Первичная дисменорея и аднексит

Более половины женщин репродуктивного возраста во всем мире страдает от периодических болей во время месячных. Болезненные менструальные кровотечения или дисменорея, сопровождающиеся целым симптомокомплексом различных нарушений здоровья, в большинстве случаев являются виновниками плохого самочувствия и потери работоспособности в этот период.

Согласно общепринятой международной классификации, ранее использовавшийся термин «альгодисменорея», обозначавший патологический процесс, проявляющийся циклическими болями в нижней части живота при отсутствии гинекологической патологии, не используется в практике из-за его неправильной трактовки. Считается, что для обозначения патологического состояния, связанного с психофизиологическими и нейроэндокринными расстройствами во время менструации, более целесообразен термин «дисменорея», так как в переводе он обозначает «нарушение месячного кровоизлияния» и объясняет весь спектр отклонений менструального цикла.

Боли при дисменорее начинаются обычно за 2-12 часов до начала месячных и постепенно угасают в течение нескольких суток. Характер тазовых болей преимущественно схваткообразный, тянущий, ноющий, давящий, колющий, с иррадиацией в поясничную и крестцовую область, почки, прямую кишку и мочевой пузырь. Болевой синдром может иметь различную степень интенсивности, изматывает больную и способствует развитию астении. Помимо этого, болезненное состояние сопровождается вегетативными расстройствами в виде головокружения, обмороков, тошноты, рвоты, диареи, озноба, повышения температуры, ощущения жара, потливости, учащения мочеиспускания, вздутия живота. Могут наблюдаться расстройства психоэмоциональной сферы с нарушением восприятия запаха и вкуса, повышенной раздражительностью, бессонницей, апатией, отсутствием аппетита.

Причины дисменореи

Такое обычное для взрослой женщины состояние как менструация, может стать не только неприятной медицинской проблемой, но и иметь социальную значимость. Ухудшение качества жизни, связанное с дисменореей, приводит к временной потере трудоспособности у 80-85% женского населения, начиная со школьной скамьи. Среди подростков выраженный болевой синдром во время месячных встречается в 40-75% случаев и растет с каждым годом. Практически у каждой второй женщины в молодом возрасте наблюдаются проявления дисменореи, которые постепенно уменьшаются с возрастом или полностью исчезают после родов. В зрелом возрасте менструальные боли чаще всего связаны с приобретенной патологией половых органов.

Тяжесть проявлений заболевания напрямую зависит от условий проживания и труда. Женщины, не получающие полноценного питания и занятые тяжелым физическим трудом, в том числе спортсменки, намного чаще страдают от менструальных болей по сравнению с остальными. Неблагоприятные внешние факторы также могут привести к развитию патологического процесса. Зачастую, переохлаждение, инфекционные заболевания, травмы, стрессовые ситуации, оперативные вмешательства на половых органах способствуют возникновению заболевания. Вредные привычки, особенно никотиновая зависимость, в несколько раз повышают риск развития дисменореи в молодом возрасте.

Отмечается наследственная предрасположенность к развитию нарушений менструального цикла, у около 30% женщин с дисменореей дочери страдают тем же заболеванием. Важную роль в возникновении менструальных болей играет эмоциональный компонент. Девушки и женщины, склонные к тяжелым депрессиям чаще страдают от явлений дисменореи и предменструального синдрома.

Клинические формы

Очень часто менструальные кровотечения полностью меняют ритм обычной жизни. Иногда «критические» дни бывают настолько критическими, что заставляют женщину несколько дней провести в постели, мучаясь от боли. В зависимости от интенсивности болей выделяют три формы заболевания:

• Легкие менструальные боли беспокоят женщину только в первые сутки от начала менструации, не сопровождаются вегетативными расстройствами и не приводят к нарушению жизненной активности. Данная форма заболевания наиболее распространена среди женского населения и, несмотря на достаточно легкое течение, при отсутствии должного внимания к своему здоровью со временем может усугубляться.
• Умеренные менструальные боли наблюдаются в течение нескольких суток от начала менструации и сопровождаются системными расстройствами (головные боли, обмороки, судороги, тошнота, рвота, диарея, учащенное мочеиспускание, вздутие живота, нервозность, бессонница). Работоспособность значительно снижается и обычно для поддержания полноценной активности требуется прием медикаментов.
• Тяжелые менструальные боли развиваются от начала месячных и продолжаются до 5-7 дней, имеют ярко выраженный изнуряющий характер, сопровождаются полным спектром системных нарушений. Работоспособность обычно утрачивается полностью даже на фоне приема обезболивающих средств.

В клинической практике выделяют первичную (спастическую) и вторичную (органическую) дисменорею, отличающиеся механизмом развития. При первичной дисменорее органическая гинекологическая патология, как правило, отсутствует. Причиной тазовых болей при вторичной дисменорее служат воспалительные или опухолевые заболевания половых органов: эндометриоз, кисты яичников, хронический сальпингит, оофорит, аднексит, аденомиоз, полипоз, стеноз шейки матки, пороки развития половых органов, бактериальные, вирусные и грибковые инфекции. Также довольно часто провоцирует менструальные боли внутриматочная контрацепция.

Первичная дисменорея

Первые проявления первичной дисменореи, как правило, обнаруживаются через 1-2 года после менархе с появлением овуляторных циклов. В первые несколько лет боли могут быть вполне терпимыми, непродолжительными и легко устранимыми с помощью обычных анальгетиков. Сопутствующие проявления при этом выражены нерезко и не мешают повседневной жизни девочки. Со временем течение заболевания может значительно усугубляться, пик интенсивности наступает приблизительно через 5 лет после появления первых симптомов.

Болевые ощущения при первичной дисменорее не связаны со структурными изменениями в половых органах, на первый план выступают дисфункция сократительной активности миометрия под действием биологически активных веществ, повышение внутриматочного давления и нарушение кровотока в маточных сосудах.

У больных с дисменореей матка обладает повышенной сократительной активностью, сила маточных сокращений у пациенток с подобной патологией в 5 раз превышает соответствующий показатель у здоровых женщин. К дисфункции мускулатуры матки приводит нарушение проницаемости клеточных мембран эндометрия с избыточным выделением в маточную полость лейкотриенов и простагландинов. Кроме того, что эти вещества являются мощными стимуляторами сократительной деятельности гладкой мускулатуры матки, они повышают чувствительность болевых рецепторов в ее стенке и приводят к расстройствам гемодинамики. Усиление активности миометрия в сочетании со спазмом или длительной дилятацией маточных сосудов приводит к гипоксии органов малого таза и возникновению боли центрального происхождения. При этом механическое сдавление вен и артерий маточной стенки приводит снова-таки к повышенному выбросу простагландинов, что усиливает спазм и усугубляет явления гипоксии. Таким образом возникает «порочный круг», приводящий к накоплению химических веществ в крови, раздражающих нервные окончания и обусловливающий тяжелые тазовые боли. Усилению боли способствуют также и выходящие из разрушающегося эндометрия ионы калия и кальция, тромбокинины. Кроме болевого синдрома, гиперсекреция простагландинов, повышенные уровни калия и кальция, а также ряда других биологически активных веществ вызывают системные вегетативные расстройства: тахикардию, головные боли, тошноту, рвоту и диарею.

В основе нарушения синтеза простагландинов лежит сбой гормональной активности. Уровень простагландиновой секреции напрямую зависит от содержания и соотношения эстрадиола и прогестерона. Прогестероновая недостаточность значительным образом влияет на превращение жирных кислот в арахидоновую кислоту в клетках эндометрия, которая является предшественницей простагландинов и лейкотриенов, и во вторую фазу цикла происходит активное и чрезмерное их накопление во внутренней оболочке матки.

Важным этиологическим фактором в развитии менструальных болей является диспропорция гормонов задней доли гипофиза – окситоцина и вазопрессина. Повышение уровня вазопрессина в крови приблизительно за сутки до начала менструации способствует развитию гипоксических явлений в органах малого таза. В некоторых случаях тяжелые тазовые боли при дисменорее связывают со сниженным уровнем внутриклеточного магния в соединительной ткани тела матки.

В развитии болевого синдрома, помимо местного раздражения болевых рецепторов в маточной стенке, значительное место отводится центральному компоненту. Продолжительное влияние болевых импульсов на чувствительные нейроны спинного мозга приводит к декомпенсации и снижению болевого порога. Также повышенная чувствительность к боли может быть обусловлена генетически. Кроме того, может существовать индивидуальная восприимчивость к боли, основанная на собственных ощущениях, эмоциях, поведении и отношении к нарушениям самочувствия.

У пациенток с дисменореей наблюдаются сложные комплексные нарушения психовегетативной сферы, связанные с дисфункцией симпатоадреналовой системы или серотониновой регуляции. Симпатический тип реагирования обусловлен гиперсекрецией или накоплением в тканях норадреналина. В таком случае больных беспокоят сильные головные боли по типу мигрени, тошнота, озноб или чувство жара, повышение температуры, покраснение кожи шеи и груди, боли в сердце, аритмия, учащенное мочеиспускание, потливость. Кожные покровы бледные и холодные, отмечается цианоз ногтевых пластин, зрачки расширены. Могут развиваться симпатоадреналовые кризы. В эмоциональном состоянии превалируют тревожные и навязчивые состояния, вплоть до депрессивных расстройств.

Парасимпатические расстройства, обусловленные повышенным содержанием серотонина в крови и ликворе, характеризуются понижением артериального давления, головокружениями, обмороками, рвотой, ощущением нехватки воздуха, выраженной бледностью и гипотермией. Женщины в период менструации становятся вялыми и апатичными, отечными, возможны обострения аллергических заболеваний.

Самостоятельное проявление того или иного типа реагирования встречается достаточно редко, чаще наблюдаются смешанные реакции с преобладанием адренергических или парасимпатических отделов нервной системы.

Вторичная дисменорея

Самыми распространенными причинами вторичной дисменореи являются генитальный эндометриоз и хронические воспалительные заболевания органов половой системы (аднекситы, сальпингоофориты). Механизм возникновения боли при вторичной дисменорее мало чем отличается от такового при первичной. Главным отличием служит усугубление течения заболевания под действием морфо-функциональных нарушений органов половой системы.

При воспалительных заболеваниях происходит высвобождение медиаторов воспаления, дополнительно влияющих на нервные окончания во время менструального цикла. При вовлечении в патологический процесс близлежащих органов происходит формирование спаек, фиброзирование тканей, что вызывает болезненность при их смещении и натяжении. При опухолевых процессах и кистозных изменениях происходит сдавление окружающих тканей растущими образованиями. Образование препятствий на пути менструальной крови способствует ее скоплению в матке и происходит обратный ток по маточным трубам с излиянием в брюшную полость. Чувство распирания, жжение в нижней части живота и в области наружных половых органов, усиление боли при изменении положения тела, иррадиация в поясницу, почки, мочевой пузырь, эпигастрий могут сопровождать период менструального кровотечения и даже продолжаться несколько дней после него. Месячные обычно обильные, с большим количеством сгустков, продолжительные. Боли чаще носят ациклический характер и беспокоят в течение всего цикла, усиливаясь во время овуляции и с наступлением менструации. В остальное время постоянные тянущие боли в пояснице и внизу живота, сопровождающиеся патологическими выделениями из половых путей, в значительной степени изнуряют женщину и способствуют снижению болевого порога. Одним из проявлений вторичной дисменореи может быть диспареуния (боль при половом контакте), что негативно сказывается не только на физическом, но и психическом здоровье женщины.

В случае хронического рецидивирующего воспаления болевой синдром может многократно усиливаться в предменструальный период и затихать с началом менструации. Помимо болей больную может беспокоить повышение температуры тела и явления интоксикации, связанные с обострением воспалительного процесса.

У женщин в зрелом возрасте, страдающих дисменореей, сопутствующие симптомы зависят от ее физического состояния и чаще всего касаются сердечно-сосудистой и нервной систем. Кроме того, такие женщины более подвержены депрессивным расстройствам и имеют четко выраженный нестабильный психо-эмоциональный настрой.

Диагностика

Диагностические мероприятия при дисменорее включают проведение детального лабораторно-инструментального обследования и гинекологического осмотра. С целью выявления причин данного заболевания больной кроме общих анализов назначаются исследование крови с определением уровня гормонов в разные фазы цикла, УЗИ органов малого таза, гистероскопия (по показаниям), лапароскопия (по показаниям). При необходимости проводится обследование сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной и мочевыделительной систем.

Лечение дисменореи

Лечение болезненных менструаций в основном фармакологическое и направлено на коррекцию нарушений гормонального фона. Боли при дисменорее достаточно эффективно устраняются применением ингибиторов синтеза простагландинов и оральных контрацептивов. Комбинированные гормональные препараты создают необходимый повышенный уровень прогестерона, при котором блокируется синтез простагландинов во время месячного кровотечения. Использование оральных контрацептивов дает положительный эффект при различных нарушениях менструально-овариального цикла, способствуют его нормализации, уменьшают силу и частоту маточных сокращений, снижают внутриматочное давление, на фоне чего улучшается кровоснабжение органов малого таза, а явления дисменореи исчезают или становятся менее выраженными. Однако при назначении лечения молодым женщинам следует учитывать желание забеременеть в ближайшее время.

Патогенетическими препаратами для лечения дисменореи являются нестероидные противовоспалительные препараты. Их действие основано на прерывании основного звена болевого синдрома – блокаде образования простагландинов и провоспалительных цитокинов. Эффективность применения препаратов этого ряда достигает 80%. Кроме того они достаточно хорошо себя зарекомендовали в качестве комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний. В последнее время предпочтение отдается селективным блокаторам циклооксигеназы (нимесулид) по сравнению с неселективными. Дозировка и длительность приема препарата зависит от тяжести заболевания и выраженности симптомов, назначается лечение с целью профилактики (за несколько дней до начала менструации) или снятия симптомов (при появлении болевых ощущений).

Для снижения сократительной активности миометрия применяются спазмолитики (но-шпа), блокаторы кальциевых каналов (верапамил) и препараты магния (магне В6). Расслабление гладкой мускулатуры под действием этих препаратов происходит не только в матке, но и в других органах, в частности желудке и кишечнике, что приводит к ослаблению сопутствующих симптомов дисменореи и положительному полисистемному действию. Витамины группы В положительно влияют на нервную систему, повышая сопротивляемость к болевым раздражителям.

Достаточно эффективны методы психотерапии и психокоррекции, воздействующие на эмоциональную сферу и устраняющие психологический фактор возникновения боли. Физиотерапевтические методы также пользуются большой популярностью.

При лечении вторичной дисменореи кроме всех вышеназванных методов обязательно нужно провести терапевтические мероприятия по поводу основного заболевания.

Для профилактики дисменореи следует правильно организовать режим сна и отдыха, избегать тяжелых физических нагрузок во второй половине менструального цикла, отказаться от вредных привычек, не перетруждаться, избегать чрезмерного физического и психического напряжения. Полноценное питание с преобладанием продуктов, содержащих витамины В1, В6 и Е, является одним из важных компонентов профилактики дисменореи. Во время месячных следует отказаться от употребления тонизирующих напитков, шоколада и тяжелой жирной и соленой пищи. За несколько дней до предполагаемой менструации можно заваривать травяные мочегонные и успокоительные чаи, хороший эффект имеет душица, мелисса, мята и ромашка. Занятия умеренными физическими нагрузками, например, йогой или танцами способствуют гармоничному физическому развитию, усиливают кровообращение в малом тазу и предупреждают развитие гипоксии.