Патологоанатомические диагнозы при атеросклерозе
Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2-го типа, в стадии декомпенсации (глюкоза крови — …, дата). Диабетическая макро — и микроангиопатия: атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия), артерий головного мозга (3–я степень, II стадия, стеноз артерий основания головного мозга до 25%), диабетическая ретинопатия (по данным истории болезни), диабетический нефросклероз (артериальная гипертензия — клинически) (Е11.7).
Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Отек легких.
б) Повторный инфаркт миокарда, заднебоковой с переходом на правый желудочек (I21.2).
в) —.
г) —.
II. Сахарный диабет 2-го типа (Е11.7)
Пример 10
Основное заболевание: Рецидивирующий инфаркт миокарда (тип 1): свежие (давностью около 3 суток – или “от … дата”) и организующиеся очаги некроза (давностью около 25 суток) в области задней стенки и задней сосочковой мышцы левого желудочка и межжелудочковой перегородки (размеры очагов некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, нестабильная с кровоизлиянием атеросклеротическая бляшка левой огибающей артерии, стеноз ветвей левой артерии до 60%) (I22.1).
Фоновое заболевание: Реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 360 г, толщина стенки левого желудочка 1,9 см, правого — 0,2 см). Стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3-я степень, III стадия, обтурирующий организованный тромб левой и стеноз до 25% правой артерий). Первично сморщенная левая почка (масса 25 г), атероартериолосклеротический нефросклероз правой почки (I15.0).
Допустим также вариант: 2. Фоновое заболевание: Стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3-я степень, III стадия, обтурирующий организованный тромб левой и стеноз до 25% правой артерий). Первично сморщенная левая почка (масса 25 г.), атероартериолосклеротический нефросклероз правой почки. Реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 360 г, толщина стенки левого желудочка 1,9 см, правого — 0,2 см).
Осложнения основного заболевания: Отрыв задней сосочковой мышцы левого желудочка. Кардиогенный шок (клинически), жидкая темная кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Точечные кровоизлияния под плеврой и эпикардом. Острое общее венозное полнокровие. Респираторный дистресс-синдром.
Сопутствующие заболевания: Атеросклеротическая деменция (вид, другая характеристика — клинически), стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой средней мозговой артерии до 50%), умеренно выраженные атрофия больших полушарий головного мозга и внутренняя гидроцефалия. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Кардиогенный шок.
б) Отрыв задней сосочковой мышцы левого желудочка сердца
в) Рецидивирующий инфаркт миокарда задней стенки и межжелудочковой перегородки (I22.1).
г) —
II. Реноваскулярная артериальная гипертензия (I15.0).
Пример 11
Основное заболевание: Ишемический инфаркт головного мозга (атеротромботический) в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга (размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (3-я степень, III стадия, стеноз преимущественно передней и средней левой мозговых артерий до 30%, красный обтурирующий тромб и нестабильная, с кровоизлиянием атеросклеротическая бляшка левой средней мозговой артерии) (I63.3).
Конкурирующее заболевание: Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (тип 1) задней стенки левого желудочка (давностью около 15 суток, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз до 50% и нестабильные, с кровоизлияниями атеросклеротические бляшки огибающей ветви левой коронарной артерии) (I21.4).
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 430 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого — 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).
Осложнения основного заболевания: Двусторонняя очаговая пневмония в средней и нижней долях правого легкого (этиология). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Очаговая пневмония.
б) Ишемический инфаркт головного мозга (I63.3).
в) —.
г) —.
II. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (I21.4). Гипертоническая болезнь (I10).
ИМ, вторичный по отношению к ишемическому дисбалансу (ИМ типа 2) развивается в случае, когда другое состояние, помимо ИБС, приводит к дисбалансу между потребностью в кислороде и/или его доставкой (эндотелиальная дисфункция, коронароспазм, эмболия, тахи/брадиаритмии, анемия, дыхательная недостаточность, гипотензия или гипертензия с или без гипертрофии миокарда). Осложненные нестабильные атеросклеротические бляшки или атеротромбоз на аутопсии отсутствуют [4].
ИМ типа 2 в большинстве случаев не является нозологической формой в составе ИБС и в диагнозе его следует указывать в рубрике «Осложнения основного заболевания». Ведущее значение в его патогенезе (и диагностике) имеет коморбидность: наличие, помимо атеросклероза коронарных артерий и ИБС, сочетанных заболеваний и/или их осложнений, которые способствуют развитию ишемического дисбаланса миокарда. Такими сочетанными заболеваниями могут быть болезни легких, онкологические заболевания и т. д. Даже при тяжелом синдроме хронической сердечно-сосудистой недостаточности у умершего с атеросклеротическим или постинфарктным кардиосклерозом при ИБС, очаги ишемии или некроза миокарда (при постинфарктном кардиосклерозе обычно по периферии рубцов) следует расценивать как осложнение основного заболевания, а не повторный ИМ в составе ИБС. Повторный ИМ диагностируют при обнаружении признаков ИМ типа 1.
Формулировка диагноза основана на результатах клинико-морфологического анализа. Не существует специфических критериев, которые позволили бы морфологически дифференцировать небольшой по размерам ИМ при ИБС от крупноочаговых некрозав миокарда гипоксического и смешанного генеза, которые могут развиться у больных, например, при тяжелой анемии и наличии атеросклероза (но не атеротромбоза, как при ИМ типа 1) коронарных артерий сердца. В таких наблюдениях в патологоанатомическом диагнозе в рубрике «Осложнения основного заболевания» более целесообразно использовать термин ИМ тип 2, а не «некроз миокарда», хотя в его патогенезе большую роль играет некоронарогенный гипоксический фактор (примеры 12, 13).
Пример 12
Основное заболевание: ХОБЛ: хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения. Очаговая пневмония в III—IX сегментах обоих легких (этиология). Диффузный сетчатый пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких. Вторичная легочная гипертензия. Легочное сердце (толщина стеник правого желудочка сердца – 0,5 см, ЖИ – 0,8) (J44.0).
Сочетанное заболевание: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 40%) (I25.8).
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).
Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Инфаркт миокарда типа 2 в области задней стенки левого желудочка и верхушки сердца. Бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Отек легких и головного мозга.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Острая сердечно-сосудистая недостаточность
б) ХОБЛ в стадии обострения с бронхопневмонией (J44.0).
в)
г) —.
II. Крупноочаговый кардиосклероз (I25.8)
Гипертоническая болезнь (I10).
Пример 13
Основное заболевание: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 40%) (I25.8).
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см, правого 0,2 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).
Осложнения основного заболевания: Хроническое общее венозное полнокровие: бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Субэндокардиальные очаги некроза миокарда (инфаркт миокарда тип 2) в области задней стенки левого желудочка. Отек легких и головного мозга.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность
б) Крупноочаговый кардиосклероз (I25.8)
в) –
г) —.
II. Гипертоническая болезнь (I10).
В редких случаях, ИМ типа 2 может быть квалифицирован как форма ИБС и выставлен в рубрике «Основное заболевание» при отсутствии каких-либо заболеваний и их осложнений, вызывающих гипоксические или метаболические повреждения миокарда (отсутствие коморбидности) и наличии атеросклероза коронарных артерий сердца со стенозом их просвета более чем на 50%. Таким примером может служить циркулярный субэндокардиальный ИМ, развившийся при атеросклеротическом поражении 2-х или 3-х коронарных артерий сердца без осложненной бляшки или атеротромбоза (Пример 14).
Пример 14
Основное заболевание: Острый инфаркт миокарда (тип 2) заднебоковой стенки левого желудочка с переходом на заднюю стенку правого желудочка (давностью около 2-х суток, размеры очага некроза), Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 70%) (I21.2).
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см, правого 0,2 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).
Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 |
Поступил 21.09.11, умер 24.09.11 (3 к/дня)
Посмертный диагноз
Основной:
1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. ХАН IV ст. 2. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.
Осложнения:Гангрена правой стопы и голени. Ампутация правой нижней конечности на уровне нижней трети бедра от 23.09.11. Нарушение сердечного ритма по типу мерцательной аритмии. Острая сердечнососудистая недостаточность.
Сопутствующий:Артериальная гипертония III, риск 4. Церебральный атеросклероз. Состояние после ОНМК от 206 года. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст.
Причина смерти — острая недостаточность кровообращения. Вскрытие не проводилось из-за отказа родственников.
32. Мозгов Сергей Александрович,
58 лет (12.03.1953), история болезни №8438.
Госпитализирован 10.09.11, умер 21.10.11 (41 к/день)
Посмертный диагноз
Основной:
1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия бедренных артерий. ХАН IV ст. 2. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.
Осложнения:Гангрена обеих стоп и голеней. Ампутация правой нижней конечности 13.09.11, левой нижней конечности 15.09.11. Нагноение ран культей бедер. Пролежень области крестца, лопатки, большого вертела справа. Некрэктомия пролежня области крестца 27.09.11. Острая сердечнососудистая недостаточность.
Сопутствующий:Церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия. Хроническая энцефалопатия тяжелой степени. Хронический пиелонефрит. Геморрагический цистит. Хронический атрофический гастрит.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание:Атеросклеротическая гангрена обеих нижних конечностей; резко выраженный атеросклероз подвздошных и бедренных артерий со стенозированием просвета до 1/3 диаметра. Тромбоз правой бедренной артерии (операции: ампутации правой нижней конечности 13.09.11, левой нижней конечности 15.09.11. на уровне средней трети бедра).
Осложнения:Нагноение ран культей бедер. Глубокий пролежень крестцово-копчиковой и левой ягодичной областей, поверхностные — в области правого тазобедренного и локтевого суставов (некрэктомия пролежня крестца 27.09.11). Острый флегмонозно-язвенный цистит. Острый левосторонний гнойный пиелонефрит, гнойный простатит. Инфекционно-токсический шок. Шунтирование кровотока в почках. Анемия тяжелой степени. Отек головного мозга. Острые язвы желудка.
Сопутствующие:
Мелкоочаговый постинфарктный кардиосклероз задней и боковой стенок левого желудочка. Резко выраженный атеросклероз аорты и умеренный коронарных артерий.
Смерть больного наступила от гнойных осложнений и инфекционно-токсического шока. Совпадение диагнозов.
33. Пиномарева Ия Васильевна,
82 лет (14.07.1929), история болезни №18104
Поступила 30.08.11, умерла 02.09.11 (3 к/дня)
Посмертный диагноз
Основной:
1. ИБС. Острый инфаркт миокарда неустановленной давности. 2. Церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст.
Осложнения:Нарушение сердечного ритма по типу мерцательной аритмии. ХСН IIа, 4 ФК. Острая сердечнососудистая недостаточность. Пролежни области крестца и обоих вертелов.
Сопутствующие:Гипертоническая болезнь II ст., риск 4. Киста правой почки.
Причина смерти острая недостаточность кровообращения. Вскрытие не проводилось из-за отказа родственников.
34. Сюпин Александр Михайлович,
61 года (13.01.1950), история болезни №1092.
Поступил 23.11.11, смерть 16.12.11 (23 к/дня)
Посмертный диагноз
Основной:
1. Хроническая алкогольная интоксикация. 2. Правосторонняя деструктивная пневмония с абсцедированием.
Осложнения:Левосторонняя тотальная пневмония. Левосторонний гидроторакс. Правосторонний пиопневмоторакс. Дренирование правой плевральной полости 23.11.11 и 24.11.11. Дренирование левой плевральной полости 07.12.11. Трахеостомия 02.12.11. Дыхательная недостаточность III ст. Острая сердечнососудистая недостаточность. Отек легких. Отек головного мозга.
Причина смерти — острая сердечнососудистая и дыхательная недостаточность, отек головного мозга. Вскрытие не проводилось по заявлению родственников.
35. Иванова Антонина Павловна,
81 года (23.05.1930), история болезни №2225
Широко распространенные ранее клинические диагнозы такие, как «общий атеросклероз», «атеросклероз аорты, коронарных артерий» не несут в себе достаточной информации. Они относятся к наиболее часто обнаруживаемой у пациентов пожилого и старческого возраста патологии. К сожалению, до сих пор они находят место и в медицинских свидетельствах о смерти, не отражая в полной мере того заболевания, которое послужило поводом для обращения за медицинской помощью, и тем более — явилось причиной летального исхода.
Согласно МКБ 10 пересмотра атеросклероз как основное заболевание учитывается лишь в трёх случаях: атеросклероз аорты (I 70.0), почечной артерии (I 70.1), артерии нижних конечностей (I 70.2). При патологоанатоми-ческих исследованиях летальных исходов от болезней органов кровообращения должна быть усилена детализация и объективизация описаний структурных изменений сосудистой системы. При упоминании в диагнозе атеросклеротического поражения артерий или аорты следует обязательно указать степень и стадию атеросклероза. Этой части работы должно быть уделено особое внимание для обоснования каждого диагноза и заключения о причине смерти. Степень обоснованности каждого диагноза при наличии у умершего заболевания сердечно-сосудистой системы всегда является важнейшим обстоятельством. Базовыми должны быть морфологические данные, под которыми и ставится подпись патологоанатома. Однако, в каждом случае требуется глубокий анализ широкого спектра полученных фактов, как морфологических так и клинических, биохимических, микробиологических и прочих).
Необходимо визуально, пользуясь специальными таблицами, которые должны быть вывешены в секционной, или морфометрически оценить степень атеросклероза аорты и артерий по площади, которую занимают атеросклеротические изменения интимы в продольно вскрытых сосудах.
Выделяют 3 степени атеросклеротического поражения интимы артерий и аорты:
1. — умеренная — до 25%,
2. — выраженная — от 25% до 50%,
3. — резко выраженная — свыше 50% площади продольно вскрытого сосуда.
Площадь атеросклеротических изменений интимы коронарных артериях сердца тесно коррелирует со степенью стеноза просвета сосуда. При тяжелых формах стеноза площадь поражения в среднем в 3-4 раз больше, чем при легких формах. Не менее важно отметить стадию атеросклероза: I — липидные пятна и полоски, II — фиброзные бляшки, III — осложненные поражения, IV — кальциноз.
В патологоанатомическом диагнозе принято указывать степень стеноза артерий сердца или головного мозга в процентах. Однако надо признать, что диагностируемая патологоанатомом степень стенозирования просвета сосуда весьма субьективна, при ишемических изменениях сердца нередко не регистрируется состояние каждой из магистральных артерий. Более того — атеросклероз венечных и церебральных артерий не учитывается при кодировании причины летального исхода в сочетании с ИБС, цереброваскулярными заболеваниями, сосудистой недостаточностью кишечника (таблица 1).
Таблица 1. БОЛЕЗНИ АОРТЫ, АРТЕРИЙ, АРТЕРИОЛ И КАПИЛЛЯРОВ.
Группа заболеваний — блоки кодов I 70-1 79
| Нозологическая форма в клиническом и патологоанатомическом диагнозе | Нозологическая единица по МКБ 10 | Код (шифр) по МКБ 10 | Примечания |
| Атеросклероз аорты (осложненные поражения) | Атеросклероз аорты | I 70.0 | Используется в качестве основного заболевания только после исключения нозологических единиц из групп ИБС, ЦВБ, сосудистых болезней кишечника (К 55), нарушений легочного кровообращения. |
| Атеросклероз почечной артерии | Атеросклероз почечной артерии | I 70.1 | Исключить – заболевания из групп ИБС, ЦВБ, сосудистые болезни кишечника (К 55), нарушения легочного кровообращения, и реноваскулярную почечную артериальную гипертензию — как фоновое заболевание |
| Атеросклероз артерий конечностей | Атеросклероз артерий конечностей | I 70.2 |
Наибольшие трудности в патологоанатомической диагностике возникают при выраженном атеросклерозе различных артериальных бассейнов. В подобных случаях, по нашему мнению, удобно пользоваться понятиями сочетанной или конкурирующей патологии, вынося на первое место в диагнозе те проявления атеросклероза, которые доминировали в клинической картине заболевания и явились ведущими по тяжести поражения органов в ходе аутопсии. Они же регистрируются в пункте 1 свидетельства о смерти, остальные проявления атеросклеротических изменений сосудистого русла выносятся в пункт 2. Особенно отчетливо это положение иллюстрируется сочетанным развитием инфаркта миокарда и ишемического инсульта у больных старших возрастных групп.
Предваряя таблицу нозологических единиц IX класса – болезней системы кровообращения, важно остановиться на следующих требованиях МКБ-10 к оформлению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.
При формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов следует употреблять термины действующих отечественных классификаций, которые в МКБ-10 представлены синонимами, например:
— крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз по МКБ 10 рассматривается как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (I 25.2);
— диффузный мелкоочаговый кардиосклероз имеет синоним по МКБ в виде атеросклеротической болезни сердца (I 21.1).
В качестве нозологической формы – основного заболевания – нельзя использовать следующие патологические процессы и коды, имеющиеся в перечне МКБ:
— коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда (I 24.0);
— закупорка и стеноз прецеребральных артерий или церебральных артерий, не приводящий к инфаркту головного мозга (I 65.- и I 65.-);
— атеросклероз других артерий (I 70.8);
— нарушение системы кровообращения после медицинских процедур, не классифицированных в других рубриках (I 97.-).
Не используются в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах, так как представляют собой групповые и/или неуточненные патологические состояния, причем нередко неудачные с позиции отечественной терминологии:
— дегенерация миокарда (I 51.1);
— острая ишемическая болезнь сердца неуточненная (I 25.9);
— цереброваскулярная болезнь неуточненная (I 67.9).
Не используются в патологоанатомическом диагнозе, так как имеются термины и коды, отражающие ту же нозологическую единицу с позиции классификации морфологического субстрата патологического процесса:
— хроническая ишемическая кардиомиопатия (I 25.5);
— бессимптомная ишемия миокарда (I 25.6);
— стенокардия (I 20.0 – I 20.9) – их морфологическим субстратом может, например, явиться диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, синонимом которого по требованию МКБ-10 является «атеросклеротическая болезнь сердца» с кодом — I 25.1.
ПРИМЕРЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ И ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ.
Пример I.
Основное заболевание. Атеросклеротическая мешотчатая аневризма брюшного отдела аорты с разрывом. Резко выраженный атеросклероз аорты в стадии язвенного атероматоза, кальциноза.
Осложнения основного заболевания. Забрюшинная гематома (500 мл) с прорывом крови в брюшную полость (2000 мл). Постгеморрагическая анемия.
Свидетельство о смерти:
I. а) острая постгеморрагическая анемия
б) атеросклеротическая аневризма брюшной аорты с разрывом (I 71.3)
в) —
Пример 2.
Основное заболевание. Атеросклероз артерий нижних конечностей в стадии атероматоза и кальциноза со стенозированием просвета правых бедренной и подколенной артерии. Сухая гангрена правой нижней конечности. Операция – ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра (дата).
Осложнения основного заболевания. Красный обтурирующий тромб правой бедренной вены. Тромбоэмболия ствола легочной артерии. Общее острое венозное полнокровие внутренних органов.
Свидетельство о смерти:
I. а) тромбоэмболия легочной артерии
б) атеросклеротическая гангрена правой нижней конечности (I 70.2)
в) —
Пример 3.
Основное заболевание. Атеросклероз почечных артерий в стадии язвенного атероматоза и кальциноза. Двусторонний атеросклеротический нефросклероз.
Осложнения основного заболевания. Обтурирующий тромбоз обеих почечных артерий. Ишемические инфаркты правой почки. Уремия: язвенно-геморрагический эзофагит, гастрит, катаральный энтероколит, фибринозный перикардит.
Свидетельство о смерти:
I. а) уремия
б) атеросклеротический двусторонний нефросклероз (I 70.1)
в) —
Пример 4.
Основное комбинированное заболевание. Острая сосудистая болезнь кишечника. Геморрагический инфаркт тонкой кишки.
Атеросклероз брыжеечных артерий с обтурирующим тромбозом верхней брыжеечной артерии. Атеросклероз аорты в стадии язвенного атероматоза и кальциноза.
Осложнения основного заболевания. Разлитой геморрагический перитонит. Операция — лапаротомия (дата).
Свидетельство о смерти:
I. а) разлитой перитонит
б) гангрена тонкой кишки
в) острая сосудистая болезнь кишечника (К 55.0)
II. Атеросклероз и тромбоз брыжеечных артерий.
