Патогенез кашля при бронхите
Острый
бронхит —воспалительное
заболевание бронхов, преимущественно
инфекционного характера, проявлябщееся
кашлем (сухим или с выделением мокроты)
и продолжающееся не более 3 недель.
Этиология
Заболевание
вызывают вирусы (вирусы гриппа,
парагриппозные, аденовирусы,
респираторно-синцитиальные, коревые,
коклюшные и др.), бактерии (стафилококки,
стрептококки, пневмококки и др.);
физические и химические факторы (сухой,
холодный, горячий воздух, окислы азота,
сернистый газ и др.). Предрасполагают
к заболеванию охлаждение, курение
табака, употребление алкоголя,
хроническая очаговая инфекция в
назофарингеальной области, нарушение
носового дыхания, деформация грудной
клетки.
Патогенез
Повреждающий
агент проникает в трахею и бронхи с
вдыхаемым воздухом, гематогенным или
лимфогенным путем (уремический бронхит).
Острое воспаление бронхиального дерева
может сопровождаться нарушением
бронхиальной проходимости
отечно-воспалительного или
бронхоспастического механизма.
Характерны гиперемия и набухание
слизистой оболочки; на стенках бронхов
в их просвете слизистый, слизисто-гнойный
или гнойный секрет; дегенеративные
изменения реснитчатого эпителия. При
тяжелых формах воспалительный процесс
захватывает не только слизистую
оболочку, но и глубокие ткани стенки
бронхов.
Классификация
Представлен
несколькими
формами:острыйпростой;острыйобструктивныйбронхит;
бронхиолит.
Типы
в зависимости от характера воспаления:
катаральный, гнойный и гнойно-некротический.
От причин
острого бронхита выделяют:
инфекционный бронхит, который развивается
под действием инфекционных агентов
(чаще всего вирусов, реже — бактерий),
а также неинфекционный бронхит
(химический и физический).
По
локализации процесса выделяют:острый
бронхит дистальной и проксимальной
локализации.
Клиника
Кашель,
выделение мокроты,ринорея, боль в
горле, слабость, головная боль, одышка.
Кашель
мучительный, он сопровождается болью
за грудиной, может беспокоить в ночные
часы и приводить к нарушению сна. При
этом состояние еще более ухудшается
из-за постоянных недосыпаний. Через
2-3 дня после начала заболевания кашель
становится влажным, с выделением
мокроты, которая может быть слизистой
(прозрачной) или гнойной (зеленоватого
цвета). Последний признак свидетельствует
о присоединении бактериальной
инфекции.
В
случаях, когда кашель достаточно
выражен по силе и является весьма
продолжительным, в мокроте могут
появляться следы крови.
Лечение.
Постельный
режим, обильное теплое питье с медом,
малиной, липовым цветом; подогретая
щелочная минеральная вода; ацетилсалициловая
кислота по 0,5 г 3 раза в день, аскорбиновая
кислота до 1 г в день, витамин А по 3 мг
3 раза в день; горчичники, банки на
грудную клетку. При выраженном сухом
кашле назначают кодеин (0,015 г) с
гидрокарбонатом натрия (0,3 г) 2—3 раза
в день. Препаратом выбора может быть
либексин по 2 таблетки 3—4 раза в день.
Из отхаркивающих средств эффективны
настой термопсиса (0,8 г на 200 мл по 1
столовой ложке 6—8 раз в день); 3% раствор
йодида калия (по 1 столовой ложке 6 раз
в день), бромгексин по 8 мг 3—4 раза в
день в течение 7 дней и др. Показаны
ингаляции отхаркивающих средств,
муколитиков, подогретой минеральной
щелочной воды, 2% раствора гидрокарбоната
натрия, эвкалиптового, анисового масла
с помощью парового или карманного
ингалятора. Ингаляции проводят 5
мин 3—4 раза в день в течение 3—5 дней.
Бронхоспазм купируют назначением
эуфиллина (0,15 г 3 раза в день). Показаны
антигистаминные препараты. При
неэффективности симптоматической
терапии в течение 2—3 дней, а также
среднетяжелом и тяжелом течении болезни
назначают антибиотики и сульфаниламиды
в тех же дозах, что и при пневмониях.
Амоксициллин
500 мг 3р/д
Доксициклин
100 мг 2 р/сутки
Триметоприм
160 мг 2р/сут
33.
Хронический бронхит. Этиология,
патогенез, классификация, клиника,
лечение и профилактика.Хроническое
прогрессирующее заболевание, в
основе которого лежит дегенеративное
воспалительное поражение слизистой
трахеобронхиального дерева с
перестройкой секреторного аппарата
и склерозом бронхиальной стенки,
развивающегося в результате длительного
воспаления, вредных агентов и
проявляющееся кашлем, выделением
мокроты и одышки. Диагноз правомерен
при наличии продолжительного кашля
не менее 3 месяцев в год не менее 2 лет.
Этиология.
Причинные факторы: курение, инфекция
(вирусная или бактериальная), токсическое
воздействие, профессиональные вредности,
недостаточность б-1-антитрипсина,
домашнее загрязнение воздуха.
Патогенез:
механическое и химическое раздражение
слизистой оболочки вызывает увеличение
образования бронхиального секрета и
ведет к изменению его вязкостный
свойств. Токсическое воздействие на
клетки и дискриния приводят к нарушению
функции мерцательного эпителия,
увеличивая недостаточность мукоцилиарного
экскалатора. Длительное воздействие
токсических в-в ведет к дистрофии и
разрушению реснитчатых клеток и
образованию участков слизистой
свободных от мерцательного эпителия.
Такие же изменения вызывает действие
респираторных вирусов. Нарушение
мукоцилиарного клиренса ведет к
нарущению его функций: секреторной,
очистительной, защитной из-за чего
участки слизистой теряют способность
препятствовать адгезии микроорганизмовю.
Воспаление
в слизистой бронхов ведет к формированию
оксидативного стресса, что ведет к
повреждению легочной ткани с развитием
эмфиземы и перибронхиального фиброза,
вызывающих необратимые бронхиальные
обструкции и переходу хронического
бронхита в хобл.
Класификация:
По
этиологии:
вирусные, бактериальные, от воздействия
химических и физических факторов,
пылевые.
По
морфологическим изменениям: катаральный
и гнойный.
По
течению:
стадия ремиссии и обострения.
По
функциональным изменениям:
необструктивный и обструктивный.
По
осложнениям:
дыхательная недостаточность, сердечная
недостаточность, хроническое легочное
сердце и эмфизема легких.
Классификация
ХБ:
простой (катаральный), слизисто –
гнойный, другие хронические обструктивные
легочные болезни: хронические
астматический бронхит, эмфизематозный
ХБ, обструктивный ХБ, ХБ с затруднением
дыхания.
Эмфизематозный
тип (тип А): развивается экспираторный
стеноз мелких дыхательных путей и
механизм воздушной ловушки, проявляющийся
резким снижением переносимости
физической нагрузки, одышкой цианозом,
пыхтящим дыханием. Аускультативно:
сухих хрипов может не быть, продуктивный
кашель мало характерен.Больных называют
Розовыми пыхтельщиками.
Бронхитический
тип (тип Б): продуктивный кашель,снижение
потоковых показателей, ранние дыхательная
недостаточность. Называют синими
одутловатиками.
Клиника.
При простом хроническом бронхите
отмечается кашель, недомогание,
слабость, повышенная утомляемость,
аускультативно: жесткое дыхание, иногда
ослабленное. При слизисто-гнойном
хроническом бронхите возможно появление
влажных звучных мелкопузырчатых
хрипов.
При
хроническом обструктивном бронхите
отмечается нарастание кашля, мокроты,
одышки, диффузный цианоз (губ, мочек
ушей, акроцианоз), редкое глубокое
дыхание, бочкообразная грудная клетка.
Перкуторно
смещение границ легких вниз, их
малоподвижность, коробочный звук.
Аускультативно
– равномерное ослабленное дыхание с
удлиненным выдохом, рассеянные сухие
жужжащие хрипы, исчезающие после
покашливания.
Лечение.
Бета
– 2 агонисты – расслабляют гладкую
мускулатуру бронхов и увеличивают
частоту биения ресничек эпителия.
Антихолинэргики
– первая линия терапии ХБ, блокада м-
холинорецепторов 1 и 3 типа крупных
бронхов невелирует повышенную
афферентную стимуляцию и ведет к
уменьшению бронхоконстрикции,явлений
трахеобронхеальной дискинезии,
гиперкринии и дискринии.
Теофиллин:
— способствует улучшению мукоцилиарного
клиренса, стимулирует дыхательный
цетр, уменьшает вероятность гиповентиляции
и аккумуляции углекислоты. Диапазон
терапевтической концетрации составляет
5-15 мкг/ мл.
Мукорегуляторы
и муколитики: амброксол – вызывает
деполимеризацию кислых мукополисахаридов
бронхиальной слизи, улучшает реологический
св-ва мокроты, повышает синтез
сурфактанта. Средняя терапевтическая
доза = 30 мг 3 раза в сутки.
Ацетилцистеин:
разрушает дисульфидные связи
мукополисахаридов мокроты и стимулирует
бокаловидные клетки, за счет повышения
синтеза глутатиона, обладает
антиоксидантным св-вом и способствует
процессц детоксикации. Назначается
по 600 -1200 мг / сутки в виде таблеток или
при небулайзере в дозе 300-400 мг 2 раза/сут.
ГКС
применяется при неэффективности
базисной терапии в максимальных
дозировках.
Антибиотики
жмпирически.используют амоксициллин,
макролиды (азитромицин), цефалоспорины
2 поколения.
Профилактика.своевременное
лечение острых бронхитов и респираторных
заболеваний, раннее выявление и лечение
начальных стадий хронического бронхита,
закаливание организма.
БА –
хроническое
воспалительное
заболевание дыхательных путей, в
котором принимают участие многие
клетки и клеточные элементы — развитие
бронхиальной гиперреактивности(повышенной
чувствительности к различным
неспецифическим раздражителям по
сравнению с нормой); ведущая роль в
воспалении принадлежит эозинофилам, тучным
клеткам и лимфоцитам,)
которая приводит к повторяющимся
эпизодам свистящих хрипов, одышки,
чувства заложенности в груди и кашля,
особенно по ночам или ранним утром
(обструкция дыхательных путей — часто
бывает обратимой либо спонтанно, либо
под действием лечения).
Этиология:Факторы
развития: наследственность, аллергены,
инфекции, профессиональные сенсибилизаторы,
курение табака, загрязнение воздуха,
питание, физическая нагрузка,
эмоциональные факторы.
Патогенез:Ранняя
астматическая реакция
опосредуется гистамином, лейкотриенами и
проявляется сокращением гладкой
мускулатуры дыхательных путей,
гиперсекрецией слизи, отеком слизистой
оболочки.
Поздняя
астматическая реакция развивается у
каждого второго взрослого больного
бронхиальной астмой. Лимфокины и
другие гуморальные факторы вызывают
миграцию лимфоцитов, нейтрофилов и
эозинофилов и приводят к развитию
поздней астматической реакции.
Медиаторы, продуцируемые этими клетками,
способны повреждать эпителий дыхательных
путей, поддерживать или активировать
процесс воспаления, стимулировать
афферентные нервные окончания.
Клинические
формы БА:
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 20 июля 2017;
проверки требуют 34 правки.
Бронхит[3] (лат. bronchitis, от бронх + -itis — воспаление) — заболевание дыхательной системы, при котором в воспалительный процесс вовлекаются бронхи. Является одной из частых причин обращения за медицинской помощью[4][5].
В большинстве случаев острого бронхита его причиной является инфекция, например вирусная или бактериальная, однако чаще всего требуется только симптоматическое лечение (антигистаминными или противокашлевыми препаратами) и употребление антибиотиков не требуется[6][7]. Хронический бронхит может развиваться как осложнение острого, или в результате длительного действия неинфекционных раздражающих факторов, таких как пыль[8][9].
В некоторых случаях при бронхите развивается закупорка бронхов из-за отека слизистой оболочки, такой бронхит носит название обструктивного. Лечение бронхита зависит от провоцирующего фактора, типа течения и формы заболевания.
Классификация[править | править код]
«Международная классификация болезней» включает две формы бронхита:
- Острый бронхит — острое диффузное воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, характеризующееся увеличением объёма бронхиальной секреции с кашлем и отделением мокроты.
- Хронический бронхит — диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки с развитием воспалительного процесса, сопровождающегося гиперсекрецией мокроты, нарушением очистительной и защитной функции бронхов.
Острый и хронический бронхит значительно отличаются друг от друга по этиологии, патогенезу и терапии.
Острый бронхит[править | править код]
Этиология (причины развития)[править | править код]
В большинстве случаев причиной острого бронхита являются вирусы (гриппа, парагриппа, адено-, риновирусы и др.) и бактерии (пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки, и др.). Реже в качестве причины бронхитов выступают грибы, контакт с аллергенами или вдыхание токсических веществ. Наиболее распространённый путь заражения — воздушно-капельный, то есть вдыхание инфицированных капелек слюны при контакте с болеющим человеком (во время разговора, кашля, чихания, поцелуев).
Патогенез[править | править код]
Вирусы или химические, физические воздействия повреждают эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов и вызывают их гибель, что создаёт благоприятные условия для проникновения в ткани бронхов бактериальной флоры (чаще пневмококка и гемофильной палочки). Бактериальная флора обычно присоединяется к вирусному поражению дыхательных путей со 2-3 дня болезни. Это определяет дальнейшее течение возникшего воспаления, которое усугубляется нарушением микроциркуляции, нервной трофики и микро-тромбозами. Обычно воспаление исчезает, и повреждённая слизистая оболочка респираторного тракта восстанавливается в течение нескольких недель. У части больных патологический процесс не подвергается обратному развитию и приобретает хронический характер. В лёгких случаях морфологические изменения ограничиваются только слизистой оболочкой, в тяжёлых — захватываются все слои бронхиальной стенки. Слизистая оболочка представляется отечной, гиперемированной, с наличием слизистого, слизисто-гнойного или гнойного экссудата на поверхности. При тяжёлой форме нередко наблюдаются кровоизлияния в слизистую оболочку, экссудат может приобретать геморрагический характер. В ряде случаев отмечается полная обтурация секретом просвета мелких бронхов и бронхиол.
Течение болезни и прогноз[править | править код]
Острый бронхит обычно длится около 14 дней. Как и другие респираторные заболевания, бронхит может сопутствовать простуде или гриппу, или возникнуть как следствие, но может начаться и сам по себе, без видимого предварительного повода. Заболевание обычно начинается с непродуктивного (сухого) кашля, который может быть сильным, особенно ночью, и может тем самым лишать страдающего этой болезнью нормального сна и отдыха. Через несколько дней непродуктивный (сухой) кашель переходит в продуктивный (влажный) кашель, который может сопровождаться небольшим повышением температуры (симптомы лихорадки), усталостью, головными болями (симптомы интоксикации). Жар, недомогание, состояние усталости и апатии могут пройти всего через несколько дней, но кашель может длиться и несколько недель. Однако если облегчение не наступило, это свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции.[10] У некоторых людей кашель может тянуться до нескольких месяцев, так как заживление воспаления бронхиальных путей — медленный процесс.
Если кашель длится больше месяца, стоит обратиться за консультацией к специалисту-пульмонологу и выяснить, нет ли у раздражения дыхательных путей и кашля какой-либо другой причины, помимо воспаления. У некоторых больных бронхитом затянувшееся на несколько месяцев раздражение бронхиальных путей может привести к астме.
Следует обязательно обратиться к врачу, если больной выкашливает вместе с мокротой кровь, чтобы исключить такие тяжёлые заболевания, как туберкулёз или рак лёгких.
Лечение[править | править код]
В большинстве случаев острый бронхит вызывается вирусной, а не бактериальной инфекцией, и острая стадия обычно проходит без применения антибиотиков сама собой в пределах недели. Антибиотики могут применяться при лечении бронхита, имеющего бактериальную природу, а иногда и в качестве вспомогательного средства при подозрении на возможные осложнения или сопутствующие заболевания.[11]
В последнее время неосложнённый острый бронхит более рассматривается как воспалительный, а не инфекционный процесс, в связи с чем противовоспалительная терапия представляется более оправданной, нежели антимикробная. Тем не менее, в ходе рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, проводившегося в Испании, были показаны незначительные различия в эффективности противовоспалительного лечения (ибупрофен по 600 мг через 8 часов в течение 10 дней) в сравнении с плацебо и антибиотикотерапией (комбинация амоксициллин + клавулановая кислота 500/125 мг через 8 часов в течение 10 дней).[12]
Существуют эффективные немедикаментозные способы лечения кашля, в том числе острого бронхита, которые полезно применять как при наличии назначенного врачом медикаментозного лечения, так и в его отсутствие.[источник не указан 285 дней]
Больному необходимо как можно больше отдыхать и много пить. Требуется достаточное количество не содержащих кофеина напитков, таких как вода или соки или травяной чай (до 2 — 4 литров жидкости в день).[13] В условиях холодного климата для лечения кашля по традиции рекомендуется тёплое питьё: чай с малиной, мёдом, липовым цветом; подогретая щелочная минеральная вода.
Так как воспалению бронхиальных путей, как правило, сопутствует и воспаление глотки, то во время бронхита рекомендуется мягкая, неострая, не вызывающая раздражение горла пища.
В качестве согревающего противокашлевого средства применяется растирание тёплым камфорным маслом.
Поскольку в сухом воздухе состояние больного бронхитом может усугубиться, обязательно нужно принимать меры для повышения влажности воздуха в помещении. Для этого можно использовать комнатные увлажнители воздуха, или простое домашнее средство: по мере высыхания постоянно развешивать в комнате больного влажные полотенца либо простыни. Это особенно важно в холодном климате, когда осенью и зимой внутренние помещения отапливаются и воздух в них очень сухой.
В холодном климате важно также обращать внимание на температуру тела и одежду. При бронхите может наблюдаться нарушение терморегуляции организма и как правило повышается потообразование, причём необычно сильное потоотделение может происходить даже при небольшом, привычном физическом усилии. Больному бронхитом необходимо быть одетым по погоде, чтобы не мёрзнуть и не застудиться. В случае пропотевания необходимо принять душ и обязательно сменить влажную одежду на сухую.
Чтобы не усугублять состояние при кашле и способствовать скорейшему заживлению воспалённых бронхиальных путей, курильщикам настоятельно рекомендуется резко уменьшить количество сигарет[14], и во всяком случае воздерживаться от курения в том помещении, где они сами живут или работают.
Кашель легко может стать хроническим, поэтому его следует быстро и эффективно побороть. Анализ исследования показывает, что травяные средства помогают очень хорошо выводить застрявшую слизь при кашле. Для анализа было проведено 34 исследования, в которых участвовали 7 083 пациента. Ученые использовали только исследования, связанные с лекарствами от кашля. Средства также должны были быть доступны в аптеке. Вывод: по сравнению с плацебо, травяные препараты значительно уменьшают частоту и тяжесть симптомов кашля. Особенно эффективными были супрессивные средства для кашля, содержащие экстракт корня Pelargonium. Поэтому исследователи рекомендуют, чтобы они принимали соответствующие препараты при первых симптомах царапанья в горле[15].
В период выздоровления, когда восстанавливается самочувствие и близкая к нормальной температура, но ещё мучает кашель и всё равно часто нарушается сон, рекомендуется не стремиться к длительному лежанию в постели, а лучше совершать недолгие прогулки на свежем воздухе, в тёплый период года — по лесу или парку или вблизи моря. Это поможет откашливанию мокроты и улучшит общее состояние и в конечном итоге поможет скорее нормализовать сон больного и восстановить его силы.
Хронический бронхит[править | править код]
Бронхит считается хроническим, если кашель с выделением мокроты продолжается не менее трёх месяцев в году в течение двух лет и более. Хронический бронхит (ХБ) является самым распространённым хроническим неспецифическим заболеванием дыхательной системы.
Этиология[править | править код]
Основные причины ХБ:
- длительное раздражение бронхов вредными факторами (пыль, окись углерода, различные химические вещества), курение табака
- рецидивирующая респираторная инфекция (вирусы, палочка инфлюэнцы, пневмококки)
- длительное воздействие сухого и холодного воздуха
Реже ХБ вызывается некоторыми генетическими отклонениями.
ХБ может быть вторичным на фоне воспалительных заболеваний лёгких и верхних дыхательных путей.
Пылевой бронхит[править | править код]
Пылевой бронхит — хроническое профессиональное заболевание органов дыхания, возникающее в результате длительного вдыхания промышленной пыли в повышенных концентрациях и характеризующееся атрофическим и склеротическим изменением всех структур бронхиального дерева с нарушением моторики бронхов и наличием гиперсекреции. Профессиональное заболевание шахтёров.
Изучение профессиональной заболеваемости работников разных отраслей в СССР и РФ показало, что при том, как сейчас выбираются и используются СИЗОД (в РФ), добиться эффективной профилактики профессиональных заболеваний с помощью этого «последнего средства защиты», удаётся исключительно редко[16].
См. также[править | править код]
- Детский рецидивирующий бронхит
Примечания[править | править код]
- ↑ 1 2 3 4 Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
- ↑ 1 2 3 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
- ↑ Замотаев И.П., Кодолова И.М., Тюрин Н.А., Шехтер А.И. Бронхит // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б.В. Петровский. — 3 изд. — Москва : Советская энциклопедия, 1976. — Т. 3. Беклемишев — Валидол. — 584 с. — 150 000 экз.
- ↑ Diagnosis and management of acute bronchitis. Am Fam Physician. 2002; 65(10):2039-44 (ISSN: 0002-838X)
- ↑ Clinical practice. Acute bronchitis. N Engl J Med. 2006; 355(20):2125-30 (ISSN: 1533-4406)
- ↑ Natalie A. Long, Scott Kinkade. Acute Bronchitis (англ.) // American Family Physician. — 2016-10-01. — Vol. 94, iss. 7. — P. 560–565. — ISSN 1532-0650 0002-838X, 1532-0650.
- ↑ Antibiotic prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care: summary of NICE guidance. BMJ. 2008; 337:a437 (ISSN: 1756-1833)
- ↑ Chronic cough: state-of-the-art review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 134(4):693-700 (ISSN: 0194-5998)
- ↑ Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet. 2008; 371(9621):1364-74 (ISSN: 1474-547X)
- ↑ Возбудители бронхита: вирусного, бактериального и атипичного (рус.), Tvoypulmonolog.ru (27 июня 2018). Дата обращения 26 августа 2018.
- ↑ The Merck Manual, infectious bronchitis: treatment of complications (англ.)
- ↑ Llor C., Moragas A., Bayona C. и др. Efficacy of anti-inflammatory or antibiotic treatment in patients with non-complicated acute bronchitis and discoloured sputum: randomised placebo controlled trial // BMJ. — 2013.
- ↑ The Merck Manual, acute bronchitis: Treatment (англ.)
- ↑ Bronchitis treatment: tobacco smoking factor Архивная копия от 12 марта 2007 на Wayback Machine (англ.)
- ↑ немецкая онлайн газета о здоровье.
- ↑ Капцов В.А., Чиркин А.В. Об эффективности средств индивидуальной защиты органов дыхания как средства профилактики заболеваний (обзор) // ФБУЗ «Российский регистр потенциально опасных химических и биологических веществ» Роспотребнадзора Токсикологический вестник. — Москва, 2018. — № 2 (149). — С. 2-6. — ISSN 0869-7922.
Литература[править | править код]
- Бронхит // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
- Бронхи // Малая медицинская энциклопедия (том 1, стр. 277).
Ссылки[править | править код]
- Бронхит из Малой медицинской энциклопедии
Болезни органов дыхания (J00—J99), респираторные заболевания | |||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||||||
| |||||||||||
|
Воспалительные заболевания | |||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
|
Источник