Показания к переливанию эритроцитарной массы при анемии
Онкологическая клиника в Москве ¦ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ ОНКОБОЛЬНЫМ ¦ Переливание эритроцитарной массы
Переливание компонентов крови в Европейской клинике
В своей практике врачам нередко приходится назначать переливание крови в тяжелых случаях, когда не остается других эффективных способов быстро нормализовать состояние больного.
Цельную кровь переливают не всегда, поскольку, например, у раковых пациентов она может стимулировать метастазирование. Негативное свойство цельной крови заключается в большом разнообразии антигенных раздражителей, которые в ней содержатся.
После получения ее от донора и хранения в течение определенного времени часть клеток разрушается и теряет свои функциональные свойства, а кроме того, появление значительного количества таких «обломков» чревато большой нагрузкой на почки и иммунную систему реципиента.
По этой причине обычно используют отдельные фракции крови строго по показаниям. В них спектр возможных антигенов намного меньше, и они не содержат клеток и компонентов, в которых нет необходимости.
В Европейской клинике хирургии и онкологии нередко приходится прибегать к переливанию крови и ее компонентов, так как здесь проводится лечение пациентов с тяжелой раковой и соматической патологией.
Благодаря многолетнему опыту работы и высокому уровню подготовки врачей, количество осложнений от переливания крови и ее фракций сведено к минимуму.
Четкое следование предписанным протоколам и постоянный мониторинг состояния пациентов позволяет вовремя диагностировать и предотвращать любые негативные побочные эффекты проводимой терапии.
Получение эритромассы
Если целью лечения данного конкретного пациента является устранение анемии, то нет необходимости переливать цельную кровь, поскольку перечень осложнений для такой процедуры гораздо обширней, чем, например, при переливании эритромассы.
Существует много способов ее заготовки, но основной смысл заключается в отстаивании и центрифугировании крови, удалении плазмы и аппаратном фракционировании форменных элементов. При этом иногда эритроциты отмывают в растворе, что позволяет снизить антигенную нагрузку.
В ряде случаев их погружают в крио-протекторный раствор, который дает возможность осуществлять замораживание без разрушения клеток. Также готовят эритроцитарную взвесь, в которой помимо отмытых (от остатков плазмы и других форменных элементов) эритроцитов содержится физиологический раствор.
Такая взвесь не содержит антигенов, ассоциированных с лейкоцитами, тромбоцитами, и сывороточных белков. Отмытую эритроцитарную взвесь используют для тех больных, у которых в анамнезе были аллергические реакции при трансфузии крови и ее компонентов.
Показания к переливанию эритромассы
Общим показанием к переливанию эритроцитарной массы является падение гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрита ниже 25%. Такая ситуация может быть при острых кровотечениях, когда человек потерял треть объема циркулирующей крови.
Хронические кровопотери также могут быть показанием для переливания крови. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта происходит нарушение всасывания железа и витаминов, в частности В12 и фолиевой кислоты, что приводит к развитию анемии.
При онкологической патологии из-за синдрома интоксикации подавляется красный росток кроветворения, что приводит к развитию апластической анемии.
При лейкозах и лимфомах избыточное производство лейкоцитов приводит к инфильтрации костного мозга раковыми клетками, в результате чего активность кроветворной системы, не имеющей отношение к производству пула мутировавших клеток, сильно снижается и развивается анемия.
Различные болезни пищеварительной системы, которые сопровождаются образованием эрозий и язв, часто приводят к хронической кровоточивости и возникновению выраженной анемии, которая нуждается в соответствующей терапии.
У женщин патология репродуктивной системы нередко провоцирует анемию: это могут быть не только новообразования, но и предраковые состояния, а также полипы полости и шейки матки, которые в результате механической травматизации кровоточат, приводя к потере гемоглобина.
Противопоказания к переливанию крови
Противопоказания к переливанию крови при тяжелых кровопотерях и анемиях носят относительный характер и не могут быть препятствием для этой процедуры.
В случае выраженной сердечной недостаточности введение в кровеносное русло избыточного объема жидкости может вызвать дополнительную нагрузку на сердечную мышцу и тогда приходится вводить пациенту мочегонные и вазодилататоры.
Следует также проявлять осторожность при выраженной почечной недостаточности.
Эритромасса содержит некоторое количество разрушенных клеток и свободного гемоглобина, которые могут засорять почечные канальцы и усиливать дисфункцию.
Кроме того, возможно разрушение части эритроцитов из-за возможного присутствия антиэритроцитарных антител и развитие гемолиза.
Процедуры переливания стараются избегать при острых инсультах, печеночной недостаточности, эндокардите, который сопровождается уменьшением сердечного выброса.
Процедура переливания эритромассы
Эритроциты необходимо человеку, поскольку основная их функция – это перенос кислорода в молекулах гемоглобина. При их снижении организм испытывает кислородное голодание, что проявляется в общей слабости, бледности, снижении умственной и физической выносливости.
Критическая потеря крови с форменными элементами приводит к гиповолемическому шоку и смерти. По этой причине необходимо замещать как утраченный объем, так и клетки крови для быстрого улучшения состояния пациента.
Перед переливанием донорский материал тестируют на антигены системы AB0, резус-фактор и Келл-антигены. Это позволяет минимизировать риски иммунного конфликта между кровью донора и реципиента.
Кроме того, после того, как эритромасса доставлена в отделение проводят пробу на совместимость. Для этого берут две капли сыворотки крови пациента в пробирке, добавляют одну каплю эритромассы и две капли полиглюкина – все тщательно перемешивают.
Затем доливают 3 мл физиологического раствора. Если материал пациента и донорских эритроцитов не совместимы, то образуются мелкие агглютинаты, которые выглядят, как мелкий красный песок в растворе и на стенках пробирки.
В этом случае переливать такой материал нельзя и подыскивают другую эритромассу. Если испытание на совместимость пройдено благополучно, то проводят биологическую пробу.
Для этого в вену пациента вводят 10 мл эритромассы и выжидают 3-5 минут: при отсутствии неблагоприятных симптомов, испытание повторяют еще два раза. Если пациент хорошо отреагировал на биологическую пробу, то вводят основной объем эритромассы.
Вводимый раствор предварительно прогревают до 38ºС. Соблюдение всех необходимых правил позволяет максимально сократить риски осложнений.
Перед самой трансфузией врач осматривает пациента и заносит в историю болезни данные о его текущем состоянии. В процессе непосредственно переливания производится мониторинг самочувствия больного, измеряется пульс, давление.
После процедуры документально оформляется протокол переливания крови. Весь процесс введения эритромассы занимает 30-40 минут и происходит со скоростью 40-60 капель в минуту.
Чаще всего осложнением от такой манипуляции бывает кожная сыпь, вызванная освобождением гистамина, лихорадка, озноб.
После окончания переливания эритромассы человек проводит в постели 2-3 часа, и медсестра отслеживает его состояние: измеряет температуру, пульс и давление.
На следующий день собирают анализ мочи и крови для мониторинга функции почек и общей реакции организма.
Как правило, при соблюдении всех установленных протоколов побочных эффектов почти не бывает, зато самочувствие пациента быстро улучшается за счет устранения кислородного голодания и активации метаболизма.
+7(925)191-50-55 — европейские протоколы лечения в Москве
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Показания к
переливанию крови и ее компонентов.
При нормальном
ОЦК уровень гемоглобина 70 г/л достаточен
для снабжения тканей кислородом.
Назначая переливание
крови, учитывают:
1. Возраст больного.
2. Тяжесть анемии.
3. ОЦК.
4. Сопутствующие
сердечно-сосудистые и легочные
заболевания.
5. Наличие
печеночно-почечной недостаточности.
Необходимость
каждого переливания крови должна быть
документально обоснована.
Показания к переливанию эритроцитарной массы:
1. Кислородное
голодание тканей при продолжающемся
кровотечении.
2. Клинически
выраженная анемия, не поддающаяся
консервативному лечению.
3. Тяжелая анемия
у больного, нуждающегося в экстренной
операции.
Компоненты и препараты крови
Таблица 3
Компоненты и | ||
Компонент/препарат | Используют для | Показания к |
Консервированная | ОЦК, эритроцитов | Профузное |
Свежая цельная | Тромбоцитов, | Профузное |
Концентраты Эритроцитарная Отмытые эритроциты Замороженные | Эритроцитов | Кровопотеря, |
Альбумин (5% и | ОЦК | Гиповолемия, |
Тромбоцитарная | Тромбоцитов | Тромбоцитопения, |
Свежезамороженная | Протромбина и | Передозировка |
Криопреципитат | Фибриногена, | Болезнь |
Концентраты | Факторов VII, | Дефицит отдельных |
А. Цельная кровь.
Консервант — цитроглюкофосфат-аденин.
Максимальный срок хранения — 42 сут.
Кровь — драгоценный продукт и требует
бережного отношения. Цельную кровь
сейчас используют редко, поскольку
переливание ее отдельных компонентов
более эффективно. Тромбоциты и нестабильные
факторы свертывания в консервированной
крови быстро теряют свои свойства, что
значительно снижает ее ценность. Свежая
кровь сохраняет все свои качества,
однако современные требования к проверке
донорской крови делают ее использование
практически невозможным. Поэтому при
угрожающих жизни кровотечениях переливают
эритроцитарную массу, ресуспендированную
в физиологическом растворе, и, в
зависимости от показаний, другие
компоненты крови. При введении больших
объемов крови в короткие сроки для
предупреждения объемной перегрузки
переливание проводят под контролем ЦВД
или ДЗЛА.
Б. Концентраты
эритроцитов — препараты выбора при
профузных кровотечениях. Объем одной
дозы эритроцитарной массы составляет
250—350 мл (гематокрит — 50—80%).
Существует три вида концентратов:
эритроцитарная масса, замороженные
эритроциты, отмытые эритроциты.
Переливание одной дозы эритроцитарной
массы повышает гематокрит реципиента
на 3—4%. Эритроцитарную массу не применяют
для ускорения заживления ран, «улучшения
самочувствия» и вместо препаратов
железа. Замороженные эритроциты прекрасно
сохраняют способность к переносу
кислорода, однако их применение ограничено
высокой стоимостью (одна доза стоит на
40 долларов дороже). Замороженные
эритроциты используют главным образом
для пополнения банков редких групп
крови, для отсроченных аутогемотрансфузий
и для получения отмытых эритроцитов,
полностью свободных от лейкоцитов,
тромбоцитов и сывороточных белков. FDA
разрешает хранить замороженные эритроциты
в течение 10 лет. После размораживания
клетки используют в течение 24 ч.
Отмытые эритроциты стоят еще дороже
(на 10 долларов за дозу) и в повседневной
практике не используются. Больные, у
которых переливание крови осложняется
пирогенными негемолитическими реакциями,
как правило, сенсибилизированы к
поверхностным антигенам тромбоцитов
и гранулоцитов. Переливание отмытых
эритроцитов (или использование специальных
лейкоцитарных фильтров) позволяет
избежать этого осложнения.
В. Альбумин поступает
в продажу в виде 5% и 25% раствора в 0,9%
NaCl. Кроме того, выпускается белковая
фракция плазмы (Плазманат), содержащая
88% альбумина и 12% глобулина. Для инактивации
вирусов все препараты альбумина
пастеризуют при 60°C в течение 10 ч.
Сообщалось о нескольких случаях
артериальной гипотонии при переливании
белковой фракции плазмы, по-видимому,
из-за присутствия в ней активатора
прекалликреина. Частота этого осложнения
при использовании современных препаратов
альбумина сравнительно невелика. Принято
считать, что препараты альбумина содержат
мало солей, тем не менее концентрация
натрия в них достигает 145 мэкв/л.
Вопрос о преимуществах альбумина перед
солевыми растворами остается спорным.
Большинство клиник и травматологических
центров предпочитает солевые растворы
как более дешевые.
Г. Тромбоцитарная
масса. Если в крови больного содержится
более 75 000 мкл–1 полноценных
тромбоцитов, то свертывание, как правило,
не нарушено. Инвазивные исследования
у больных с содержанием тромбоцитов
менее 50 000 мкл–1 могут сопровождаться
кровотечением. При снижении количества
тромбоцитов до 30 000 мкл–1 и ниже
возникают спонтанные кровотечения. При
врожденных и приобретенных тромбоцитопатиях
(например, при лечении аспирином)
кровотечения возникают даже при
нормальном содержании тромбоцитов.
Одна доза тромбоцитарной массы содержит
50—100 млрд клеток в 50—70 мл плазмы.
При тромбаферезе от донора получают
300—500 млрд тромбоцитов в 200—400 мл
плазмы, что соответствует 6 дозам.
Переливание одной дозы тромбоцитарной
массы повышает содержание тромбоцитов
в крови на 5000—10 000 мкл–1. Основное
препятствие для использования
тромбоцитарной массы — наличие в
крови реципиента антитромбоцитарных
антител, разрушающих донорские тромбоциты.
Д. Свежезамороженная
плазма содержит все факторы свертывания,
стабильные и нестабильные. В
свежезамороженной плазме нет тромбоцитов,
а содержание фибриногена относительно
невелико. Показания к применению:
1. Дефицит антитромбина
III.
2. Болезни печени,
сопровождающиеся нарушениями синтеза
факторов свертывания и кровоточивостью.
3. Передозировка
непрямых антикоагулянтов.
4. Обменное или
массивное переливание крови при
коагулопатии или продолжающемся
кровотечении (в дополнение к эритроцитарной
массе).
5. ДВС-синдром.
6. Кровотечение
или предстоящее инвазивное исследование
у больных с выраженным дефицитом факторов
свертывания II, V, VII, IX, X, XI или XIII.
Свежезамороженную
плазму не используют для восстановления
ОЦК, парентерального питания и в
профилактических целях после массивных
переливаний крови и операций с применением
АИК.
Е. Криопреципитат.
При оттаивании свежезамороженной плазмы
на холоде образуется белый студенистый
осадок, богатый факторами свертывания VIII,
XIII, фибриногеном, фибронектином.
Криопреципитат лиофилизируют и подвергают
тепловой обработке для инактивации
вирусов. Применяют при дефиците фактора
свертывания VIII (гемофилия A); болезни
фон Виллебранда (при неэффективности
лечения десмопрессином );
дисфибриногенемиях, уремической
тромбоцитопатии (при неэффективности
лечения десмопрессином); дефиците
фактора свертывания XIII; ДВС-синдроме.
Ж. Фибриноген.
Применение человеческого фибриногена
в настоящее время прекращено из-за
чрезвычайно высокого риска заражения
вирусным гепатитом. Для восполнения
дефицита фибриногена используют
криопреципитат.
З. Концентраты
факторов свертывания. До 60-х годов
для лечения дефицита факторов
свертывания VIII и IX использовали
только свежезамороженную плазму. С
1965 г. стали применять криопреципитат.
В начале 70-х годов началось производство
концентратов факторов свертывания.
Больные гемофилией получили возможность
самостоятельно использовать эти
концентраты в домашних условиях, что
значительно облегчило их жизнь. К
сожалению, одновременно увеличился
риск заражения вирусным гепатитом (до
90%); даже тепловая обработка сухих
концентратов при 60°C в течение 72 ч не
устраняла полностью угрозу инфекционных
осложнений. У значительной части
реципиентов обнаружили антитела к ВИЧ.
Новые методы обработки концентратов
позволили решить эту проблему. С 1 января
1990 г. не было зарегистрировано ни
одного случая заражения ВИЧ при
использовании концентратов факторов
свертывания. В настоящее время
разрабатываются методы получения
рекомбинантных факторов свертывания.
И. Кровь
«универсального» донора
Клетки крови
группы 0(I) не имеют поверхностных
антигенов A и B, поэтому доноров с этой
группой крови называют «универсальными».
Доказано, что переливание крови
группы 0(I) относительно безопасно
и оправдано в экстренных ситуациях,
когда кровь требуемой группы или кровь,
проверенная на индивидуальную
совместимость, недоступна. Проведены
сотни переливаний крови группы 0(I)
(в основном при травмах), гемолитических
трансфузионных реакций не отмечено.
Риск сенсибилизации реципиента составляет
6%.
К. Другие препараты
1. Десмопрессин
(1-дезамино-8-D-аргининвазопрессин) —
синтетический аналог АДГ, нашедший
широкое применение в терапии коагулопатий.
Он вызывает дозозависимое ускорение
всех реакций, катализируемых фактором
свертывания VIII. Десмопрессин —
препарат выбора в лечении легких форм
гемофилии A и нарушений гемостаза
при уремии. Дозу 0,3 мкг/кг вводят
в течение 15—30 мин.
2. Препараты
эритропоэтина (эпоэтин альфа, эпоэтин
бета) производят биотехнологическими
методами. Они стимулируют эритропоэз,
но терапевтический эффект наступает
не сразу, поэтому для лечения острых
анемий их не применяют. Назначают в дозе
50—100 ед/кг 3 раза в неделю.
3. Апротинин —
ингибитор протеаз (трипсина, плазмина,
калликреина), в низких концентрациях
угнетает фибринолиз. Полагают, что
апротинин можно использовать для
профилактики кровотечений после операций
с применением АИК. Ведутся клинические
испытания.
III. Экспериментальные
кровезаменители. Поскольку переливание
крови и ее компонентов не является
абсолютно безопасным, ведутся поиски
«идеальных» кровезаменителей, способных
переносить кислород. Все эти препараты
находятся на стадии доклинических или
клинических испытаний.
А. Фторуглероды.
Флюосол (20% эмульсия) — фторированный
углеводород; кислород растворяется в
нем в 10—20 раз лучше, чем в воде.
Подобными свойствами обладают все
фторуглероды. Однако сами они в воде
нерастворимы и используются в виде
эмульсии, что снижает их сродство к
кислороду. В отличие от S-образной кривой
диссоциации оксигемоглобина, кривая
диссоциации оксифторуглеродов линейна.
T1/2 флюосола при введении максимальной
дозы (40 мл/кг) составляет всего 24 ч.
При легкой или умеренной анемии его
применение нецелесообразно, при тяжелой —
неэффективно. Ведутся дальнейшие
исследования.
Б. Очищенный
гемоглобин получают из гемолизата
эритроцитов путем очистки от стромальных
белков. Препарат содержит 7 г%
гемоглобина и обладает сродством к
кислороду, в два раза большим, чем
нативный гемоглобин. О сродстве
гемоглобина к кислороду судят по
величине P50 (paO2, при котором
50% гемоглобина насыщено кислородом).
Для очищенног гемоглобина P50 составляет
12—14 мм рт. ст. Кроме того,
поскольку препарат не содержит
эритроцитов, он не увеличивает вязкости
крови и позволяет снизить сердечный
выброс, среднее АД и потребление
кислорода. Препарат проходит испытания.
В. Пиридоксилированный
полимер гемоглобина. Коллоидно-онкотические
свойства препарата, концентрация
гемоглобина (14 г%) и P50 — такие же,
как у крови. T1/2 препарата в организме
составляет 40—48 ч, он лишен недостатков
очищенного гемоглобина. Препарат активно
изучается.
IV. Варианты
трансфузионной терапии
А. Отказ от
переливания крови. По мере углубления
наших знаний физиологии понятие «сигнал
к началу переливания крови» утратило
свое значение. Уровень гемоглобина ниже
100 г/л уже давно не считается достаточным
показанием к переливанию крови. Здоровый
человек без особых последствий переносит
потерю 20% крови, если ее возместить
солевыми растворами. Показания к
переливанию крови и ее компонентов
должны определяться самым тщательным
образом.
Б. Аутогемотрансфузия (рис)
— переливание больному его собственной
крови, полученной заблаговременно.
Каждые 72 ч берут 1 дозу крови,
последнюю — не позже чем за 72 ч до
операции; при этом гематокрит не должен
быть менее 33%. Заготовку крови можно
начинать за 6 нед до операции
(максимальный срок хранения консервированной
крови). Больному назначают препараты
железа. Если необходимо сократить
интервалы между взятием крови, назначают
препараты эритропоэтина.
С.
Реинфузия крови (рис). Показания: большая
(1 л и более): 1) операционная, послеоперационная,
2) посттравматическая кровопотеря
(травма селезенки, печени, почек), 3)
внематочная беременность, 4) кровотечения
во внутренние полости организма.
Противопоказания:
1) гнойное загрязнение излившейся крови;
2) загрязнение излившейся крови
толстокишечным содержимым; 3) операция
по поводу злокачественных опухолей; 4)
почечная недостаточность.
Реинфузия крови
из закрытых серозных полостей (плевральная
полость, полость перикарда, брюшинная
полость) в связи с возможным гемолизом
и инфицированием ( при длительном
пребывании – свыше суток) возможно
только после проведения пробы на гемолиз
(проба И.С. Колесникова): разведение
в пробирке 1 мл крови в 20 мл изотонического
раствора натрия хлорида. После
центрифугирования или отстаивания
содержимого пробирки производится
визуальная оценка пробы. Появление
желто-розового окрашивания надосадочной
жидкости указывает на выраженный гемолиз
и непригодность крови для реинфузии.
Рисунок 39
Методика сбора крови с операционного
поля
Отсасывание крови
из операционной раны осуществляют за
счет регулируемого в границах 60-150 мм
рт ст разряжения, создаваемого в флаконе
с гемоконсервантом (глюгицир – 1 мл на
4 мл крови, либо гепарин 500 ЕД на 1000 мл
собираемой крови) вакуум-отсосом.
Дозировка поступления жидкости в
наконечник отсоса (реополиглюкин,
физраствор) ~ 1:1.
Рисунок 40
Периливание крови при ее
реинфузии
При работе
представленной системы последовательно
происходит: 1) открытое предварительное
фильтрование реинфузируемой крови
через 4 слоя марли;
2) накопление крови
во флаконе после промежуточной фильтрации;
3) переливание
крови в вену больного с одновременной
микрофильтрацией через фильтр капельницы.
Таблица
4
Реакции и | ||
Осложнение | Частота | Компонент/препарат |
Аллергические | 1—3% всех | Цельная кровь, |
Пирогенные | 1% реципиентов | Цельная кровь, |
Объемная | Нет данных | Все |
Тяжелые пирогенные | До 0,01% реципиентов | За редкими |
Немедленные | 0,03% реципиентов | Цельная кровь, |
Отсроченные | Нет данных | Цельная кровь, |
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
