Предрасполагающие факторы обструктивного бронхита

Обструктивный бронхит

Обструктивный бронхит – диффузное воспаление бронхов мелкого и среднего калибра, протекающее с резким бронхиальным спазмом и прогрессирующим нарушением легочной вентиляции. Обструктивный бронхит проявляется кашлем с мокротой, экспираторной одышкой, свистящим дыханием, дыхательной недостаточностью. Диагностика обструктивного бронхита основана на аускультативных, рентгенологических данных, результатах исследования функции внешнего дыхания. Терапия обструктивного бронхита включает назначение спазмолитиков, бронходилататоров, муколитиков, антибиотиков, ингаляционных кортикостероидных препаратов, дыхательной гимнастики, массажа.

Общие сведения

Бронхиты (простые острые, рецидивирующие, хронические, обструктивные) составляют большую группу воспалительных заболеваний бронхов, различную по этиологии, механизмам возникновения и клиническому течению. К обструктивным бронхитам в пульмонологии относят случаи острого и хронического воспаления бронхов, протекающие с синдромом бронхиальной обструкции, возникающей на фоне отека слизистой, гиперсекреции слизи и бронхоспазма. Острые обструктивные бронхиты чаще развиваются у детей раннего возраста, хронические обструктивные бронхиты – у взрослых.

Хронический обструктивный бронхит, наряду с другими заболеваниями, протекающими с прогрессирующей обструкцией дыхательных путей (эмфиземой легких, бронхиальной астмой), принято относить к хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В Великобритании и США в группу ХОБЛ также включены муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит и бронхоэктатическая болезнь.

Обструктивный бронхит

Причины

Острый обструктивный бронхит этиологически связан с респираторно-синцитиальными вирусами, вирусами гриппа, вирусом парагриппа 3-го типа, аденовирусами и риновирусами, вирусно-бактериальными ассоциациями. При исследовании смыва с бронхов у пациентов с рецидивирующими обструктивными бронхитами часто выделяют ДНК персистирующих инфекционных возбудителей — герпесвируса, микоплазмы, хламидий. Острый обструктивный бронхит преимущественно встречается у детей раннего возраста. Развитию острого обструктивного бронхита наиболее подвержены дети, часто страдающие ОРВИ, имеющие ослабленный иммунитет и повышенный аллергический фон, генетическую предрасположенность.

Главными факторами, способствующими развитию хронического обструктивного бронхита, служат курение (пассивное и активное), профессиональные риски (контакт с кремнием, кадмием), загрязненность атмосферного воздуха (главным образом, двуокисью серы), дефицит антипротеаз (альфа1-антитрипсина) и др. В группу риска по развитию хронического обструктивного бронхита входят шахтеры, рабочие строительных специальностей, металлургической и сельскохозяйственной промышленности, железнодорожники, сотрудники офисов, связанные с печатью на лазерных принтерах и др. Хроническим обструктивным бронхитом чаще заболевают мужчины.

Патогенез

Суммация генетической предрасположенности и факторов окружающей среды приводит к развитию воспалительного процесса, в который вовлекаются бронхи мелкого и среднего калибра и перибронхиальная ткань. Это вызывает нарушение движения ресничек мерцательного эпителия, а затем и его метаплазию, утрату клеток реснитчатого типа и увеличение количества бокаловидных клеток. Вслед за морфологической трансформацией слизистой происходит изменение состава бронхиального секрета с развитием мукостаза и блокады мелких бронхов, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного равновесия.

В секрете бронхов уменьшается содержание неспецифических факторов местного иммунитета, обеспечивающих противовирусную и противомикробную защиту: лактоферина, интерферона и лизоцима. Густой и вязкий бронхиальный секрет со сниженными бактерицидными свойствами является хорошей питательной средой для различных патогенов (вирусов, бактерий, грибков). В патогенезе бронхиальной обструкции существенная роль принадлежит активации холинергических факторов вегетативной нервной системы, вызывающих развитие бронхоспастических реакций.

Комплекс этих механизмов приводит к отеку слизистой бронхов, гиперсекреции слизи и спазму гладкой мускулатуры, т. е. развитию обструктивного бронхита. В случае необратимости компонента бронхиальной обструкции следует думать о ХОБЛ — присоединении эмфиземы и перибронхиального фиброза.

Симптомы острого обструктивного бронхита

Как правило, острый обструктивный бронхит развивается у детей первых 3-х лет жизни. Заболевание имеет острое начало и протекает с симптомами инфекционного токсикоза и бронхиальной обструкции.

Инфекционно-токсические проявления характеризуются субфебрильной температурой тела, головной болью, диспепсическими расстройствами, слабостью. Ведущими в клинике обструктивного бронхита являются респираторные нарушения. Детей беспокоит сухой или влажный навязчивый кашель, не приносящий облегчения и усиливающийся в ночное время, одышка. Обращает внимание раздувание крыльев носа на вдохе, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц шеи, плечевого пояса, брюшного пресса), втяжение уступчивых участков грудной клетки при дыхании (межреберных промежутков, яремной ямки, над- и подключичной области). Для обструктивного бронхита типичен удлиненный свистящий выдох и сухие («музыкальные») хрипы, слышимые на расстоянии.

Продолжительность острого обструктивного бронхита – от 7-10 дней до 2-3 недель. В случае повторения эпизодов острого обструктивного бронхита три и более раз в год, говорят о рецидивирующем обструктивном бронхите; при сохранении симптомов на протяжении двух лет устанавливается диагноз хронического обструктивного бронхита.

Симптомы хронического обструктивного бронхита

Основу клинической картины хронического обструктивного бронхита составляют кашель и одышка. При кашле обычно отделяется незначительное количество слизистой мокроты; в периоды обострения количество мокроты увеличивается, а ее характер становится слизисто-гнойным или гнойным. Кашель носит постоянный характер и сопровождается свистящим дыханием. На фоне артериальной гипертензии могут отмечаться эпизоды кровохарканья.

Экспираторная одышка при хроническом обструктивном бронхите обычно присоединяется позже, однако в некоторых случаях заболевание может дебютировать сразу с одышки. Выраженность одышки варьирует в широких пределах: от ощущений нехватки воздуха при нагрузке до выраженной дыхательной недостаточности. Степень одышки зависит от тяжести обструктивного бронхита, наличия обострения, сопутствующей патологии.

Обострение хронического обструктивного бронхита может провоцироваться респираторной инфекцией, экзогенными повреждающими факторами, физической нагрузкой, спонтанным пневмотораксом, аритмией, применением некоторых медикаментов, декомпенсацией сахарного диабета и др. факторами. При этом нарастают признаки дыхательной недостаточности, появляется субфебрилитет, потливость, утомляемость, миалгии.

Объективный статус при хроническом обструктивном бронхите характеризуется удлиненным выдохом, участием дополнительных мышц в дыхании, дистанционными свистящими хрипами, набуханием вен шеи, изменением формы ногтей («часовые стеклышки»). При нарастании гипоксии появляется цианоз.

Читайте также: При бронхите я лечусь

Тяжесть течения хронического обструктивного бронхита, согласно методическим рекомендациям российского общества пульмонологов, оценивается по показателю ОФВ1 (объему форсированного выдоха в 1 сек.).

I стадия хронического обструктивного бронхита характеризуется значением ОФВ1, превышающим 50% от нормативной величины. В этой стадии заболевание незначительно влияет на качество жизни. Пациенты не нуждаются в постоянном диспансерном контроле пульмонолога.
II стадия хронического обструктивного бронхита диагностируется при снижении ОФВ1 до 35-49% от нормативной величины. В этом случае заболевание существенно влияет на качество жизни; пациентам требуется систематическое наблюдение у пульмонолога.
III стадия хронического обструктивного бронхита соответствует показателю ОФВ1 менее 34% от должного значения. При этом отмечается резкое снижение толерантности к нагрузкам, требуется стационарное и амбулаторное лечение в условиях пульмонологических отделений и кабинетов.

Осложнениями хронического обструктивного бронхита являются эмфизема легких, легочное сердце, амилоидоз, дыхательная недостаточность. Для постановки диагноза хронического обструктивного бронхита должны быть исключены другие причины одышки и кашля, прежде всего туберкулез и рак легкого.

Диагностика

В программу обследования лиц с обструктивным бронхитом входят физикальные, лабораторные, рентгенологические, функциональные, эндоскопичесике исследования. Характер физикальных данных зависит от формы и стадии обструктивного бронхита. По мере прогрессирования заболевания ослабевает голосовое дрожание, появляется коробочный перкуторный звук над легкими, уменьшается подвижность легочных краев; аускультативно выявляется жесткое дыхание, свистящие хрипы при форсированном выдохе, при обострении – влажные хрипы. Тональность или количество хрипов изменяются после откашливания.

Рентгенография легких позволяет исключить локальные и диссеминированные поражения легких, обнаружить сопутствующие заболевания. Обычно через 2-3 года течения обструктивного бронхита выявляется усиление бронхиального рисунка, деформация корней легких, эмфизема легких. Лечебно-диагностическая бронхоскопия при обструктивном бронхите позволяет осмотреть слизистую бронхов, осуществить забор мокроты и бронхоальвеолярный лаваж. С целью исключения бронхоэктазов может потребоваться выполнение бронхографии.

Необходимым критерием диагностики обструктивного бронхита является исследование функции внешнего дыхания. Наибольшее значение имеют данные спирометрии (в т. ч. с ингаляционными пробами), пикфлоуметрии, пневмотахометрии. На основании полученных данных определяются наличие, степень и обратимость бронхиальной обструкции, нарушения легочной вентиляции, стадия хронического обструктивного бронхита.

В комплексе лабораторной диагностики исследуются общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови (общий белок и белковые фракции, фибриноген, сиаловые кислоты, билирубин, аминотрансферазы, глюкоза, креатинин и др.). В иммунологических пробах определяется субпопуляционная функциональная способность Т-лимфоцитов, иммуноглобулины, ЦИК. Определение КОС и газового состава крови позволяет объективно оценить степень дыхательной недостаточности при обструктивном бронхите.

Проводится микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и лаважной жидкости, а с целью исключения туберкулеза легких – анализ мокроты методом ПЦР и на КУБ. Обострение хронического обструктивного бронхита следует дифференцировать от бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы, пневмонии, туберкулеза и рака легких, ТЭЛА.

Лечение обструктивного бронхита

При остром обструктивном бронхите назначается покой, обильное питье, увлажнение воздуха, щелочные и лекарственные ингаляции. Назначается этиотропная противовирусная терапия (интерферон, рибавирин и др.). При выраженной бронхообструкции применяются спазмолитические (папаверин, дротаверин) и муколитические (ацетилцистеин, амброксол) средства, бронхолитические ингаляторы (сальбутамол, орципреналин, фенотерола гидробромид). Для облегчения отхождения мокроты проводится перкуторный массаж грудной клетки, вибрационный массаж, массаж мышц спины, дыхательная гимнастика. Антибактериальная терапия назначается только при присоединении вторичной микробной инфекции.

Целью лечения хронического обструктивного бронхита служит замедление прогрессирования заболевания, уменьшение частоты и длительности обострений, улучшение качества жизни. Основу фармакотерапии хронического обструктивного бронхита составляет базисная и симптоматическая терапия. Обязательным требованием является прекращение курения.

Базисная терапия включает применение бронхорасширяющих препаратов: холинолитиков (ипратропия бромид), b2-агонистов (фенотерол, сальбутамол), ксантинов (теофиллин). При отсутствии эффекта от лечения хронического обструктивного бронхита используются кортикостероидные препараты. Для улучшения бронхиальной проходимости применяются муколитические препараты (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин). Препараты могут вводиться внутрь, в виде аэрозольных ингаляций, небулайзерной терапии или парентерально.

При наслоении бактериального компонента в периоды обострения хронического обструктивного бронхита назначаются макролиды, фторхинолоны, тетрациклины, b-лактамы, цефалоспорины курсом 7-14 дней. При гиперкапнии и гипоксемии обязательным компонентом лечения обструктивного бронхита является кислородотерапия.

Прогноз и профилактика обструктивного бронхита

Острый обструктивный бронхит хорошо поддаются лечению. У детей с аллергической предрасположенностью обструктивный бронхит может рецидивировать, приводя к развитию астматического бронхита или бронхиальной астмы. Переход обструктивного бронхита в хроническую форму прогностически менее благоприятен.

Адекватная терапия помогает задержать прогрессирование обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. Неблагоприятными факторами, отягощающими прогноз, служат пожилой возраст больных, сопутствующая патология, частые обострения, продолжение курения, плохой ответ на терапию, формирование легочного сердца.

Меры первичной профилактики обструктивного бронхита заключаются в ведении здорового образа жизни, повышении общей сопротивляемости к инфекциям, улучшении условий труда и окружающей среды. Принципы вторичной профилактики обструктивного бронхита предполагают предотвращение и адекватное лечение обострений, позволяющее замедлить прогрессирование заболевания.

Источник

Классификация бронхита

По характеру воспалительного процесса

катаральный бронхит;
гнойный бронхит;
гнойно-некротический бронхит.

По течению

острый (длится две — три недели);
затяжной (симптомы наблюдаются в течение месяца и более);
рецидивирующий (развивается три и более раз на протяжении года).

Что провоцирует возникновение недуга?

Факторы, вызывающие развитие обструктивного бронхита

вирусы — аденовирус, риновирус, вирусы гриппа, парагриппа и так далее (самая часто встречающаяся причина);
бактерии — микоплазма, хламидия, пневмококки и другие (провоцируют возникновение острого обструктивного бронхита в 5 — 10% всех случаев);
химические и физические причины, например, вдыхание паров кислот (наблюдаются крайне редко).

Предрасполагающие факторы

Предрасполагающими факторами, увеличивающими риск заболеть острым обструктивным бронхитом у взрослых пациентов, являются:

состояния, характеризующиеся иммунодефицитом, в том числе длительный приём иммуносупрессоров и глюкокортикоидов;
наличие очагов хронической инфекции (кариозные зубы, хронический синусит, тонзиллит и другие);
хронические заболевания бронхо-лёгочной системы;
тяжёлые сопутствующие патологии (такие, как злокачественные новообразования, застойная сердечная недостаточность, болезни эндокринной системы, системные и аллергические заболевания, а также многие другие);
злоупотребление алкоголем;

табакокурение;
частое вдыхание воздуха, содержащего производственную пыль;
неблагоприятные климатические условия, а также нерациональная влажность и температура в жилом помещении;
врождённые дефекты некоторых белков и активных веществ, участвующих в защите дыхательной системы от воспалительных процессов.

Что происходит при обструктивном бронхите?

Воспаление, которое вызывают бактерии и вирусы после внедрения в организм, а также некоторые другие факторы (вдыхание паров, газов, холодный воздух и так далее), запускает комплекс патологических изменений, таких как:

расстройство образования бронхиального секрета (слизь, образующаяся в просвете бронхов, становится обильной, вязкой и густой, хуже выполняет свои функции по защите и очищению бронхиального дерева от патогенных возбудителей, пыли и чужеродных частичек; наблюдается замедление эвакуации секрета из бронхов);
отёк слизистой оболочки бронхов (вместе с этим наблюдается утолщение подслизистого слоя, иногда происходит замещение нормальных клеток эпителия, выстилающего бронхи изнутри, другими клетками, обычно не встречающимися здесь);
сокращение мышечных клеток бронхов — бронхоспазм (происходит сужение просвета бронхов, нарушающее дыхание человека).

В связи со скоплением секрета, нарушением бронхиальной проходимости из-за отёка слизистой и бронхоспазма происходит активное размножение патогенных вирусов и бактерий, усугубляющее воспаление. Наличие мокроты в бронхах вызывает сильный кашель, который непродуктивен вследствие повышения вязкости и густоты слизи.

Вследствие всех перечисленных факторов формируется обструкция бронхов (значительное сужение просвета и нарушение проходимости). Пациент при этом отмечает учащение дыхания, одышку, затруднение выдоха. В тяжёлых случаях в отсутствии лечения может возникнуть тяжёлая острая дыхательная недостаточность. Бронхиальная обструкция, развившаяся на фоне острого обструктивного бронхита, характеризуется обратимостью.

Клинические проявления острого обструктивного бронхита

Симптомы острого обструктивного бронхита, обычно встречающиеся у больного человека:

Кашель. Имеет приступообразный характер; практически всегда в самом начале заболевания при кашле нет выделения мокроты, но с течением болезни пациент отмечает откашливание слизи или слизисто-гнойного содержимого. Особенно интенсивен этот симптом в ночное время, когда происходит скопление секрета в бронхах. При сильном кашле возможно появление прожилок крови в мокроте.
Повышение температуры тела. В каждом конкретном случае изменение температуры индивидуально и обычно сопровождается ознобом, потливостью, «ломотой» в теле (болями в мышцах и суставах), общей слабостью.
Одышка и чувство нехватки воздуха. Неотъемлемые спутники заболевания. Обычно окружение больного отмечает шум и «свист» при его дыхании, сам пациент жалуется на затруднение выдоха, ощущение неполного вдоха и учащение дыхательных движений.
Боли в грудной клетке. Зачастую симптом наблюдается при длительном и упорном кашле.
Цианоз. Синюшное окрашивание слизистых и кожного покрова свидетельствует о кислородном голодании тканей организма, возникающее при тяжёлом течении бронхита.

Помимо клинических признаков обструктивного бронхита пациента беспокоят различные симптомы, характерные для каждого из инфекционных заболеваний, вызвавших это состояние. Зачастую отмечается слезотечение, конъюнктивит, заложенность носа, боли в горле, осиплость голоса и так далее.

Диагностика

Несмотря на довольно типичную для острого обструктивного бронхита клиническую картину, врачу необходимо провести исчерпывающее обследование для исключения других возможных патологий:

Опрос. Проводится с целью выяснения основных жалоб, выявления факторов риска возникновения острого обструктивного бронхита. Пациент может рассказать о имеющихся у него сопутствующих заболеваниях, а также уточняет, контактировал ли с людьми, больными острыми респираторными заболеваниями, было ли накануне переохлаждение и так далее.
Осмотр. Позволяет обнаружить объективные признаки заболевания: учащение дыхания, кашель, цианоз и другие. При выслушивании грудной клетки определяются сухие двусторонние рассеянные хрипы.
Общий анализ крови. Обнаруживаются признаки воспаления: ускорение оседания эритроцитов, уменьшение лейкоцитов при вирусной инфекции и увеличение их при бронхите бактериальной этиологии.
Биохимический анализ крови выявляет повышение содержания острофазовых белков, свидетельствующих о воспалительном процессе в организме.
Общий анализ мокроты. Определяются характер отделяемого, патологические примеси, слоистость и так далее. Проводится микроскопия с целью выявления клеточного состава мокроты, который при бронхите имеет свои особенности: при вирусной этиологии в слизистом содержимом обнаруживается незначительное количество эпителия, тогда как при бактериальной — обилие лейкоцитов и слущенные клетки внутренней выстилки бронхов. Иногда встречаются эритроциты.
Посев мокроты. Выявляются бактерии, вызвавшие развитие бронхита, а также определяется их чувствительность к антибиотикам.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки. При бронхите изменения выявляются не всегда (наблюдается двустороннее равномерное усиление лёгочного рисунка), однако позволяет обнаружить другие заболевания бронхо-лёгочной системы, например, пневмонию.
Спирометрия. Отражает нарушение функции дыхания при бронхите, а также помогает выявить другие патологические состояния, такие как бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь лёгких.

При подозрении на наличие осложнений течения бронхита (в частности, пневмонии), а также воспалительных процессов, возникающих из-за инфицирования вирусом или бактерией (например, острый синусит), доктор может назначить другие методы исследования: компьютерную томографию органов грудной клетки, рентгенографию придаточных пазух носа и так далее.

Лечение обструктивного бронхита

Основные аспекты терапии включают ограничение двигательной активности, обильное питьё, увлажнение воздуха, частую влажную уборку и проветривание помещения. При одышке и чувстве нехватки воздуха больному предлагается вдыхание кислорода через маску или носовые канюли.

Лекарственная терапия проводится с использованием различных групп медикаментов, среди которых выделяются:

Противовирусные средства. Препараты этой группы целесообразно назначать в первые 48 часов от начала болезни. Эффективные представители — Осельтамивир и Занамивир (Реленза).

Несмотря на широкий выбор противовирусных препаратов, предлагаемых аптечными сетями, большинство из них не имеют доказанной в клинических исследованиях эффективности.

Антибактериальные препараты. Применяются необоснованно часто, что не только бесполезно (например, при вирусном бронхите), но и небезопасно в отношении развития множества побочных эффектов.

Если пациенту, страдающему острым обструктивным бронхитом, более 65 лет, он имеет сахарный диабет и/или хроническую застойную сердечную недостаточность и получает в качестве лечения сопутствующих патологий глюкокортикоиды, то назначение антибиотиков в таком случае совершенно оправдано.

При доказанной микробной этиологии (после проведения посева мокроты, а также при признаках наличия бактериальной инфекции — гнойного отделяемого при кашле и высокой температуры тела) назначаются антибиотики различных групп: пенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны и так далее.

Антибактериальные препараты необходимо рекомендовать после определения чувствительности к ним выделенного возбудителя. При признаках явной бактериальной инфекции до выполнения анализа допускается назначение антибиотика широкого спектра действия с возможным изменением препарата после получения результатов обследования.

Противокашлевые средства (Синекод, Омнитус). Рекомендуются больным с упорным сухим, мучительным и изнуряющим кашлем.

Противокашлевые средства противопоказаны при продуктивном кашле!

Бронходилататоры. Эффективные препараты в борьбе с бронхообструктивным синдромом, они расслабляют мышцы бронхов и улучшают проходимость дыхательных путей. Для лечения острого обструктивного бронхита предпочтительнее использование ингаляционных препаратов: Беродуал, Сальбутамол, Фенотерол.
Мукоактивные препараты (Ацетилцистеин, Амброксол, Бромгексин, Аскорил). Лекарственные средства этой группы разжижают мокроту, улучшают её выведение и уменьшают её продукцию.
Антигистаминные средства. (Супрастин, Лоратадин, Дезлоратадин). Препараты уменьшают все проявления воспалительного процесса, уменьшая клинические проявления бронхита.
Нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Мелоксикам, Парацетамол). При повышении температуры тела свыше 38,5°С рекомендована жаропонижающая терапия.

Кроме перечисленных методов лечения используется физиотерапия: УВЧ, массаж, ингаляции лекарственных препаратов через небулайзер, магнитотерапия, электрофорез и так далее.

Терапия народными средствами

Наряду с медикаментозной терапией облегчить состояние больного при остром бронхите помогут народные средства. Для уменьшения воспаления, а также разжижения мокроты и активного её выведения при кашле применяются различные сборы трав («грудные»), которые включают алтей, мать-и-мачеху, подорожник, солодку, ромашку аптечную, чабрец, шалфей, эвкалипт, мяту и другие растения в разнообразных комбинациях. Кроме этого, большой эффективностью обладает мёд, тёплое молоко, редька, лук.

Перед применением любого народного средства обязательна консультация лечащего врача!

Профилактика

Повысить сопротивляемость организма к возникновению инфекционных заболеваний и уменьшить риск развития острого обструктивного бронхита возможно с помощью:

отказа от курения и злоупотребления алкоголем;
своевременного лечения острых и хронических заболеваний лёгких, а также сопутствующих патологий;
поддерживания оптимального температурного режима и влажности в месте проживания;
частой влажной уборки и проветривания жилого помещения;
смены места работы при неблагоприятных условиях труда;
сохранения здорового образа жизни, который включает полноценное и регулярное питание, должную физическую активность, особенно на свежем воздухе, достаточный сон, щадящее закаливание и так далее;
проведения вакцинопрофилактики;
использования одежды «по погоде»;
избегания аллергенов при аллергических заболеваниях.

Заключение

Прогноз течения острого обструктивного бронхита преимущественно благоприятный. Случаи серьёзных осложнений наблюдаются при попытках самолечения или невыполнении врачебных рекомендаций. При первых признаках бронхообструктивного синдрома необходимо обращаться к врачу для проведения эффективного лечения.

По окончании университета я обучалась в интернатуре по направлению «Терапия», а далее приступила к работе в должности врач-терапевта ГБУЗ АО «Верхнетоемская ЦРБ», где продолжаю работать по настоящее время.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Загрузка…

Источник