Постгеморрагическая анемия лечение рекомендации

Кровотечения – наиболее частый фактор, приводящий к развитию анемии у новорожденных. Постгеморрагическая анемия может быть ассоциирована как с акушерской патологией, так и быть вызвана внутренними кровотечениями новорожденного и потерей крови в связи с ятрогенными причинами.

КОД ПО МКБ-10

Р50 – Р61. Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• 
  Акушерские причины:
  

Преждевременная отслойка плаценты (3-6 случаев на 1000 живорожденных)

Рассечение плаценты при кесаревом сечении

Разрыв пуповины (1 на 5000-6000 родов)

Гематома пуповины (1 на 4000-5000 родов)

Разрыв аномальных сосудов (1 на 3000 родов)

• 
  Внутренние причины:
  

Фето-материнские потери (мальформация плаценты, хориангиома, травматический амниоцентез, спонтанные кровотечения – 1 на 1000 родов)

Фето-плацентарные кровотечения (операция кесарева сечения, выпадение пуоповины, гематома плаценты)

Фето-фетальные потери (синдром близнецовых трансфузий при монохориальной многоплодной беременности – 5-30% указанных беременностей)

• 
  Кровопотери в неонатальном периоде (1,5 – 1,7 случая на 1000 рожденных):
  

Кровотечения из пупочной ранки

Внутричерепные кровоизлияния

Желудочно-кишечные кровотечения

Ретроперитонеальные кровоизлияния

Разрыв печени и селезенки

Ятрогенные кровопотери (потери могут превышать 10% ОЦК)

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Диагностика кровопотери у новорожденных достаточно сложна. У них может проявляться целый спектр симптомов в зависимости от степени гиповолемии, анемии и времени потери крови.

Основные подходы к диагностике постгеморрагической анемии у новорожденного:

• 
  Тщательный сбор и анализ акушерского анамнеза
  
• 
  Физикальное обследование (определние острой/хронической кровопотери)
  
• 
  Определение уровня гематокрита и гемоглобина крови (уровень гематокрита капиллярной крови на 2,7% — 3,7% выше по сравнению со значениями гематокрита венозной крови)
  
• 
  Определение числа ретикулоцитов (выше при хронической кровопотере)
  
• 
  Микроскопия мазка крови
  
• 
  Тест Апта (для диагностики синдрома заглоченной крови при желудочно-кишечном кровотечении неясной этиологии)
  
• 
  Тест Клейхауэра-Бетке (для определения наличия фето-материнских потерь)
  
• 
  Ультразвук органов брюшной полости и забрюшинного пространства
  
• 
  Нейросонография
  

ЛЕЧЕНИЕ

Показания для трансфузии эритроцитарной массы различаются главным образом соответственно скорости падения уровня гемоглобина. Для новорожденных со значительной острой кровопотерей требуется немедленное восстановление объема крови, однако при этом речь идет необязательно о трансфузии эритроцитов. Родившиеся в срок новорожденные могут переносить потерю до трети общего объема крови. У детей с уровнем гемоглобина крови 100 г/л и более после восполнения объема ткани могут получать необходимое количество кислорода и единственное, что может быть оправдано с патогенетической точки зрения, это заместительная терапия препаратами железа.

Принципы трансфузионной терапии в неонатологии:

• 
  Уровень гематокрита не может служить единственным показание для гемотрансфузии
  
• 
  Показаний к трансфузии цельной крови нет
  
• 
  Учет риска посттрансфузионных осложнений
  
• 
  Принцип компонентной терапии – эритроциты
  
• 
  Контроль компонентов крови в стационаре
  

Терапия при острой кровопотере

• 
  В случае резкого нарушения жизненных функций организма новорожденного проводят стандартный комплекс первичных реанимационных мероприятий.
  
• 
  Клинические проявления возникают при потере ОЦК от 25% и более
  
• 
  Гемодилюция – восполнение ОЦК (5% раствор альбумина, растворы декстрана в сочетании с 5% раствором глюкозы (20-30 мл/кг)
  
• 
  Трансфузия эритроцитов из расчета 10-15 мл/кг
  

• 
  При потере ОЦК 30-40% — трансфузия эритромассы и кровезаменителей могут использоваться одновременно
  
• 
  При потере ОЦК менее 10% и/или отсутствии клинических признаков гиповолемии проведение гемотрансфузии не показано
  

Трансфузия эритроцитов при хронической кровопотере:

• 
  Уровень гемоглобина 70-80 г/л или >80 г/л (гематокрит 25-30%) при нестабильности сердечно-сосудистой системы и/или продолжающемся кровотечении – эритроцитарная масса в дозе 10 мл/кг в течение 3-4 часов
  
• 
  Уровень гемоглобина

Дети с хронической кровопотерей могут обладать при рождении хорошей компенсаторной способностью, несмотря на уровень гематокрита

Объем гемотрансфузии может быть рассчитан по формуле:

Масса тела (кг)*ОЦК/кг*(Hct желаемый–Hct пациента)/Hct эритромассы

Средний объем циркулирующей крови у новорожденного равен 80 мл/кг. Уровень гематокрита эритроцитарной массы составляет 60% — 80% и должен быть обязательно определен перед проведением гемотрансфузии.

Правила проведения трансфузий компонентов крови у новорожденных:

• 
  Контроль групп крови донора и реципиента, перекрестная проба на совместимость
  
• 
  Осмотр упаковки на повреждение и/или гемолиз
  
• 
  Кровь не подогревается
  
• 
  Гемотрансфузия проводится только через специальные системы. Нельзя подсоединять к системам, содержащим 5% декстрозу (вызывает гемолиз).
  
• 
  Биологическая проба (вводить медленно в течение первых 30 минут)
  
• 
  Помнить о контроле через 2 часа после проведения гемотрансфузии
  

Геморрагии как следствие ятрогенных причин

У новорожденных, поступающих в ОРИТН, существует риск развития наружных геморрагий из-за случайной потери крови из центральных катетеров. Локализацию катетера и его соединение с инфузионной линией следует постоянно контролировать на предмет смещения катетера и нарушения соединений.

У недоношенных новорожденных может развиться анемия из-за избыточных потерь крови, обусловленных диагностическими процедурами. С большой осторожность следует отнестись к проведению лабораторных исследований и пересмотреть необходимость применения «стандартных» тестов, таких как еженедельный полный подсчет форменных элементов крови, ежедневное определение газов крови или биохимических показателей.

Пуповинная кровь

Применение пуповинной крови представляет собой форму «аутологичного» донорства, однако большинство ОРИТН родовспомогательных учреждений не имеет возможностей для хранения пуповинной крови. Хорошей альтернативой забору пуповинной крови, позволяющей снизить число трансфузий у новорожденных, служит отсроченная перевязка пуповины. Можно увеличить плацентарный перенос крови недоношенным новорожденным с помощью отсроченной перевязки пуповины (на 30 секунд). Данный метод позволяет осуществить трансфузию в объеме 10–15 мл крови на кг массы тела. Результаты рандомизированного исследования, проведенного Mercer и соавт., показали, что такой способ отсроченной перевязки пуповины у новорожденных с массой тела

Достарыңызбен бөлісу:

Постгеморрагическая анемия – состояние, которое развивается вследствие резкой или длительной кровопотери. Для него характерно снижение наполнения сосудистого русла, в результате чего падает количество эритроцитов и гемоглобина, что приводит к кислородному голоданию, а в тяжелых случаях к летальному исходу. Длительное нарушение гемодинамики становится причиной не только ухудшения самочувствия, но и дистрофии тканей и органов, провоцируя патологии кроветворения.

Причины развития болезни

Прямой причиной формирования состояния становится потеря крови острого или хронического характера, возникшая вследствие внешнего или внутреннего кровотечения:

1. Травмы. Когда повреждаются крупные артерии и вены.
2. Хирургическая операция. Во время оперативного вмешательства существует риск большой кровопотери из-за возникновения нештатных ситуаций.
3. Язвы органов ЖКТ. Кровотечение в этом случае – явление нередкое. Сложность диагностики затрудняется из-за того, что процессы происходят внутри организма. Человеку, несведущему в медицине, сложно распознать признаки болезни, поэтому иногда пациенты поступают в стационар в тяжелом состоянии и не всех удается спасти.
4. Нарушение гемостаза. Биологическая функция системы призвана поддерживать оптимальную жидкость и сворачиваемость крови, чтобы избежать ее излишней потери. Если произошел сбой в сторону снижения выработки тромбоцитов, развивается гипокоагуляция, что приводит к спонтанным кровотечениям.
5. Гинекологические проблемы. Острое состояние отмечается при внематочной беременности, когда происходит разрыв фаллопиевой трубы; в период тяжелых родов; при маточных кровотечениях. Симптомы хронической анемии проявляются при обильных менструациях. Новорожденные страдают из-за родовых травм и плацентарных кровотечений.
6. Патологии печени. Заболевания – цирроз, гепатиты, опухоли — органа вызывают повышение давления в воротной вене, что приводит к разрыву измененных вен пищевода.
7. Заболевания легких. Осложнение недуга органов дыхания, когда кровь, ярко-алая, жидкая, иногда со сгустками, выходит через дыхательные пути.
8. Слабость сосудистых стенок возникает при генетических патологиях, недостатке витамина C, лучевой болезни, лейкозах.
9. Опухоли. Гипогемоглобинемия обнаруживается при раке внутренних органов, так как процесс сопровождается разрушением тканей и скрытой кровопотерей.
10. Хронический геморрой. Для заболевания характерно выделение свежей крови при напряжении и дефекации.
11. Глистная инвазия. При нахождении паразитов в легких кровотечение присутствует в половине случаев; в кишечнике круглые глисты, присасываясь к стенкам, повреждают слизистую.

Вследствие патологий и травм, сопровождающихся потерей крови, ее объем в сосудистом русле падает. Возникает недостаток клеток, содержащих гемоглобин. А поскольку эритроциты отвечают за доставку кислорода, в организме формируется кислородное голодание.

Человеческий организм способен без ущерба восстановить до 500 мл крови; заболевание развивается, если кровопотери превысили этот показатель. К неизбежному летальному исходу приводит утрата половины объема жидкости в сосудах.

Основные симптомы

Классификация анемии в случае потери крови осуществляется по степени развития состояния, выделяют:

1. Острую. Массивная кровопотеря происходит вследствие травм и повреждений крупных сосудов, при внутренних кровотечениях.
2. Хроническую. Вторичная железодефицитная анемия (ЖДА) постепенно развивается вследствие заболеваний.
3. Врожденную. Когда из-за потери крови страдает плод.

Следовательно, у пациентов с постгеморрагической анемией симптомы отличаются в зависимости от степени развития процесса и тяжести состояния.

Острая форма

При острой патологии клиническая картина протекает стремительно, наблюдается сосудистая недостаточность в результате резкого опустошения русла. С наступлением кровопотери отмечается:

• гипотензия,
• головокружение и шум в ушах,
• тахикардия и одышка,
• бледность кожи и слизистых,
• сильная слабость и сухость во рту,
• холодный пот,
• тошнота.

При повреждениях в органах ЖКТ кал приобретает темный оттенок, возможно повышение температуры.

Если кровопотери значительны, развивается геморрагический коллапс. Давление резко падает до критических показателей — нитевидный пульс, поверхностное и учащенное дыхание. Наблюдается мышечная слабость вплоть до прекращения двигательной активности, возможны рвота, судороги и потеря сознания. Недостаток кровоснабжения вызывает кислородное голодание в органах и системах, летальный исход наступает по причине остановки дыхания и сердца.

Хроническая форма

Если постгеморрагическая анемия развивается медленно, симптоматика не столь выражена, поскольку включаются адаптационные механизмы. Признаки хронической формы напоминают ЖДА, так как незначительные кровотечения приводят к дефициту железа:

• сухость кожи и болезненная бледность,
• лицо отечно,
• выпадение и тусклость волос,
• ломкость и утолщение ногтевой пластины,
• повышенная утомляемость и головокружение,
• нарушение сердечного ритма,
• потливость.

При падении концентрации гемоглобина до 70 г/л и ниже у некоторых больных отмечается субфебрильная температура. Пациенты жалуются на чувство онемения, на изменение вкусовых пристрастий. Тяжелой стадии нередко сопутствуют стоматит и быстро развивающийся кариес.

Методы диагностики

При постановке диагноза постгеморрагической анемии в основу мероприятий входят изучение анамнеза пациента, комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Для выявления причины малокровия понадобится консультация хирурга, гематолога, гастроэнтеролога или гинеколога. В качестве базового обследования и уточнения длительности кровопотери проводятся тесты на определение степени анемии, берется анализ крови:

• Общий. Указывает на снижение массы эритроцитов, их насыщение гемоглобином, объем тромбоцитов.
• Биохимический. Гемограмма дает развернутое представление об элементах крови, их морфологии и соотношении к объему жидкости. Исследование определяет рост марганца, фермента аланинаминотрансферазы, снижение кальция и меди.

Анализ мочи дает первичное представление о состоянии мочевыводящей системы и работе организма. Для диагностики участка внутреннего кровотечения применяются методы обследования:

• Берется кал с целью обнаружения паразитарного заражения и скрытой крови.
• Фиброгастроскопия требуется, чтобы выяснить, присутствует ли кровотечение в органах ЖКТ из-за язвы или распадающейся опухоли.
• Колоноскопия – обследование поверхности толстой кишки изнутри, позволяющее обнаружить нарушение целостности слизистой.
• Кровоточивость геморроидальных узлов и трещин в прямой кишке выявляется при помощи ректороманоскопии.
• Рентгенография грудной клетки проводится с целью обнаружения травматических повреждений и кровоизлияний в легких и пищеводно-аортальном отделе.
• УЗИ брюшной полости и органов, расположенных в малом тазу, выявляет скопление крови при травмах. У женщин метод диагностирует разрыв фаллопиевых труб при внематочной беременности и состояние матки при вагинальном кровотечении.
• Электрокардиография показывает степень нарушений в работе сердца, связанных с недостатком крови и гипоксией.
• Для женщин обязателен гинекологический осмотр.

Исследование костного мозга проводят в сложных случаях, когда причину анемии не удается выявить обычными методами. Взятые образцы пункции  показывают активность красного мозга, трепанобиопсия выявляет замену кроветворных клеток жировой тканью.

Лечение препаратами и народными средствами

При постгеморрагической анемии основными задачами лечения являются установление источника кровопотери и остановка кровотечения. При наружных травмах накладывают жгут и повязку. Если необходимо, ушивают сосуды и поврежденные ткани и органы, проводят резекцию.

При массовой потере крови мероприятия осуществляются в стационаре:

• Для восстановления кровенаполнения и гемодинамики проводят переливание консервированной крови и плазмы. При гемоглобине ниже 8% используют плазмозаменители: «Гемодез», «Полиглюкин» или «Реополиглюкин». Процедура гемотрансфузии осуществляется оперативно, так как четвертая часть утраты крови чревата смертью больного. Объем вливаемой жидкости в этом случае превышает кровопотерю максимум на 30%.
• Переливание эритроцитарной массы необходимо для восстановления транспорта кислорода, при стремительной потере ее количество может составлять пол-литра.
• Шоковое состояние купируют «Преднизолоном».
• Для восстановления кислотно-щелочного баланса в процессе лечения внутривенно вводят электролитные и белковые составы: альбумин, глюкозу, физиологический раствор.
• Железо восполняют такие препараты, как «Ферроплекс», «Ферамид», «Конферон» «Сорбифер Дурулес». Они принимаются перорально или в виде инъекций.
• Назначаются микроэлементы: кобальт, медь и марганец, — так как они увеличивают усвояемость железа.

При продолжительном кровотечении:

• В случае тяжелой формы хронической анемии осуществляется трансфузия в небольшом объеме.
• Для устранения симптомов функциональных нарушений в работе сердца, печени, почек применяются терапевтические меры.
• Для лучшего усвоения Fe назначаются железосодержащие средства, витамины C и B групп.
• Иногда рекомендуется оперативное вмешательство.

Схема и длительность медикаментозного лечения в каждом конкретном случае индивидуальны. Восстановление нормальной картины наблюдается спустя полтора или два месяца, но лекарство больной принимает до полугода.

Диета и народное лечение

Для восстановления организма после лечения постгеморрагической анемии и восполнения гемоглобина используется специфическая диета. Ее цель — обеспечить организм витаминами и элементами, поэтому питание должно быть сбалансированным и калорийным, но с минимальным количеством жира.

• В рационе больного необходимо присутствие продуктов, содержащих железо, это мясо нежирных сортов и печень.
• Для обогащения микроэлементами, ценными аминокислотами и белком показаны рыба, творог, яйца.
• Поставщики витаминов – овощи и фрукты, натуральные соки.

Потерю жидкости восполняют потреблением воды (не меньше 2 л в сутки). Для восстановления сил и поддержки организма разрешается воспользоваться и народными рецептами:

• Ягоды шиповника заваривают и пьют вместо чая, можно добавить листья земляники.
• При упадке сил смешивают мед (200 мл), кагор (300 мл) и сок алоэ (150 мл). Употребляют по ложке перед едой.
• 30 г сока цикория размешивают в стакане молока, выпивают за день.
• Отжимают сок из редьки, свеклы и моркови (1:1:1), наливают в темную стеклянную емкость, прикрывают крышкой и томят в духовке 3 часа. Жидкость пьют по ложке до еды курсом в 3 месяца.

При кровопотере страдает иммунная защита, организм становится восприимчивым к инфекции, поэтому для укрепления и восстановления системы помогут настои или отвары на основе эхинацеи, женьшеня, лимонника или алтея.

Профилактические рекомендации

Предупредить развитие постгеморрагического малокровия и его рецидивов помогут профилактические меры:

• Больные с хроническими заболеваниями должны наблюдать за своим состоянием, регулярно проходить обследование и принимать лекарства. Когда специалист настаивает на операции, не нужно отказываться: оперативное лечение основного заболевания устранит причину анемии.
• В рацион детей и взрослых обязательно включают продукты, содержащие железо, витамины и необходимые для организма элементы.
• Беременным женщинам важно вовремя встать на учет и обнаружить анемию, чтобы предупредить осложнения, опасные для здоровья матери и новорожденного.
• Если у младенца выявлена патология, рекомендуется не прекращать грудное вскармливание. Каждому ребенку обеспечивают здоровую среду и полноценное питание, рациональный прикорм. Для нормализации состояния важны регулярные прогулки, лекарства дают только по назначению врача.
• Для предупреждения у детей дистрофии, рахита и инфекционных инвазий необходим контроль педиатра. Особое внимание уделяют малышам, рожденным у мам с диагностированной анемией и находящимся на искусственном вскармливании. Также в группу риска попадают младенцы при многоплодной беременности, недоношенные и быстро набирающие вес.
• Для сохранения здоровья каждому человеку требуется вести правильный образ жизни, активно двигаться, бывать на свежем воздухе.

Нельзя забывать и о мерах безопасности: они позволяют сократить риск возникновения травм. Если не удалось избежать повреждений, чтобы предупредить значительную потерю крови, к врачу следует обращаться сразу же.

Постгеморрагическую анемию можно вылечить, если вовремя распознать ее симптомы и обратиться к специалисту. Это позволит своевременно восстановить структуру крови без последствий, улучшит самочувствие. Профилактика состояния не требует особых усилий: достаточно правильно питаться, наблюдать за своим здоровьем.

Загрузка…

Читайте также: