Показания к гемотрансфузии при анемии приказ

Введение донорских
переносчиков газов крови направлено
на восполнение объема циркулирующих
эритроцитов и поддержание нормальной
кислородтранспортной функции крови
при анемии. Эффективность переливания
переносчиков газов крови, о которой
можно судить по уменьшению одышки,
тахикардии, повышению уровня гемоглобина,
зависит от исходного состояния пациента,
уровня гемоглобина, а также от уровня
гематокрита трансфузионной среды и
сроков ее хранения. Переливание одной
единицы эритроцитной массы (т.е. количества
эритроцитов из одной кроводачи объемом
450±45 мл) повышает, как правило, уровень
гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень
гематокрита на 3% (при отсутствии
продолжающегося активного кровотечения).

Пациенты с
кровопотерей в пределах 1000-1200 мл (до 20%
объема циркулирующей крови) очень редко
нуждаются в трансфузиях переносчиков
газов крови. Переливание солевых
растворов и коллоидов вполне обеспечивает
им восполнение и поддержание нормоволемии,
тем более, что неизбежное снижение
мышечной активности сопровождается
уменьшением потребности организма в
кислороде. Чрезмерное стремление к
«нормальному» уровню гемоглобина
может привести, с одной стороны, к
развитию сердечной недостаточности
вследствие гиперволемии, с другой —
может способствовать повышению
тромбогенности. Особенно опасно
стремление к полному замещению объема
потерянных эритроцитов, если кровотечение
сопровождалось развитием геморрагического
шока, который всегда сопровождается
развитием диссеминированного
внутрисосудистого свертывания (ДВС),
усиливающегося при переливании
эритроцитной массы или цельной крови.

Показанием к
переливанию переносчиков газов крови
при острой анемии вследствие массивной
кровопотери является потеря 25-30% объема
циркулирующей крови, сопровождающуюся
снижением уровня гемоглобина ниже 70-80
г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением
циркуляторных нарушений. В первые часы
острая кровопотеря обычно не сопровождается
падением концентрации гемоглобина,
снижение объема циркулирующей крови
проявляется бледностью кожи, слизистых,
особенно конъюнктив, запустением вен,
появление одышки и тахикардии. Об одышке
можно судить по участию мышц шеи, крыльев
носа в акте вдоха. В этих случаях целью
трансфузионной терапии является быстрое
восстановление внутрисосудистого
объема для обеспечения нормальной
перфузии органов, что в данный момент
более важно, чем увеличение числа
циркулирующих эритроцитов. Необходимо
немедленное введение солевых растворов,
коллоидных плазмозаменителей или
альбумина, плазмы свежезамороженной с
последующим подключением переливания
переносчиков газов крови.

Еще более строгими
являются показания к назначению
переливания переносчиков газов крови
при хронической анемии. Для подобных
пациентов со сниженным количеством
циркулирующего гемоглобина важнейшим
является ликвидация причины, вызвавшей
анемию, а не восстановление уровня
гемоглобина с помощью трансфузий
эритроцитсодержащих гемотрансфузионных
сред. У этих больных наблюдается развитие
компенсаторных механизмов: увеличение
сердечного выброса, сдвиг вправо кривой
диссоциации оксигемоглобина, вследствие
чего увеличивается отдача кислорода в
тканях, уменьшение физической активности,
увеличение частоты дыхания.

В результате
до некоторой степени нивелируются
клинические проявления уменьшенного
количества эритроцитов и гемоглобина
в циркуляции. Трансфузии переносчиков
газов крови назначаются только для
коррекции важнейших симптомов,
обусловленных анемией, и не поддающихся
основной патогенетической терапии.
Кроме того, поскольку доказано, что
введение донорских эритроцитов может
подавлять собственный эритропоэз
реципиента, переливание переносчиков
газов крови при хронической анемии
должно расцениваться как «последний
рубеж» терапии.

В целом, при
назначении переливания переносчиков
газов крови больным с хронической
анемией необходимо принимать во внимание
следующие положения; — установить
клинические симптомы, обусловленные
анемией, могущие быть критерием
эффективности трансфузии;

— не назначать
переливание переносчиков газов крови,
ориентируясь только на уровень
гемоглобина, т.к. он колеблется в
зависимости от объема переливаемых
солевых растворов, диуреза, степени
сердечной компенсации;

— при сочетании
сердечной недостаточности и анемии
трансфузии должны быть осторожными
(скорость переливания 1-2 мл эритроцитной
массы или взвеси/ кг массы тела в час) с
возможным назначением диуретиков перед
трансфузией (опасность гиперволемии
из-за увеличенного объема циркулирующей
плазмы).

Характеристика
переносчиков газов крови и особенности
их применения

Эритроцитная масса
— основная гемотрансфузионная среда,
гематокрит которой не выше 80%. Получают
эритроцитную массу из консервированной
крови путем отделения плазмы. Переливание
эритроцитной массы является методом
выбора для восстановления кислородтранспортной
функции крови. По сравнению с цельной
кровью эритроцитная масса в меньшем
объеме содержит то же количество
эритроцитов, но значительно меньше
цитрата, продуктов распада клеток,
клеточных и белковых антигенов и антител.
Пациенты с хронической анемией, сердечной
недостаточностью, пожилые лица плохо
переносят резкое увеличение объема
крови, поэтому переливание эритроцитной
массы при сниженной кислородной емкости
крови им наиболее целесообразно, т.к.
при минимальном увеличении объема крови
вследствие увеличения количества
циркулирующих эритроцитов существенно
улучшается доставка кислорода к тканям.
Кроме того, негемолитические трансфузионные
реакции при переливании эритроцитной
массы наблюдаются значительно реже,
чем при переливании цельной крови.
Одновременно снижается риск передачи
вирусных инфекций.

В лечебной
практике может применяться эритроцитная
масса нескольких видов в зависимости
от метода заготовки и показаний к
назначению. Кроме эритроцитной массы
стандартной с гематокритом не выше 80%,
используемой наиболее часто, назначается
эритроцитная масса фенотипированная
— трансфузионная среда, в которой
определены не менее 5 антигенов помимо
антигенов А, В и D системы резус. Назначается
с целью предупреждения аллоиммунизации
к антигенам эритроцитов. Переливание
фенотипированной эритроцитной массы
показано при многократных трансфузиях
у больных с апластическим синдромом,
талассемией. В подобных случаях необходимо
фенотипирование реципиента перед первой
трансфузией.

Наряду с эритроцитной
массой используется эритроцитная
взвесь в
ресуспендирующем, консервирующем
растворе (соотношение эритроцитов и
раствора определяют ее гематокрит, а
состав раствора — длительность хранения),
а также эритроцитная масса, обедненная
лейкоцитами и тромбоцитами, и эритроцитная
масса, размороженная и отмытая. Эти
трансфузионные среды необходимы при
проведении заместительной терапии у
много рожавших женщин, у лиц с отягощенным
трансфузионным анамнезом, у которых
могут быть выявлены антитела к лейкоцитам
и/или тромбоцитам. Такие реципиенты
могут давать фебрильные негемолитические
реакции после переливания трансфузионной
среды, содержащей несовместимые
лейкоциты. Частота и тяжесть температурных
реакций пропорциональна количеству
лейкоцитов, переливаемых с эритроцитной
массой. Переливание эритроцитной массы,
обедненной лейкоцитами и тромбоцитами,
показано с целью профилактики
аллоиммунизации гистолейкоцитарными
антигенами, рефрактерности к повторным
переливаниям тромбоцитов. Использование
эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами
и тромбоцитами, снижает риск передачи
вирусных инфекций (вируса иммунодефицита
человека, цитомегаловируса). Существующие
в настоящее время специальные лейкоцитарные
фильтры позволяют эффективно удалять
из эритроцитной массы белки плазмы,
микроагрегаты, тромбоциты и лейкоциты
(эритроцитная масса фильтрованная).

Эритроцитная
взвесь практически представляет собой
деплазмированный концентрат эритроцитов,
уровень белка в котором не превышает
1,5 г/л. Переливание эритроцитной взвеси
показано лицам с тяжелой аллергией в
анамнезе с целью предупреждения
анафилактических реакций, а также
больным с дефицитом IgA или при обнаружении
у реципиента антител к IgA. Можно
рекомендовать использовать эритроцитную
взвесь у больных пароксизмальной ночной
гемоглобинурией, так как эритроциты
этих больных высоко сенсибилизированы
к лизису комплементом, активация которого
происходит при переливании стандартной
эритроцитной массы.

Эритроцитная
масса размороженная и отмытая
содержит меньшее количество лейкоцитов,
тромбоцитов и плазмы по сравнению с
другими эритроцитсодержащими
трансфузионными средами. Она представляет
собой идеальную форму для хранения
редких групп крови, для длительного
(годами) хранения компонентов крови с
целью аутотрансфузии. Эритроцитарная
масса размороженная и отмытая должны
быть использованы в течение 24 часов
после размораживания. Переливание
размороженных отмытых эритроцитов
особенно показано больным с отягощенным
трансфузионным анамнезом при обнаружении
у них антилейкоцитарных и антитромбоцитарных
антител.

Эритроцитную
взвесь с физиологическим раствором
получают из цельной крови после удаления
плазмы или из эритроцитной массы путем
трехкратного отмывания в изотоническом
растворе или в специальных отмывающих
средах. В процессе отмывания удаляются
белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты,
микроагрегаты клеток и стромы разрушенных
при хранении клеточных компонентов.
Эритроцитная взвесь с физиологическим
раствором представляет собой ареактогенную
трансфузионную среду, переливание
которой показано больным, имеющим в
анамнезе посттрансфузионные реакции
негемолитического типа, а также лицам,
сенсибилизированным к антигенам
лейкоцитов и тромбоцитов, белкам плазмы.
Срок хранения эритроцитной взвеси с
физиологическим раствором при температуре
+4 градуса С — 24 часа с момента их заготовки.

Стандартная
эритроцитная масса хранится при
температуре +4+2°С. Сроки хранения
определяются составом консервирующего
раствора для крови или ресуспендирующего
раствора. Эритроцитную массу, полученную
из крови, заготовленной на растворе
Глюгицир или Цитроглюкофосфат, хранят
в течение 21 дня, из крови, заготовленной
на растворе Циглюфад, CPDI, — до 35 дней.
Эритроцитную массу, ресуспендированную
в растворе Эритронаф, можно хранить до
35 дней, Адсол и SIGM — до 41 дня.

Критерии
эффективности переливания переносчиков
газов крови

Эффективность
трансфузионной терапии переносчиками
газов крови может и должна быть оценена
практически при каждом переливании. В
качестве критериев могут быть использованы
клинические данные, показатели транспорта
кислорода, количественное увеличение
уровня гемоглобина и объема циркулирующей
крови.

При отсутствии
продолжающегося активного кровотечения
эффективное переливание 250 мл эритроцитной
массы спустя час после его окончания
приводит к увеличению объема циркулирующей
крови на эту же величину. Однако уже
через 24 часа объем циркулирующей крови
возвращается к первоначальному уровню.
Более медленное возвращение к
предтрансфузионному объему крови
наблюдается у больных хронической
почечной недостаточностью, гепатомегалией
различного генеза, хронической анемией
и застойной сердечной недостаточностью.

Прирост гемоглобина
ниже ожидаемого после трансфузии может
наблюдаться при выраженной спленомегалии,
продолжающемся кровотечении,
иммунологической несовместимости и
длительной гипертермии.

При проведении
трансфузионной заместительной терапии
эритроцитами причины эффективности
или неэффективности должны быть
проанализированы. Известно, что у
здоровых лиц нормальная ежедневная
продукция эритроцитов составляет
примерно 0,25 мл/кг массы тела. Следовательно,
у лиц с миелодепрессией достаточно
переливать 200-250 мл эритроцитной массы
один — два раза в неделю для поддержания
адекватного уровня гемоглобина.
Необходимость в более частых трансфузиях
нередко обусловлена их неэффективностью,
причина которой должна быть выяснена
и, по возможности, устранена.

В целом при
назначении эритроцитсодержащей
трансфузионной среды врач должен
принимать во внимание следующие
обстоятельства:

— при единичных
трансфузиях — возможность передачи
инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатит,
цитомегаловирусная инфекция) и развития
аллоиммунизации у женщин детородного
возраста;

— при многократных
трансфузиях, кроме названных обстоятельств,
— возможность перегрузки железом,
обострения хронического диссеминированного
внутрисосудистого свертывания, особенно
при онкологических заболеваниях и
хронической почечной недостаточности,
развития аллосенсибилизации.

Противопоказания
к переливанию крови

Основные
противопоказания к гемотрансфузии:сердечная
недостаточность при пороках, миокардите,
кардиосклерозе;гнойное воспаление
внутренней оболочки сердца;гипертония
третьей стадии;нарушение кровотока
головного мозга;тромбоэмболия;отёк
лёгких;клубочковый нефрит;тяжёлое
нарушение функций печени;общее нарушение
белкового обмена;аллергическое
состояние;бронхиальная астма.

При определении
противопоказаний к гемотрансфузии
важную роль играет сбор информации о
полученных в прошлом трансфузиях и
реакциях на них пациента, а также
подробной информации об аллергических
патологиях. Среди реципиентов определена
группа риска. В неё входят:лица, которые
получали в прошлом (более 20 дней назад)
гемотрансфузии, особенно если после
них наблюдались патологические
реакции;женщины, пережившие в прошлом
тяжёлые роды, выкидыши или рождение
детей с гемолитической болезнью
новорождённых и желтухой новорождённых;лица
с распадающимися раковыми опухолями,
патологиями крови, продолжительными
септическими процессами.

При абсолютных
показаниях к гемотрансфузии (шоковое
состояние, острая потеря крови, тяжёлое
малокровие, непрекращающиеся кровотечения,
тяжёлое хирургическое вмешательство)
необходимо производить процедуру,
несмотря на противопоказания. При этом
необходимо подбирать конкретные
производные крови, специальные
кровезаменители, осуществлять при этом
профилактические процедуры. При
аллергических патологиях, бронхиальной
астме, когда гемотрансфузия осуществляется
неотложно, для профилактики осложнений
предварительно инфузируют специальные
вещества (хлорид кальция, противоаллергические
средства, глюкокортикоиды). При этом из
производных крови назначают те, которые
обладают минимальным иммуногенным
эффектом, например размороженная и
очищенная эритроцитная масса. Часто
донорская кровь совмещается с
кровезамещающими растворами узкого
спектра действия, а при хирургических
операциях применяется предварительно
заготовленная собственная кровь
пациента.