План обследования новорожденных с анемией
Общий анализ
крови.Общий анализ мочи.
Копрограмма (с
обязательным исследованием на скрытую
кровь).Биохимическое
исследование: сывороточное железо,
ферритин, железосвязывающая способность
сыворотки крови.Стернальная
пункция с исследованием содержания
сидеробластов в миелограмме.ФГДС.
Ректороманоскопия.
ЭКГ.
Эхокардиография.
Лечение. Назначается
с учетом этиологических обстоятельств
заболевания. Ликвидируются пути потери
железа, проводится заместительная
терапия препаратами железа, назначаются
метаболически активные средства,
витамины. Устанавливается диета,
способствующая поступлению и усвоению
железа, активизации восстановительных
процессов в системе кроветворения.
Проводится симптоматическое лечение
поражений внутренних органов, развившихся
в рамках анемического и сидеропенического
синдромов.
В тяжелых случаях
с преобладанием в клинической картине
анемического синдрома лечение начинают
с переливания эритроцитарной массы.
Всем больным с ЖДА
рекомендуется диета из продуктов,
богатых легко усвояемым железом. Это в
первую очередь блюда из мяса, печени,
яиц. Железо, входящее в состав молочных
продуктов и блюд растительного
происхождения всасывается плохо. Однако
аскорбиновая кислота, другие витамины
(фолиевая кислота, токоферол) из
растительной пищи обладают метаболическим
эффектом, способствующим усвоению
железа и включению его в гемоглобин.
Следует помнить,
что железодефицитную анемию невозможно
купировать без препаратов железа,
назначая одну лишь диету из богатых
железом продуктов. Для лечения ЖДА
применяются препараты железа для
перорального и парентерального введения.
Они содержат как двухвалентное, так и
трехвалентное железо. До недавнего
времени считали, что при лечении ЖДА
более эффективно двухвалентное железо.
Исследованиями последних лет установлена
практически одинаковая биодоступность
и клиническая эффективность препаратов
двух- и трехвалентного железа.
По химическому
строению препараты для заместительной
терапии ЖДА разделяются на 4 группы:
простые, легко
диссоциирующие соли: сульфаты
(ферроплекс), фумараты (ферро-фумарат),
глюконаты (ферронал), дихлорникотинамиды
(ферамид);ферроцены
(металлорганика) — ферроцерон;хелатные соединения
железа — фербитол, феррицит, ферковен;сложные полинуклеарные
гидроксидные комплексы железа —
ферум-фоль и ферум-лек.
Простые соли и
ферроцены предназначены только для
перорального употребления. Хелаты и
полинуклеарные гидроксидные комплексы
железа можно применять как внутрь, так
и парентерально — внутривенно и/или
внутримышечно.
В клинической
практике чаще всего используются
препараты простых солей — сульфата,
лактата, карбоната, фумарата железа.
Фероплекс,
содержащий 50 мг сульфата железа в
комплексе с аскорбиновой кислотой
назначают в начале лечения по 1-2 таблетки
3-4 раза в день.Конферон, состоящий
из 200 мг сульфата железа в комплексе с
янтарной кислотой, назначают на начальном
этапе лечения по 1 капсуле 3-4 раза в
день.Тардиферон-ретард,
препарат сульфата железа пролонгированного
действия. Содержит 80 мг элементарного
железа. Назначается по 1-2 таблетке 1 раз
в день.Ферро-градумет —
пролонгированная форма, содержащая
105 мг элементарного железа в виде
сульфата. Назначается по 1-2 таблетке 1
раз в день утром, за 30 минут до завтрака.
У 15-20% больных
препараты простых солей железа вызывают
диспепсические расстройства. Могут
возникать запоры, так как препараты
железа связывают сероводород, являющийся
физиологическим стимулятором
перистальтики. Для уменьшения токсического
действия простых солей железа можно
назначать витамины Е, С, фруктозодифосфат,
янтарную кислоту.
Препарат из группы
ферроценов — ферроцерон (таблетки по
300 мг) очень хорошо усваиваются в
кишечнике, практически не вызывает
побочных эффектов. Ферроцерон обладает
способностью избирательно депонироваться
в жировой ткани. Это недостаток препарата,
ограничивающий его клиническое
применение.
Минимальной
токсичностью обладают хелатные соединения
железа. К этой группе относятся применяемые
парентерельно фербитол, ферковен, и
пероральный препарат феррицит.
Единственным недостатком этой группы
лекарственных средств является быстрое
выведение их из организма.
Из сложных
полинуклеарных гидроксидных соединений
железа на практике применяются:
феррум-фоль (жевательные таблетки 350
мг, назначаются 2 раза в день) и феррум-лек
(ампулы по 2 мл для внутримышечного и 5
мл для внутривенного введения, содержащие
100 мг элементарного железа).
При отсутствии
нарушений всасывания железа в кишечнике
лечение железодефицитной анемии проводят
только пероральными средствами. Лечение
начинают с небольших доз и постепенно
доводят до максимально переносимых.
В
неосложненных случаях после недельного
курса такого лечения улучшается
самочувствие больных. Через 8-10 дней от
начала лечения в крови появляются
ретикулоциты, через 20-30 дней повышается
уровень гемоглобина.
После достижения
устойчивого терапевтического эффекта
дозы препаратов снижают до поддерживающего
уровня. Фероплекс назначают по 1 таблетке
2 раза в день, конферон – по 1 капсуле 1
раз в день. Лечение продолжают 2-3 месяца
до устойчивой стабилизации нормальных
показателей гемоглобина. Последующие
1-1,5 года у женщин в течение недели после
каждой менструации назначают препараты
по указанной выше схеме поддерживающего
лечения.
Парентеральное
введение препаратов железа оказывается
необходимым при лечении больных с
нарушениями процессов всасывания в
кишечнике, перенесших операцию
гастрэктомии, при обострении язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки, у
больных страдающих неспецифическим
язвенным колитом, при необходимости
быстрого насыщения организма железом
в случаях предстоящих операций по поводу
миомы матки, геморроя.
Дли парентерального
лечения можно использовать феррум-лек.
Препарат выпускается в ампулах по 2 мл
для внутримышечного, и по 5 мл для
внутривенного введения. Внутримышечно
в первый день вводят 2 мл препарата, и
при отсутствии негативной реакции в
последующие дни по 2-4 мл 2 раза в день в
зависимости от массы больного. Внутривенно
препарат вводят через день по 5 мл путем
прямой трансфузии или капельно,
предварительно разведя в 200 мл стерильного
физраствора. Хелатные препараты железа
эктофер, фербитол и ферковен вводятся
парентерально по аналогичной методике.
Необходимо помнить,
что при парентеральном введении железа
часто возникают серьезные побочные
эффекты: аллергические реакции вплоть
до анафилаксии, инфильтраты и абсцессы
в местах внутримышечного введения.
При непереносимости
парентерального и перорального введения
препаратов железа лечение проводят
внутривенными трансфузиями эритроцитарной
массы.
При длительном
назначении железосодержащих препаратов
больным с ЖДА следует напомнить о
возможности избыточного накопления
железа в тканях с формированием вторичных
гемосидероза и гемохроматоза. Частота
распространения гемохроматоза в мире
составляет 0,5%, что значительно выше
уровня заболеваемости ЖДА у мужчин
(0,2%). Поэтому профилактическое назначение
лечебных препаратов железа оправданно
лишь беременным и детям.
Прогноз. Прогноз
у больных железодефицитной анемией
благоприятный при условии своевременной
и точной диагностики причин недостаточного
поступления в организм железа и его
избыточной потери. Такие больные
нуждаются в полноценном питании с
обязательным употреблением блюд из
мяса животных, птицы в сочетании со
свежими овощами и фруктами.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Категории МКБ:
Другие железодефицитные анемии (D50.8)
Разделы медицины:
Гематология детская, Педиатрия
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
ЖДА – приобретенное заболевание из группы дефицитных анемий, возникает при дефиците железа, сопровождающееся микроцитарной, гипохромной, норморегенераторной анемией, клиническими проявлениями которой являются сочетание сидеропенического и анемического синдромов [6, 8, 15].
Название протокола — Железодефицитная анемия у детей
Код протокола:
Код(-ы) по МКБ-10
D50 Железодефицитная анемия
D50.0 Хроническая постгеморрагическая анемия
Сокращения, используемые в протоколе:
АХБ анемия при хронических болезнях
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ГПК гидросидполимальтозный комплекс
ЖДА железодефицитная анемия
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ЛДЖ латентный дефицит железа
МСНС средняя концентрация гемоглобина в эритроците
НТЖ коэффициент насыщения трансферрина железом
ОЖСС общая железосвязывающая способность
СЖ сывороточное железо
СФ сывороточный ферритин
ЦП цветовой показатель
ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия
Hb гемоглобин
МСН содержание гемоглобина в эритроците
MCV средний объем эритроцитов
RDW степень анизоциотоза эритроцитов
Дата разработки протокола: 2013 год
Категория пациентов: дети, подростки с диагнозом «Железодефицитная анемия»
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, гематологи
Классификация
Клиническая классификация:
I степень (легкая) – уровень Hb 110-90 г/л;
II степень (средняя) – уровень Hb 90-70 г/л;
III степень (тяжелая) – уровень Hb менее 70 г/л.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
— Развернутый ОАК, ретикулоциты
— Концентрация сывороточного железа
— Общая железосвязывающая способность сыворотки
— Содержание сывороточного ферритина
— Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— MCV
— MCH
— MCHC
— RDW
— коэффициент насыщения трансферрина железом
— определение растворимых трансферриновых рецепторов
Диагностические критерии:
Клинические проявления ЖДА представляют совокупность двух синдромов: сидеропенического и анемического.
Для сидеропенического синдрома характерны следующие симптомы:
— изменения кожи: сухость, появление маленьких пигментных пятен цвета «кофе с молоком»;
— изменения слизистых оболочек: «заеды» в углу рта, глоссит, атрофический гастрит и эзофагит;
— диспептические явления со стороны ЖКТ;
— изменения волос – раздваивание кончика, ломкость и выпадение вплоть до гнездной алопеции;
— изменения ногтей – поперечная исчерченность ногтей больших пальцев рук (в тяжелых случаях и ног), ломкость, расслаивание на пластинки;
— изменение обоняния – пристрастие больного к резким запахам лака, краски ацетона, выхлопных газов автомобиля, концентрированных духов;
— изменения вкуса – пристрастие больного к глине, мелу, сырому мясу, тесту, пельменям и др.;
— боли в икроножных мышцах.
Считается, что наличие 4-х симптомов и более из перечисленных выше патогномонично для латентного дефицита железа (ЛДЖ) и ЖДА.
Для анемического синдрома характерны следующие симптомы:
— снижение аппетита;
— шум в ушах;
— мелькание мушек перед глазами;
— плохая переносимость физических нагрузок;
— слабость, вялость, головокружение, раздражительность;
— обмороки;
— одышка;
— снижение работоспособности;
— снижение когнитивных функций;
— снижение качества жизни;
— бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
— изменение тонуса мышц в виде тенденции к гипотонии, гипотония мышц мочевого пузыря с развитием недержания мочи;
— расширение границ сердца;
— приглушенность сердечных тонов;
— тахикардия;
с- истолический шум на верхушке сердца.
Критерии лабораторной диагностики заболевания
Имеется 3 возможности лабораторной диагностики ЖДА:
— ОАК, выполненный «ручным» методом — снижение концентрации Hb (менее 110 г/л), небольшое снижение количества эритроцитов (менее 3,8 х 1012/л), снижение ЦП (менее 0,85), увеличение СОЭ (более 10-12 мм/час), нормальное содержание ретикулоцитов (10-20‰). Дополнительно врач-лаборант описывает анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов. ЖДА это микроцитарная, гипохромная, норморегенераторная анемия.
— ОАК, выполненный на автоматическом анализаторе клеток крови — снижаются средний объем эритроцита – MCV (менее 80 фл), среднее содержание Hb в эритроците – MCН (менее 26 пг), средняя концентрация Hb в эритроците – МСНС (менее 320 г/л), повышается степень анизоцитоза эритроцитов – RDW (более 14%).
— Биохимический анализ крови — снижение концентрации сывороточного железа (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (менее 17%), снижение сывороточного ферритина (менее 30 нг/мл). В последние годы появилась возможность определения растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР), количество которых в условиях дефицита железа увеличивается (более 2,9 мкг/мл).
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
Цели лечения:
— нормализация показателей крови;
— купирование анемического, сидеропенического синдромов
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
— Устранение этиологических факторов;
— Рациональное лечебное питание (для новорожденных – грудное естественное вскармливание, а при отсутствии молока у матери – адаптированные молочные смеси, обогащенные железом. Своевременное введение прикорма, мяса, субпродуктов, гречневой и овсяной круп, фруктовых и овощных пюре, твердых сортов сыра; уменьшение приема фосфатов, танина, кальция, которые ухудшают всасывание железа).
Медикаментозное лечение
В настоящее время в нашей стране используется терапевтический план лечения ЖДА пероральными препаратами железа, суточные дозы которых представлены в таблице.
Возрастные терапевтические дозы пероральных препаратов железа для лечения ЖДА у детей (ВОЗ, 1989)
| Возраст ребенка | Суточная доза элементарного железа |
| Солевые препараты железа | |
| Дети до 3-х лет | 3 мг/кг |
| Дети старше 3-х лет | 45-60 мг |
| Подростки | до 120 мг |
| Препараты железа на основе ГПК трехвалентного железа | |
| Любой возраст | 5 мг/кг |
Принципы рациональной терапии ЖДА у детей
— Лечение препаратами железа рекомендуется проводить под наблюдением врача. Детям препараты железа рекомендуется назначать после консультации педиатра.
— Не следует назначать препараты железа детям на фоне воспалительных процессов (ОРВИ, ангина, пневмония и др.), так как в этом случае железо аккумулируется в очаге инфекции и не используется по назначению.
— Лечить железодефицитную анемию следует в основном препаратами для внутреннего применения.
— Железо должно быть двухвалентным, поскольку всасывается именно двухвалентное железо.
— Применение препаратов железа следует сочетать с оптимизацией пищевого рациона, с обязательным введением в меню мясных блюд.
— Для максимального всасывания железа препарат следует принимать за 0,5-1 час до еды, запивая водой. Если появляются побочные эффекты, можно принимать лекарство во время еды. Хуже всего всасывается железо, если препарат принимается после еды.
— Пероральные препараты железа следует принимать с интервалом не менее 4-х часов.
— Таблетки и драже, содержащие железо, не разжевывать!
— Включение в комплексные препараты железа аскорбиновой кислоты улучшает усвоение железа (в качестве антиоксиданта аскорбиновая кислота препятствует превращению ионов Fe-II в Fe-III, не всасывающихся в ЖКТ) и позволяет уменьшить назначаемую дозу. Всасывание железа также увеличивается в присутствии фруктозы, янтарной кислоты
— Нельзя сочетать прием препарата железа с веществами, ингибирующими его всасывание: молоко (соли кальция), чай (танин), растительные продукты (фитаты и хелаты), ряд лекарственных препаратов (тетрациклин, антациды, блокаторы, Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы).
— Прием комбинированных препаратов, которые наряду с железом содержат медь, кобальт, фолиевую кислоту, витамин В12 или экстракт печени, чрезвычайно затрудняет контроль эффективности железотерапии (за счет гемопоэтической активности этих веществ).
— Средняя продолжительность курса лечения ЖДА составляет от 4-х до 8 недель. Лечение препаратом железа следует продолжать и после купирования ЖДА для восстановления тканевого и депонированного железа. Длительность поддерживающего курса определяется степенью и давностью дефицита железа (ДЖ), уровнем СФ.
— В лечении ЖДА не должны применяться витамин В12, фолиевая кислота, витамин В6, патогенетически никак не связанные с дефицитом железа.
— Неэффективность терапии ЖДА пероральными препаратами железа требует пересмотра диагноза (нередко диагноз ЖДА устанавливается боьным с анемией хронического заболевания, при котором лечение препаратами железа неэффективно), проверки исполнения больным назначений врача в дозировке и сроках лечения. Очень редко встречается нарушение всасывания железа.
— Парентеральное введение препаратов железа показано только: при синдроме нарушенного кишечного всасывания и состояних после обширной резекции тонкого кишечника, неспецифическом язвенном колите, тяжелом хроническом энтероколите и дисбактериозе, непереносимости пероральных препаратов железа. Ограничение парентерального введения связано с высоким риском развития местных и системных побочных реакций. Кроме того, парентеральное применение препаратов железа значительно дороже, чем пероральная терапия, за счет трудозатрат медицинского персонала и большей стоимости лекарственной формы. Парентеральное введение препаратов железа следует производить только в стационаре!
— Одновременное назначение препаратов железа внутрь и парентерально (внутримышечно и/или внутривенно) должно быть полностью исключено!
— Трансфузии эритроцитарной массы в лечении ЖДА применяться не должны. Донорское железо не реутилизируется организмом реципиента и остается в гемосидерине макрофагов. Возможен перенос опасных инфекций через донорскую кровь. Исключениями, допускающими трансфузии донорских эритроцитов, являются: 1) выраженные гемодинамические нарушения; 2) предстоящие дополнительные кровопотери (роды, операция) при выраженной анемии (гемоглобин менее 70 г/л); 3) отвечающий современным требованиям препарат железа должен быть доступным и дешевым.
Препараты, содержащие трехвалентное железо Fe (III)
Трехвалентное железо практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Однако комплексные органические соединения Fe (III) с рядом аминокислот, мальтозой существенно менее токсичны, чем Fe (II), но не менее эффективны. Иммобилизация Fe (III) на аминокислотах обеспечивает его стойкость к гидролизу в ЖКТ и высокую биодоступность, благодаря медленному высвобождению лекарственного вещества и более полной его абсорбции, а также отсутствие диспептических явлений.
Осложнения лечения
Применение солевых препаратов железа может сопровождаться осложнениями в виде токсичности для ЖКТ с развитием таких симптомов как боли в эпигастральной области, запор, понос, тошнота, рвота. Это приводит к низкой комплаентности лечения ЖДА солевыми препаратами железа – 30-35% больных, начавших лечение, отказываются от его продолжения. Возможны передозировка и даже отравления солевыми препаратами железа из-за пассивного неконтролируемого всасывания.
Другие виды лечения — нет
Хирургическое вмешательство — нет
Профилактика
Первичной профилактикой дефицита железа является правильное, полноценное питание.
Вторичная профилактика дефицита железа – это активное выявление ЛДЖ и ДЖА в процессе диспансеризации, медицинских осмотров, при посещении врача.
Дальнейшее ведение: прогноз заболевания благоприятный, излечение должно наступать в 100% случаев.
Так называемые «рецидивы» заболевания возможны при:
— использовании низких доз препаратов железа;
— неэффективности пероральных препаратов железа, которая встречается редко;
— уменьшение длительности лечения больных;
— лечении больных хронической постгеморрагической анемией с невыявленным и неустраненным источником кровопотери.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- Список использованной литературы:
1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). Женева: ВОЗ; 1995. т. 1-2
2. WHO, UNICEF, UNU.IDA: prevention, assessment and control: report of a joint WHO/UNICEF/UNU consultation. Geneva: WHO, 1998.
3. World Health Organization. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva; 2001; (WHO/NHD/01.3).
4. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. М.: Медицина; 1990. т.2. 510 с.
5. Конь И.Я., Куркова В.И. Роль алиментарного фактора в развитии железодефицитной анемии у детей раннего возраста. В кн.: Кисляк Н.С. и др. (ред.) Дефицит железа и железодефицитная анемия. М.: Славянский диалог;
2001. 87-98.
6. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Чернов В.М. и др. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей. Методическое пособие для врачей. М.; 2004. 45 с.
7. Доклад о состоянии здоровья детей в РФ. М.; 2003. 96 с.
8. Ожегов Е.А. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Автореф.дисс… канд.мед.наук. М.; 2005.
9. Красильникова М.В. Железодефицитные состояния у подростков: частотные характеристики, структура и вторичная профилактика. Автореф.дисс. канд.мед.наук. М.; 2006.
10. Анемия – скрытая эпидемия. Пер. с англ. М.: Мега Про; 2004.
11. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1998; 47 (RR-3): 1-29.
12. Омарова К.О., Базарбаева А.А., Курманбекова С.К. Железодефицитные анемии у детей. Методические рекомендации. Алматы. 2009.
13. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Москва. 2009.
14. Кривенок В. Необходимое составляющее лечение железодефицитной анемии // Провизор. – 2002. — № 18. – С.44.
15. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей. Москва, 1999, с.25-27.
16. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в Казахстане: Справочник М.: Астра Фарм Сервис, 2008. – 944 с.
17. Ужегова Е.Б. Железодефицитная анемия. Учебно-методическое пособие. – Алматы. 2008. – С.22-24.
18. Fairbanks V.F., Beutler E.: Iron deficiency // In Williams Hematology, Fifth Editor, New York, McGraw-Hill; 1999, P.490-510.
- Список использованной литературы:
Информация
Список разработчиков протокола
Омарова К.О. – доктор медицинских наук, профессор, Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗ РК.
Конфликт интересов
Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.
Рецензенты
Курманбекова С.К. — профессор кафедры интернатуры и резидентуры по педиатрии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова
Условия пересмотра протокола: по истечению 3 лет с момента публикации
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
