Понятие о контроле над бронхиальной астмой
На современном этапе не представляется возможным полностью «излечить болезнь», поэтому основной целью лечения астмы является достижение и поддержание оптимального ее контроля.
Содержание:
- Степени тяжести
- Уровни и критерии контроля
- Тяжелая и неконтролируемая астма
- План само выведения
Бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей с прогрессирующим течением. В связи с этим, у большинства пациентов симптомы астмы наблюдаются на протяжении всей жизни.
На современном этапе не представляется возможным полностью «излечить болезнь», поэтому основной целью лечения астмы является достижение и поддержание оптимального ее контроля. Понятие «контроль астмы» включает в себя не только отсутствие клинических проявлений болезни, потребности в «спасательной» терапии, снижения функции легких, но также и предотвращение отдаленных рисков, таких как обострение болезни и побочные эффекты приема лекарственных препаратов.
Успешное лечение и контроль бронхиальной астмы не возможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом и пациентом. Основная задача врача – это, прежде всего, правильное определение степени тяжести заболевания и выбор соответствующей базисной противовоспалительной терапии. Тем не менее, значительная часть работы лежит именно на больном, и от его стараний во многом зависит дальнейший прогноз и течение заболевания.
Степени тяжести астмы
Бронхиальную астму классифицируют по разным критериям, но с практической точки зрения наиболее целесообразна классификация болезни по форме и по степени тяжести. Именно такой подход обеспечивает оптимальный подбор лечебных мероприятий и план ведения больного.
По форме бронхиальную астму разделяют на: аллергическую (атопическую), неаллергическую и смешанную.
Степень тяжести астмы до начала лечения определяется на основании оценки клинической картины и показателей функции внешнего дыхания по следующим показателям:
- Число ночных эпизодов за неделю. Эпизоды — это приступы, сопровождающееся свистящими хрипами, кашлем, затруднением дыхания
- количество дневных эпизодов в день и за неделю
- выраженность нарушений ночного сна и дневной активности
- значения пиковой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и их сравнение с нормальными или лучшими персональными показателями, колебания ПСВ и ОФВ1 за сутки. Для измерения ПСВ используется метод пикфлуометрия, ОФВ1 — спирометрия.
Классификация бронхиальной астмы по тяжести:
- Интермитирующая астма: Обострения короткие; дневные симптомы появляются реже 1 раза в неделю; ночные симптомы не более 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ≥80% от должного, суточные колебания ПСВ менее 20%.
- Персистирующая легкая астма: Обострения нарушают физическую активность и сон; симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ≥ 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20%-30%.
- Персистирующая средней тяжести астма: ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от должной, разброс показателей ПСВ >30%.
- Персистирующая тяжелая астма: симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ 30%.
В дальнейшем на фоне проводимого лечения, степень тяжести уточняется с учетом ответа на проводимую базисную терапию.
Следует помнить, что степень тяжести — это не постоянная характеристика и может существенно меняться с течением времени.
Уровни контроля бронхиальной астмы
Классификация астмы по уровню контроля имеет не менее важное значение, чем по степени тяжести. Полный контроль бронхиальной астмы любой степени тяжести предполагает полноценную жизнь без ограничений в повседневной деятельности, учебе, спорте. Неконтролируемая астма приводит к раннему развитию осложнений, значительно ухудшающих качество жизни, тяжелым приступам с высокой вероятностью летального исхода./
Критерии контроля бронхиальной астмы
Для оценки уровня контроля астмы используют следующие показатели (за период 4 недели):
- дневные симптомы, повторяющиеся чаще 2-х раз в неделю
- ночные пробуждения, вызванные эпизодами астмы
- любое ограничение активности из-за астмы
- потребность в дополнительной симптоматической (не базисной) терапии чаще 2-х раз в неделю.
Таким образом, выделяют следующие уровни контроля астмы:
- контролируемая — не наблюдается ничего из перечисленного
- частично контролируемая — соответствует 1-2 указанным критериям
- неконтролируемая астма — соответствует 3-4 критериям.
При недостаточно контролируемой астме объем базисной терапии увеличивают, а при хорошем контроле над бронхиальной астмой, наоборот — снижают. Таким образом, достижение стойкой ремиссии не только не предотвращает осложнения, но и снижает вероятность негативных последствий лечения.
Основными причинами отсутствия контроля астмы являются:
- неадекватная базисная терапия (отсутствие или недостаточный объем терапии,
- неправильная техника ингаляций,
- несоблюдение режима терапии,
- сложившиеся стереотипы назначения малоэффективных препаратов а также необоснованное использование лекарств с недоказанной клинической эффективностью (кетотифен, бромгексин, аминофиллин, теофедрин и др)
- наличие сопутствующей патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, эндокринная патология, аллергопатология и др.)
Важную роль в достижении контроля бронхиальной астмы играет приверженность терапии, т.е. четкое выполнение рекомендаций врача, включая прием препаратов, соблюдение диеты и изменение образа жизни. Зачастую пациенты нестрого выполняют врачебные предписания, вследствие сложившихся у них стереотипов лечения, высокой стоимости препаратов, недостаточной информированности о заболевании и способах лечения.
Для обеспечения хорошего контроля астмы, важное значение имеет наличие адекватной экологической обстановки, проведение элиминационных мероприятий, выявление и лечение сопутствующих заболеваний. На сегодняшний день достижение контроля астмы возможно у большинства пациентов при условии правильной оценки тяжести, назначения адекватной противоастматической длительной базисной терапии, соблюдения режима лечения и правильной техники ингаляции.
Для оценки степени контроля у пациентов старше 12 лет, разработан тест по контролю над бронхиальной астмой, состоящий из 5 вопросов и 5 вариантов ответов на каждый из них. Каждому ответу соответствует определенное количество баллов. Если итоговая сумма составляет 25 баллов, то контроль — хороший, 20-24 балла — недостаточный, менее 20 баллов — неудовлетворительный. В такой ситуации обязательно требуется помощь врача. Тестирование можно пройти прямо сейчас, на нашем сайте.
Тяжелая и неконтролируемая астма
При определении понятия «тяжелая бронхиальная астма» необходимо отличать ее от неконтролируемой. Прежде, чем будет рассмотрен диагноз тяжелой астмы, необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы:
- Плохая техника ингаляции (до 80% больных)
- Низкая приверженность лечению (до 50% больных)
- Заболевания со сходной симптоматикой – другие болезни органов дыхания (опухоли, ХОБЛ, синдром ночного апноэ, трахеобронхиальная дискинезия, ОРВИ)
- Сопутствующие заболевания и состояния: сердечно-сосудистые заболевания (сердечная астма, ТЭЛА), гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь, некоторые неврологические расстройства, частое и бесконтрольное применение короткодействующих β2-агонистов.
Убедившись, что степень бронхиальной астмой соответствует тяжелой, врач, как правило, увеличивает объем терапии, что чаще приводит к уменьшению симптомов и улучшению состояния пациента. Тем не менее, эффективность оценивается через 2–3 месяца терапии. При отсутствии положительного результата, лечение может быть сокращено врачом до прежнего уровня и рассмотрены альтернативные варианты лечения.
В некоторых ситуациях (во время вирусных инфекций или сезонного воздействия аллергенов) может потребоваться краткосрочное увеличение объема терапии (на 1–2 недели) за счет увеличения дозы ингаляционных кортикостероидов. Это может быть проведено врачом либо пациентом самостоятельно после предварительной консультации.
Хотя большинство пациентов могут достигнуть цели лечения и хорошо контролировать БА, некоторые пациенты не достигают контроля, несмотря на оптимально подобранную терапию. Термин «трудная в лечении» бронхиальная астма подразумевает под собой наличие различных сопутствующих заболеваний, продолжение контакта с аллергенами, низкую приверженность лечению, неадекватную ингаляционную технику.
План само выведения при бронхиальной астме
Тактика само выведения начинающихся обострений астмы подразумевает следующее:
- постоянное наблюдение за симптомами, ведение дневника
- регулярное измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ)
- наличие индивидуального плана действий
- регулярный контакт пациента со специалистом для обсуждения вопросов лечения.
Пациенты с БА должны регулярно наблюдаться для контроля симптомов, факторов риска и возникновения обострений, а также фиксировать любые нежелательные реакции на лечение. Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести астмы, и составляет обычно один раз в 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3-12 месяцев. После купирования обострения болезни (в том числе после выписки из стационара) контрольный осмотр должен быть проведен в течение первой недели.
Врач совместно с пациентом составляет и обсуждает письменный индивидуальный план действий по изменению объема терапии с последующим четким выполнением инструкции со стороны пациента. Лечение назначается только врачом с учетом конкретной ситуации и сопутствующих заболеваний. Самостоятельно изменять терапию нельзя. Некоторые пациенты часто прибегают к снижению дозы стероидных препаратов из-за боязни побочных эффектов, а также предпочитают использовать лекарства при необходимости вместо того, чтобы применять поддерживающую терапию для профилактики обострений. Также распространенной ошибкой является частое использование препаратов быстрого действия (вентолин, сальбутамол, беротек и др.), которые в течение 50 лет были первой линией лечения бронхиальной астмы, а в настоящее время они вообще не рекомендованы к применению. Использование пролонгированных форм ГКС в виде внутримышечных инъекций (дипроспан) для лечения астмы также не рекомендуется в связи с развитием привыкания (тахифилаксии) и другими серьезными побочными эффектами.
Сроки уменьшения объема контролирующей терапии всегда индивидуальны и определяются только врачом. Переход на меньший объем терапии (ступень вниз) возможен при полном контроле астмы в течение 3-х и более месяцев.
Объем контролирующей терапии астмы не уменьшается в следующих ситуациях:
- наличие у пациента факторов риска обострений (курение, контакт с аллергенами и др.)
- наличие признаков респираторной инфекции
- планирование поездок/путешествий
- беременность
На течение астмы и ее контроль может существенно влиять правильность использования ингалятора. В идеале, ингаляторы назначаются только после того, как пациент прошел обучение по использованию устройства и показал удовлетворительную технику ингаляции. Выбор ингаляционного устройства для лечения стабильной астмы должен основываться на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора.
Постоянный контроль за функцией легких в домашних условиях с помощью пикфлуометра позволяет контролировать течение бронхиальной астмы и своевременно проводить коррекцию терапии. Для того чтобы помочь пациенту ориентироваться в оценке своего состояния, была разработана методика с использованием принципа «светофора». В соответствии с нею, врач на графике пациента обозначает зеленым цветом границы нормальных значений (более 80% от должных), желтым цветом – ПСВ в пределах 60-80% от должных значений и красным цветом – менее 60%. Переход в «желтую зону» указывает на начинающееся обострение и необходимость приема препаратов в соответствии с индивидуальным планом. «Красная зона» — сигнал тревоги, являющийся показанием к приему препаратов экстренной помощи и незамедлительному обращению к врачу.
Ведение дневника самоконтроля – еще одно необходимое условие успешности лечения. Пациент регулярно освещает в дневнике следующие аспекты:
- число, характер и выраженность дневных симптомов (кашель, хрипы, одышка и др.) Необходимо зафиксировать факты ограничений в работе, учебе, занятиях спортом из-за астмы и отразить при выявлении их взаимосвязи с началом приступа
- количество, характер и время возникновения ночных эпизодов и указать какие меры помогли добиться облегчения состояния
- суточная потребность в «скоропомощных» препаратах
- ежедневные и суточные результаты пикфлуометрии
- сведения о побочных эффектах приема лекарственных препаратов.
Хочется еще раз подчеркнуть, что для достижения оптимального контроля астмы и формирования высокого качества жизни пациентов, необходимо тесное сотрудничество врача и пациента. Никакие самые современные методы лечения не окажут должного эффекта, если пациент не будет четко следовать рекомендациям врача. Недостаточная осведомленность пациентов об этиологических факторах, лежащих в основе развития и обострений астмы, а также о существующих современных методах лечения, приводит к тому, что многие пациенты игнорируют назначения врачей, самостоятельно прекращают лечение или прибегают к услугам парамедиков. Для получения дополнительного образования существуют Астма-школы, специализированные Интернет-сайты, где можно получить максимальные знания об астме и путях ее преодоления.
Источник
В последнее время разработаны эффективные схемы не только лечения, но и контроля бронхиальной астмы. Контролировать астму можно с помощью адекватной программы терапии. По сравнению с классификацией астмы по степени тяжести заболевания, оценка степени контроля астмы служит для долгосрочного контроля развития заболевания, а также является основанием для выбора соответствующей терапии. Такой контроль астмы основывается на параметрах, которые легко определить клиническим путём.
Цели терапевтического лечения при управлении процессом лечения астмы:
1. Предотвратить возникновение:
- проявлений острых и хронических заболеваний (например: клинические симптомы, астматические приступы),
- ограничений физического, психического и духовного развития пациентов, вызванного заболеванием,
- ограничений физической и социальной активности в повседневной жизни, вызванных заболеванием,
- осложнений и последствий заболеваний,
- нежелательных последствий терапии
2. Нормализация или максимальное восстановление легочной функции, или уменьшение бронхиальной гиперреактивности
3. Улучшение качества жизни пациентов, страдающих астмой.
4. Уменьшение количества летальных исходов вследствие астмы.
Степени контроля астмы
Всего определено три степени контроля астмы:
1. Контролируемая астма.
Контролируемая астма – это тот уровень контроля, когда симптомы астмы на фоне лечения полностью отсутствуют. Показатели исследований (спирометрии и др) в норме. Если у пациента контролируемая астма, то объем препаратов, применяемых пациентом, снижается.
2. Частично контролируемая астма.
На фоне лечения астмы возможно проявление некоторых симптомов болезни, пусть и не ярко выраженных. В этом случае необходимо пересмотреть лечебную тактику для достижения «контролируемой астмы»
3. Не контролируемая астма.
Несмотря на предпринимаемое лечение астмы, пациент жалуется на выраженную симптоматику болезни. Неконтролируемая астма всегда предполагает коррекцию лечения.
Степень контроля астмы проводится через равномерные промежутки времени для того, чтобы определить результат проведения терапии, или же произвести коррекцию мероприятий (увеличить/ уменьшить).
Градация осуществляется по высшей степени отсутствия контроля. Данные применимы к любой неделе в течение последних четырёх недель, причем симптомы оцениваются, как днем, так и ночью.
Степень контроля астмы в таблице.
Критерий | Контролированная астма (соответствуют все критерии) | Частично контролируемая астма (соответствуют 1-2 критерия в течение недели) | Неконтролируемая астма |
Ежедневные симптомы | отсутствуют (≤ 2х в неделю) | > 2х в неделю | |
Ограничение активности в повседневной жизни | отсутствуют | какие-либо | |
Ночные симптомы/симптом Взрослые | отсутствуют/ отсутствуют | какой-либо какие-либо | 3 или более критериев «частично» контролируемой астмы в течение недели |
Применение необходимых медикаментов/ помощь в экстренных случаях | отсутствует ( ≤) 2х в неделю/ отсутствует | >2х в неделю | |
Легочная функция ПОС или ОВФ1 | в норме | < 80% нормы (ОВФ1) или ЛИП | |
Обострение*/** | отсутствуют | одно или несколько в год | одно в неделю |
*Любое обострение в течение недели согласно определению соответствует степени «неконтролируемая астма»
** Обострение, период в увеличением частоты случаев одышки, кашля, свистящих звуков и/или сдавленности в груди, которые сопровождаются снижением показателей ПОС и ОВФ1.
Градация астмы на уровни контроля направлена на оптимизацию процесса лечения и предотвращения побочных явлений.
Вопросы пациенту для оценки контроля астмы.
- Были ли на протяжении последнего месяца кашель, удушье во время сна?
- Были ли проявления астмы в течение дня (одышка, кашель, удушье, тяжесть в груди)?
- Мешает ли астма Вашей повседневной деятельности на работе, в учебе и в быту?
Если, благодаря правильно назначенному лечению, астма выходит на «контролируемый уровень», пациент может жить комфортно. Он будет спать спокойно, заниматься спортом, полноценно работать. Женщины могут рожать здоровых детей, мужчины не бояться близких отношений и физической нагрузки. То есть образ жизни пациента с астмой не будет отличаться от жизни здорового человека, и симптомы астмы не будут беспокоить.
Источник
В современной медицине классификация все больше становится прикладным инструментом, позволяющим достичь главной цели – избавить пациента от болезни или как можно сильнее уменьшить ее проявления с помощью лечения. Таким образом, деление заболевания на варианты, формы, степени во многом становится условным. В ходе лечения нередко один вариант заболевания сменяется другим, отличие которого заключается прежде всего в ином лечении.
Бронхиальная астма не стала исключением. Если в прежние годы врачи выделяли степени тяжести болезни, то в последней редакции всех отечественных и зарубежных руководств внимание переместилось на степень контроля заболевания, то есть на интенсивность и эффект лечения.
Классификация по степени тяжести сохраняет свое значение при первом визите пациента к врачу, когда он еще не получает никакого лечения, особенно ингаляционных глюкокортикоидов и других средств базисной терапии.
Степени тяжести
Спазм бронхов при астме
Классификация по степени тяжести определяет, насколько поражено бронхиальное дерево. Она помогает определить, какие препараты следует назначить и в какой дозировке, чтобы в дальнейшем добиться устранения симптомов болезни. Это деление проводится исключительно до начала лечения.
Тяжесть течения оценивается по наличию клинических проявлений в сочетании с показателями функции внешнего дыхания (ФВД), прежде всего объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).
- Интермиттирующее течение, или I ступень, характеризуется нечастыми признаками (кашель, одышка), беспокоящими больного реже 1 раза в 7 дней и до 2 раз в месяц ночью; данные ФВД близки к нормальным.
- Астма легкой степени, или II ступени, сопровождается более частым появлением клинических признаков: днем чаще раза в 7 дней, но не ежедневно, ночью – чаще 2 раз в месяц. При обострении болезни может быть нарушен сон и снижена активность больного. Данные ФВД при этом остаются близкими к нормальным.
- Средняя степень (III ступень) сопровождается ежедневными проявлениями, ночью симптомы возникают раз в 7 дней и чаще. Пациент вынужден ежедневно пользоваться препаратами «скорой помощи» (сальбутамол) для устранения кашля или удушья. Функция внешнего дыхания ухудшается.
- Тяжелое течение (IV ступень) сопровождается ежедневными приступами и частыми симптомами в ночные часы. Заболевание протекает с частыми обострениями, во время которых ограничивается физическая активность пациента. Показатели ФВД меньше 60% от должных величин.
Если клиническая картина и данные спирометрии не совпадают, степень тяжести устанавливают согласно более тяжелым признакам.
Тяжесть заболевания можно охарактеризовать и у больных, уже получающих лечение. В этом случае легким считается течение болезни, которое можно контролировать с помощью небольшого количества лекарств и низких дозировок. Тяжелая астма в этом случае – состояние, требующее назначения комплексной терапии в больших дозах. Плюсом этой классификации является учет получаемой больным терапии, дающей представление об истинной тяжести болезни.
Таким образом, у больного с исходной IV степенью тяжести болезни на фоне лечения мы можем добиться такого контроля над астмой, что у него вообще не будет приступов ночью, а днем он лишь иногда будет пользоваться, например, сальбутамолом. Однако получится это у врача только при назначении соответствующей комбинированной базисной терапии, что соответствует астме тяжелого течения.
Уровни контроля заболевания
Задача врача при бронхиальной астме у пациента – добиться контроля заболевания, то есть предотвращения ее проявлений. Полное излечение при этом заболевании считается невозможным. Оценив на первом приеме тяжесть состояния пациента, врач назначает ему лекарственную терапию. В процессе дальнейшего наблюдения он оценивает уже не степень тяжести, а уровень контроля над заболеванием, при необходимости изменяя лечение.
Для оценки уровня контроля используются разнообразные опросники. Их можно применять начиная с возраста пациента 4 года. Для взрослых наиболее распространен «Тест контроля над астмой». Если при ответе на все вопросы сумма составила 25 баллов – контроль хороший;20 – 24 балла – недостаточный; менее 20 баллов – результат плохой, нужно срочно обратиться к врачу. Для детей создан детский вариант теста: если ребенок набрал 19 баллов и меньше – это говорит о плохом контроле над заболеванием.
На необходимость усиления терапии указывает частое использование средств «скорой помощи» (например, сальбутамола). При этом следует увеличить объем терапии до достижения контроля над признаками болезни. Если состояние полного контроля сохраняется более 3 месяцев, можно попробовать уменьшить интенсивность лечения до минимальных поддерживающих доз.
Различают три уровня контроля над болезнью:
- контролируемая астма;
- частично контролируемая;
- неконтролируемая.
При полностью контролируемой патологии в течение как минимум месяца:
- регистрируется меньше двух эпизодов ухудшения в неделю;
- ночные пробуждения из-за симптомов болезни отсутствуют;
- физическая активность не ограничена;
- необходимость пользоваться препаратами «скорой помощи» отсутствует или есть, но не чаще двух раз в неделю;
- ФВД в пределах нормы (для детей старше 5 лет).
При частично контролируемом течении болезни хотя бы один из перечисленных показателей наблюдается чаще или выражен сильнее. Показатели ФВД меньше 80% от нормы или наилучшего известного для данного пациента показателя.
При неконтролируемой патологии могут наблюдаться три и более из следующих признаков:
- более двух эпизодов ухудшения самочувствия в неделю;
- любые ночные симптомы;
- любое ограничение активности;
- потребность в препаратах «скорой помощи» чаще 2 раз в неделю;
- ФВД менее 80% от нормы.
Кроме того, учитывается риск осложнений. Он увеличивается при плохом контроле, частые обострения, госпитализация в отделение интенсивной терапии по поводу этой патологии, низкий показатель ОФВ1, курение, необходимость приема лекарств в большой дозировке.
Под обострением понимается 7 и более дней неконтролируемого течения болезни.
О тяжелой и неконтролируемой астме
Некоторые пациенты считают, что частые приступы удушья, ежедневная потребность в ингаляциях сальбутамола, одышка – признаки тяжелого течения патологии. Однако такое мнение не совсем верно. Это признаки неконтролируемого течения заболевания, которое может быть как при тяжелой, так и при легкой астме.
С чем может быть связана невозможность полного контроля над болезнью? Прежде всего, необходимо узнать, насколько пациент выполняет требования по элиминации аллергенов, правильно ли он проводит ингаляции, выполняет ли все назначения врача. Затем нужно устранить провоцирующие факторы – гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь, синуситы, хронический ринит. Примерно у четверти больных безуспешность терапии связана с неправильно поставленным диагнозом, когда за астму принимается другое заболевание. Если же все эти факторы устранены, нужно усилить терапию.
Однако у части пациентов, несмотря на интенсивное лечение, добиться полной ремиссии не удается. Чаще всего это связано с генетическими и анатомическими особенностями – изменчивостью рецепторов к интерлейкинам, смешанным типом воспаления, наличием внутриклеточных возбудителей, более толстой стенкой бронхов и другими особенностями. Изучение таких вариантов продолжается, оно позволит в будущем создать новые препараты для помощи людям с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой.
Источник
