.) позволяет получить информацию о происхождении легочной инвазии.
Анализ мокроты при бронхиальной астме — один из компонентов программы обследования пациента. Стандартные методы обследования имеют относительно небольшую стоимость и являются обязательными для диагностики заболевания.
Бронхиальная астма представляет собой хроническое заболевание дыхательных путей. Предпосылками развития болезни служат аллергические и неаллергические факторы. Исходя из этого бронхиальная астма бывает инфекционно-аллергической, неинфекционно-аллергической или атопической.
Характер мокроты при заболевании
Характерными признаками является образование мокроты. Ее анализ позволяет установить истинное происхождение заболевания, оценить эффективность лекарственных препаратов, уточнить причины частых приступов.
Для каждого пациента характерна своя консистенция и состав выделяемой мокроты. Кроме того, она отличается цветом и запахом. Обычно это вязкое вещество без характерного запаха. Слизь может содержать гной и очень редко прожилки крови. При появлении неприятного запаха можно судить о наличии других текущих заболеваний. Может предупреждать об образовании и распаде опухолей.
Цвет слизи может быть желтым, желто-зеленым, однако он не является прямым показателем инфекции или развития заболевания. Просто указывает на процесс распада эозинофилов. Обострение болезни приводит к увеличению количества мокроты. Однако слишком большое отхождение слизи больше свидетельствует о другом заболевании, нежели о бронхиальной астме. Слизь становится более густой, что может способствовать блокированию дыхательных путей.
Процесс проведения анализов
Программа обследования пациента включает:
- общий анализ крови: клинический и биохимический;
- иммунологическое обследование;
- составление коагулограммы;
- клинический анализ мокроты.
Мокроту для исследования собирают в специальный контейнер. Делается это во время очередного приступа кашля. Врачи рекомендуют осуществлять процедуру утром, так как во время сна бронхи максимально заполняются слизью. Чтобы исследование показало более точные результаты, нужно придерживаться определенных правил:
- за сутки перед сдачей анализов необходимо выпивать много жидкости в течение дня;
- перед сбором мокроты прополоскать рот раствором из воды и соды;
- вдохнуть несколько раз глубоко;
- собирать в емкость необходимо только выделения мокроты, слюна не подойдет;
- требуется собрать 3-5 мл в идеале, однако обследование делают и при меньшем объеме;
- анализ нужно доставить в течение 2 часов после сбора.
Бывают случаи, когда отхождение мокроты затруднено. Способствует облегчению ингаляция с физиологическим раствором, или делают перкуссионный массаж. Если такие мероприятия не дают результата, материал перед исследованием получают с помощью катетера. Устройство вводится в просвет трахеи и выкачивается нужное количество. Однако такие манипуляции чреваты бронхиальным спазмом, поэтому осуществляться они должны строго в стенах медицинского учреждения. В случае необходимости оказывается экстренная помощь.
Образец мокроты высушивают и проводят анализ, после которого можно установить количество:
- нейтрофилов;
- эпителиальных клеток;
- бактерий;
- фибринов;
- макрофагов;
- слизи.
Для исследования берут 5-10 экземпляров. Используют иглу и стекло. Высушивают с помощью метилового спирта около 10 минут. Окрашивание проводят по методу Грама или Романовского-Гимзе.
Расшифровка полученных результатов
Форму бронхиальной астмы определяют по соотношению нейтрофилов, эозинофилов, мерцательного эпителия. Бактерии и высокий уровень нейтрофилов свидетельствуют о присутствии инфекции. Количество нейтрофилов свыше 25 указывает на наличие инфекции. Такая картина наблюдается при бронхитах, пневмонии.
В совсем малом количестве эозинофилы присутствуют в мокроте любого характера и происхождения, однако показатель в 50-90% всех лейкоцитов говорит о присутствии бронхиальной астмы.
Эритроциты возникают в процессе разрушения тканевой основы легких, а также при пневмониях, инфаркте легкого.
Особое внимание уделяется цилиндрическому мерцательному эпителию. Он существует в любой мокроте в малом количестве. Показатель свыше 25 указывает на бронхиальную астму или бронхит. Плоский эпителий для диагностики бронхиальной астмы значения не имеет.
Если во время анализа материала обнаружен хотя бы 1 макрофаг, можно говорить о бронхиальной астме.
Острая форма заболевания характеризуется увеличением общего количества клеток в мокроте. Однако соотношение между ними не нарушается. Экзогенная форма астмы предполагает увеличение количества только эозинофилов.
Кроме того, показателями при проведении анализа являются спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена. Это плотные желтоватые клочки в слизи. Существование спирали Куршмана (волокон) в исследуемом материале говорит о присутствии спазма легких, который чаще всего встречается при бронхиальной астме. Кашель провоцирует выделение вязкой слизи. Она движется в крупный бронх и закручивается в виде спирали. Отсюда и название. А обнаружил данное явление Куршман.
Кристаллы Шарко-Лейдена наблюдаются в мокроте при аллергических процессах, бронхиальной астме.
Мокрота не должна содержать вредных бактерий и других микроорганизмов болезнетворного характера. Выявление таких показателей дает возможность установить происхождение легочной инвазии.
Таким образом, показатели бронхиальной астмы выглядят примерно так:
- обнаружены спирали Куршмана;
- присутствуют кристаллы Шарко-Лейдена;
- эозинофилы имеют показатель от 50 до 90% всех лейкоцитов;
- более 25 нейтрофилов, что говорит о наличии инфекции;
- 25 клеток и выше плоского эпителия говорит о примеси, которая поступает из полости рта;
- найдены макрофаги.
Ошибки при диагностике заболевания
Результат исследования может оказаться недостоверным по нескольким причинам:
- нарушение правил сбора материала;
- несвоевременная доставка мокроты в лабораторию;
- прием лекарственных средств.
В процессе приема кортикостероидных препаратов количество эозинофилов постепенно уменьшается и можно говорить об эффективности лечения. Однако при наличии инфекции процесс значительно усложняется. Дополнительно делают посев мокроты для определения возбудителя и выявления его чувствительности к антимикробным средствам.
Основные признаки заболевания
Чтобы не пропустить заболевания и обратиться к доктору для своевременной помощи, необходимо отличать обычный бронхит от бронхиальной астмы. Симптомами бронхиальной астмы являются:
- тяжелое, затрудненное дыхание;
- ощущение дефицита кислорода;
- частый назойливый кашель;
- присутствие свиста во время дыхания;
- сдавливание грудной клетки;
- выделение мокроты.
Первым признаком заболевания является затрудненное дыхание. Меняется ритм, темп, вдох становится более длинным и глубоким. Это происходит по причине сужения дыхательных проходов. Для выталкивания воздуха требуется прикладывать больше усилий. Кашель может быть сухой, тяжелый и приступообразный. Во время приступа может казаться, что человек задыхается. Провоцировать появление кашля может смех, физическая нагрузка, активная речь, возбуждение.
Свист и хрипота присутствуют на любом этапе болезни. Их можно заметить, когда человек спит, смеется, занимается физическим трудом. Во время выдоха сдавливает грудную клетку, и человек не может полноценно избавиться от воздуха в легких.
Мокрота скудная, бело-желтого цвета, без запаха. Может ее не быть и вовсе.
При любом подозрении на заболевание следует обратиться к доктору. В лаборатории должны выдать емкость для сбора мокроты, рассказать правила сбора. Кроме того, придется сдать кровь на анализ. После подтверждения диагноза будет назначено лечение.
По истечении некоторого времени делается повторный анализ, чтобы определить эффективность лечения.
Если результаты будут отрицательными, вносятся коррективы в тактику лечения. А также проводят дополнительное исследование на выявление причин заболевания.
содержание ..
13
14
15
16 ..
РАЗДЕЛ 4. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ. КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ С ОТВЕТАМИ
ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ С ОТВЕТАМИ
4.1.
При остром
бронхите в мокроте обнаруживают:
Б. эластические волокна
В. спирали Куршмана
Г. цилиндрический
мерцательный эпителий
Д. все перечисленные
элементы
4.2. Для мокроты при абсцессе легкого характерны:
Б. частицы некротической
ткани
В. цилиндрический эпителий
Г. кристаллы Шарко-Лейдена
Д. все перечисленное
4.3. При бронхопневмониях в мокроте обнаруживают:
Б. альвеолярные макрофаги с
жировой инфильтрацией
В. спирали Куршмана
Г. эозинофилы
Д. все перечисленное неверно
4.4. Для бронхиальной астмы в мокроте характерны:
Б. кристаллы Шарко-Лейдена
В. скопления эозинофилов
Г. эпителий бронхов
Д. все перечисленное
4.5. Эластические волокна в мокроте обнаруживают при всех следующих
заболеваниях, кроме:
Б. рака
В. бронхиальной астмы
Г. бронхоэктатической
болезни
Д. ни при одном из
перечисленных
4.6. При актиномикозе легких в мокроте обнаруживают:
Б. обызвествленные
эластические волокна
В. казеозный некроз (детрит)
Г. друзы актиномицетов
Д. все перечисленное
4.7. Для мокроты при крупозной пневмонии характерны следующие элементы:
Б. нити фибрина
В. альвеолярные макрофаги с
жировой инфильтрацией
Г. лейкоциты
Д. все перечисленное
верно
4.8. В мокроте при хроническом бронхите нельзя обнаружить:
Б. альвеолярные макрофаги
В. коралловидные
эластические волокна
Г. цилиндрический эпителий
Д. все перечисленное
4.9. Коралловидные
эластические волокна обнаруживают мокроте при:
Б. каверзном туберкулезе
В. раке
Г. актиномикозе
Д. бронхиальной астме
4.10. Для первичного туберкулезного очага характерны:
А. эластические волокна
В. спирали Куршмана
Г. скопления эозинофилов
Д. обызвествленные
эластические волокна
4.11. Для
грибов, выявляемых в мокроте при аспиргиллезе, характерны:
Б. тонкий, несептированный
мицелий
В. септированный мицелий
Г. конидиальное
спороношение в виде кисточки
Д. все перечисленное
4.12. В мокроте при бронхитах обнаруживают следующие
элементы, кроме:
Б. эритроцитов
В. цилиндрического эпителия
Г. эластических волокон
Д. альвеолярных макрофагов
4.13. При абсцессе легкого в мокроте можно обнаружить:
Б. пробки Дитриха
В. спирали Куршмана
Г. эозинофилы
Д. все перечисленное
4.14. При распаде первичного туберкулезного очага в
мокроте можно обнаружить:
Б. кристаллы Шарко-Лейдена
В. обызвествленные
эластические волокна
Г. кристаллы гематоидина
Д. все перечисленное
4.15. В мокроте при бронхопневмонии можно обнаружить:
Б. лейкоциты
В. эластические волокна
Г. кристаллы гематоидина
Д. все перечисленное
4.16. При бронхиальной астме в мокроте можно
обнаружить:
Б. кристаллы гематоидина
В. кристаллы
Шарко-Лейдена
Г. фибрин
Д. коралловидные волокна
4.17. Коралловидные волокна в мокроте обнаруживаются
при:
Б. крупозной пневмонии
В. бронхите
Г. фиброзно-каверзном
туберкулезе
Д. бронхиальной астме
4.18. В мокроте при бронхитах можно обнаружить:
Б. эозонофилы
В. цилиндрический
мерцательный эпителий
Г. некротические клочки с
угольным пигментом
Д. все перечисленные
элементы
4.19. В мокроте при абсцессе легкого обнаруживают
следующие элементы, кроме:
Б. эритроцитов
В. кристаллов гематоидина
Г. кристаллов жирных кислот
Д. коралловидных
эластических волокон
4.20. К тетраде Эрлиха
относятся:
Б. обызвествленный детрит
В. микобактерии туберкулеза
Г. обызвествленные
эластические волокна
Д. все перечисленные
элементы
4.21. При крупозной
пневмонии обнаруживают следующие элементы, кроме:
А. лейкоцитов
Б. нитей фибрина
В. цилиндрического
мерцательного эпителия
Г. коралловидных эластических
волокон
Д. эритроцитов
4.22. При фиброзно-каверзном туберкулезе в мокроте
обнаруживают:
А. казеозный некроз
Б. коралловидные
эластические волокна
В. частицы некротической
ткани
Г. эластические волокна
Д. все перечисленное
верно
4.23. Кристаллы
холестерина в мокроте обнаруживают при:
А. бронхите
Б. крупозной пневмонии
В. бронхиальной астме
Г. распаде первичного
туберкулезного очага
Д. всех перечисленных
заболеваниях
4.24. При крупозной пневмонии в мокроте обнаруживают следующие элементы,
кроме:
Б. эритроцитов
В. нитей фибрина
Г. цилиндрического
мерцательного эпителия
Д. лейкоцитов
4.25. При туберкулезе в материале из легких обнаруживают следующие элементы,
кроме:
А. казеозного некроза (детрита)
4.26.
Спирали
Куршмана в мокроте обнаруживают при следующих заболеваниях, кроме:
4.27.
В мокроте при
остром бронхите можно обнаружить:
4.28.
Кристаллы
гематоидина в мокроте обнаруживают при:
4.29. Для фиброзно-каверзного туберкулеза характерны:
А. обызвествленные эластические волокна
Б. коралловидные эластические волокна
В. спирали Куршмана
Г. кристаллы Шарко-Лейдена
Д. пробки Дитриха
4.30. При бронхопневмонии в мокроте обнаруживают следующие компоненты,
кроме:
А. кристаллов холестерина
Б. лейкоцитов
В. эритроцитов
Г. фибрина
Д. обызвествленных эластических волокон
4.31. В мокроте при бронхиальной астме характерно присутствие:
А. альвеолярных макрофагов
Б. обызвествленных эластических волокон
В. пробок Дитриха
Г. скоплений эозинофилов
Д. всех перечисленных эластических волокон
4.32. Эластические волокна обнаруживают в мокроте при следующих
заболеваниях легких, кроме:
А. туберкулеза
Б. абсцесса
В. гангрены
Г. бронхиальной эозинофилов
Д. злокачественном новообразовании
4.33. При гистоплазмозе легких в мокроте можно обнаружить:
А. широкий септированный мицелий
Б. расположенные внутриклеточно грамположительные
овальные или круглые, почкующиеся клетки с неокрашенной зоной вокруг них
В. псевдомицелий
Г. цепочки из крупных спор
Д. группы мелких мозаично расположенных спор
4.34. Для грибов, выявляемых в мокроте при пенициллиозе легких,
характерны:
А. конидиальная головка в виде лейки с вытекающими из нее
струйками воды
Б. широкий несептированный мицелий
В. спорангии, заполненные овальными спорами
Г. конидиальное спороношение в виде кисточки
Д. почкующиеся дрожжевые клетки
4.35. К пневмомикозам можно отнести:
А. фавус
Б. кандидомикоз
В. эпидермофитию
Г. рубромикоз
Д. все перечисленное
4.36. При абсцессе легкого в мокроте обнаружить:
А. апластические волокна
Б. пробки Дитриха
В. кристаллы гематоидина
Г. лейкоциты
Д. все перечисленное
4.37. При крупозной пневмонии в мокроте можно обнаружить:
А. эпителиоидные клетки
Б. актиномицеты
В. слизь с лейкоцитами, эритроцитами и альвеолярными
макрофагами
Г. пробки Дитриха
Д. казеозный детрит
4.38. При распаде первичного туберкулезного очага в мокроте можно
обнаружить:
А. обызвествленный детрит (казеозный некроз)
Б. микобактерии туберкулеза
В. обызвествленные эластические волокна
Г. кристаллы холестерина
Д. все перечисленное
4.39. Эластические волокна обнаруживаются в мокроте при заболеваниях
легких, кроме:
А. элокачественные новообразования
Б. абсцедирующая крупозная пневмония
В. актиномикоз
Г. бронхит
Д. бронхоэктатаческая болезнь
ОТВЕТЫ — РАЗДЕЛ 4. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
4.1. -Г 4.37. -В 4.73.
-В 4.109. -Д 4.145. -Д 4.181. -А 4.217. -Д 4.253.
-Г
4.2. -Б 4.38. -Д 4.74.
-Д 4.110. -Д 4.146. -Г 4.182. -Б 4.218. -Б 4.254.
-Б
4.3. -В 4.39. -Г 4.75.
-Г 4.111. -В 4.147. -Б 4.183. -А 4.219. -В 4.255.
-Д
4.4. -Д 4.40. -Д 4.76.
-А 4.112. -А 4.148. -А 4.184. -Б 4.220. -Б 4.256.
-Б
4.5. -В 4.41. -Г 4.77.
-Б 4.113. -Г 4.149. -Г 4.185. -Д 4.221. -Д 4.257.
-Д
4.6. -Г 4.42. -Б 4.78.
-Г 4.114. -Б 4.150. -Д 4.186. -А 4.222. -Д 4.258.
-Д
4.7. -Д 4.43. -В 4.79.
-А 4.115. -Д 4.151. -В 4.187. -Б 4.223. -Б 4.259.
-Д
4.8. -В 4.44. -Г 4.80.
-Г 4.116. -Г 4.152. -В 4.188. -А 4.224. -Б 4.260.
-Д
4.9. -Б 4.45. -В 4.81.
-Б 4.117. -Д 4.153. -Д 4.189. -А 4.225. -А 4.261.
-Д
4.10. -Д 4.46. -Д 4.82.
-В 4.118. -Д 4.154. -Д 4.190. -Б 4226. -В 4.262.
-Б
4.11. -Г 4.47. -Д 4.83.
-Д 4.119. -А 4.155. -А 4.191. -Б 4.227. -А 4.263.
-Г
4.12. -Г 4.48. -А 4.84.
-Д 4.120. -А 4.156. -Б 4.192. -Б 4.228. -Б 4.264.
-Г
4.13. -Б 4.49. -В 4.85.
-Г 4.121. -В 4.157. -А 4.193. -А 4.229. -Г 4.265.
-Б
4.14. -Д 4.50. -А 4.86.
-А 4.122. -Г 4.158. -В 4.194. -Б 4.230 -Г 4.266.
-Б
4.15. -Б 4.51. -А 4.87.
-Г 4.123. -Б 4.159. -А 4.195. -Г 4.231 -Г 4.267.
-А
4.16. -В 4.52. -В 4.88.
-Б 4.124. -Г 4.160. -А 4.196. -Б 4.232. -Д 4.268.
-А
4.17. -Г 4.53. -Б 4.89.
-Б 4.125. -Д 4.161. -Б 4.197. -А 4.233. -В 4.269.
-А
4.18. -В 4.54. -А 4.90.
-В 4.126. -Г 4.162. -Б 4.198. -А 4.234. -Д 4.270.
-А
4.19. -Д 4.55. -Г 4.91.
-Б 4.127. -Г 4.163. -Д 4.199. -Б 4.235. -Г 4.271.
-Г
4.20. -Д 4.56. -В 4.92.
-А 4.128. -Б 4.164. -В 4.200. -А 4.236. -В 4.272.
-В
4.21. -Г 4.57. -Г 4.93.
-Д 4.129. -Д 4.165. -В 4.201. -В 4.237. -Д 4.273.
-Г
4.22. -Д 4.58. -Б 4.94.
-Г 4.130. -Г 4.166. -Б 4.202. -Б 4.238. -В 4.274.
-Г
4.23. -Г 4.59. -В 4.95.
-Б 4.131. -Г 4.167. -Б 4.203. -Б 4.239. -А 4.275.
-Б
4.24. -А 4.60. -А 4.96.
-В 4.132. -А 4.168. -А 4.204. -Д 4.240. -Б 4.276.
-В
4.25. -Г 4.61. -Д 4.97.
-Б 4.133. -Г 4.169. -Д 4.205. -Г 4.241. -Д 4.277.
-Д
4.26. -А 4.62. -Г 4.98.
-В 4.134. -Г 4.170. -В 4.206. -Б 4.242. -Д 4.278.
-Г
4.27. -Г 4.63. -Д 4.99.
-В 4.135. -В 4.171. -Б 4.207. -Г 4.243. -А 4.279.
-Г
4.28. -Б 4.64. -В 4.100.
-Б 4.136. -Г 4.172. -Б 4.208. -Г 4.244. -Б 4.280.
-Д
4.29. -Б 4.65. -Д 4.101.
-Б 4.137. -В 4.173. -В 4.209. -А 4.245. -В 4.281.
-А
4.30. -Д 4.66. -Д 4.102.
-В 4.138. -Д 4.174. -В 4.210. -А 4.246. -Д 4.282.
-В
4.31. -Г 4.67. -В 4.103.
-Г 4.139. -Б 4.175. -Д 4.211. -Д 4.247. -В 4.283.
-Г
4.32. -Г 4.68. -Г 4.104.
-А 4.140. -Д 4.176. -В 4.212. -Б 4.248. -Д 4.284.
-В
4.33. -Б 4.69. -Г 4.105.
-В 4.141. -Б 4.177. -Б 4.2.13. -А 4.249. -Д 4.285.
-В
4.34. -Г 4.70. -Б 4.106.
-Б 4.142. -А 4.178. -В 4.214. -А 4.250. -Д 4.286.
-Г
4.35. -Б 4.71. -В 4.107.
-Г 4.143. -Г 4.179. -Б 4.215. -А 4.251. -Д 4.287.
-В
4.36. -Д 4.72. -Д 4.108.
-В 4.144. -Г 4.180. -Б 4.216. -Д 4.252. -Д 4.288.
-Д
4.289.-Г
содержание ..
13
14
15
16 ..
