Патогенез обструктивного бронхита детей
Обструктивный бронхит у детей — воспалительное поражение бронхиального дерева, протекающее с явлением обструкции, т. е. нарушением проходимости бронхов. Течение обструктивного бронхита у детей сопровождается малопродуктивным кашлем, шумным свистящим дыханием с форсированным выдохом, тахипноэ, дистанционными хрипами. При диагностике обструктивного бронхита у детей учитываются данные аускультации, рентгенографии грудной клетки, спирометрии, бронхоскопии, исследования крови (общего анализа, газов крови). Лечение обструктивного бронхита у детей проводится с помощью ингаляционных бронхолитиков, небулайзерной терапии, муколитиков, массажа, дыхательной гимнастики.
Общие сведения
Бронхиты у детей являются самими распространенными заболеваниями респираторного тракта. У детей раннего возраста воспаление бронхов нередко протекает с бронхообструктивным синдромом, обусловленным отеком слизистой, повышенной бронхиальной секрецией и бронхоспазмом. В первые три года жизни обструктивный бронхит переносят около 20% детей; у половины из них в дальнейшем эпизоды бронхообструкции повторяются, как минимум 2-3 раза.
Дети, неоднократно болеющие острыми и обструктивными бронхитами, составляют группу риска по развитию хронической бронхолегочной патологии (хронического бронхита, облитерирующего бронхиолита, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, эмфиземы легких). В связи с этим вопросы трактовки этиологии и патогенеза, клинического течения, дифференциальной диагностики и современного терапевтического лечения являются приоритетными для педиатрии и детской пульмонологии.
Обструктивный бронхит у детей
Причины
В этиологии обструктивного бронхита у детей первостепенную роль играют респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа 3 типа, энтеровирусы, вирусы гриппа, адено- и риновирусы. Подтверждением ведущего значения вирусных возбудителей служит тот факт, что в большинстве наблюдений манифестации обструктивного бронхита у ребенка предшествует ОРВИ.
При повторных эпизодах обструктивного бронхита у детей в смыве с бронхов часто выявляется ДНК персистирующих инфекций — хламидий, микоплазм, герпесвирусов, цитомегаловируса. Часто бронхит с обструктивным синдромом у детей провоцируется плесневым грибком, который интенсивно размножается на стенах помещений с повышенной влажностью. Оценить этиологическое значение бактериальной флоры довольно затруднительно, поскольку многие ее представители выступают условно-патогенными компонентами нормальной микрофлоры дыхательных путей.
Немаловажную роль в развитии обструктивного бронхита у детей играет аллергический фактор – повышенная индивидуальная чувствительность к пищевым продуктам, лекарственным препаратам, домашней пыли, шерсти животных, пыльце растений. Именно поэтому обструктивному бронхиту у детей часто сопутствуют аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, атопический дерматит.
Рецидивам эпизодов обструктивного бронхита у детей способствует глистная инвазия, наличие очагов хронической инфекции (синуситов, тонзиллита, кариеса и др.), активное или пассивное курение, вдыхание дыма, проживание в экологически неблагоприятных регионах и т. д.
Патогенез
Патогенез обструктивного бронхита у детей сложен. Вторжение вирусного агента сопровождается воспалительной инфильтрацией слизистой бронхов плазматическими клетками, моноцитами, нейтрофилами и макрофагами, эозинофилами. Выделение медиаторов воспаления (гистамина, простагландинов и др.) и цитокинов приводит к отеку бронхиальной стенки, сокращению гладкой мускулатуры бронхов и развитию бронхоспазма.
Вследствие отека и воспаления увеличивается количество бокаловидных клеток, активно вырабатывающих бронхиальный секрет (гиперкриния). Гиперпродукция и повышенная вязкость слизи (дискриния) вызывают нарушение функции реснитчатого эпителия и возникновение мукоцилиарной недостаточности (мукостаза). Вследствие нарушения откашливания, развивается обтурация дыхательных путей бронхиальным секретом. На этом фоне создаются условия для дальнейшего размножения возбудителей, поддерживающих патогенетические механизмы обструктивного бронхита у детей.
Некоторые исследователи в бронхообструкции видят не только нарушение процесса внешнего дыхания, но и своего рода приспособительные реакции, которые в условиях поражения реснитчатого эпителия защищают легочную паренхиму от проникновения в нее патогенов из верхних дыхательных путей. Действительно, в отличие от простого бронхита, воспаление с обструктивным компонентом значительно реже осложняется пневмонией у детей.
Для обозначения обструктивного бронхита у детей иногда используются термины «астматический бронхит» и «спастический бронхит», однако они являются более узкими и не отражают всей полноты патогенетических механизмов заболевания.
По течению обструктивный бронхит у детей может быть острым, рецидивирующим и хроническим или непрерывно-рецидивирующим (при бронхолегочной дисплазии, облетирующем бронхиолите и др.). По степени выраженности бронхиальной обструкции выделяют: легкую (I), среднетяжелую (II), тяжелую (III) степень обструктивного бронхита у детей.
Симптомы обструктивного бронхита у детей
Чаще всего первый эпизод обструктивного бронхита развивается у ребенка на 2-3-м году жизни. В начальном периоде клиническая картина определяется симптомами ОРВИ – повышенной температурой тела, першением в горле, насморком, общим недомоганием. У детей раннего возраста нередко развиваются диспептические симптомы.
Бронхиальная обструкция может присоединяться уже в первые сутки заболевания или через 2-3 дня. При этом отмечается увеличение частоты дыхания (до 50-60 в мин.) и продолжительности выдоха, который становится шумным, свистящим, слышимым на расстоянии. Кроме тахипноэ, экспираторной или смешанной одышки у детей с обструктивным бронхитом отмечается задействованность в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, увеличение переднезаднего размера грудной клетки, втяжение ее уступчивые мест при дыхании, раздувание крыльев носа. Кашель у детей с обструктивным бронхитом малопродуктивный, со скудной мокротой, иногда мучительный, приступообразный, не приносящий облегчения. Даже при влажном кашле мокрота отходит с трудом. Отмечается бледность кожных покровов или периоральный цианоз. Проявления обструктивного бронхита у детей могут сопровождаться шейным лимфаденитом. Бронхообструкция держится 3-7 дней, исчезает постепенно по мере стихания воспалительных изменений в бронхах.
У детей первого полугодия, особенно соматически ослабленных и недоношенных, может развиваться наиболее тяжелая форма обструктивного синдрома — острый бронхиолит, в клинике которого преобладают признаки тяжелой дыхательной недостаточности. Острый обструктивный бронхит и бронхиолит нередко требуют госпитализации детей, поскольку данные заболевания приблизительно в 1% случаев заканчиваются летальным исходом. Затяжное течение обструктивного бронхита наблюдается у детей с отягощенным преморбидным фоном: рахитом, хронической ЛОР-патологией, астенизацией, анемией.
Диагностика
Клинико-лабораторное и инструментальное обследование детей с обструктивным бронхитом проводится педиатром и детским пульмонологом; по показаниям ребенку назначаются консультации детского аллерголога-иммунолога, детского отоларинголога и других специалистов. При аускультации выслушивается удлиненный выдох, разнокалиберные влажные и рассеянные сухие хрипы с двух сторон; при перкуссии над легкими определяется коробочный оттенок.
На рентгенограммах органов грудной клетки выражены признаки гипервентиляции: повышение прозрачности легочной ткани, горизонтальное расположение ребер, низкое стояние купола диафрагмы. В общем анализе крови может выявляться лейкопения, лимфоцитоз, небольшое увеличение СОЭ, эозинофилия. При исследовании газового состава крови обнаруживается умеренная гипоксемия. В случае необходимости дополнительно проводится иммунологическое, серологическое, биохимическое исследование крови; определение ДНК основных респираторных патогенов в крови методом ПЦР, постановка аллергологических проб. Выявлению возбудителей могут способствовать микроскопическое исследование мокроты, бакпосев мокроты на микрофлору, исследование смывов из носоглотки.
При обструктивном бронхите у детей необходимо исследование дыхательных объемов (ФВД), в том числе с лекарственными пробами. С целью визуальной оценки состояния слизистой оболочки бронхов, проведения бронхоальвеолярного лаважа, цитологического и бактериологического исследования промывных вод детям с обструктвиным бронхитом выполняется бронхоскопия.
Повторные эпизоды обструктивного бронхита требуют дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой у детей.
Лечение обструктивного бронхита у детей
Терапия обструктивного бронхита у детей раннего возраста проводится в стационаре; более старшие дети подлежат госпитализации при тяжелом течении заболевания. Общие рекомендации включают соблюдение полупостельного режима и гипоаллергенной (преимущественно молочно-растительной) диеты, обильное питье (чаи, отвары, морсы, щелочные минеральные воды). Важными режимными моментами служат увлажнение воздуха, регулярная влажная уборка и проветривание палаты, где лечатся дети с обструктивным бронхитом.
При выраженной бронхообструкции активно применяется кислородотерапия, горячие ножные ванны, баночный массаж, удаление слизи из верхних дыхательных путей электроотсосом. Для снятия обструкции целесообразно использовать ингаляции адреномиметиков (сальбутамола, тербуталина, фенотерола) через небулайзер или спейсер. При неэффективности бронхолитиков лечение обструктивного бронхита у детей дополняется кортикостероидами.
Для разжижения мокроты показано применение препаратов с муколитическим и отхаркивающим эффектами, лекарственных и щелочных ингаляций. При обструктивном бронхите детям назначаются спазмолитические и противоаллергические средства. Антибактериальная терапия проводится только в случае присоединения вторичной инфекции.
С целью обеспечения адекватного дренажа бронхиального дерева детям с обструктивным бронхитом показана дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, постуральный дренаж.
Прогноз и профилактика
Около 30-50% детей склонны к повторению обструктивного бронхита в течение одного года. Факторами риска рецидива бронхообструкции служат частые ОРВИ, наличие аллергии и очагов хронической инфекции. У большинства детей эпизоды обструкции прекращаются в дошкольном возрасте. Бронхиальная астма развивается у четверти детей, перенесших рецидивирующий обструктивный бронхит.
К мерам профилактики обструктивного бронхита у детей относится предупреждение вирусных инфекций, в том числе при помощи вакцинации; обеспечение гипоаллергенной среды, закаливание, оздоровление на климатических курортах. После перенесенного обструктивного бронхита дети находятся на диспансерном наблюдении у педиатра, возможно — детского пульмонолога и аллерголога.
Обструктивный бронхит у детей – это мгновенная паника их родных и для того, чтобы сохранить их спокойствие, а главное, здоровье их малыша, представляется необходимым вооружиться познаниями для выявления, а в последующем и для предотвращения повторного возникновения этого патологического состояния.
Класcификация
Нарушения вентиляции легких у детей проявляются наиболее часто обструктивным бронхитом. Это весьма распространенная разновидность патологии дыхательных путей в педиатрической практике (особенно первого года жизни), предпосылкой развития которой есть физиологическое сужение просвета бронхов детского организма в возрасте 2-3 лет, недостаточность местных защитных механизмов, особенности анатомического строения диафрагмы ребенка. Сопряжено с анатомо-физиологической спецификой, предрасполагающими причинами, которые вызывают обструктивный бронхит у детей являются:
- пассивное курение родителей;
- склонность к аллергическим заболеваниям.
Табачный дым ингибирует хемотаксис нейтрофилов. Число альвеолярных макрофагов увеличивается, но их фагоцитарная активность падает. При длительном его воздействии снижается активность иммунной системы, течение заболевания приобретает хронический характер.
Различают острый, рецидивирующий и хронический обструктивный бронхит. Общей клинической особенностью всех форм является бронхообструктивный синдром.
Эпидемиология
Бронхообструктивный синдром встречается достаточно часто, но на сегодня отсутствуют точные данные его распространенности среди бронхолегочных заболеваний у детей до 3 лет, ввиду разноречивости единого подхода в дифференциальной диагностике, трактовке патогенеза и этиологии. Частота развития не только зависима от возраста, но и от наличия других факторов: социально-бытовых, экологических и др. Более того, острый обструктивный бронхит, как нозология в заключительном диагнозе фиксируется не всегда, что также затрудняет статистический учет. Острый бронхит, сопровождающийся обструкцией, при заболеваниях легких инфекционного генеза у детей от 3-месячного возраста до 3 лет, по разным данным, составляет от 5 до 40%. Пациенты, имеющие отягощенный (по аллергии) семейный анамнез болеют чаще в 30-40% случаев, что также характерно для детей, болеющих респираторными инфекциями более 6 раз за год.
Острый обструктивный бронхит представляет собой воспаление слизистой бронхов, сопровождающееся изменением бронхиальной проходимости (обструкцией), вследствие ее отека и набухания (в процесс вовлечены преимущественно мелкие бронхи), вазосекрецией и накоплением слизи в бронхиальном просвете. Отмечается прибавление рефлекторного спазма по причине раздражения рецепторов.
Этиология
Причинами обструктивного бронхита у детей являются вирусы парагриппа (подтип 3), респираторно-синцитиальные вирусы. У младенцев до года частой причиной бывает аспирация, гастроэзофагеальный рефлюкс, врожденные аномалии носоглотки. Иммунодефицитные состояния и респираторный дистресс-синдром также рассматриваются причинными факторами у пациентов первого года жизни. В двух-трех-летнем возрасте клинически острый обструктивный бронхит может возникнуть у пациентов с бронхиальной астмой, при облитерирующем бронхиолите, аспирации инородного тела, а также у детей с врожденной патологией сердца, сопровождающейся легочной гипертензией. Следует выделить и рецидивирующий обструктивный бронхит как повторное обострение заболевания с обструкцией бронхов, возникающее больше одного раза за один сезон. Иными словами, такие вспышки и называют рецидивами после выздоровления.
Причины обструктивного бронхита у детей довольно часто сопряжены со следующими заболеваниями: частые и недолеченные острые бронхиты, врожденные аномалии развития бронхов (проявляются до года), гипоксия при беременности и в процессе родов, ранние инфекции, родовые травмы, недоношенность. При рецидивирующих обструктивных бронхитах часто обнаруживают в смывах микоплазмы, хламидии, герпес-вирусы.
Развитию обструктивного бронхита у ребенка способствуют такие естественные состояния, как длительный сон, вынужденное, преимущественно, положение лежа на спине в грудном возрасте, сильный плач. Также сюда относят перегрев и переохлаждение, особенно детей первых лет жизни.
Диагностика рецидивирующего обструктивного бронхита производится рентгенографическим методом, где четко просматривается усиление и увеличение легочного рисунка. Хронический обструктивный бронхит рассматривают как нозологическую единицу хронических обструктивных заболеваний легких, для которой характерно медленное постепенное прогрессирование, в течение нескольких лет, с наличием хронического воспаления бронхов и бронхообструкции, имеющей такое клиническое проявление: затрудненное дыхание и хронический кашель.
К факторам, способствующим развитию заболевания, относят и загрязненность воздуха двуокисью серы, контакт с кремнием, кадмием, дефицит антипротеаз.
Опасность обструктивного бронхита
Обычно у ребенка острый бронхит — нетяжелый процесс, однако, приобщение обструкции отягощает клиническую картину в возрасте до 2-3 лет в некоторых случаях представляя угрозу их жизни.
Критерии экстренной госпитализации:
- дети до 1 года;
- выраженная интоксикация у ребенка на фоне обструктивного синдрома (выраженная слабость, ухудшение аппетита, тошнота, высокое повышение температуры);
- появление симптомов дыхательной недостаточности, таких как одышка и акроцианоз. Одышка – это увеличение количества дыхательных движений более 10% по сравнению с нормой, в сравнении с возрастными показателями. Необходимо учесть, что частота дыхания у ребенка весьма вариабельна и возрастает при беспокойстве, во время игры или плача. Поэтому подсчет необходимо производить когда малыш спит. У детей до трех лет при неосложненных бронхитах дыхание в спокойном состоянии имеет частоту менее 40 в 1 минуту. Акроцианоз – это присутствие синюшности ногтей, в районе носогубного треугольника, как признак недостатка кислорода.
Патогенез
В происхождении бронхиальной обструкции стоят различные механизмы, условно делимые на функциональные, имеющие обратимый характер — отек, воспаление, бронхоспазм, повышенная секреция слизи и необратимые (облитерация и врожденные стенозы бронхов). Бронхиальный тонус контролируется несколькими механизмами и включает взаимодействие рецепторного аппарата клетки и медиаторов. Сюда относится адренергическая, холинергическая и нейрогуморальная системы регуляции, развитие воспаления, иногда приобретающего хронический ход. Воспаление – важный фактор обструктивного синдрома у детей и может вызываться аллергическими, токсическими, инфекционными, физическими и нейрогенными расстройствами. Также воспаление — главное патогенетическое звено при развитии гиперсекреции вязкой слизи и отека слизистой бронхов. При рецидивирующем обструктивном бронхите нарушается строение эпителия с увеличением эпителиальных структур, сопровождающееся плоскоклеточной метаплазией.
Диагностика
Диагноз «обструктивный бронхит» у детей раннего возраста (до года) основан на клинико-анамнестических данных, результатах функционального и физикального обследований. Основные симптомы острого обструктивного бронхита:
- громкое, хриплое или свистящее дыхание;
- увеличение грудной клетки с втяжением межреберных пространств во время дыхания;
- изнуряющий, приступообразный кашель, иногда доводящий до рвоты.
При накоплении жидкого секрета в бронхах появляются влажные хрипы, отличающиеся от хрипов при воспалении легких, они беззвучны, постоянно изменяют локализацию, исчезают после кашля, непостоянны на протяжении дня. У пациентов до года спирография и пневмотахометрия не проводится, поскольку дети до 5-6 лет не способны выполнять функцию форсированного выдоха. С целью постановки диагноза необходимо проанализировать клинико-анамнестические данные, особое внимание обращая на ранее перенесенные заболевания, наличие рецидивирующего обструктивного бронхита, наличие в семье вредных привычек.
У ребенка до года первое выявления обструктивного бронхита легкого течения, который развился вследствие или на фоне респираторного заболевания, дополнительных методов обследования не требует.
При рецидивирующем обструктивном бронхите комплекс обследования включает:
- анализ периферической крови;
- серологические тесты (IgM и G в обязательном порядке, желательно исследование IgA);
- определение наличия гельминтов (аскаридоз, токсокароз);
- аллергологическое обследование (IgE).
Рентгенография — необязательный метод (флюорографию, как профилактическое исследование, назначают раз в год детям с 15 лет) и проводится при таких ситуациях:
- Осложнение (например, наличие ателектаза)
- Исключение воспаления легких
- Инородное тело, как возможная причина (особенно до года)
- Рецидивирующий обструктивный бронхит (если до этого рентгенологическое исследование не проводилось).
По показаниям дополнительно проводят бронхографию, сцинтиграфию, бронхоскопию, компьютерную томографию и др. План обследования ребенка назначается индивидуально.
Профилактика
При повторных случаях обструктивного бронхита (особенно у ребенка до года), необходимым является принятие мер по предотвращению дальнейшего его развития.
Для детей, склонных к аллергии, требуется ограничение от возможного контакта с аллергенами и факторов, которые провоцируют рецидивы (табачный дым, сухой воздух в детской комнате, резкий запах от приобретенной одежды, игрушек, и т.д.)
Профилактика обструктивного бронхита у детей 5 лет и старше состоит в приучении малыша мыть руки. Особенно в осенне-зимний период, когда вирусные заболевания распространены в наибольшей степени. Если нет возможности помыть руки, при ребенке должны быть антибактериальные салфетки.
При рецидивирующих обструктивных бронхитах консультация врача-пульмонолога обязательна для исключения бронхиальной астмы и создания индивидуальной карты подробной реабилитации. Всем, без исключения, детям требуется оптимальный дневной режим, достаточный спокойный сон, диета, ежедневные прогулки, закаливание. Хороший эффект наблюдается от поездок на море (если отсутствуют противопоказания). В некоторых случаях назначают иммуностимуляторы.
Отдельная роль, как упоминалось выше, отводится питанию. Диета в острый лихорадочный период состоит из легкоусвояемой витаминизированной пищи, в теплом, жидком и полужидком виде (супы, пюре). Во время всего периода заболевания необходимо обильное питье для снятия интоксикации и разжижения мокроты. В рацион включаются морсы и компоты из свежих ягод, свежевыжатые соки (кроме цитрусовых), отвары из сухофруктов, минеральные щелочные воды.
Следует исключить высокоаллергенные продукты, которые могут спровоцировать бронхоспазм. Это такие, как шоколад, мед, различного рода пряности. По возможности оградите ребенка от пассивного курения и исключите контакт с синтетическими средствами, которые используются в быту.
Необходимые меры профилактики включают и лечение хронических очагов инфекции, иммуноукрепляющую терапию. Обязательным является противогриппозная вакцина, особенно для ослабленных детей.
Если у Вашего ребенка подозрение на заболевания обструктивным бронхитом, следует проконсультироваться с педиатром или пульмонологом.
Советуем почитать: Лечение остаточных явлений после бронхита у ребенка
