Постприступный период бронхиальной астмы у детей

Профессор А.Ф.
Виноградов

Бронхиальная
астма — заболевание, в основе которого
лежит хроническое,
аллергическое воспаление бронхов,
сопровождающееся их гиперреактивиостью
и периодически возникающими приступами
затрудненного
дыхания или удушья в результате диффузной
бронхиальной обструкции,
обусловленной бронхоконстрикцией,
гиперсекрецией слизи, отеком
бронхов.

Эпидемиология.

Распространенность
бронхиальной астмы значительна и
составляет 5% и более от всего детского
населения.

Сохраняется
тенденция к нарастанию заболеваемости,
что связано не только
с сохранением причинно значимых факторов,
но и улучшением диагностики.

Начавшись
в детском возрасте, бронхиальная астма
продолжается у взрослых,
становясь причиной инвалидности и даже
драматических исходов, требуя больших
финансовых вложений.

Диагноз
бронхиальной астмы часто подменялся
ее «масками», понятиями:
обструктивный бронхит, бронхообструктивный
синдром, астматический
компонент, что мешало своевременно
«начать и углубить» терапию,
ухудшая прогноз заболевания.

В последнее
десятилетие удалось добиться консенсуса
по сущности бронхиальной астмы, её
диагнозу и лечению.

Причины
возникновения бронхиальной астмы можно
представить в виде
своеобразного треугольника.

I.
Наследственность.

В
настоящее время установлено полигенное
наследование бронхиальной
астмы, причем предрасположенность к
бронхиальной гиперреактивности и
атопии наследуются независимо друг от
друга, однако при их сочетании значительно
увеличивается риск развития бронхиальной
астмы.

II.
Анте- и интранатальные (биологические
факторы повышаютриск
возникновения бронхиальной астмы:

—
отягощенный
акушерский анамнез;

-недоношенность;

—
заболевания и вредные привычки матери
(в частности, табакокурение)

III.
Факторы окружающей среды (социально-средовые)

Искусственное
вскармливание

Патогенез
бронхиальной астмы.

Полигенное
наследование предрасположенности к
бронхиальной гиперреактивности и / или
атопии

Провоцирующее
(триггерное) воздействие аллергена
в
комбинации с неспецифическими
факторами (особенно)

Развитие
аллергической реакции включает 3 фазы
(по А.А. Адо):

1 фаза
— иммунная — характеризуется нарушением
иммуногенеза в направлении
доминирования Т-хелперов, протекает
с задействованием тучных клеток и
эозинофилов, то есть представляет
собой нарушение реакции
антиген-антитело.

2 фаза
– патохимическая – сопровождающаяся
накоплением в вышеназванных
клетках биологически активных веществ
(гистамин, гепарин, серотонин,
белково-липоидный комплекс и других),
их выход во

Ш.
i

внеклеточное
пространство, подавление ацетилхолинэстеразы
и накопление ацетилхолина с последующей
активацией каскада воспалительных
реакций

3
фаза — патофизиологическая — реализация
действия биологически активных
веществ в виде повышения сосудистой
проницаемости. Бронхоконстрикции,
нарастания атопии (повышение IgE),
нарушение реологических
свойств крови и функции коры надпочечников,
наличие и нарастание оксида азота в
выдыхаемом воздухе, гиперхолестеринемию,
неизбежно
вызывают функциональные
сдвиги в виде нарушения равновесия
между возбуждающими системами
(холинэргическими
и а-адренэргическими) и ингибирующими
(Р-адренэргическими),
свидетельствующее о нарушении нейрогенной
регуляции дыхательных
путей

Метаболические
и функциональные изменения формируют
и усиливают
капиллярно-трофическую
недостаточность, способствуя
ремоделированию
дыхательных путей, усугубляя респираторную
дисфункцию
и определяя патогномоничность клинических
симптомов.

В
клинической картине бронхиальной
астмы выявлена отчетливая периодичность
(Колесов, Рывкин):

период —
предприступный;
период — предвестников
(«ауры»);
период — приступа;
период —
постприступный;
период — межприступный.

Предприступный
периодхарактеризуется
изменением поведения ребенка.
Возбуждением, капризами, явлениями
симпатикотонии, снижением аппетита
[длительность — несколько часов].

Период
предвестников(«ауры»)
— проявляется чиханием. Слезотечением,
ринореей (или наоборот, сухостью в
носовых ходах), зудом кончика носа, кожи,
потливостью, чувством тревоги, анорексией.

Период
приступасопровождается
классическими признаками бронхиальной
астмы в виде экспираторной одышки
(затруднение выдоха), свистящих сухих
хрипов над всей поверхностью легких.

После
короткого вдоха следует шумный растянутый
во времени выдох, иногда
ослабленное дыхание.

Как
правило, выслушивается множество сухих,
свистящих и жужжащих
хрипов, меняющихся по тембру и длительности.

Зачастую выявляются
разнокалиберные влажные хрипы,
непостоянные, периодически исчезающие,
то увеличивающиеся, то уменьшающиеся.

Перкуторно
над легкими определяется тимпанит,
снижается подвижность
легочных краев в связи с эмфизематозностью
грудной клетки.

Основные
клинические симптомы бронхиальной
астмы вызваны обструкцией,
вовлекающей все участки трахеобронхиального
дерева, но максимально выраженной в
мелких бронхах диаметром от 2 до 5 мм.

Увеличение
работы мышц приводит к утомлению
дыхательной мускулатуры,
а сочетание гиперинфляции и выраженной
обструкции к гипервентиляции.

Изменение
функции сердечно-сосудистой системы
проявляется тахикардией,
уменьшением размеров относительной
сердечной тупости из-за гипервоздушности
легких, ослабление сердечных тонов,
повышение артериального
давления; при длительном и тяжелом
течении могут развиться симптомы острого
легочного сердца, с одышкой, тахиаритмией,
кардиалгией, акроцианозом,
расширением границ сердца, акцентом
П-го тона на a.pulmonalis.

Среди других
признаков — возможно умеренное увеличение
печени (до 2-Зсм ниже края реберной дуги),
олигурия.

Функциональные
исследования
выявляют снижение показателей объема
форсированного выдоха (ОФВ), форсированной
жизненной емкости легких
(ФЖЕЛ)и пика скорости выдоха (ПСВ);
степень снижения свидетельствует
о тюкести:

80% — легкая

60% — средняя и

Менее 60% — тяжелая).

Астматическое
состояние возникает при затяжном течении
периода приступа
и характеризуется длительным затрудненным
дыханием, длящимся

дни,
недели, месяцы. Во время такого состояния
могут повторяться приступы бронхиальной
астмы различной степени тяжести, вплоть
до угрожающих жизни
ребенка и требующих реанимационных
мероприятий.

Период
постприступный.

На
фоне активной терапии у больных постепенно
улучшается состояние,
наступает облегчение дыхания, кожа
приобретает нормальную окраску. Через
3-6 дней исчезают хрипы и жесткое дыхание,
нормализуется функция различных систем:
ЦНС, ВНС, сердечно-сосудистой и
начинается…

Межприступный
периодпродолжительностью
от нескольких дней до нескольких
месяцев.

В
данном периоде, как правило, имеет место
клиническая ремиссия. У части
детей может сохраняться эмфизема,
деформация грудной клетки, бледность,
сухость, неравномерная пигментация,
мраморность, гипергидратация,
отклонения физического развития,
эквивалентные тяжести, одышка
при нагрузке (пониженная переносимость
нагрузки у 15% больных, тахикардия
— у 20%, то есть у 1/5; у 10% — брадикардия, то
есть у каждого десятого).

Инструментальные
исследования позволяют длительно
выявлять различные
дисфункции на фоне эмоциональной
лабильности, тревожности, истероидности,
чувства отверженности (боязнь приступа).

Соседние файлы в папке 5 курс Леч

Источник

Различают несколько периодов течения бронхиальной астмы:

1. Период предвестников.

2. Приступ удушья.

3. Постприступный период.

4. Межприступный период.

Основные клинические проявления бронхиальной астмы.

Период предвестников начинается за несколько часов или за 1-2 дня до приступа и проявляется следующими симптомами:

· Раздражительность, нарушение сна, беспокойство.

· Иногда угнетенное состояние, слабость, сонливость.

· Дыхательный дискомфорт (першение в горле, тяжесть или ощущение сдавления в груди).

· Вегетативные расстройства (потливость, головная боль, тахикардия, дыхательная аритмия).

· Аллергические поражения кожи и слизистых (сыпь, зуд, ринит, конъюнктивит).

Период удушья начинается остро, чаще ночью или вечером, с общего беспокойства и возбуждения. Затем

· Усиливается кашель,который становится раздражающим, отрывистым, часто мучительным, возникает ощущение нехватки воздуха, присоединяется экспираторная одышка (выдох становится в несколько раз длиннее вдоха), в акт дыхания включается вспомогательная мускулатура, эпизоды свистящего, затрудненного дыхания повторяются, ребенок принимает вынужденное положение (ортопноэ).

Физикальные изменения в легких:высокотональные свистящие хрипы в легких во время выдоха, над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука.

· Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:тахикардия, приглушение тонов сердца, повышение АД.

· Кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук (акроцианоз).

Приступ завершается, как правило, отхождением густой пенистой мокроты и постепенным облегчением дыхания. Продолжительность приступа колеблется от нескольких минут до нескольких часов или дней. Если приступ бронхиальной астмы не купировался в течение 6 часов, то говорят о развитии астматического статуса.

В послеприступном периоде отмечаются:

· Общая слабость, сонливость, заторможенность.

· Изменения со стороны дыхательной системы:выслушивается бронхиальное дыхание, рассеянные сухие хрипы на выдохе.

· Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:брадикардия, снижение АД.

Но о полном восстановлении дыхания можно судить только по результатам пикфлоуметрии. Пикфлоуметрия(англ, реаk flow — пиковый поток) — это метод определения пиковой скорости форсированного выдоха. Он позволяет определить максимальную скорость, с которой воздух проходит по дыхательным путям во время форсированного выдоха.

Постоянная регистрация значений пикфлоуметрии помогает своевременно выявить период предвестников приступа бронхиальной астмы. Ежедневное измерение пиковой скорости выдоха в течение 2-3-х недель позволяет провести оценку степени тяжести бронхиальной астмы и выбрать соответствующий план лечения. Если в течение 2-3-х недель пациенту не удается достичь показателя пиковой скорости выдоха, составляющего 80% должной величины (таблицы должных величин прилагаются ко всем пикфлоуметрам), то, возможно, потребуется проведение курса лечения кортикостероидными препаратами для определения функциональных максимальных возможностей пациента. Длительное измерение пиковой скорости выдоха дает возможность оценивать эффективность проводимого лечения.

В межприступном периоде состояние ребенка зависит от степени тяжести заболевания и функции внешнего дыхания. Измерение функции легких при бронхиальной астме так же необходимо, как измерение артериального давления при гипертонической болезни.

Измерение функции внешнего дыхания проводится с помощью пикфлоуметра.

Характеристика тяжести бронхиальной астмыу детей.

Выделяют три степени тяжести бронхиальной астмы:

1. Легкая.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелая.

При решении вопроса о тяжести бронхиальной астмы необходимо учитывать:

· Анамнез заболевания (частота, тяжесть, длительность приступов удушья и их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов и процедур).

· Данные физикального обследования.

· Данные инструментального обследования.

· Результаты лабораторного обследования.

Легкая степень характеризуется редкими приступами (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы. Средней тяжести: приступы удушья повторяются 3-4 раза в месяц. Протекают с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца, отчетливо регистрируется колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла — его повышение во время выдоха и

снижение при вдохе. Показатели функции внешнего дыхания составляют от 60 до 80%.

Тяжелая степень характеризуется частыми (несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Пациенты принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляется втяжение грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Показатели функции внешнего дыхания составляют менее 60%.

Осложнения:

Астматический статус представляет собой тяжелый приступ удушья, который не купируется в течение 6-8 часов, при этом лекарственные препараты, обычно применяемые при приступе, неэффективны. Тяжелые приступы астмы или астматический статус возникают чаще у детей дошкольного возраста и школьников. В основе астматического статуса лежит гиперреактивность бронхов, обусловленная спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки, а также обилием густого вязкого секрета в просвете бронхов. Часто имеется склонность к прогрессирующему ухудшению состояния. В результате бронхиальной обструкции происходит эмфизематозное вздутие легких с уменьшением их динамической растяжимости и усилением работы дыхательных мышц, которая, однако, малоэффективна. Нарастание дыхательной недостаточности приводит к первичному метаболическому ацидозу. Клиническая картина обусловлена развитием тяжелой степени дыхательной недостаточности: мучительно задыхающийся, испуганный и беспокойный ребенок сидит прямо, опираясь на руки (ортопноэ), непродуктивный, раздражающий кашель не способствует эвакуации вязкого секрета, а еще больше усугубляет тяжесть состояния, усиливается экспираторная одышка, быстро нарастает цианоз, на расстоянии слышны свистящее дыхание и хрипы (дистанционные шумы), часто легкие значительно эмфизематозно вздуты, на что указывает также бочкообразная грудная клетка, отмечается коробочный перкуторный звук над легкими, возможна подкожная или медиастинальная эмфизема, лихорадка имеет место в тех случаях, когда причиной развития приступа является инфекция. Дальнейшее нарастание обструкции и истощение физических сил ребенка приводят к помрачению сознания и развитию гипоксемической комы. Важную информацию можно получить при проведении пикфлоуметрии. Пациенты с астматическим статусом подлежат экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

· Асфиксия.

· Острая сердечная недостаточность.

· Ателектаз.

· Пневмонии, пневмоторакс.

· Бронхоэктазы.

· Эмфизема легких.

· Деформация грудной клетки.

Методы диагностики:

· Клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия.

· Исследование секретов (носового, бронхиального, конъюнктивального) – эозинофилия.

· Исследование мокроты (обнаруживаются спирали Куршмана – слепки слизи).

· Биохимический анализ крови: повышенный уровень Ig E.

· Кожные аллергические пробы (в межприступном периоде), иногда – провокационные пробы.

· Пневмотахиметрия.

· Пикфлоуметрия.

· Компьютерная флоуметрия.

Дата добавления: 2014-02-02; просмотров: 2326; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 9065 — | 7688 — или читать все…

Патогенез

Бронхиальная астма – одно из аллергических заболеваний у детей. В ее основе лежит генетическая предрасположенность и сенсибилизация организма аллергенами.

Повышенное содержание иммуноглобулина Е в сыворотке крови у таких детей способствует развитию анафилактических реакций при встрече с провоцирующим агентом. Последний может попасть в организм через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожу и слизистые оболочки, непосредственно в кровь при инъекциях или через плаценту в антенатальном периоде.

Приступы бронхиальной астмы у детей обусловлены бронхоспазмом, отеком внутренней оболочки бронхиального дерева и выделением ею густой слизи. В результате проходимость бронхов нарушается и начинает срабатывать клапанный механизм. Полноценный вдох ребенок сделать может, а вот выдох – нет. В альвеолах легких постепенно накапливается остаточный газ, который приводит к их расширению и разрыву межальвеолярных перегородок. Развивается эмфизема. А возникшая гипоксия легочной ткани приводит к ее фиброзу.

Возникает артериальная гипертензия в малом кругу кровообращения, увеличивающая нагрузку на правое предсердие. При тяжелом приступе возникает гипоксия миокарда. Со временем нарушается обмен витаминов (развивается полигиповитаминоз) и солей (потеря калия и задержка натрия).

Этиология

Выделяют две группы этиологических факторов, на чем и основана классификация бронхиальной астмы у детей.

Инфекционно-аллергическую форму вызывают частая бактериальная, вирусная или грибковая патология бронхиального дерева. Они снижают барьерную функцию стенок бронхов и облегчают проникновение аллергенов.
Атопическую форму вызывают остальные виды агентов.

Любая форма бронхиальной астмы начинается в детстве. У совсем маленьких она может начаться из-за неправильного питания матери во время беременности или кормления, использования детских смесей или неправильного прикорма. Может развиться на фоне диатеза, атопического дерматита или других аллергических реакций.

Приступы могут быть спровоцированы изменением атмосферного давления и влажности воздуха, переохлаждением, физическими нагрузками.

Если заболевание вызвано одним видом аллергена, говорят о моновалентной астме. Но чаще признаки бронхиальной астмы у детей развиваются при контакте с несколькими агентами. Т. е. она носит характер поливалентной аллергии.

Варианты течения

Клинические проявления астмы у детей могут быть легкой, среднетяжелой и тяжелой степени. Причем регистрируются случаи с единичными приступами, астматическим статусом или даже с асфиксическим синдромом. При вовремя начатом и адекватном лечении до шестилетнего возраста заболевание излечится без осложнений. В противном случае, у детей развивается бронхиальная астма с осложнениями:

хронической эмфиземой легких;
пневмосклерозом;
развитием гипертрофии стенок правых отделов сердца (легочное сердце);

пневмотораксом, медиастинальной или подкожной эмфиземой;
бронхолегочной инфекцией;
воспалением носоглотки.

В диагнозе учитывают и период бронхиальной астмы, который у детей проявляется определенными симптомами, и от которого зависит тактика лечения:

предприступный;
приступный;

постприступный;
внеприступный.

Клиническая картина

Заболевание обычно начинается в раннем возрасте или у дошкольников. У большинства детей астма развивается на фоне респираторного аллергоза или рецидивирующей бронхолегочной инфекции. Характеризуется повторяющимися приступами удушья, первыми признаками которых при астме у детейстановятся неспецифические симптомы.

В предприступном периоде дети становятся беспокойными, раздраженными, нарушается сон и аппетит, возможен кожный зуд, чихание, однократная рвота.
В начале приступного периода появляется сильный и частый кашель с плохо отделяемой мокротой. Дети ее глотают, что может впоследствии стать причиной обильной слизистой рвоты. Затем к симптомам присоединяется шумное дыхание и экспираторная одышка с длительным свистящим выдохом. В раздутой грудной клетке образуются звучные хрипы, слышимые на расстоянии. Напрягаются мышцы и вздуваются вены шеи. В глазах читается страх. Появляется бледность кожи и слизистых с акроцианозом.
В постприступном периоде кашель постепенно утихает, начинает отходить мокрота с бронхиальными пробками. Одышка уменьшается, исчезают хрипы.
Вне приступа дети остаются слабыми, бледными, держатся синяки вокруг глаз, физнагрузки вызывают быструю усталость, резкое учащение дыхания и одышку.

Отдельное внимание стоит уделить астматическому бронхиту. В период обострения он характеризуется экспираторной одышкой, хрипами на вдохе и выдохе, влажным приступообразным кашлем с отделением большого количества мокроты.

Бронхит с астматическим компонентом, обостряющийся в течение года как минимум 4 раза, уже является одним из вариантов астмы.

Диагностика бронхиальной астмы у детей

При постановке диагноза главенствующую роль играет наблюдательность родителей. О бронхиальной астме следует думать, если они подтверждают наличие:

внезапных или рецидивирующих приступов кашля со свистящими дистанционными хрипами и одышкой;
повторных или длительно сохраняющихся обструкций при ОРЗ;
сезонных приступов кашля, дистанционных свистящих хрипов и одышки.

А как окончательно диагностируют астму у ребенка? Исследуют кровь, в т. ч. определяют уровень иммуноглобулинов в сыворотке, проводят функциональные дыхательные пробы, рентген органов грудной клетки, клинически и лабораторно выявляют антиген.

Терапия

Лечение бронхиальной астмы у детей поэтапное, и включает неотложную помощь при предвестниках, снятие приступа, терапию в постприступном и внеприступном периодах.

Ваши действия в период предвестников:

усадите ребенка на стул с прямой спиной и выпяченным вперед животом – так облегчаются движения диафрагмы;
успокойте его и успокойтесь сами;
организуйте доступ свежего воздуха;
расстегните стесняющую одежду;
сделайте горячую ванну (38-39°С) для рук и ног;
используйте имеющиеся бронхолитические препараты.

Действия медиков во время приступа

Заключаются в оказании экстренной помощи, направлены на ликвидацию спазма, улучшение проходимости бронхов, уменьшение секреции бронхиальных желез и отека слизистой, разжижение мокроты. Антибиотики назначаются только при наличии бактериальной инфекции.

В постприступном периоде

Применяют антигистаминные, отхаркивающие препараты, поливитамины, физиотерапию, лечебную физкультуру.

Во внеприступном периоде

Детей ставят на диспансерный учет, определяют аллерген и минимизируют контакт с ним. Проводят десенсибилизацию, санацию очагов инфекции, назначают физпроцедуры, ЛФК и санаторно-курортное лечение. Предпочтительными являются санатории местного значения, так как у ребенка не будет смены климата.

При пищевой аллергии показана фитотерапия на протяжении 1-1.5 месяцев. Детям за полчаса до приема пищи дают выпить теплый настой или отвар из сбора лекарственных трав.
Диета при бронхиальной астме у детей состоит из продуктов, не обладающих аллергенными свойствами. Исключаются блюда с экстрактивными веществами, приправами, красителями, усилители вкуса, продукты с резким запахом и вкусом.

Знаете ли вы? Иногда ограждения ребенка от аллергена, мягкой диеты, фитопрепаратов достаточно, чтобы к шестилетнему возрасту вылечить его навсегда.

Бронхиальная астма у детей: клинические рекомендации

Смиритесь с ежедневной влажной уборкой и частым проветриванием, особенно при наличии домашних питомцев.
Не пользуйтесь бытовой химией, парфюмерией, освежителями воздуха.
Вещи и белье ребенка стирайте гипоаллергенным порошком.
Научитесь готовить блюда из натуральных продуктов.
Откажитесь от курортов и переездов в места с резко отличающимся от вашего климатом.
Предотвращайте ОРВИ или вовремя их лечите, причем используйте медикаменты только по назначению педиатра.
Санируйте очаги инфекции.
Не курите возле ребенка.

Важно! Рядом с больным ребенком всегда должен быть бронхолитик на случай начинающегося приступа.

Профилактическая вакцинация у больных детей разрешена только через 4 года после последнего приступа.

Профилактические мероприятия

Профилактика бронхиальной астмы у детей заключается в:

укреплении иммунитета;
соблюдении правил гигиены;
здоровом питании.

Видео о бронхиальной астме

В ролике подробно рассказывается о всех возможных аллергенах, вызывающих болезнь, а также о профилактике приступов у больного ребенка. Кратко – о клинике и лечении.

Перед тем, как лечить бронхиальную астму у ребенка, необходимо удостовериться в диагнозе. Пройдите полное обследование: возможно, это только бронхолегочная инфекция.

А у вашего ребенка возникал бронхообструктивный синдром? Какие действия вы предпринимали? Поделитесь с нами в комментариях.

Источник