Побочные дыхательные шумы при бронхите
Кроме
характеристики основных дыхательных
шумов может возникнуть необходимость
оценки побочных шумов, среди которых
определяются: хрипы,
крепитация и шум трения плевры.
В зависимости от характера экссудата
в бронхах хрипы принято делить на сухие
и влажные.
Сухие
хрипы встречаются при остром и хроническом
воспалении трахеобронхиального дерева,
а также во время приступа бронхиальной
астмы. Тональность сухих хрипов зависит
от калибра бронхов. Так, свистящие или
дискантовые хрипы образуются вследствие
турбулентного потока воздуха через
суженные из-за воспалительного процесса
мелкие бронхи. В бронхах среднего калибра
возникают жужжащие, а в крупных бронхах
– гудящие или басовые хрипы. И жужжащие,
и гудящие хрипы обязаны своим происхождением
колебаниям в воздушном потоке нитей
густого секрета, перекинутых между
противоположными стенками бронхов.
Количество сухих хрипов может варьировать
от единичных до множественных, рассеянных
над всей поверхностью лёгких.
Сухие хрипы
отличаются непостоянством и изменчивостью,
исчезая и вновь появляясь за короткий
промежуток времени на одном и том же
месте. Жужжащие и гудящие хрипы лучше
выслушиваются на вдохе, а свистящие –
на выдохе.
Влажные
хрипы образуются при прохождении воздуха
через жидкий экссудат и в зависимости
от калибра бронхов делятся на мелко-,
средне- и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые
хрипы образуются в мелких бронхах и
являются типичным аускультативным
проявлением пневмонии. Среднепузырчатые
хрипы образуются в бронхах среднего
калибра и выслушиваются при остром
бронхите и обострениях хронического
бронхита. Крупнопузырчатые хрипы
образуются в крупных бронхах. Их можно
выслушать при отёке лёгких, а также над
каверной, абсцессом и бронхоэктазами.
Часто над полостями в лёгких выслушиваются
влажные хрипы всех калибров – так
называемые разнокалиберные хрипы.
Влажные хрипы
могут выслушиваться в обе дыхательные
фазы, однако лучше всего они слышны на
вдохе. Влажные хрипы, выслушиваемые при
уплотнении лёгочной ткани или над
полостью, отличаются особой звучностью
и кажется, что они слышны над самым ухом.
Их называют звучными или консонирующими.
При бронхитах, застое крови в лёгких,
когда окружающая ткань не изменена,
выслушиваются незвучные, влажные хрипы.
Крепитация
– это побочный шум, образующийся при
разлипании альвеол в конце фазы вдоха.
Поэтому, в отличие от влажных пузырчатых
хрипов, крепитация слышна только на
высоте вдоха. Шум, свойственный крепитации,
хорошо воспроизводится при растирании
возле уха пряди волос. Встречается этот
аускультативный феномен при крупозном
воспалении лёгких, неполном ателектазе,
на начальном этапе отёка лёгких.
Шум
трения плевры – это своеобразный
звуковой симптом, возникающий над
поверхностью грудной клетки при трении
друг о друга измененных висцерального
и париетального листков плевры. Изменения
плевры наиболее часто встречаются при
воспалительном процессе, когда на
листках плевры происходит отложение
фибрина с последующим образованием
утолщений и неровностей на их поверхности.
Шум трения плевры можно воспроизвести,
если положить одну руку плотно на
поверхность ушной раковины, а пальцем
другой руки водить по ее тыльной
поверхности.
Шум трения плевры
имеет ряд отличительных особенностей:
а) он ощущается
как поверхностный звук, выслушиваемый
над самым ухом;
б) выслушивается
в обе фазы дыхательного цикла;
в) в отличие от
хрипов он выслушивается на довольно
ограниченном участке, то есть только в
области патологических изменений
плевры;
г) чаще определяется
в нижнебоковых отделах грудной клетки,
где дыхательные экскурсии лёгких
максимальны;
д) обычно
сопровождается болевыми ощущениями;
е) усиливается при
надавливании стетоскопа на грудную
клетку.
Бронхофония
– акустический эквивалент голосового
дрожания (см. ниже). Она также обусловлена
проведением голоса с гортани по
бронхиальному дереву на поверхность
грудной клетки. Для определения феномена
бронхофонии исследуемому предлагают
произносить шёпотом слова, содержащие
шипящие звуки “чашка чаю”, “шестьдесят
шесть” и при этом с помощью стетоскопа
выслушиваются симметричные участки
лёгких.
В норме симптом
бронхофонии отрицательный. При уплотнении
лёгочной ткани, а также при наличии в
ней полостей, произносимые слова
выслушиваются отчётливо (положительный
симптом бронхофонии). По своей
чувствительности метод бронхофонии
превосходит метод определения голосового
дрожания (см.ниже), позволяя выявить
очаги уплотнения лёгочной ткани малых
размеров и на ранних стадиях их
формирования.
Источник
Побочные
дыхательные шумы
К
побочным дыхательным шумам относятся
хрипы, крепитация, шум трения плевры.
Хрипы.
Хрипы (rhonchi)
являются побочными дыхательными шумами,
которые возникают при
развитии
патологического процесса в трахее,
бронхах или в образовавшейся полости
легкого. Их
делят
на сухие и влажные хрипы.
Сухие
хрипы имеют различное происхождение.
Основным условием возникновения сухих
хрипов нужно считать сужение просвета
бронхов — тотальное (при бронхиальной
астме), неравномерное (при бронхитах)
или очаговое (при туберкулезе, опухоли
бронха). Оно может быть вызвано
следующими причинами: 1) спазмом гладких
мышц бронхов, который возникает во время
приступа бронхиальной астмы; 2)
набуханием слизистой оболочки бронхов
во время развития в ней
воспаления;
3) скоплением в просвете бронхов вязкой
мокроты, которая может прилипать к
стенке
бронха
и тем самым суживать его просвет, и
колебанием ее «нитей» при перемещении
во время
вдоха
и выдоха: мокрота вследствие своей
тягучести во время движения воздуха по
бронхам может вытягиваться в виде
нитей, которые прилипают к противоположным
стенкам бронха, и движением воздуха
натягиваться, совершая колебания
наподобие струны.
Сухие
хрипы выслушиваются как в фазе вдоха,
так и в фазе выдоха. По своей громкости,
высоте и тембру они бывают крайне
разнообразными, что зависит от
распространенности воспалительного
процесса в бронхах и от различной степени
сужения их просвета. На основании
суммации некоторых общих свойств
звуковых феноменов (высоты и тембра
звука) сухие хрипы делятся на высокие,
дискантовые (rhonchi
sibilantes)
или свистящие, и на низкие, басовые
(rhonchi
sonoris),
гудящие или жужжащие хрипы.
Сужение
просвета мелких бронхов вызывает
возникновение высоких, дискантовых
хрипов. При
сужении
просвета бронхов среднего и крупного
калибра или при скоплении в их просвете
вязкой
мокроты
в основном выслушиваются низкие, басовые
хрипы.
Если
сухие хрипы вызваны скоплением в
просвете бронхов вязкой тягучей мокроты,
во время глубокого дыхания или сразу
после
кашля
вследствие перемещения мокроты в
просвете бронхов их количество может
в одних случаях увеличиваться, в
других — уменьшаться или на некоторое
время они могут совсем исчезать.
Влажные
хрипы образуются в основном в результате
скопления в просвете бронхов жидкого
секрета
(мокрота, отечная жидкость, кровь) и
прохождения воздуха через этот секрет
с образованием в нем воздушных
пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки,
проникая через слой жидкого секрета
в свободный от жидкости просвет бронха,
лопаются и издают своеобразные звуки
в виде
треска.
Подобные звуки можно получить при
лопании пузырьков, возникающих в воде,
если в нее
вдувать
воздух через узкую трубочку. Такие звуки
называются пузырчатыми, или влажными,
хрипами. Влажные хрипы выслушиваются
как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха.
Поскольку скорость
движения
воздуха по бронхам в фазе вдоха больше,
чем в фазе выдоха, влажные хрипы несколько
громче
в фазе вдоха.
Влажные
хрипы в зависимости от калибра бронхов,
в которых они возникают, делятся на
мелкопузырчатые, среднепузырчатые
и крупнопузырчатые.
Мелкопузырчатые
хрипы образуются в бронхах малого
калибра. Они воспринимаются ухом как
короткие
множественные звуки. Хрипы, возникающие
в мельчайших бронхах и бронхиолах, по
своему
звучанию напоминают крепитацию, от
которой их необходимо отличать.
Среднепузырчатые
хрипы образуются в бронхах среднего
калибра.
Крупнопузырчатые
хрипы образуются в крупных бронхах, в
больших бронхоэктазах и в полостях
легких (абсцесс, каверна), содержащих
жидкий секрет и сообщающихся с крупным
бронхом.
Эти
хрипы отличаются продолжительным,
низким и более громким звуком. Над
поверхностно
расположенными
большими полостями диаметром 5—6 см
влажные хрипы могут приобретать
металлический оттенок. При образовании
в легком полости или сегментарных
бронхоэктазов хрипы
обычно
выслушиваются на ограниченном участке
грудной клетки. Хронические бронхиты
или выраженный застой в легких,
возникающий при недостаточности левых
отделов сердца, как правило,
сопровождаются
двусторонним появлением влажных, нередко
разнокалиберных хрипов в симметричных
участках легких.
Влажные
хрипы в зависимости от характера
патологического процесса в легких могут
быть
звучными,
или консонирующими, и незвучными,
неконсонирующими.
Звучные
влажные хрипы выслушиваются при наличии
жидкого секрета в бронхах, окруженных
безвоздушной
(уплотненной) легочной тканью, или в
гладко-стенных полостях легких, вокруг
которых располагается уплотненная
легочная ткань в виде защитного
«воспалительного валика».
Незвучные
влажные хрипы выслушиваются при
воспалении слизистой оболочки бронхов
(бронхит)
или остром отеке легкого вследствие
недостаточности левых отделов сердца.
При этом
звук,
возникающий при лопании пузырьков в
просвете бронхов, в процессе распространения
его
на
поверхность грудной клетки заглушается
«воздушной подушкой» легких, которая
прикрывает
(«окутывает»)
бронхи.
Методом
аускультации можно выслушивать еще и
так называемый шум падающей капли —
gutta
cadens.
Он может появляться в больших полостях
легких или в полости плевры, содержащих
жидкий гной и воздух при перемене
положения больного из горизонтального
в вертикальное и наоборот. В таких
случаях гнойная жидкость, прилипая к
верхней поверхности полости, скапливается
в виде капель, которые одна за другой
постепенно падают вниз и ударяются
о поверхность находящейся в полости
жидкой мокроты или гноя.
Крепитация.
В отличие от хрипов крепитация (crepitatio
— треск) возникает в альвеолах. Крепитация
появляется только на высоте вдоха в
виде треска и напоминает звук, который
получается при растирании над ухом
небольшого пучка волос.
Основным
условием образования крепитации является
накопление в просвете альвеол небольшого
количества жидкого секрета. При таком
условии в фазе выдоха альвеолярные
стенки
слипаются,
а в фазе вдоха разлипаются с большим
трудом только на высоте его, в конце
усиленного вдоха, т. е. в момент
максимального повышения давления
воздуха в просвете бронхов. Поэтому
крепитация
выслушивается только в конце фазы вдоха.
Звук от одновременного разлипания
огромного
количества альвеол и представляет собой
крепитацию.
Крепитация
наблюдается в основном при воспалении
легочной ткани, например в первой
(начальной) и третьей (конечной)
стадиях крупозной пневмонии, когда в
альвеолах имеется небольшое количество
воспалительного экссудата, или при
инфильтративном туберкулезе легких,
инфаркте
легких и, наконец, при застойных явлениях
в них, которые развиваются вследствие
ослабления
сократительной функции мышцы левого
желудочка или выраженного сужения
левого
венозного
отверстия сердца. Крепитация, обусловленная
понижением эластических свойств
легочной ткани, обычно выслушивается
в нижнелатеральных отделах легких у
пожилых людей при первых глубоких
дыханиях, особенно если перед выслушиванием
они лежали в постели. Такая же
преходящая
крепитация может быть и при компрессионном
ателектазе. При воспалении легких
крепитация
наблюдается в течение более продолжительного
времени и исчезает при накоплении
большого
количества воспалительного секрета в
полостях альвеол или при полном
рассасывании
его.
Крепитация
по своим акустическим свойствам нередко
может напоминать влажные мелкопузырчатые
хрипы, которые образуются при накоплении
жидкого секрета в мельчайших бронхах
или
бронхиолах. Поэтому отличие ее от хрипов
имеет большое диагностическое значение:
стойкая
крепитация
может указывать на наличие воспаления
легких, а мелкопузырчатые незвучные
хрипы
—
на воспалительный процесс только в
бронхах (бронхит). Дифференциально-диагностические
признаки
этих хрипов и крепитации следующие:
влажные мелкопузырчатые хрипы
выслушиваются в фазе как вдоха, так
и выдоха; они могут усиливаться или
исчезать после кашля, крепитация
же
выслушивается только на высоте вдоха
и не изменяется после кашля.
Шум
трения плевры.
Висцеральный и париетальный листки
плевры в норме имеют гладкую
поверхность
и постоянную «влажную смазку» в виде
капиллярного слоя серозной (плевральной)
жидкости.
Поэтому скольжение их в процессе акта
дыхания происходит бесшумно. Различные
патологические состояния плевры
приводят к изменению физических свойств
плевральных листков
и
создают условия для более сильного
трения их друг о друга и возникновения
при этом своеобразного дополнительного
шума — шума трения плевры. Такими
условиями являются: 1) шероховатость
или неровность поверхности плевры,
которая образуется при ее воспалении
за счет отложения фибрина, развития
в очаге воспаления соединительнотканных
рубцов, спаек и тяжей между
листками
плевры, а также при раковом или
туберкулезном обсеменении плевры, 2)
резкая сухость
плевральных
листков, которая может появляться при
быстрой потере организмом большого
количества жидкости (неукротимая
рвота, диарея, например при холере,
большая потеря крови) и недостаточном
образовании «влажной смазки» в плевральной
полости.
Шум
трения плевры прослушивается в фазе
как вдоха, так и выдоха. Его различают
по силе или
громкости,
по длительности существования и месту
выслушивания. В начале развития сухого
плеврита
шум бывает более нежным, тихим и по
тембру напоминает звук, который получается
при
трении
шелковой ткани или кожи пальцев под
ушной раковиной. В период активного
течения сухого плеврита шум трения
плевры меняет свой характер: он может
напоминать крепитацию или
мелкопузырчатые
хрипы, а иногда и хруст снега. При
экссудативном плеврите в период быстрого
рассасывания
экссудата в результате массивных
наложений на поверхности плевральных
листков
шум
трения становится более грубым. Его
(вернее, вибрацию грудной стенки) можно
определить
и
пальпацией.
Продолжительность
существования шума плевры различна.
При одних заболеваниях, например
при
ревматическом плеврите, шум трения
плевры может наблюдаться только в
течение нескольких часов, затем
пропадает, а через некоторое время
появляется вновь. При сухом плеврите
туберкулезной этиологии и экссудативном
плеврите в стадии рассасывания такой
шум можно наблюдать в течение недели
и более. У некоторых больных после
перенесенного плеврита в результате
больших рубцовых изменений плевры и
образования неровной поверхности
плевральных
листков
шум трения плевры может прослушиваться
в течение многих лет.
Место
выслушивания шума трения плевры зависит
от расположения очага ее воспаления.
Наиболее часто этот шум выявляется
в нижнелатеральных отделах грудной
клетки, где происходит
максимальное
движение легких при дыхании. В редких
случаях этот шум можно выслушать и в
области
верхушек легких — при развитии в них
туберкулезного процесса и распространения
его
на
плевральные листки.
При
локализации воспалительного очага в
плевре, соприкасающейся с сердцем, может
появляться так называемый
плевроперикардиальный шум, который
прослушивается не только в фазах
вдоха
и выдоха, но и во время систолы и диастолы
сердца. В отличие от внутрисердечных
этот
шум
отчетливее выслушивается на высоте
глубокого вдоха, когда плевральные
листки плотнее
прилегают
к перикарду.
Отличить
шум трения плевры от мелкопузырчатых
хрипов и крепитации можно по следующим
признакам:
1) после кашля хрипы изменяют свой
характер или на некоторое время совсем
исчезают, а шум трения плевры при
этом не изменяется; 2) при более сильном
надавливании стетоскопом на грудную
клетку шум трения плевры усиливается,
а хрипы не меняются; 3) крепитация
выслушивается только на высоте вдоха,
а шум трения плевры — в обеих фазах
дыхания; 4) при втягивании и последующем
выпячивании больным живота при закрытом
рте и зажатом носе шум трения плевры
вследствие смещения диафрагмы и
скольжения плевральных листков
улавливается
ухом,
а хрипы и крепитация ввиду отсутствия
движения воздуха по бронхам не
определяются.
Шум
плеска Гиппократа.
Шум плеска в грудной полости появляется
при скоплении в плевральной полости
одновременно жидкости и воздуха, т. е.
при гидропневмотораксе. Впервые описан
Гиппократом, в честь которого его
называют «succussio
Hip-
pocratis».
Определяется методом аускультации:
врач, приложив ухо к грудной клетке над
местом гидропневмоторакса, быстро
встряхивает больного. Шум плеска при
резких поворотах иногда может ощущать
сам больной.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Необходимость аускультации при бронхите – одна из весомых причин, которая заставляет пациента идти к врачу. Если сбить температуру или принять отхаркивающие препараты можно без помощи врача, то прослушать состояние дыхательных путей неквалифицированному специалисту не под силу. Опытный врач по характеру хрипов и месту их локализации поставит точный диагноз и назначит правильное лечение, поэтому появление кашля – повод обратиться к врачу.
Дыхательные шумы
Движение воздуха по дыхательным путям, а также раскрытие просвета бронхов и альвеол сопровождается определенным шумом. Различают здоровый дыхательный шум и патологические дополнительные звуки – хрипы, крепитацию, звук трения плевры.
Прослушивая фонендоскопом область спины и груди, врач может определить, есть ли сбои в акте дыхания у пациента и какие этому причины.
К основным (здоровым) дыхательным шумам относят:
- Альвеолярное дыхание. Характерный звук слышен у каждого здорового человека. Он возникает при расширении альвеол и эластичного растяжении их стенок вследствие заполнения воздухом при вдохе. Имеет мягкий дующий звук, который не прекращается на протяжении всего акта вдыхания. Похожий звук слышен и в начальном этапе выдоха, когда стенки альвеол начинают стягиваться обратно. Незначительные изменения от общепринятого представления об альвеолярном шуме могут считаться нормальными и являться следствием физиологии (у людей астенического телосложения, детей). У таких пациентов одинаковые изменения прослушиваются в обоих легких.
- Бронхиальное. Слышится громче альвеолярного. Это объясняется быстрым и закрученным движением воздуха в области гортани и трахеи. На выдохе такой шум продолжается дольше, чем при вдыхании воздуха. В норме подобный тип шума должен прослушиваться только в определенных областях.
Дополнительные звуки, которые появляются при патологических состояниях:
- Влажные хрипы. Типичный симптом бронхита, который часто слышат все врачи. Хрипящий и булькающий звук появляется, когда вдыхаемый воздух проходит через бронхиальный секрет.
- Крепитация. Одновременное раскрытие множества альвеол звучит как треск или шуршание.
- Трение плевры. Возникает при воспалении в плевральной области и обезвоживании организма.
- Жесткое дыхание. Часто выслушивается при бронхиолите. Такой тип сопровождается грубым и усиленным как вдохом, как и выдохом.
Изменение дыхательных звуков при остром бронхите
Альвеолярное дыхание может, как усиливаться при воспалительном процессе, так и ослабляться. При патологическом состоянии изменение может появляться как на всем легком, так и на каком-то его участке. Иногда шум слышится более сильно, в других случаях – абсолютно не прослушивается.
Качество шума при альвеолярном дыхании зависит от количества альвеол, эластичности их стенок, скорости и полноты заполнения воздухом, длительности вдоха. Ослабление дыхания вызвано атрофией альвеол и рассасыванием перегородок, которые их разделяют. Это приводит к образованию крупных областей, которые менее эластичны и не спадают на выдохе.
При бронхите также наблюдается ослабление альвеолярного шума из-за воспалительного процесса и набухания стенок альвеол. Кроме того, при бронхите поступление воздуха затруднено из-за скопления мокроты, сужения просвета трахеи и бронхов.
Обструктивный бронхит, отек слизистой и бронхоспазм провоцируют усиление альвеолярного дыхания на выдохе. Это объясняется затруднением прохождения воздуха по дыхательным путям и напряжением стенок альвеол.
Жестким дыханием считается усиленный шум во время фазы вдоха и выдоха. Воспалительный процесс при бронхите приводит к неравномерному сужению эластичных стенок бронхиол, которое происходит достаточно резко.
Чаще всего при остром бронхите врач слышит хрипы, констатирует жесткое дыхание и замечает удлиненный выдох.
Процедура аускультации
С помощью фонендоскопа врач слушает дыхательные пути в различных локациях – сзади, спереди и сбоку. Цель аускультации – выявление шумов и определение их характера. Слушать можно в положении лежа, стоя и сидя.
Альвеолярное дыхание лучше всего выслушивается фонендоскопом спереди грудной клетки или же в области лопаток. Больной должен при этом глубоко дышать.
Во время аускультации врач обращает внимание на симметричность шума и идентичность основных типов. Кроме этого, он внимательно выслушивает патологические звуки в различных локализациях. При обнаружении нехарактерных звуков могут потребоваться дополнительные методы диагностики дыхательной системы или результаты анализа крови.
Опытный врач всегда качественно и внимательно слушает разные отделы дыхательных путей. Он может определить расположение, тембр, глубину и продолжительность шума, которого в норме быть не должно.
Виды хрипов
Патологические шумы, которые появляются при респираторных заболеваниях и отсутствуют в здоровом состоянии, называют хрипами. Различают такие виды:
- Влажные хрипы. Характерные булькающие звуки возникают при поступлении воздуха в дыхательные пути, когда в них скапливается мокрота. При бронхите они средне- или крупнопузырчатые. Пациента при этом беспокоит хриплый кашель, а врач рекомендует аптечные или народные отхаркивающие средства при бронхите. Сама полость легких в некоторой степени усиливает звук влажных хрипов. При их локализации в нижних отделах легких врач может заподозрить пневмонию. Если звук хорошо слышен под лопаткой вероятно наличие туберкулезного инфильтрата.
- Сухие хрипы. Возникают, когда проходимость бронхов нарушена. Свистящие хрипы в легких и над всей их поверхностью отчетливо слышны при бронхите и бронхопневмонии. В крупных бронхах звук напоминает жужжание, в более мелких – свист. Его слышимость может меняться – периодически звук ослабевает или пропадает, а затем усиливается. При бронхиальной астме наблюдается тотальное сужение бронхиального просвета и сухие хрипы выслушиваются по всей длине дыхательных путей. При бронхите сужение неравномерное, поэтому патологический шум может диагностироваться только в определенных областях. Более серьезные заболевания, например туберкулез, сопровождаются очаговым нарушением проходимости.
Патологические шумы доктор оценивает только после того, как получил данные о характере нормальных (основных) шумов пациента. Основные шумы рекомендуется выслушивать, когда пациент дышит носом, патологические – при глубоком вдохе через рот.
Бронхофония
Разновидность аускультации, когда врач слушает не чистое дыхание, а звуки во время разговора. Пациента шепотом просят произносить слова, которые содержат буквы «р» и «ч». У здорового человека звуки тихие, а бронхофония отсутствует. Скопление жидкости ухудшает проведение звука, а уплотнение легочной ткани – улучшает.
Диагностика дыхательной системы с помощью аускультации имеет свои недостатки, один из которых – наличие погрешности. При подозрении на воспалительный процесс часто назначаются дополнительные методы диагностики – рентген, бронхография, бронхоскопия и другие.
Главным направлением в лечении респираторных заболеваний является очищение дыхательных путей от скопившейся мокроты и облегчение дыхания. Для этого применяются отхаркивающие препараты и средства, разжижающие мокроту. Детям порошки и сиропы, разжижающие мокроту, разрешены с самого раннего возраста. Такие препараты имеют высокий профиль безопасности и помогают предотвратить тяжелые осложнения и дальнейшее распространение инфекции.
Видео об аускультации легких
На видео врач объясняет что это за процедура и как выполняется.
Источник
