Пневмококковая прививка при бронхиальной астме

Бронхиальная астма и иммунизация

Н.А. Геппе
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова


Бронхиальная астма является одним из наиболее частых хронических заболеваний детского возраста. С современных позиций бронхиальная астма представляет собой атопическое заболевание, основу которого составляет хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся клиническими признаками обратимой бронхиальной обструкции и увеличением бронхиальной реактивности. Более чем у 50% детей первые проявления бронхиальной астмы возникают в первые 3 года жизни, нередко началу заболевания предшествуют другие атопические проявления. Типичное этапное развитие клинических признаков атопического заболевания от атопического дерматита к аллергическому риниту и бронхиальной астме позволяет рассматривать динамику клинических признаков атопии как «атопический марш». Первое проявление атопического марша, атопический дерматит, встречается у 20% детей с пиком на 1 году жизни, аллергический ринит диагностируется у 5-15% детей, и распространенность бронхиальной астмы варьирует в разных регионах от 1,5 до 10%. Длительное наблюдение (в течение 8 лет) за детьми с атопическим дерматитом показало, что аллергический ринит развивается в этой группе у 45% детей, а у 40% — бронхиальная астма [3]. Отмечается прямая зависимость возникновения бронхиальной астмы от тяжести кожных аллергических проявлений. Дети с ранними проявлениями атопического дерматита, имеющие отягощенную наследственность по аллергическим заболеваниям, рассматриваются как имеющие риск возникновения бронхиальной астмы. На ранних этапах бронхиальная астма может протекать в виде рецидивов бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ, нередко заболевание расценивается как вариант бронхита, и в результате больные получают неадекватное и неэффективное в данном случае лечение. Однако у 2/3 детей бронхообструктивный синдром раннего возраста исчезает к 6 годам. У этих детей бронхиальная обструкция связана с особенностями строения дыхательных путей и не является бронхиальной астмой. Все эти обстоятельства определяют большие трудности в дифференциальной диагностике бронхиальной астмы в первые годы жизни (возраст особенно активный в плане вакцинации) [1].

В соответствии с современной классификацией, по тяжести течения бронхиальная астма разделяется на интермиттирующую, персистирующую легкую, среднетяжелую и тяжелую [2]. Настороженность в отношении бронхиальной астмы, улучшение диагностики, учащение аллергии в популяции проводят к росту среди детей пропорции больных с легкой бронхиальной астмой, которая составляет около 25%. Тем не менее, преобладают больные со среднетяжелой бронхиальной астмой (60%). Дети с тяжелой астмой составляют около 15%.

Дети с бронхиальной астмой, риском развития заболевания, рецидивами бронхиальной обструкции составляют многочисленную группу, в которой необходимо проведение плановой иммунизации с минимальным риском побочных реакций.

В России по Национальному календарю профилактических прививок в соответствии с приказом МЗ РФ 229 от 27.06.2001 г. вакцинация проводится зарегистрированными и разрешенными к применению вакцинами отечественного и зарубежного производства.

Антитела, образующиеся при вакцинации, относятся к классу иммуноглобулинов M и G, и действуют изолированно или в комплексе с другими компонентами иммунной системы. Они обладают выраженным защитным действием, включая инактивацию растворимых токсических белковых продуктов (антитоксины), облегчают фагоцитоз и внутриклеточное переваривание бактерий (опсонины), взаимодействуют с компонентами сывороточного комплемента в повреждении мембраны бактерий с последующим лизисом бактерий (лизины), предотвращают репликацию вирусов (нейтрализующие антитела), взаимодействуют с поверхностью бактерий для предотвращения адгезии к поверхности слизистых (антиадгезины). Большинство антигенов требует взаимодействия с В и Т лимфоцитами для генерации иммунного ответа, некоторые антигены инициируют пролиферацию В-лимфоцитов и продукцию антител без помощи Т-клеток. Сывороточные антитела образуются обычно через 7-10 дней и более после вакцинации. Как живые, так и инактивированные вакцины практически не индуцируют повышение уровня общего IgE и продукцию специфических IgE.

Современные вакцины, хотя и безопасны, и эффективны, тем не менее, изредка могут вызывать побочные реакции различной выраженности. Компоненты вакцин, включающие антигены микроорганизмов, белки животных, антибиотики, стабилизаторы и консерванты, используемые при приготовлении вакцин, могут вызвать аллергические реакции. Стимуляция иммунной системы при вакцинации помимо продукции специфических антител может вызвать нежелательные эффекты, такие как реакции гиперчувствительности. Аллергические реакции могут быть немедленного и замедленного типа, местными или системными, включая анафилаксию, ангионевротические отеки, крапивницу и др.

Существует опасение, что у детей с атопией (кожные заболевания, бронхиальная астма) прививки могут вызывать аллергические реакции или обострение заболеваний. Действительно, у больных с аллергией может отмечаться обострение после прививки, но как показывает практика, в большинстве случаев такие обострения связаны с другими факторами (пищевая погрешность, контакт с аллергеном) или с недостаточной подготовленностью ребенка к прививке.

Опыт последних лет показывает, что дети с астмой, как правило, переносят прививки без осложнений и вырабатывают хороший иммунитет к инфекционным болезням. Проводить вакцинацию у таких пациентов следует в период ремиссии бронхиальной астмы. Больные с легкой астмой хорошо переносят прививки, их можно делать без каких-либо дополнительных медикаментозных средств. У детей с поллинозом, сезонными обострениями вакцинацию проводят вне периода воздействия причинно значимого аллергена. При указании на имевшиеся крапивницу и отек Квинке, до и после прививки на несколько дней назначают противоаллергические средства. Если ребенок с тяжелыми и среднетяжелыми формами аллергических заболеваний (аллергодерматит, бронхиальная астма) получает плановое, курсовое лечение, то ремиссия достигается фармакологическими средствами, и вакцинацию проводят на фоне данного лечения. У детей с тяжелой астмой, возможно повышение дозы ингаляционных глюкокортикоидов на 30-50%. Важно проследить, чтобы у ребенка не было контакта с инфекционными больными до и (в течение, по крайней мере, двух недель) после вакцинации. По возможности, в этот период времени лучше не посещать детский сад или школу. Необходимо строго соблюдать диету и уменьшить контакт с ингаляционными аллергенами. У детей, получающих специфическую иммунотерапию, вакцинацию проводят через 2 мес. после прекращения лечения. СИТ возобновляют не ранее, чем через 1,5-2 месяца после прививок.

Детей с проявлениями атопического дерматита на первом году жизни также вакцинируют в период ремиссии (полной или частичной), или при подостром течении процесса. Вакцинацию этих детей проводят на фоне гипоаллергенной диеты, без каких-либо изменений в диете, на фоне основной профилактической терапии атопического дерматита. Введение вакцины у ряда детей (7-15%) может вызвать преходящее усиление аллергических проявлений, исчезающих после назначения антигистаминных препаратов. Во избежание обострения таких детей вакцинируют на фоне противогистаминных средств и усиления местной терапии (в том числе топическими глюкокортикоидами). Период наименьшей аллергической активности для каждого ребенка выбирается индивидуально, с учетом времени года. Детей с атопическим дерматитом в анамнезе и часто болеющих ОРВИ лучше вакцинировать в теплое время года. Детям, у которых аллергия обостряется летом (в период цветения некоторых растений), прививки целесообразно проводить в осенне-зимний период — во время ремиссии аллергического процесса (не менее 3 мес.). Острые инфекционные заболевания — временное противопоказание к вакцинации. Если ребенок подвержен частым простудным заболеваниям, вакцинацию можно проводить через 2 месяца после окончания неосложненной ОРВИ и 3 месяца после осложненной, либо тяжелой формы ОРВИ, при условии, что обострение бронхиальной астмы не наступило.

При использовании современных вакцин противопоказания, связанные с аллергией, ограничены и включают сильную реакцию или осложнение на предыдущее введение вакцины, тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды и, для вакцин приготовленных на куриных эмбрионах, анафилактическую реакцию на белок куриного яйца [3, 4].

В производстве некоторых живых вакцин против кори, краснухи, эпидемического паротита используются культура куриных эмбриофибробластов и содержится незначительное количество антигена белка куриного яйца. В этой связи, дети с гиперчувствительностью к овальбумину имеют риск анафилактических реакций на такие вакцины [5]. Тем не менее, для детей, имеющих сенсибилизацию к белку куриного яйца и положительные результаты кожных тестов, доказана безопасность иммунизации против кори, краснухи и эпидемического паротита. Крайне редко слабовыраженные реакции локального характера встречаются в группе детей без аллергии к куриным яйцам. При вакцинации необходимо учитывать другие отклонения в состоянии ребенка, не связанные с аллергическими заболеваниями, в частности, наличие патологии со стороны ЦНС.

Перед вакцинацией необходимо уточнить анамнез в отношении аллергических реакций на аминогликозиды (их следовые количества могут быть в составе вакцин против кори, краснухи и паротита). Выявление гиперчувствительности к аминогликозидам является важным, несмотря на то, что в современной педиатрии аминогликозиды не являются препаратами первой линии терапии.

Оценить ситуацию, выбрать тактику лечения помогает консультация аллерголога-иммунолога, к которому направляют детей, имеющих в анамнезе кожные проявления аллергии, наследственную отягощенность по бронхиальной астме, поллиноз, ложный круп, обструктивные проявления во время ОРВИ, реакции на прививки и лекарства.

По решению консультативно-экспертной комиссии вакцинацию (в утренние часы) проводит врач кабинета иммунопрофилактики в поликлинике или стационаре при наличии средств противошоковой терапии.

В предупреждении поствакцинальных осложнений решающая роль принадлежит общим профилактическим мероприятиям, в том числе, строгому соблюдению правил проведения прививок, предусмотренных действующими приказами и инструкциями, с индивидуальным подходом к каждому ребенку. Возможно установление индивидуальных сроков вакцинации с изменением последовательности, либо исключением отдельных препаратов. Необходимо уточнить какие лекарственные препараты принимает ребенок и дать рекомендации по лечению до настоящей вакцинации и на период вакцинации, уточнить наличие аллергии на предыдущее введение вакцины, других проявлений аллергии, тяжелых реакций на введение вакцины. Непосредственно перед прививкой врач оценивает состояние ребенка. Необходимо ознакомиться с инструкцией к вакцине и проверить срок годности препарата. Большинство аллергических реакций возникает в пределах нескольких минут или часа после прививки, поэтому после прививки в течение 20-30 минут проводится наблюдение за ребенком, что позволяет оказать быструю квалифицированную помощь в случае тяжелых аллергических реакций.

Родители должны быть проинструктированы через какое время после прививки можно ожидать возникновение побочных реакций, при этом важно привести примеры обычных реакций и их длительность. Во время проведения профилактических прививок ребенок с аллергически измененной реактивностью особенно нуждается в назначении полноценного питания, соблюдении режима дня. Недопустимо введение новых видов пищи, реакция на которые ещё не известна, особенно содержащих облигатные аллергены. В окружении ребенка должны быть исключены аллергены, на которые он реагирует.

Родителям рекомендуется внимательно следить за изменениями в общем состоянии ребенка и в месте введения вакцины. Они должны сообщить врачу обо всем, что покажется необычным. При признаках ухудшения состояния, удушья вызвать скорую помощь и обязательно проинформировать врачей о сделанной прививке. Профилактическое лечение необходимо продолжить на весь период, назначенный врачом.

Литература

1. Иммунопрофилактика-2003 (Справочник — 6-е издание, дополненное) Под ред. Таточенко В.К., Озерецковского Н.А. Москва, 2003.
2. Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей. Диагностика. лечение, профилактика». Москва, 2003.
3. Gustafsson D, Sjoberg O. Allergy 2000; 50:240-245.
4. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2004; 169:488-493.
5. James JM, Burks AW. Roberson PK et al. N. Engl. J. Med. 1995; 332:1262-1266.

© Н.А. Геппе, 2004

Что такое пневмококковая инфекция

Пневмококк устоявшееся сокращенное название разновидности стрептококка. Полное название пневмококка — Streptococcus pneumoniae. Этот возбудитель способен вызывать целый ряд заболеваний у человека. При попадании в легкие он может вызвать пневмонию (воспаление легких). Попадая в кровь, может вызвать бактериемию (сепсис) и/или распространиться по тканям и жидкостям организма — например на мозговые оболочки, вызывая пневмококковый менингит. Пневмококк также является одним из основных причин гнойного воспаления среднего уха (среднего отита) и носовых пазух (синусита).  

Пневмококковая инфекция — очень серьезная проблема современной медицины. Только в США от инвазивных пневмококковых инфекций умирает 5000 человек ежегодно, большинство из них – в возрасте старше 65 лет. 

Пневмококк – это самая распространенная причина бактериальных инфекционных заболеваний в детском возрасте. Пневмококк часто является причиной менингита, сепсиса, среднего отита у детей (особенно детей раннего возраста), и иногда приводит к смертельным осложнениям. Наибольшему риску инвазивной пневмококковой инфекции подвержены дети первых двух лет жизни. 

Профилактика пневмококковой инфекции

Лучшим способом профилактики пневмококковой инфекции является вакцинация. В настоящее время доступны два типа пневмококковых вакцин: 

• конъюгированная вакцина, которая рекомендуется для всех детей младше 5 лет
• полисахаридная вакцина, которая рекомендуется для всех взрослых с 65 лет и старше, а также для пациентов старше двух лет, имеющих определенные сопутствующие заболевания, увеличивающие риск пневмококковой инфекции. 

Полисахаридная пневмококковая вакцина (Пневмо 23) защищает от 23 наиболее распространенных типов пневмококка и способна предотвратить до 90% всех случаев пневмококковой инфекции у взрослых людей. 

Пневмококковая конъюгированная вакцина (Превенар 13 или Синфлорикс) предназначена для младенцев и детей в возрасте до пяти лет и защищает от 86% видов пневмококка, вызывающих сепсис у детей, и 83% видов пневмококка, вызывающих менингит у детей. 

Симптомы пневмококковой инфекции

Симптомы пневмококковой инфекции зависят, прежде всего, от локализации очага воспаления. В порядке убывания частоты, пневмококк обычно поражает: 

• Легкие (пневмония) 
• Среднее ухо (средний отит) 
• Придаточные пазухи носа (синусит) 
• Кровь (септикопиемия) 
• Оболочки головного и спинного мозга (менингит). 

У взрослых пациентов симптомы пневмонии включают в себя: внезапное начало  болезни, озноб, лихорадку, одышку или учащенное дыхание, боль в груди, которая усиливается при глубоком дыхании, и влажный кашель. 

Симптомы пневмококкового менингита включают в себя: 

• головную боль, 
• ригидность затылочных мышц (невозможность наклонить голову вперед, усиление головной боли при попытках кивания), 
• лихорадку, 
• спутанность сознания и дезориентацию, 
• светобоязнь (резкий дискомфорт от яркого света). 

Симптомы пневмококкового сепсиса могут быть похожи на некоторые из симптомов пневмонии и/или менингита плюс боли в суставах, жар и озноб. 

У младенцев и детей раннего возраста может не быть специфических симптомов пневмонии, вместо этого воспаление легких у них может проявляться лихорадкой, кашлем, учащенным дыханием или хрипами. 

Симптомы пневмококкового менингита могут сильно отличаться в зависимости от возраста ребенка, но обычно включают в себя: диарею, рвоту и/или лихорадку. У детей старшего возраста, симптомы менингита могут включать головную боль, светобоязнь и/или ригидность затылочных мышц. 

Пневмококковый сепсис, как правило, имеет неспецифические симптомы в детском возрасте и часто проявляется только лихорадкой и монотонным плачем ребенка. 

При отите в детском возрасте частым (но не обязательным) симптомом является боль в ухе. Помимо этого, отит может провоцировать нарушение сна, лихорадку и частый долгий плач ребенка. 

Показания к вакцинации от пневмококковой инфекции

Вакцинация против пневмококковой инфекции рекомендуется для: 

• Всех лиц в возрасте 65 лет и старше 
• Всех лиц, старше 2 лет, имеющих хронические заболевания, такие как сахарный диабет, болезни сердца, почек, печени или хронические заболевания легких (кроме пациентов с бронхиальной астмой*); а также всех лиц, страдающих от алкоголизма 
• Также к группе высокого риска пневмококковой инфекции относятся пациенты с кохлеарным имплантатом, со спинно-мозговым шунтом; а также пациенты, подвергающиеся вдыханию паров металла на работе (например, сварщики). 
• Лиц с ослабленным иммунитетом, например ВИЧ-инфицированных, или пациентов со злокачественными новообразованиями 
• Лиц с удаленной селезенкой, и/или с серповидно-клеточной анемией 
• Детей старше 2 месяцев — 3 дозы с промежутком не менее 1 месяца между ними (по российскому нацкалендарю – в 2 и 4,5 месяца), с последующей ревакцинацией в возрасте 12-15 месяцев (по российскому нацкалендарю – в 15 месяцев). Следует отметить, что российская интерпретация графика вакцинации связана с экономическими причинами и отличается от рекомендаций производителя. 
• Детей в возрасте 24-59 месяцев, которые подвергаются высокому риску пневмококковой инфекции. 

*Лица с бронхиальной астмой свободно могут прививаться против пневмококковой инфекции, однако астма не является фактором высокого риска пневмококковой инфекции. 

График вакцинации у детей зависит от возраста, в который начата вакцинация: 

• Детям в возрасте от 2 до 6 месяцев: 3 дозы вакцины по 0.5 мл каждая, с интервалом между дозами не менее 1 месяца, первая доза обычно вводится в возрасте 2 месяцев. Четвертую дозу (т.е. ревакцинацию) рекомендуется вводить на 2 году жизни, оптимально в 12-15 месяцев. 
• Если вакцинация не была начата в первом полугодии жизни, назначение Превенара проводится по следующим схемам. 
• Детям в возрасте от 7 до 11 месяцев: 2 дозы по 0.5 мл каждая, с интервалом не менее 1 месяца между введениями. Третья доза (т.е. ревакцинация) рекомендуется на втором году жизни. 
• Детям в возрасте от 12 до 23 месяцев: 2 дозы по 0.5 мл каждая, с интервалом между введениями не менее 2 месяцев. 
• Детям в возрасте от 2 до 5 лет: 1 доза 0.5 мл однократно. 

Безопасность вакцинации 

Вакцинация является безопасным и эффективным способом профилактики пневмококковой инфекции, ее осложнений и смерти от этих осложнений. У некоторых взрослых людей наблюдаются побочные эффекты в виде умеренного повышения температуры тела, болезненной припухлости в месте введения вакцины и общего недомогания, но они обычно незначительны, и самопроизвольно проходят в течение 1-3х дней. У детей побочными эффектами вакцинации от пневмококка является кратковременное повышение температура, плаксивость и снижение аппетита. 

Как и при введении любых лекарств, есть очень небольшой риск развития тяжелых осложнений от вакцинации. Тем не менее, потенциальные риски, связанные с пневмококковой инфекцией, гораздо выше, чем потенциальные риски, связанные с введением вакцины. 

Основные факты о пневмококковой инфекции 

• Пневмококковая инфекция вызывается бактериями Streptococcus pneumoniae. Эти бактерии могут проникать в легкие, кровь, ткани и жидкости, окружающие головной и спинной мозг, и вызывать ряд заболеваний, включая пневмонию и менингит. 
• Каждый год только в Соединенных Штатах Америки по оценкам экспертов насчитывается 175 000 случаев госпитализации по поводу пневмококковой пневмонии, 34 500 случаев сепсиса и 2200 случаев менингита. Пневмококковая инфекция приводит, приблизительно, к 4800 смертям в США ежегодно. 

Позиция Всемирной Организации Здравоохранения по вакцинации от пневмококковой инфекции такова:  

• Имеющиеся в настоящее время вакцины против пневмококка безопасны и эффективны, а возрастающее число серотипов, включаемых в эти вакцины, по сравнению с первой лицензированной вакциной PCV7 (Превенар 7), представляет собой значительный прогресс в борьбе с заболеваемостью и смертностью от пневмококковой инфекции в перспективе, особенно в развивающихся странах 
• Пневмококковую инфекцию можно предотвратить у взрослых и детей, с помощью введения двух видов безопасных и эффективных вакцин: конъюгированной вакцины для детей в возрасте до 5 лет, или полисахаридной вакцины для детей старше 2 лет, и взрослых. 
• Вы не можете заразиться пневмококковой инфекцией при введении вакцины. 
• Вакцины от пневмококковой инфекции могут быть введены в любое время года и могут вводиться одновременно с любыми другими вакцинами. 
• Разовая доза вакцины рекомендуется для всех людей в возрасте 65 лет или старше. Некоторым людям, которые уже получали вакцинацию против пневмококковой инфекции в возрасте моложе 65 лет, по достижении 65 лет может потребоваться повторение вакцинации. 
• Около 20% взрослого населения планеты находится в группе высокого риска пневмококковой инфекции и должны получить вакцину для снижения этого риска.