Пневмо 23 при бронхиальной астме
Клинический и иммунологический эффекты вакцины «пневмо 23» у детей с бронхиальной астмой
М.П. Костинов, И.В. Лукачев, О.О. Магаршак, С.В. Карпочева, Н.П. Ванеева, Н. Е. Ястребова, А.А. Рыжов
НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН
Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу распространенных аллергических заболеваний. За последние годы отмечена тенденция к увеличению заболеваемости БА. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что от 4 до 8% взрослого населения страдают бронхиальной астмой, у детей заболеваемость выше и составляет 5-10% [1].
В настоящее время получены доказательства связи между хронической бактериальной инфекцией дыхательных путей и тяжестью течения БА [4, 5]. Особенностью инфекционной аллергии является двоякое действие, которое оказывают микроорганизмы: с одной стороны — аллергизирующее, с другой стороны, они вызывают хроническое неспецифическое воспаление в бронхах, что сопровождается усилением их гиперреактивности [1].
Следует отметить, что наиболее часто обострение воспалительного процесса в бронхах вызывают Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae тип b. Сенсибилизация к антигенам S. pneumoniae отмечена у 42% детей с БА, а к H. influenzae — у 40% пациентов. В практическом здравоохранении используются бактериальные вакцины «Пневмо 23» и «Акт-ХИБ», хорошо зарекомендовавшие себя для профилактики рецидивов пневмококковой и гемофильной b инфекций [2, 3].
Исходя из того, что специфическая иммунотерапия основана на выработке IgG, как правило, сопровождающейся снижением концентрации соответствующих специфических IgE, и с учетом высокой иммуногенности вакцин «Пневмо 23» и «Акт-ХИБ», мы предприняли исследование для оценки возможности использования данных вакцин с целью специфической гипосенсибилизации у детей, страдающих бронхиальной астмой с бактериальной сенсибилизацией.
Для подтверждения вышеизложенной гипотезы 35 детей в возрасте 4-16 лет, страдающих бронхиальной астмой, однократно вакцинировали препаратом «Пневмо 23». Вакцину вводили на фоне базисной противовоспалительной терапии во внеприступном периоде заболевания. В наблюдаемой нами группе детей у 22 (62,8%) была легкая персистирующая бронхиальная астма, у 10 (28,6%) — среднетяжелая персистирующая БА и у 3 (8,6%) — тяжелая. Группу сравнения составили 20 детей того же возраста, получавшие базисную терапию, соответствующую тяжести течения заболевания, но не вакцинированные.
У всех детей отмечено неосложненное течение поствакцинального периода. У 2 (5,7%) детей в первые 3 суток после вакцинации отмечено повышение температуры тела до 37,3оС, которое сохранялось не более 2 суток; у 2 (5,7%) — наблюдали местные реакции в виде гиперемии в месте инъекции. Все реакции соответствовали описанным в инструкции по применению вакцины и прошли самостоятельно.
Клинический эффект вакцинации детей, страдающих бронхиальной астмой, оценивали по частоте присоединения ОРВИ и тяжести течения БА на протяжении года после вакцинации сравнивая с таковыми за год, предшествующий данному исследованию. В результате вакцинации было отмечено существенное снижение тяжести течения БА в послепрививочном периоде, что дало возможность уменьшить объем базисной терапии и применяемых ситуационно бронхолитиков. Улучшение наступило у привитых в 46% случаев, по сравнению с 15% у непривитых (p<0,05).
После применения «Пневмо 23» снижение частоты присоединения ОРЗ наблюдалось у 13 (37%) детей с бронхиальной астмой, а в группе сравнения только у 4 (20%) пациентов.
Об иммунологическом эффекте вакцинации судили по динамике уровней IgG к смеси полисахаридов (ПС), входящих в состав вакцины «Пневмо 23», и IgE к S.рneumoniae. Результаты оценки уровней IgG и IgE у 35 детей с бронхиальной астмой, привитых «Пневмо 23», и у 20 детей группы сравнения (не вакцинированных) отражены в таблице.
У детей с БА, однократно привитых «Пневмо 23», спустя 2-3 месяца выявлено выраженное повышение IgG к смеси ПС, входящих в состав вакцины «Пневмо 23», с 0,91±0,01 ед. ОП до 1,3±0,01 ед. ОП (р<0,001) и снижение IgE с 2,62±0,2 кЕ/л до 1,35±0,08 кЕ/л (р<0,001). В то же время, в группе сравнения уровень IgE не изменился (2,88±0,61 кЕ/л — до и 3,94±0,72 — после вакцинации, р>0,001), а уровень IgG снизился с 0,91±0,05 ед. ОП до 0,54±0,03 ед. ОП (p>0,001).
Таким образом, следует подчеркнуть положительную динамику при иммунизации вакциной «Пневмо 23» детей с БА как в течении основного заболевания, что проявляется в снижении частоты и тяжести приступов бронхиальной астмы, так и в снижении частоты ОРЗ, что также способствует более легкому течению заболевания.
Также при однократном введении «Пневмо 23» детям с БА выявлены разнонаправленные изменения уровней IgG и IgE к S. pneumoniae, которые выражались в нарастании IgG и параллельном снижении IgE, что может свидетельствовать о специфическом гипосенсибилизирующем действии данного препарата и целесообразности его использования для специфической иммунотерапии.
Вышеизложенные факты свидетельствуют о целесообразности и перспективности внедрения вакцинации препаратом «Пневмо 23» в комплекс лечения детей, страдающих бронхиальной астмой.
Литература
- Группа экспертов национальной программы: «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». М., 1998 г.
- Жоголев С.Д., Харитонов М.А., Комаревцев В.Н. и др. Мат. научн. конф. «Вирусные инфекции на пороге XXI века». СПб., 1999 г. — 232-236.
- Eskola J., Kayhty H., Takala A., et al. Vaccine 1990; 8:107-110
- Kraft M. Clin Chest Med 2000; 21:301-313
- Martinez F.D. Clin Exp Allergy 1999; 29(Suppl 2):S53-S58
© М.П. Костинов, И.В. Лукачев, О.О. Магаршак, С.В. Карпочева, Н.П. Ванеева, Н. Е. Ястребова, А.А. Рыжов, 2004
Состав
В состав одной дозы вакцины Пневмо 23 входят капсульные очищенные полисахариды Streptococcus pneumoniae двадцати трех серотипов, которые провоцируют тяжелое течение заболевания: 1-5 (включительно), 6B, 7F, 8, 9 (N и V), 10 А, 11А, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19 (A и F), 20, 22F, 23F и 33F.
В качестве дополнительного вещества в составе препарата содержится фенольный буферный раствор.
Форма выпуска
Вакцина содержится в индивидуальной упаковке. В шприце – одна доза, составляющая 0,5 мл.
Шприц упакован в картонную коробку.
Фармакологическое действие
Это средство является пневмококковой поливалентной вакциной, которая используется с профилактической целью – для предупреждения пневмококковой инфекции различной локализации.
В частности, вакцина предназначена для профилактики пневмонии, менингита, сепсиса, отита. Прививка Пневмо 23 способствует формированию в организме специфического иммунитета к двадцати трем серотипам бактерий Streptococcus pneumoniae.
После того, как вакцина Пневмо 23 была введена один раз, у человека присутствует специфический иммунитет в течение пяти лет. Средство широко применяется детям после достижения двухлетнего возраста с целью предотвращения развития у них пневмококковой инфекции.
Фармакокинетика и фармакодинамика
По фармакокинетике этого препарата данные не предоставляются.
Это средство можно сочетать с введением вакцин, которые направлены на профилактику гриппа.
Показания к применению
Применение Пневмо 23 показано с целью профилактики развития пневмококковой инфекции разной локализации. Рекомендуется к использованию детям с двухлетнего возраста.
Вакцину рекомендовано вводить всем, кто имеет повышенную вероятность заражения Streptococcus pneumonia. В частности такую прививку следует проводить пожилым людям, детям с ослабленным организмом, которые подвергаются частой госпитализации.
Так же вакцинирование рекомендуется проводить детям, часто болеющим сахарным диабетом, хроническим бронхитом, дыхательной и сердечной недостаточностью.
Входят в группу риска заражения инфекцией также люди, злоупотребляющие никотином и алкоголем, те, у кого отмечен ослабленный иммунитет, подтекание спинномозговой жидкости.
Противопоказания
Нельзя проводить вакцинирование препаратом людям, у которых в анамнезе имеются сведения о проявлении у них реакций повышенной чувствительности после получения ними пневмококковой вакцины.
Не проводится иммунизация людям, страдающим инфекционными и неинфекционными болезнями в острой форме, гипертермией. Вакцину нельзя вводить во время рецидива хронических болезней.
Проведение прививки допускается только после того, как у пациента наступает стойкая ремиссия, либо он полностью выздоравливает.
Нельзя вводить препарат людям, которые на протяжении предыдущих трех лет получали пневмококковую вакцину (за исключением людей из группы риска, а также тех, кто получал иммунодепрессивное лечение).
Следует учитывать, что недавно перенесенная пневмококковая инфекция противопоказанием к проведению прививки Пневмо 23 не является.
Побочные действия
После того, как пациент получает Пневмо 23, у него могут развиваться некоторые местные негативные реакции: появление уплотнения, отеков, болезненности, гиперемии в том месте, куда был введен препарат.
В большинстве случаев такие проявления выражены умеренно и исчезают очень быстро, причем, проведения специфического лечения для этого не требуется.
Очень редко (в единичных случаях) в процессе использования Пневмо 23 могут развиваться тяжелые местные проявления, в том числе феномен Артюса. Все эти побочные эффекты проходят без дополнительного лечения.
У людей, в организме которых наблюдается высокое содержание противопневмококковых антител, может развиваться гипертермия, причем иногда, очень редко, температура тела может подниматься до 39 градусов и выше.
Есть сведения об отдельных случаях проявления артралгии, аденопатии, сыпи на коже и анафилактоидных реакций. Если развиваются эти или другие нежелательные проявления, необходимо безотлагательно сообщить об этом врачу.
Прививка Пневмо 23, инструкция по применению (Способ и дозировка)
Инструкция на Пневмо 23 предусматривает, что вакцина используется парентерально. Вводить этот раствор нужно непосредственно из шприца, в который средство расфасовано производителем.
Вводится препарат подкожно или внутримышечно. Следует учесть, что нельзя вводить его внутривенно.
Обязательно нужно вводить эту вакцину в условиях специализированного медицинского учреждения квалифицированным специалистом.
Перед тем, как получить дозу вакцины, пациента должен обязательно осмотреть специалист. Если у человека имеет место чувство общей слабости, гипертермия, обострения хронических болезней, нужно отложить проведение прививки.
После того, как средство было введено, человек должен в течение 30 минут пребывать под контролем специалиста. Если у него развиваются анафилактоидные реакции, пациенту проводится неотложное лечение.
Общая схема использования вакцины определяется доктором. Как правило, при первой вакцинации вводится одна доза (0,5 мл) Пневмо 23.
Ревакцинация целесообразна по истечении не менее трех лет. При проведении ревакцинации человек также должен получать одну дозу (0,5 мл) средства.
Уменьшить допустимый интервал (три года) между введением Пневмо 23 можно людям, у которых отмечается повышенная вероятность развития пневмококковой инфекции, а также тем, кто недавно получал иммунодепрессивную терапию.
Передозировка
Не предоставлены данные о передозировке Пневмо 23.
Взаимодействие
Нет информации о выраженном взаимодействии Пневмо 23 с другими лекарствами.
Если существует необходимость провести иммунизацию сразу несколькими вакцинами, в том числе и Пневмо 23, нужно обязательно узнать у специалиста информацию об их совместимости.
При одновременном лечении иммуносупрессивными лекарствами иммунный ответ снижается.
Условия продажи
Приобрести можно только по рецепту врача.
Условия хранения
Хранение и транспортирование вакцины можно проводить только в ее оригинальной упаковке, при этом важно придерживаться температурного режима от 2 до 8 градусов.
Замораживать Пневмо 23 нельзя.
Срок годности
Если все рекомендации по хранению этого средства соблюдаются, его можно сохранять 2 года после срока изготовления.
Особые указания
Особенно показана эта вакцина людям, которые страдают серповидно-клеточной анемией, а также лицам с аспленией; тем, кто недавно перенес спленэктомию или людям перед проведением спленэктомии.
Следует учесть, что если ревакцинация проводится ранее нужного срока, у человека после инъекции могут проявляться тяжелые местные побочные эффекты.
Так как существует вероятность проявления тяжелых побочных проявлений (в частности феномена Артюса), перед введением препарата нужно оценить пользу вакцинации и учесть все противопоказания.
Если человек получает иммунодепрессивное лечение, то иммунный ответ на введение Пневмо 23 может подавляться.
Одна доза вакцины обеспечивает эффективную защиту.
Аналоги
Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:
Аналогами этой вакцины являются препараты Превенар, Превенар 13.
Выбрать наиболее оптимальное средство может только врач после индивидуальной консультации.
Превенар 13 или Пневмо 23 — какая вакцина лучше?
Вакцина Превенар 13 содержит меньше серотипов, чем Пневмо 23. Но в отзывах часто содержится информация о том, что при применении Превенар чаще проявляются побочные эффекты местного характера.
В то же время Превенар 13, в отличие от Пневмо 23, можно вводить детям до двухлетнего возраста. Какую именно вакцину лучше использовать для иммунизации ребенка, подскажет лечащий врач-педиатр.
Более детально целесообразность применения этих вакцин описывают специалисты, например, доктор Комаровский.
Детям
Вакцинацию этим средством можно проводить детям с двухлетнего возраста.
Важно учесть все противопоказания и проконсультироваться с доктором.
При беременности и лактации
В период первого и второго триместров беременности вводить вакцину не рекомендуется. Но при наличии серьезных показаний можно провести иммунизацию в третьем триместре беременности под внимательным контролем врача.
Если беременной женщине была проведена вакцинация, после введения препарата она должна быть под контролем врача не менее трех часов.
Допустимо проведение вакцинации во время лактации. При этом нет необходимости прерывать грудное кормление.
Отзывы о Пневмо 23
В сети часто встречаются мнения о том, насколько эффективной является прививка Пневмо 23. Отзывы есть разнообразные. Многие родители пишут о том, что после проведения вакцинации ребенок стал намного меньше болеть инфекционными заболеваниями. После вакцинации заболевания проходят быстро, без выраженных осложнений. Важно правильно проводить вакцинацию и следовать всем советам врача.
О побочных эффектах в отзывах упоминается редко, в основном отмечаются местные проявления, которые быстро исчезают. При обсуждении того, насколько эффективна вакцина Пневмо 23, отзывы врачей являются в основном положительными.
Известный педиатр Комаровский, а также другие врачи рекомендуют проводить вакцинацию с целью профилактики развития болезней.
Цена Пневмо 23, где купить
В аптеках по рецепту врача реализуется прививка Пневмо 23, цена которой в среднем составляет в среднем 1300 рублей.
В 90-х годах ХХ века учеными Франции была разработана сыворотка Пневмо 23 от пневмонии. В Российский прививочный календарь она введена 5 лет назад. В развитых странах обязательная иммунизация против таких инфекций является нормой.
Эта вакцина создана для профилактики инфекций пневмококка. После ее введения формируется иммунитет к 23 видам бактерий Streptococcus pneumoniae.
Описание препарата
Препарат выпускают в виде раствора для инъекций дозами по 0,5 мл. Каждая из них содержит смесь из 23 распространенных серотипов Streptococcus pneumoniae, вызывающих стрептококковые инфекции.
Действующие вещества:
- полисахариды (серотипы) 1, 2, 3, 4, 5, 8, 14, 20;
- 6В, 15В;
- 7F, 12F, 17F, 19F, 22F, 23F, 33F;
- 9N;
- 9V;
- 10А, 11А, 19А;
- 18С.
Бесцветная прозрачная жидкость содержит по 25 мкг каждого.
Вспомогательные вещества: хлорид натрия, фосфат натрия двуосновной, фенол, вода для инъекций.
Вакцину производят по технологии, разработанной международной фармацевтической компанией Санофи Пастер, Франция.
Активность действующего вещества
Заболевание вакцина не вызывает даже теоретически. Сыворотка содержит лишь частицы убитых микроорганизмов (они инактивированы).
В инструкции это очищенные капсульные полисахариды. Они не размножаются в лабораторных условиях или в организме человека.
Профилактика заболеваний
Вакцина Пневмо 23 защищает от многих заболеваний, которые вызывает стрептококковая инфекция. Все они дают тяжелые осложнения и опасны не только для здоровья, но и для жизни человека.
С помощью прививок проводят профилактику следующих заболеваний:
- пневмония;
- бронхит;
- менингит;
- отит;
- сепсис.
Применение вакцины даже однократно формирует стойкий специфический иммунитет к бактериям рода Streptococcus pneumoniae.
Возраст пациентов
Вакцинацию проводят детям старше 2 лет и взрослым. Также иммунизация показана пожилым людям старше 65 лет с ослабленным иммунитетом (хронические бронхиты, сахарный диабет, сердечная недостаточность).
Вакцинация детей
Перед введением препарата врач-педиатр осматривает ребенка. Важно попасть на прием к семейному доктору, который знает о всех заболеваниях и особенностях развития малыша.
На момент вакцинации маленький пациент должен быть полностью здоров (нормальная температура тела, отсутствие выделений из носа, кашля, сыпи). С момента предыдущего заболевания должно пройти не менее 1 месяца.
Медицинский работник обязан проинформировать родителей о возможных последствиях и осложнениях после постановки укола.
После введения сыворотки родители с ребенком не покидают больницу в течение получаса. Если не проявилась аллергическая реакция, после консультации врача можно отправляться домой.
Вакцинация взрослых
На момент посещения врача пациент должен быть полностью здоров. Если обострились хронические заболевания, стоит уведомить об этом доктора. Слабость, повышенная температура тела, аллергические реакции – противопоказания к проведению прививки.
Препарат взрослым вводят внутримышечно или подкожно. Внутривенное введение запрещено. Доза лекарства при первичной иммунизации равняется 0,5 мл.
После впрыскивания вакцины пациент остается в медицинском учреждении не менее 30 минут. В случае развития острых аллергических реакций проводится комплекс противошоковых действий.
Подготовка к вакцинации
За 14 дней до даты прививки (предполагаемой) сдают анализ крови на выявление скрытых инфекций. Если здоровье не беспокоит, от процедуры можно отказаться.
За несколько дней до вакцинации лучше избегать посещения общественных мест, чтобы не заразиться вирусной инфекцией. Если в окружении есть заболевшие люди, их компании лучше избегать за 3–4 дня до и после вакцинации.
В этот период отказываются от продуктов, вызывающих аллергию. За несколько дней до и после прививки аллергикам рекомендуют пропить антигистаминные препараты.
Прививка может не сочетаться с некоторыми видами медицинских препаратов. Перед введением вакцины врача уведомляют о принимаемом лечении, дают перечень используемых лекарств.
Схема вакцинации
Препарат от пневмонии вводят внутримышечно или подкожно. Вещество содержится в шприце в готовом виде.
Перед применением средство извлекают из холодильника и оставляют при комнатной температуре в течение нескольких минут. Затем его распечатывают и используют по назначению.
При первом введении назначают дозировку 0,5 мл. Подробная схема вакцинации препаратом Пневмо 23 определяется врачом.
Допустимо применение совместно с вакцинами от гриппа.
Специфический иммунный ответ развивается через 14–21 день после вакцинации.
Производитель
В России применяют вакцину Пневмо 23, разработанную французскими учеными еще в конце прошлого столетия. Это единственный в стране зарегистрированный официально препарат от пневмококковой инфекции. Производит его компания Санофи Пастер – лидер среди мировых фармацевтических корпораций.
Срок действия
После первичной иммунизации развивается стойкая защита от стрептококковой инфекции в течение 3 лет.
Спустя указанное время проводят ревакцинацию, чтобы сформировать резистентность организма к воздействию Streptococcus pneumoniae.
Повторная вакцинация
Ревакцинация проводится через 3 года после первичного введения препарата. При повторной вакцинации назначают введение 1 дозы сыворотки (0,5 мл).
Пациентам со сниженным иммунитетом при возрастающем риске заразиться пневмококковой инфекцией повторное введение вакцины назначают через 2 года.
Если ревакцинация проведена ранее положенного срока, возможно развитие серьезных аллергических реакций.
Место укола
Детям – ставят прививку только внутримышечно, преимущественно в ногу.
Маленьким пациентам от 2 до 7 лет укол делают в бедро, взрослым и детям, старше 7 лет – в дельтовидную мышцу. В процессе введения важно не попасть в венозное русло.
Вакцина довольно болезненная, перед прививкой это важно учитывать.
Болезненные ощущения у ребенка
Введение вакцины у ребенка может быть связано с сильными болевыми ощущениями. Причиной являются буферные компоненты вакцины, дополняющие основное действующее вещество.
Осложнения вызывает незначительное количество алюминия, которое содержится практически в каждой сыворотке.
После прививки у детей могут появиться нежелательные последствия: боль в ноге, покраснение, отек, повышение температуры до +38 °С. Такая реакция считается нормальной.
Неприятные симптомы проходят самостоятельно через несколько дней.
Первые сутки после процедуры место прокола нельзя мочить. Если оно припухло, ребенку дают антигистаминные препараты в дозировке, соответствующей его возрасту, строго по инструкции.
При сильных болевых ощущениях малышу дают препараты на основе парацетамола или ибупрофена в возрастной дозировке.
Появление сильных болей, повышение температуры до +39 °С, наличие нагноений в месте укола – повод обратиться к педиатру.
Боль в руке
Пневмо 23 достаточно хорошо переносится пациентами. В редких случаях можно наблюдать такие побочные действия:
- покраснение;
- припухлость;
- болезненность в месте укола;
- незначительное повышение температуры;
- слабость.
Болезненные ощущения и припухлость мышцы возле плеча – это иммунная реакция на введение препарата. Если боли сильные, принимают обезболивающие препараты.
Жаропонижающие лекарства взрослым пить не рекомендуют. Это снижает иммунную реакцию на введенный препарат.
Боль, жар, слабость должны пройти в течение 5 дней. Уплотнение может сохраняться и более длительное время. Если болезненные симптомы не исчезают в течение нескольких дней, нужна консультация врача.
Как переносится
Большинство пациентов после вакцинации Пневмо 23 не испытывают болезненных состояний. Иногда можно наблюдать чувствительность в месте укола или аллергию на компоненты препарата.
Возможные осложнения
У пациентов с высоким уровнем противопневмококковых антител возможно значительное повышение температуры тела до +39 °С. Осложнение развивается в день прививки, длится не более суток.
Редко наблюдается развитие аденопатии (увеличения лимфатических узлов), болей в суставах, крапивницы. В этих случаях требуется неотложная медицинская помощь.
Последствия
Пневмо 23 хорошо переносится пациентами. В некоторых случаях после введения вакцины развивается гипертермия (повышение температуры), озноб, головная боль.
На месте укола появляется уплотнение, отек, пациент чувствует боль. Такие симптомы проходят самостоятельно в течение нескольких дней.
Противопоказания
Пневмо 23 не вводят некоторым группам лиц. Это пациенты, склонные к развитию реакции гиперчувствительности.
Также препарат не ставят в следующих случаях:
- беременность (первый и второй триместр);
- наличие ОРВИ;
- хронические заболевания (в стадии обострения);
- повышенная температура тела;
- если с момента предыдущей прививки прошло менее 3 лет.
Пневмококковая инфекция, перенесенная в недавнем времени, не является противопоказанием к введению вакцины.
Места вакцинирования
Прививку проводят в поликлиниках по месту жительства или в частных клиниках. Учреждения должны быть оборудованы специальными прививочными кабинетами.
Важно обратить внимание на наличие противошоковых препаратов.
Аналоги препарата
В мире кроме Пневмо 23 известно еще несколько эффективных вакцин от пневмококковой инфекции.
Превенар – препарат, производимый в Великобритании. Он содержит 13 штаммов пневмококка. Вакцина зарегистрирована в 90 странах мира. Ее вводят детям от полугода до 2 лет.
Синфлорикс – это бельгийский препарат. Он содержит 10 штаммов бактерий. В мире его применяют не более 5 лет.
Заключение
Пневмо 23 – одна из самых старых и проверенных в мире вакцин. Она содержит все основные и опасные штаммы пневмококка. Показания к применению: профилактика Streptococcus pneumoniae у пациентов от 2 лет.
Предыдущая
ВакциныВакцина MMR: комбинированная прививка, когда делают, как расшифровывается
Следующая
ВакциныТемпература после прививки Пентаксим: норма или осложнение
