Постгеморрагические анемии патологическая анатомия
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 30 декабря 2019;
проверки требует 1 правка.
Постгеморрагическая анемия — развивается после кровопотери. Постгеморрагические анемии подразделяются на острые и хронические. Острая постгеморрагическая анемия развивается после обильных, остро возникающих кровотечений(кровотечение органов) Хронические постгеморрагические анемии развиваются после длительных необильных кровотечений(язвы).
История заболевания[править | править код]
Этиология[править | править код]
- травмы
- геморрагические заболевания (тромбоцитопатии, коагулопатии, ДВС-синдром, геморрагический васкулит, лейкозы, апластические анемии, дизовариальные меноррагии у девушек).
- легочное кровотечение, ЖК кровотечения
Патогенез[править | править код]
При быстрой кровопотере уменьшается объём циркулирующей крови (олигемическая фаза). В ответ на уменьшение объёма циркулирующей крови возникает компенсаторная реакция : возбуждение симпатического отдела нервной системы и рефлекторный спазм сосудов, артериально-венозное шунтирование, что первоначально способствует поддержанию артериального давления, адекватному венозному притоку и сердечному выбросу. Пульс ускорен и ослаблен. Максимально сужены сосуды в коже и мышцах, минимально — сосуды мозга, коронарные, что обеспечивает лучшее кровоснабжение жизненно-важных органов. С продолжением процесса начинаются явления постгеморрагического шока.
Клиника[править | править код]
При постгеморрагической анемии клинически на первый план выходят явления острой сосудистой недостаточности вследствие резкого опустошения сосудистого русла (гиповолемии): — это сердцебиение, одышка, ортостатический коллапс. Тяжесть состояния определяется не только количеством, но и скоростью кровопотери. Наблюдается снижение диуреза соответственно степени кровопотери. Уровень гемоглобина и количество эритроцитов не являются надежным критерием степени кровопотери.
В первые минуты содержание Hb из-за уменьшения ОЦК может быть даже высоким. При поступлении тканевой жидкости в сосудистое русло эти показатели снижаются даже при прекращении кровотечения. Цветовой показатель, как правило, нормален, так как происходит одновременная потеря и эритроцитов и железа, то есть анемия нормохромная. На вторые сутки увеличивается количество ретикулоцитов, достигающее максимума на 4 — 7 день, то есть анемия является гиперрегенераторной.
Диагностика[править | править код]
В диагностике постгеморрагической анемии учитывают сведения о произошедшей острой кровопотере при внешнем кровотечении; в случае массивного внутреннего кровотечения диагноз основывается на клинических признаках в сочетании с лабораторными пробами (Грегерсена, Вебера), повышении уровня остаточного азота при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
При внешнем кровотечении диагноз поставить несложно. При внутреннем кровотечении из органа надо исключать коллапс иного генеза.
Лечение[править | править код]
Самое главное — устранить источник кровотечения. Затем восполняют кровопотерю (в зависимости от степени тяжести анемии — эритроцитарная масса, на фоне введения гепарина). Общий объём гемотрансфузии не должен превышать 60 % дефицита объёма циркулирующей крови. Остальной объём восполняется кровезаменителями (5 % раствором альбумина, реополиглюкином, раствором Рингера и т. д.). Пределом гемодилюции считают гематокрит 30 и эритроциты более
3*10¹²/л. По окончании острого периода необходимо лечение препаратами железа, витаминами группы В, С, Е.
После ликвидации анемии препараты железа назначают в половинной дозе до 6-ти месяцев.
Прогноз[править | править код]
Прогноз зависит от причины кровотечения, скорости, объёма кровопотери, рациональной терапии. При кровопотере с дефицитом объёма циркулирующей крови более 50 % прогноз неблагоприятный.
См. также[править | править код]
- Анемия
- Кровотечение
Примечания[править | править код]
Ссылки[править | править код]
- Постгеморрагические анемии
- Неотложная помощь при постгеморрагической анемии
Литература[править | править код]
- У. Россе, Ф. Бонн. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ И ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИИ. From Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14-th edition.
- Н. Н. Зайко, Ю. В. Быць, А. В. Атаман и др. К.: «Логос», 1996 Патологическая физиология
Ëåêöèÿ ïî ïàòîëîãè÷åñêîé àíàòîìèè íà òåìó: «Àíåìèè»
Ïëàí:
1. Ïîíÿòèå àíåìèè.
2. Ïðèíöèïû êëàññèôèêàöèè àíåìèé.
2.1. Àíåìèè âñëåäñòâèå êðîâîïîòåðü
(ïîñòãåìîððàãè÷åñêèå).
2.2. Àíåìèè âñëåäñòâèå íàðóøåííîãî êðîâîîáðàçîâàíèÿ.
2.3. Àíåìèè âñëåäñòâèå ïîâûøåííîãî êðîâîðàçðóøåíèÿ
(ãåìîëèòè÷åñêèå).
2.4. Êëàññèôèêàöèÿ àíåìèé ïî ÷àñòíûì ïðèçíàêàì.
3. Ïðèëîæåíèå.
1. Ïîíÿòèå àíåìèè.
Àíåìèåé
èëè ìàëîêðîâèåì
íàçûâàåòñÿ óìåíüøåíèå ñîäåðæàíèÿ ýðèòðîöèòîâ è (èëè) ãåìîãëîáèíà â åäèíèöå îáúåìà êðîâè, ÷àñòî ñî÷åòàþùååñÿ ñ èõ êà÷åñòâåííûìè èçìåíåíèÿìè.
Îñíîâíîé ôóíêöèåé ýðèòðîöèòîâ ÿâëÿåòñÿ ïåðåíîñ êèñëîðîäà è óãëåêèñëîãî ãàçà
.Ýòà ôóíêöèÿ ñòàíîâèòñÿ íåäîñòàòî÷íîé âñëåäñòâèå:
· óìåíüøåíèÿ êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîââ êðîâè;
· ïàäåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà;
· ïîÿâëåíèÿ â êðîâè íåçðåëûõ èëè ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííûõ ýðèòðîöèòîâ;
· íàëè÷èÿ ýðèòðîöèòîâ ñ íàñëåäñòâåííûì äåôåêòîì;
· ïîòåðè ñïîñîáíîñòè ãåìîãëîáèíà ñâÿçûâàòü êèñëîðîä è äðóãèõ ïðè÷èí.
×àøå âñåãî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íåäîñòàòî÷íîñòü ôóíêöèè ýðèòðîöèòîâ îòìå÷àåòñÿ ïðè àíåìèÿõ.
Àíåìèè âîçíèêàþò íà ïî÷âå:
· ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé è èíòîêñèêàöèé;
· íåäîñòàòêà ôàêòîðîâ, ó÷àñòâóþùèõ â êðîâåòâîðåíèè;
· ãèïîïëàçèè êîñòíîãî ìîçãà;
· ãåìîëèçà ýðèòðîöèòîâ;
· êðîâîïîòåðü è ò. ä.
Ïðè àíåìèÿõ íàðóøàåòñÿ äûõàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ êðîâè — äîñòàâêà êèñëîðîäà ê òêàíÿì. Ïîòðåáíîñòü îðãàíèçìà â êèñëîðîäå â êàêîé-òî ñòåïåíè êîìïåíñèðóåòñÿ ìîáèëèçàöèåé çàùèòíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ðåàêöèé, êîòîðûå îáû÷íî âîçíèêàþò ïðè ãèïîêñè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ.  ñëó÷àå ïðîãðåññèðóþùåé àíåìèè íàñòóïàåò òÿæåëàÿ êèñëîðîäíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, êîòîðàÿ ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé ñìåðòè.
Äëÿ ðàçëè÷íûõ âèäîâ àíåìèé õàðàêòåðíû íå òîëüêî óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ è ãåìîãëîáèíà, íî è êà÷åñòâåííûå èçìåíåíèÿ ýðèòðîöèòîâ êðîâè, ñòåïåíè èõ çðåëîñòè, ðàçìåðîâ, ôîðìû, îêðàñêè, ñòðóêòóðû è áèîõèìè÷åñêèõ ñâîéñòâ.
2. Ïðèíöèïû êëàññèôèêàöèè àíåìèé.
 îñíîâó êëàññèôèêàöèé àíåìèé ïîëîæåí ïàòîãåíåòè÷åñêèé ïðèíöèï. Ïî ïàòîãåíåçó ðàçëè÷àåò ñëåäóþùèå âèäû àíåìèé:
· àíåìèÿ âñëåäñòâèå êðîâîïîòåðü (ïîñòãåìîððàãè÷åñêèå);
· àíåìèè âñëåäñòâèå íàðóøåííîãî êðîâîîáðàçîâàíèÿ;
· àíåìèè âñëåäñòâèå ïîâûøåííîãî êðîâîðàçðóøåíèÿ (ãåìîëèòè÷åñêèå).
2.1. Àíåìèè âñëåäñòâèå êðîâîïîòåðü
(ïîñòãåìîððàãè÷åñêèå).
Îñòðàÿ ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ
.
Ïðè÷èíàìè îñòðîé àíåìèè îò êðîâîïîòåðü ÿâëÿþòñÿ âíåøíèå òðàâìû (ðàíåíèÿ) èëè êðîâîòå÷åíèÿ èç âíóòðåííèõ îðãàíîâ.
 ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ñðàçó ïîñëå êðîâîòå÷åíèÿ öèôðîâûå ïîêàçàòåëè ýðèòðîöèòîâ è ãåìîãëîáèíà ïðèáëèæàþòñÿ ê èñõîäíûì. Àíåìèÿ âûÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 1 — 2 äíÿ. Ê ýòîìó âðåìåíè îáúåì êðîâè âîñïîëíÿåòñÿ çà ñ÷åò ïîñòóïëåíèÿ â ñîñóäû òêàíåâîé æèäêîñòè. Âñëåäñòâèå ðàçæèæåíèÿ êðîâè è ïîâûøåííîãî èçíîñà è ðàçðóøåíèÿ ýðèòðîöèòîâ êîëè÷åñòâî èõ ïðîãðåññèâíî ñíèæàåòñÿ. Ïàðàëëåëüíî ñíèæàåòñÿ ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà, ïîýòîìó öâåòîâîé ïîêàçàòåëü èçìåíÿåòñÿ ìàëî.
Îñòðàÿ ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ îòíîñèòñÿ ê àíåìèÿì ðåãåíåðàòîðíûì, òàê êàê ñ 4 — 5-ãî äíÿ ïîñëå êðîâîïîòåðè íà÷èíàåòñÿ èíòåíñèâíàÿ ïðîäóêöèÿ ýðèòðîöèòîâ ïîä âëèÿíèåì ýðèòðîïîýòèíà è ïðîäóêòîâ ðàñïàäà ýðèòðîöèòîâ.  êîñòíîì ìîçãå óâåëè÷èâàåòñÿ ñîäåðæàíèå ýðèòðî- è íîðìîáëàñòîâ.  ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè îáíàðóæèâàþòñÿ êëåòêè ôèçèîëîãè÷åñêîé ðåãåíåðàöèè: óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî ðåòèêóëîöèòîâ, ïîëèõðîìàòîôèëîâ, ïîÿâëÿþòñÿ íîðìîáëàñòû (íîðìîöèòû). Ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ ýðèòðîöèòîâ óñêîðÿåòñÿ, à ãåìîãëîáèíèçàöèÿ èõ ñòàíîâèòñÿ íåäîñòàòî÷íîé èç-çà äåôèöèòà æåëåçà. Àíåìèÿ ïðèîáðåòàåò ãèïîõðîìíûé õàðàêòåð, öâåòîâîé ïîêàçàòåëü ïàäàåò íèæå 0,9.
Õðîíè÷åñêàÿ ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ
.
Ïðè÷èíîé åå ÿâëÿþòñÿ ïîâòîðÿþùèåñÿ êðîâîïîòåðè, íàïðèìåð, ïðè ÿçâå æåëóäêà, ôèáðîìå ìàòêè, ãåìîððîèäàëüíûå è äðóãèå êðîâîòå÷åíèÿ. Ïî ïàòîãåíåçó õðîíè÷åñêàÿ ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ îòíîñèòñÿ ê àíåìèÿì æåëåçîäåôèöèòíûì.
2.2. Àíåìèè âñëåäñòâèå íàðóøåííîãî êðîâîîáðàçîâàíèÿ.
Íàðóøåíèå êðîâîîáðàçîâàíèÿ çàâèñèò îò ðÿäà ïðè÷èí. Îñíîâíûå èç íèõ ñëåäóþùèå:
· íåäîñòàòîê ôàêòîðîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ íîðìàëüíîãî ýðèòðîïîýçà. Ñþäà îòíîñÿòñÿ àíåìèè, ñâÿçàííûå ñ äåôèöèòîì â îðãàíèçìå æåëåçà, âèòàìèíîâ B12, B6
, Â2
, ôîëèåâîé êèñëîòû, áåëêîâ (ãîëîäàíèå) è ìèêðîýëåìåíòîâ (Ñè, Ñî, Zn, Ìn);
· ðàññòðîéñòâî íåéðîãóìîðàëüíîé ðåãóëÿöèè ýðèòðîïîýçà. Çäåñü ãëàâíàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò íåäîñòàòî÷íîé ïðîäóêöèè ýðèòðîïîýòèíà èëè åãî èíàêòèâàöèè èíãèáèòîðàìè;
· òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå íà êîñòíûé ìîçã íåêîòîðûõ ìèêðîáíûõ òîêñèíîâ, õèìè÷åñêèõ è ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, èîíèçèðóþùåé ðàäèàöèè è ïð. (ãèïî- è àïëàñòè÷åñêèå àíåìèè);
· ìåòàñòàçû çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé â êîñòíûé ìîçã, ëåéêîçû (ìåòàïëàñòè÷åñêèå àíåìèè).
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî âñå ïåðå÷èñëåííûå àíåìèè îáúåäèíÿþòñÿ ïî ïàòîãåíåçó êàê àíåìèè âñëåäñòâèå íàðóøåííîãî êðîâîîáðàçîâàíèÿ, ïðîöåññ íàðóøåíèÿ ýðèòðîïîýçà â ðàçíûõ ñëó÷àÿõ àíåìèé îáóñëîâëåí ðàçíûìè ÷àñòíûìè ìåõàíèçìàìè.
Æåëåçîäåôèöèòíûå àíåìèè
ñîñòàâëÿþò íàèáîëüøèé ïðîöåíò ñðåäè âñåõ ñëó÷àåâ ìàëîêðîâèÿ.
Ýòèîëîãèÿ.
Îñíîâíûå ïðè÷èíû æåëåçîäåôèöèòíûõ àíåìèé ñëåäóþùèå: 1) õðîíè÷åñêèå êðîâîïîòåðè (âìåñòå ñ ýðèòðîöèòàìè òåðÿåòñÿ æåëåçî); 2) íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ æåëåçà (óäàëåíèå æåëóäêà, îòñóòñòâèå ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû, çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà — ýíòåðèòû); 3) ïîâûøåííîå ðàñõîäîâàíèå çàïàñîâ æåëåçà (áåðåìåííîñòü, ëàêòàöèÿ, ïåðèîä ðîñòà ó äåòåé); 4) íàðóøåíèå âêëþ÷åíèÿ æåëåçà â ñèíòåç ãåìà (íàñëåäñòâåííûé äåôåêò ôåðìåíòîâ, îòðàâëåíèå ñâèíöîì).
Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ òêàíåâûì äåôèöèòîì æåëåçà â îðãàíèçìå, ïðèçíàêàìè êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ: ëîìêîñòü íîãòåé, âûïàäåíèå âîëîñ, àòðîôè÷åñêèé ïðîöåññ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà (àòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò) è äðóãèå ñèìïòîìû. Ñ ðàçâèòèåì àòðîôè-÷åñêîãî ãàñòðèòà óõóäøàåòñÿ âñàñûâàíèå æåëåçà è ïðîãðåññèðóåò ìàëîêðîâèå.
Ïàòîãåíåç.
Ïðè äåôèöèòå æåëåçà íàðóøàåòñÿ ñèíòåç ãåìîãëîáèíà â ýðèòðî- è íîðìîáëàñòàõ. Íåäîñòàòî÷íàÿ ãåìîãëîáèíèçàöèÿ êëåòîê êðàñíîé êðîâè ïðèâîäèò ê çàäåðæêå èõ ñîçðåâàíèÿ è âûõîäà â êðîâåíîñíîå ðóñëî. Óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîöåíò íåýôôåêòèâíîãî ýðèòðîïîýçà. Íåýôôåêòèâíûì ýðèòðîïîýçîì íàçûâàþò ïðîöåññ ðàçðóøåíèÿ ýðèòðîèäíûõ êëåòîê â êîñòíîì ìîçãå, â íîðìå îí íå ïðåâûøàåò 20%. Ðàçâèâàåòñÿ àíåìèÿ ãèïîðåãåíåðàòîðíîãî òèïà. Æåëåçîäåôèöèòíûå àíåìèè îáû÷íî ãèïîõðîìíûå ñ öâåòîâûì ïîêàçàòåëåì íèæå åäèíèöû (0,8-0,4), òàê êàê êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà ïàäàåò â áîëüøåé ñòåïåíè, ÷åì êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ. Õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ ñèäåðîïåíèÿ — óìåíüøåíèå óðîâíÿ æåëåçà â ïëàçìå êðîâè äî 100 ìêã/ë (íîðìà â ñðåäíåì 1000 ìêã/ë).
Êàðòèíà êðîâè.
 ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè íàáëþäàåòñÿ ïîéêèëî-öèòîç (íàëè÷èå ýðèòðîöèòîâ ðàçíîé ôîðìû) è àíèçîöèòîç (ýðèòðîöèòû ðàçíîé âåëè÷èíû) ñ ïðåîáëàäàíèåì ìèêðîöèòîâ. Êîëè÷åñòâî ðåòèêóëîöèòîâ óâåëè÷èâàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî, â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ïàäàåò íèæå íîðìû.
Â12-äåôèöèòíûå è ôîëèåâîäåôèöèòíûå àíåìèè
.
Ýòèîëîãèÿ.
Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ èëè ïîâûøåííîå ðàñõîäîâàíèå âèòàìèíà B12 è ôîëèåâîé êèñëîòû, ðåæå íåäîñòàòî÷íîå ïîñòóïëåíèå èõ ñ ïèùåé.
Íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ âèòàìèíà B12 íàèáîëåå âûðàæåíî ïðè àíåìèè ÀääèñîíàÁèðìåðà ðàçâèòèå êîòîðîé îáóñëîâëåíî îòñóòñòâèåì â æåëóäî÷íîì ñîêå áîëüíûõ âíóòðåííåãî ôàêòîðà Êàñëà (ãàñòðîìóêîïðîòåèíà).
 îòñóòñòâèå ãàñòðîìóêîïðîòåèíà âèòàìèí B12 ðàçðóøàåòñÿ â êèøå÷íèêå è íå óñâàèâàåòñÿ. Ñ íåäîñòàòêîì â îðãàíèçìå ýòîãî âèòàìèíà íàðóøàåòñÿ íîðìàëüíûé ýðèòðîïîýç, âîçíèêàåò ìåãàëîáëàñòè÷åñêèé òèï êðîâåòâîðåíèÿ, âåäóùèé ê ðàçâèòèþ ìàëîêðîâèÿ.
Äëÿ àíåìèè Àääèñîíà — Áèðìåðà
õàðàêòåðíû è äðóãèå ïðèçíàêè àâèòàìèíîçà B12: «ïîëèðîâàííûé ÿçûê» èç-çà àòðîôèè ñîñî÷êîâ ÿçûêà, øàòêàÿ ïîõîäêà, âûçâàííàÿ äåãåíåðàòèâíûìè èçìåíåíèÿìè â çàäíèõ è áîêîâûõ ñòîëáàõ ñïèííîãî ìîçãà (ôóíèêóëÿðíûé ìèåëîç).
Äåôèöèò ãàñòðîìóêîïðîòåèíà ñîçäàåòñÿ òàêæå ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà. Âíà÷àëå ðàçâèâàåòñÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ âñëåäñòâèå îãðàíè÷åííîãî âñàñûâàíèÿ æåëåçà, à ÷åðåç 3 — 4 ãîäà ìåãàëîáëàñòè÷åñêàÿ àíåìèÿ, òàê êàê ê ýòîìó âðåìåíè èñòîùàþòñÿ çàïàñû ýíäîãåííîãî âèòàìèíà B12.
Âèòàìèí Â12 è ôîëèåâàÿ êèñëîòà ïëîõî óñâàèâàþòñÿ ïðè ðàçëè÷íûõ ïîðàæåíèÿõ òîíêîãî êèøå÷íèêà (ðåçåêöèÿ êèøêè, ïàðàçèòèðîâàíèå øèðîêîãî ëåíòåöà, ýíòåðèòû).
Ìåãàëîáëàñòè÷åñêàÿ àíåìèÿ
íàáëþäàåòñÿ èíîãäà ó áåðåìåííûõ. Ïðè÷èíîé ñëóæèò èíòåíñèâíîå ïîòðåáëåíèå ïëîäîì âèòàìèíà B12 è ôî-ëèåâîé êèñëîòû, êîãäà ýìáðèîíàëüíûé òèï êðîâåòâîðåíèÿ ó ïëîäà ñìåíÿåòñÿ íîðìîáëàñòè÷åñêèì (íà IV V ìåñÿöå ðàçâèòèÿ).
Ïàòîãåíåç.
Âèòàìèí B12 è ôîëèåâàÿ êèñëîòà íåîáõîäèìû äëÿ íîðìàëüíîãî ýðèòðîïîýçà. Ïðè íåäîñòàòêå âèòàìèíà B12 çàòðóäíÿåòñÿ ïåðåõîä ôîëèåâîé êèñëîòû â åå ìåòàáîëè÷åñêè àêòèâíóþ ôîðìó — òåòðàãèä-ðîôîëèåâóþ êèñëîòó.  ðåçóëüòàòå ýòîãî íàðóøàåòñÿ ñèíòåç ÄÍÊ â êðîâåòâîðíûõ êëåòêàõ, â ÷àñòíîñòè ýðèòðî- è íîðìîáëàñòàõ. Çàäåðæèâàåòñÿ èõ äåëåíèå è ñîçðåâàíèå, ÷åì è îáóñëîâëåí ïåðåõîä íîðìîáëàñòè÷åñêîãî ýðèòðîïîýçà â ìåãàëîáëàñòè÷åñêèé.  êîñòíîì ìîçãå ïðåîáëàäàþò êëåòêè ïàòîëîãè÷åñêîé ðåãåíåðàöèè. Õàðàêòåðíîé ÷åðòîé ìåãàëîáëàñòè÷åñêîãî ýðèòðîïîýçà ÿâëÿåòñÿ åãî íåýôôåêòèâíîñòü: ðåçêî óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîöåíò ðàçðóøàþùèõñÿ â êîñòíîì ìîçãå íåçðåëûõ êëåòîê (äî 50%). Èç-çà ïîäàâëåíèÿ ìèòîòè÷åñêîé àêòèâíîñòè è íåýôôåêòèâíîãî ýðèòðîïîýçà çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåòñÿ êîëè÷åñòâî ïîñòóïàþùèõ â êðîâü ýðèòðîöèòîâ (àíåìèÿ ãèïîðåãåíåðàòîðíîãî òèïà).
Êàðòèíà êðîâè.
 ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïîÿâëÿþòñÿ «ãèãàíòñêèå» êëåòêè ñ äèàìåòðîì äî 12 — 15 ìêì — ìåãàëîöèòû è åäèíè÷íûå, ñîäåðæàùèå ÿäðî ìåãàëîáëàñòû. Ýòè êëåòêè ìåíåå óñòîé÷èâû, ÷åì íîðìàëüíûå ýðèòðîöèòû, è ëåãêî ïîäâåðãàþòñÿ ãåìîëèçó, ÷òî óñóãóáëÿåò àíåìèþ.  êðîâè ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû ýðèòðîöèòû ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè âêëþ÷åíèÿìè â âèäå òåëåö Æîëëè (îñòàòêè ÿäðà), êîëåö Êåáîòà (îñòàòêè îáîëî÷êè ÿäðà) è ýðèòðîöèòû ñ áàçîôèëüíîé çåðíèñòîñòüþ. Îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííûé ïîéêèëîöèòîç è àíèçîöèòîç ñ ïðåîáëàäàíèåì ìàêðîöèòîâ, âñòðå÷àþòñÿ íåéòðîôèëû ñ ãèïåðñåãìåíòèðîâàííûì ÿäðîì. Àíåìèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ëåéêîïåíèåé è òðîìáîöèòîïåíèåé.
Ìåãàëîáëàñòè÷åñêèå àíåìèè îòíîñÿòñÿ ê àíåìèÿì ãèïåðõðîìíûì ñ öâåòîâûì ïîêàçàòåëåì âûøå åäèíèöû (1,3-1,5). Ãèïåðõðîìèÿ îáóñëîâëåíà êðóïíûì ðàçìåðîì êëåòîê. Îáùåå ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà â êðîâè çíà÷èòåëüíî ïàäàåò, åùå áîëåå ðåçêî ñíèæàåòñÿ êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ (äî 2õ106
è íèæå â 1 ìêë).
Ãèïî- è àïëàñòè÷åñêèå àíåìèè
âîçíèêàþò îò òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ íà êîñòíûé ìîçã èîíèçèðóþùåé ðàäèàöèè, íåêîòîðûõ õèìè÷åñêèõ è ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ (áåíçîë, öèòîñòàòè÷åñêèå ïðåïàðàòû, àíòèáèîòèêè), íàáëþäàþòñÿ ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ, íàðóøåíèÿõ ãîðìîíàëüíîé ðåãóëÿöèè ýðèòðîïîýçà, àóòîèììóííûõ ïðîöåññàõ. Çàìåùåíèå êðîâåòâîðíîé òêàíè îïóõîëåâûìè êëåòêàìè (ïðè ëåéêîçàõ, ìåòàñòàçàõ ðàêà â êîñòíûé ìîçã) ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ìåòàïëàñòè÷åñêîé àíåìèè. Ïðè âîçäåéñòâèè íà êîñòíûé ìîçã óêàçàííûõ âûøå ôàêòîðîâ ïîâðåæäàþòñÿ è ãèáíóò ñòâîëîâûå êëåòêè, ïîäàâëÿþòñÿ ïðîöåññû äåëåíèÿ è ñîçðåâàíèÿ êðîâåòâîðíûõ êëåòîê, ñîêðàùàåòñÿ îáúåì êðîâåòâîðíîé òêàíè, ÷òî âåäåò ê îïóñòîøåíèþ (àïëàçèè) êîñòíîãî ìîçãà. Îòìå÷àåòñÿ ïðîãðåññèðóþùåå ïàäåíèå ýðèòðîïîýçà. Êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ ïàäàåò, ðåçêî ñíèæàåòñÿ ñîäåðæàíèå â êðîâè ãåìîãëîáèíà, öâåòîâîé ïîêàçàòåëü îñòàåòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Êàê ïðàâèëî, àíåìèÿ ñî÷åòàåòñÿ ñ ëåéêîïåíèåé è òðîìáîöèòîïåíèåé.
2.3. Àíåìèè âñëåäñòâèå ïîâûøåííîãî êðîâîðàçðóøåíèÿ
(ãåìîëèòè÷åñêèå).
Ãëàâíûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì ôàêòîðîì â âîçíèêíîâåíèè ýòîãî âèäà àíåìèè ÿâëÿåòñÿ óêîðî÷åíèå ñðîêà æèçíè ýðèòðîöèòîâ è ïðåîáëàäàíèå ïðîöåññà ðàçðóøåíèÿ ýðèòðîöèòîâ íàä èõ ïðîäóêöèåé. Ãåìîëèòè÷åñêèå àíåìèè ñîïðîâîæäàþòñÿ æåëòóõîé âñëåäñòâèå èçáûòêà â êðîâè è îòëîæåíèÿ â òêàíÿõ ïèãìåíòà áèëèðóáèíà. Èñòî÷íèêîì åãî ñëóæèò ãåìîãëîáèí ðàçðóøåííûõ ýðèòðîöèòîâ. Ïî öâåòîâîìó ïîêàçàòåëþ ãåìîëèòè÷åñêèå àíåìèè ÿâëÿþòñÿ ãèïî- èëè íîðìîõðîìíûìè, ðåæå — ãèïåðõðîìíûìè. Îíè îòíîñÿòñÿ ê ðåãåíåðàòîðíûì àíåìèÿì ñ íîðìîáëàñòè÷åñêèì òèïîì ýðèòðîïîýçà.
Ïî ïðè÷èíå âîçíèêíîâåíèÿ ðàçëè÷àþò ïðèîáðåòåííûå è íàñëåäñòâåííûå ãåìîëèòè÷åñêèå àíåìèè, ïî õàðàêòåðó çàáîëåâàíèÿ — îñòðûå è õðîíè÷åñêèå.
Ïðèîáðåòåííûå ãåìîëèòè÷åñêèå àíåìèè
îáóñëîâëåíû ïðåèìóùåñòâåííî âíóòðèñîñóäèñòûì ãåìîëèçîì ýðèòðîöèòîâ âñëåäñòâèå ïîâðåæäåíèÿ èõ ìåìáðàíû ðàçíûìè àãåíòàìè. Äëÿ îñòðî ðàçâèâàþùåãîñÿ ãåìîëèçà õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå ãåìîãëîáèíà â ìî÷å (ãåìîãëîáèíóðèÿ).
Ïðè÷èíîé ïðèîáðåòåííûõ ãåìîëèòè÷åñêèõ àíåìèé ÿâëÿþòñÿ: 1) îòðàâëåíèå ãåìîëèòè÷åñêèìè ÿäàìè (ôåíèëãèäðàçèí, àíèëèíîâûå êðàñèòåëè, ãðèáíîé ÿä è äð.); 2) íåêîòîðûå èíôåêöèîííûå è ïàðàçèòàðíûå çàáîëåâàíèÿ (àíàýðîáíûé ñåïñèñ, ìàëÿðèÿ); 3) ïåðåëèâàíèå íåñîâìåñòèìîé êðîâè èëè ðåçóñ-íåñîâìåñòèìîñòü ïëîäà è ìàòåðè; 4) îáðàçîâàíèå â îðãàíèçìå àóòîàíòèòåë ïðîòèâ ñîáñòâåííûõ ýðèòðîöèòîâ; 5) ðÿä äðóãèõ ïðè÷èí.
Ðåçóñ-íåñîâìåñòèìîñòü ìîæåò âîçíèêíóòü, åñëè ïëîä íàñëåäóåò îò îòöà ýðèòðîöèòû ñ ðåçóñ-ôàêòîðîì, à ìàòü ÿâëÿåòñÿ ðåçóñ-îòðèöàòåëüíîé; â îðãàíèçìå ìàòåðè ïðîòèâ ðåçóñ-àíòèãåíà íà÷èíàþò âûðàáàòûâàòüñÿ àíòèòåëà, êîòîðûå âûçûâàþò ãåìîëèç ýðèòðîöèòîâ ïëîäà (ãåìîëèòè÷åñêàÿ áîëåçíü íîâîðîæäåííûõ).
Àíåìèè, âîçíèêàþùèå â ðåçóëüòàòå ðàçðóøåíèÿ ýðèòðîöèòîâ àíòèýðèòðîöèòàðíûìè àóòîàíòèòåëàìè, íàçûâàþòñÿ àóòîèììóííûìè ãåìîëèòè÷åñêèìè àíåìèÿìè
. Àíòèýðèòðîöèòàðíûå àóòîàíòèòåëà ìîãóò îáðàçîâàòüñÿ: 1) â ñëó÷àå èçìåíåíèÿ àíòèãåííîé ñòðóêòóðû ýðèòðîöèòîâ ïîä âëèÿíèåì ðàçëè÷íûõ ïîâðåæäàþùèõ ôàêòîðîâ è 2) â ñëó÷àå äåôåêòîâ ñàìîé èììóíîëîãè÷åñêîé ñèñòåìû, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íåíîðìàëüíûå ìóòàíòíûå êëîíû ëèìôîèäíûõ êëåòîê ñèíòåçèðóþò àíòèòåëà ïðîòèâ ýðèòðîöèòîâ ñîáñòâåííîãî îðãàíèçìà.
Íàñëåäñòâåííûå ãåìîëèòè÷åñêèå àíåìèè
âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå íàñëåäîâàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ òèïîâ ãåìîãëîáèíîâ (ãåìîãëîáèíîïàòèè), ïàòîëîãè÷åñêèõ ôîðì ýðèòðîöèòîâ (ýðèòðîöèòîïàòèè) è ýðèòðîöèòîâ ñ äåôèöèòîì ôåðìåíòîâ (ýíçèìîïàòèè).
Ãåìîãëîáèíîïàòèè
— ýòî ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííûå íàðóøåíèÿ ñòðîåíèÿ ãåìîãëîáèíà. Èçâåñòíû áîëåå 50 ðàçíîâèäíîñòåé ïàòîëîãè÷åñêèõ òèïîâ ãåìîãëîáèíîâ, êîòîðûå îòëè÷àþòñÿ îò íîðìàëüíîãî òåì, ÷òî èìåþò èçìåíåííûé àìèíîêèñëîòíûé ñîñòàâ ïîëèïåïòèäíûõ öåïåé ãëîáèíà. Ïðèìåðàìè íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ãåìîãëîáèíîïàòèé ÿâëÿþòñÿ ñåðïîâèäíîêëåòî÷íàÿ àíåìèÿ è òàëàññåìèÿ
.
Ñåðïîâèäíîêëåòî÷íàÿ àíåìèÿ
âîçíèêàåò îò íàñëåäîâàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî HbS. Îí îòëè÷àåòñÿ îò íîðìàëüíîãî HbA1 òåì, ÷òî â β-öåïè ãëþòàìèíîâàÿ êèñëîòà çàìåíåíà âàëèíîì. Ýðèòðîöèòû ïðèîáðåòàþò âèä ñåðïà ïðè ñíèæåíèè ïàðöèàëüíîãî äàâëåíèÿ êèñëîðîäà â êðîâè (ãåìîãëîáèí ïðè ýòîì îñàæäàåòñÿ è ñòÿãèâàåò ìåìáðàíó ýðèòðîöèòîâ). Ýòîò âèä àíåìèè âñòðå÷àåòñÿ ó íàñåëåíèÿ òðîïè÷åñêîé Àôðèêè è íåêîòîðûõ îáëàñòåé Èíäèè è íàñëåäóåòñÿ ïî ðåöåññèâíîìó òèïó. Òÿæåëàÿ àíåìèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ëèøü ó ãîìîçèãîòíûõ ïî HbS ñóáúåêòîâ.
Òàëàññåìèÿ
(ñðåäèçåìíîìîðñêàÿ àíåìèÿ) îáóñëîâëåíà íàðóøåíèåì ñèíòåçà α- èëè β-öåïè íîðìàëüíîãî ÍÜÀ1
è ñîîòâåòñòâåííî íàçûâàåòñÿ α-òàëàññåìèÿ èëè β-òàëàññåìèÿ. Ïðè β-òàëàññåìèè òîðìîçèòñÿ îáðàçîâàíèå HbA1
è èäåò èçáûòî÷íûé ñèíòåç ÍÜÀ2
è HbF — ãåìîãëîáèíà ïëîäà. Äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ òèïè÷íû ýðèòðîöèòû â âèäå «ìèøåíè», ñèëüíî ïðîêðàøåííûå ïî ïåðèôåðèè è â öåíòðå.
Ýðèòðîöèòîïàòèè.
Ê ýðèòðîöèòîïàòèÿì îòíîñÿò ãåìîëèòè÷åñêèå àíåìèè, îáóñëîâëåííûå ãåíåòè÷åñêèì äåôåêòîì áåëêîâîé èëè ëèïèäíîé ñòðóêòóðû ìåìáðàíû ýðèòðîöèòîâ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ, êàê è ïðè ãåìîãëîáè-íîïàòèÿõ èçìåíÿåòñÿ ôîðìà ýðèòðîöèòîâ (øàðîâèäíàÿ, îâàëüíàÿ, ñ çàçóáðåííûìè êðàÿìè è äð.) è ñîêðàùàåòñÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü èõ æèçíè. Íàïðèìåð, ïðè íàñëåäñòâåííîé ñôåðîöèòàðíîé àíåìèè
ïîâûøåíà ïðîíèöàåìîñòü ìåìáðàíû ýðèòðîöèòîâ ê íàòðèþ. Âìåñòå ñ íàòðèåì â êëåòêó ïðîíèêàåò âîäà, îáúåì ýðèòðîöèòîâ óâåëè÷èâàåòñÿ, îíè ïðèîáðåòàþò ôîðìó øàðà, èõ ìåõàíè÷åñêàÿ è îñìîòè÷åñêàÿ óñòîé÷èâîñòü ðåçêî ñíèæàåòñÿ. Øàðîâèäíûå ýðèòðîöèòû (ñôåðîöèòû) öèðêóëèðóþò â êðîâåíîñíîì ðóñëå íå áîëåå 12 — 14 äíåé.
Ïðè ãåìîãëîáèíîïàòèÿõ è ýðèòðîöèòîïàòèÿõ ïðåîáëàäàåò âíåñîñó-äèñòûé, âíóòðèêëåòî÷íûé ãåìîëèç. Äåôîðìèðîâàííûå ýðèòðîöèòû ñòàíîâÿòñÿ ðèãèäíûìè, ìàëî ýëàñòè÷íûìè. Ïîýòîìó, ïðîõîäÿ ñ òðóäîì ÷åðåç ìåëü÷àéøèå ñîñóäû, îíè ïîâðåæäàþòñÿ, çàõâàòûâàþòñÿ ìàêðîôàãàìè ñåëåçåíêè è ïå÷åíè è òàì ïîäâåðãàþòñÿ ïðåæäåâðåìåííîìó ãåìîëèçó. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà ó áîëüíûõ óâåëè÷åíû.
Ýíçèìîïàòèè
îáóñëîâëåíû äåôåêòîì ðÿäà ôåðìåíòíûõ ñèñòåì â ýðèòðîöèòàõ. Íàïðèìåð, ïðè íåäîñòàòêå â ýðèòðîöèòàõ ôåðìåíòà äåãè-äðîãåíàçû ãëþêîçî-6-ôîñôàòà ïðîèñõîäèò áëîêèðîâàíèå ïåðâîãî ýòàïà îáìåíà ãëþêîçî-6-ôîñôàòà â ïåíòîçíîì öèêëå. Â ðåçóëüòàòå ýòîãî óìåíüøàåòñÿ îáðàçîâàíèå âîññòàíîâëåííîé ôîðìû ãëþòàòèîíà (âîññòàíîâëåííûé ãëþòàòèîí ïðåäîõðàíÿåò SH-ãðóïïû ãëîáèíà è ìåìáðàíû ýðèòðîöèòîâ îò îêèñëåíèÿ).
Ýðèòðîöèòû ñ ïîíèæåííûì ñîäåðæàíèåì ãëþòàòèîíà ëåãêî ïîäâåðãàþòñÿ äåéñòâèþ ðàçëè÷íûõ îêèñëÿþùèõ âåùåñòâ è ãåìîëèçèðóþòñÿ. Òàêîâ ìåõàíèçì îñòðîé ãåìîëèòè÷åñêîé àíåìèè âñëåäñòâèå ïðèåìà íåêîòîðûõ ëåêåðñòâ (õèíèí, ÏÀÑÊ) èëè ïðè óïîòðåáëåíèè â ïèùó áîáîâ viciavafa (ôàâèçì). Ñ äåôèöèòîì ãëèêîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ (ïèðóâàòêèíàçà, ãåêñîêèíàçà è äð.) íàðóøàåòÿ ãëèêîëèç è ýíåðãåòè÷åñêèé îáìåí â ýðèòðîöèòàõ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò èõ ïðåæäåâðåìåííîìó ãåìîëèçó.
2.4. Êëàññèôèêàöèÿ àíåìèé ïî ÷àñòíûì ïðèçíàêàì.
Ñóùåñòâóåò êëàññèôèêàöèÿ àíåìèé ïî ÷àñòíûì ïðèçíàêàì
, êîòîðàÿ, îäíàêî, íå âñêðûâàåò ìåõàíèçìà âîçíèêíîâåíèÿ àíåìè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé.
Íàïðèìåð, àíåìèþ ìîæíî õàðàêòåðèçîâàòü ïî öâåòîâîìó ïîêàçàòåëþ
:
· íîðìîõðîìíàÿ ñ öï-0,9 — 1,0;
· ãèïåðõðîìíàÿ ñ öï-âûøå 1,0;
· ãèïîõðîìíàÿ ñ öï íèæå 0,9.
Ïî ñðåäíåìó äèàìåòðó ïðåîáëàäàþùèõ â êðîâè ýðèòðîöèòîâ
:
· íîðìîöèòàðíàÿ ñ ÑÄÝ-7, 2 — 8 ìêì;
· ìàêðîöèòàðíàÿ ñ ÑÄÝ âûøå 8,1 ìêì;
· ìèêðîöèòàðíàÿ ñ ÑÄÝ íèæå 7,2 ìêì.
Ïî òèïó êðîâåòâîðåíèÿ ðàçëè÷àþò:
· íîðìîáëàñòè÷åñêóþ àíåìèþ ñ íîðìàëüíûì (ïîñòýìáðèîíàëüíûì) òèïîì ýðèòðîïîýçà;
· ìåãàëîáëàñòè÷åñêóþ àíåìèþ ñ ïàòîëîãè÷åñêèì (ýìáðèîíàëüíûì) òèïîì ýðèòðîïîýçà.
Ïî ñîñòîÿíèþ êîñòíîìîçãîâîãî êðîâåòâîðåíèÿ àíåìèè ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà
:
· ðåãåíåðàòîðíûå (ñ ïîâûøåííûì ýðèòðîïîýçîì);
· ãèïîðåãåíåðàòîðíûå (ñ ïîíèæåííîé ïðîäóêöèåé ýðèòðîöèòîâ âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ýðèòðîïîýçà);
· àðåãåíåðàòîðíûå (ñ âðåìåííûì èëè ïîëíûì ïîäàâëåíèåì ýðèòðîïîýçà).
3. Ïðèëîæåíèå:
Ðàçëè÷íûå âèäû ýðèòðîöèòîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïðè àíåìèÿõ.
I—
êëåòêè ôèçèîëîãè÷åñêîé ðåãåíåðàöèè: 1 — ýðèòðîáëàñò; 2 — íîðìîáëàñò (íîðìîöèò) áàçîôèëüíûé; 3 — íîðìîáëàñò îêñèôèëüíûé; 4 — ïîëèõðîìàòîôèëüíûé ýðèòðîöèò; 5 — ðåòèêóëîöèò (ïðèæèçíåííàÿ îêðàñêà);
II — êëåòêè ïàòîëîãè÷åñêîé ðåãåíåðàöèè: 6 — ìåãåëîáëàñò; 7 — ìåãàëîöèò; 8 — ýðèòðîöèò ñ òåëüöàìè Æîëëè (îñòàòêè ÿäðà); 9 — ýðèòðîöèò ñ êîëüöîì Êàáî (îñòàòîê îáîëî÷êè ÿäðà); 10 — ýðèòðîöèò ñ áàçîôèëüíîé çåðíèñòîñòüþ;
Ø — àíèçîöèòîç (ýðèòðîöèòû ðàçëè÷íîé âåëè÷èíû): 11 — íîðìàëüíûé ýðèòðîöèò; 12 — ìàêðîöèò; 13 — ìèêðîöèòû;
IV — ïîéêèëîöèòîç (ýðèòðîöèòû ðàçëè÷íîé ôîðìû): 14 — â âèäå ñåðïà (ñåðïîâèäíîêëåòî÷íàÿ àíåìèÿ); 15 — â âèäå ìèøåíè (òàëàññåìèÿ); 16 — â ôîðìå øàðà (ñôåðîöèòàðíàÿ àíåìèÿ); 17 — ðàçëè÷íûå äðóãèå ôîðìû ýðèòðîöèòîâ;
V — àíèçîõðîìèÿ (ýðèòðîöèòû ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ îêðàñêè): 18 — íîðìî-õðîìíûé; 19 — ãèïåðõðîìíûé; 20 — ãèïîõðîìíûé.
Êàðòèíà êðîâè ïðè æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè
.
 ïîëå çðåíèÿ ãèïîõðîìíûå ýðèòðîöèòû, àíèçîïîéêèëîöèòîç (ïî Í. Ä. Ñòðàæåñêî è Ä. Í. ßíîâñêîìó).
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû:
1. Í.Ñ. Êèñëÿê, Ð.Â. Ëåíñêàÿ «Êëåòêè êðîâè ó äåòåé â íîðìå è ïàòîëîãèè». Ìîñêâà, 1978ã.
2. Êîëëåêòèâ àâòîðîâ. «Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ôèçèîëîãèÿ». Ïîä ðåäàêöèåé À.Ä. Àäî, Ë.Ì. Èøèìîâîé. Ìîñêâà, 1980ã.
ñîäåðæàíèå ..
21
22
23 ..
