Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

Раньше (в 1955–1965 гг., в период преобладания консервативного лечения) считали, что возникновение облитерирующих ангиопатий нижних конечностей является прежде всего следствием повышенного сосудистого тонуса. Это определило поиск причин развития данного феномена, а также применение препаратов или процедур, направленных на снижение повышенного сосудистого тонуса. Кроме того, основными задачами консервативной терапии ХОЗАНК считали:
– десенсибилизирующее и противовоспалительное действие;
– лечение боли;
– борьбу с ишемией тканей;
– стимуляцию коллатерального кровотока;
– улучшение тканевого обмена;
– задержку дальнейшего развития заболевания.
При этом как хирургические, так и консервативные методы лечения относили к симптоматическим методам, не влияющим в своей основе на само заболевание.
Что касается использовавшихся для лечения больных ХОЗАНК спазмолитических препаратов и ганглиоблокаторов, то их число было чрезвычайно велико: эпинефрин, папаверин, дротаверин, неостигмина метилсульфат, ацетилхолин, теобромин, никотиновая кислота и ее производные, толперизон, баметан, пахикарпина гидройодид и др. Кроме того, применялся прокаин, что было обусловлено теорией А.В. Вишневского, рассматривавшего облитерирующий эндартериит как нейродистрофический процесс. Прокаин применяли в 2-х модификациях: для блокады симпатической нервной системы в поясничной области и циркулярной анестезии конечности на всю толщину. Прокаин стали использовать также для внутриартериального, параартериального, подкожного, в/м и внутрикостного введения, вводили методом электрофореза.

Главной особенностью консервативной терапии в те годы являлось сочетание большого числа различных фармпрепаратов (полипрагмазия), набор которых с современных позиций представляется весьма сумбурным. Это хорошо видно на примере «коктейлей», использовавшихся для внутриартериальных инфузий. В их состав входили, как правило, 4–6 компонентов, среди которых: изотонический раствор натрия хлорида, прокаин, гепарин, папаверин, магния сульфат, никотиновая кислота, ацетилхолин, аминазол, аминофеназон, натрия бромид, бенциклан, фибринолизин, декстран, морфин или тримеперидин, γ-аминомасляная кислота, различные витамины, антибиотики и др. Многие авторы использовали также метод регионарной перфузии при тяжелых стадиях артериальной недостаточности (аппарат искусственного кровообращения при этом заполняли донорской кровью практически того же состава, что при внутриартериальной инфузии).

Одним из методов лечения больных с тяжелыми стадиями ишемии, направленных на ликвидацию болевого синдрома в сочетании с седативным действием, являлось применение этилового спирта. Так, Г.П. Зайцев (1964) предлагал вводить его ректально или в/в. Использовали также оксигенотерапию (подкожное введение кислорода), в качестве противоатеросклеротической терапии – препараты йода, протеинотерапию, маляриетерапию, аутогемотерапию, различные варианты физиотерапии, санаторно-курортное лечение и др.

В задачи данного вида интенсивной терапии входили: регионарная вазодилатация, расширение коллатералей, обезболивание. Отсутствие достаточных знаний о патогенезе ХОЗАНК определило неправильное представление о приоритетных направлениях лечения, в частности имели место необоснованная гиперболизация роли повышенного сосудистого тонуса; неоправданная чрезмерная многокомпонентность лечения (когда медикаментозный состав смеси, применяемой для внутриартериальных инфузий или регионарной перфузии, выглядел зачастую сумбурным набором всевозможных лекарств). Недооценивалась роль консервативной терапии, проводимой амбулаторно, основной акцент был сделан на лечение в стационаре. Но многие авторы уже говорили о необходимости диспансерного контроля за больными ХОЗАНК, не уточняя, однако, что они под этим подразумевали.
Следующим этапом развития тактики лечения ХОЗАНК (1965–1975 гг.) следует считать хирургическую тактику. В эти годы имело место активное развитие сосудистой хирургии – как плановой, так и экстренной; открывались специализированные сосудистые центры. Однако все в большей степени возрастала необходимость уделять внимание адекватной послеоперационной консервативной терапии, поскольку именно этим в значительной степени определяются отдаленные результаты оперативных вмешательств. Сложившаяся ситуация требовала чрезвычайных мероприятий, направленных на «реабилитацию» значимости консервативного лечения больных ХОЗАНК.
Перелом произошел в 1972 г., когда был синтезирован препарат пентоксифиллин, что ознаменовало коренную смену наших представлений о патогенезе ХОЗАНК. Причиной большинства патофизиологических реакций и, соответственно, основными задачами консервативной терапии данных больных (прежде всего с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей) стали считать не повышение сосудистого тонуса в зоне ишемии, а улучшение микроциркуляции. Это стало отправной точкой для синтеза новых, более совершенных лекарственных средств. Что касается повышения сосудистого тонуса, то данный феномен в настоящее время считают компенсаторной реакцией, направленной на оптимизацию периферического кровообращения.

Пентоксифиллин является эффективным препаратом при тяжелых стадиях ХОЗАНК. Его растворяют в реополиглюкине или физиологическом растворе (последнее менее эффективно) и вводят в/в.
К наиболее эффективным препаратам, применяемым в ангиологической практике в настоящее время, следует прежде всего отнести алпростадил (простагландин Е1, регулирующий и модифицирующий процессы синтеза различных биологически активных гормонов и медиаторов) – первый препарат из группы средств для интенсивной терапии больных ХОЗАНК. Именно его появление способствовало признанию консервативной терапии базисной составляющей лечебной программы, прежде всего при критической ишемии.

Актовегин – химически и биологически стандартизированный депротеинизированный препарат, являющийся стимулятором метаболизма, выпускается в таблетированной форме и ампулах.
Сулодексид – натуральный продукт, выделенный из стенки тонкого кишечника свиньи, представляет собой естественную смесь гликозаминогликанов, содержит гепариноподобную и дерматановую фракции. Механизм его антитромботического действия связан с подавлением активированного Х-фактора, усилением синтеза и секреции простациклина и снижением уровня фибриногена в плазме крови. 90% сулодексида абсорбируется в эндотелии сосудов, что повышает его концентрацию в тканях других органов (в 20–30 раз). Одним из показаний к его применению являются ангиопатии с повышенным риском тромбообразования. Значимого взаимодействия сулодексида с другими препаратами, влияющими на систему гемостаза, не установлено. При проведении курса лечения сулодексидом необходим контроль за коагулограммой. Препарат выпускается как в таблетированной форме, так и в ампулах.
Перечисленные препараты имеют многопрофильное действие, в настоящее время с успехом используются в клинической практике, их назначение себя полностью оправдывает.

Составляя для каждого больного ХОЗАНК конкретную лечебную программу, нужно определить, какие препараты, в какой последовательности и в каких сочетаниях нужно применять. Решить это помогают разработанные нами специальные схемы терапии, в которых содержится необходимая для лечения информация. Это, однако, привело к тому, что ранее накопленный опыт лечения больных ХОЗАНК стал забываться.
Постепенно пришли к выводу, что идеальным был бы вариант, когда после применения современного высокоэффективного препарата и достижения хорошего клинического эффекта проводится лечение, направленное на его сохранение. При этом речь идет не только о коррекции гемодинамики (прежде всего микроциркуляции), но и об устранении, если это возможно, факторов риска, с тем чтобы они не стали звеньями патогенеза данного заболевания. Это длительный и непрерывный процесс.

Основные принципы лечения ХОЗАНК – непрерывность и использование всех доступных фармакологических и нефармакологических лечебных средств. Выбор этих препаратов и их разумное сочетание – наиболее сложный, можно сказать, творческий этап подготовки общей лечебной программы.

При выборе лечебной тактики у больных ХОЗАНК необходимо определить стадию артериальной недостаточности пораженной конечности (табл. 1).
Анализируя записи назначений препаратов в историях болезни и в амбулаторных картах, мы пришли к заключению, что они в большинстве случаев были непонятны больным, особенно когда врачи одновременно назначали сразу несколько препаратов. Не стоит применять одновременно 2 или более препаратов (например, венотоники или флавоноиды). Для того чтобы избежать этого, мы разработали схему лечения – простую и информативную. Схема лечения больных ХОЗАНК в стадии 1–2А представлена в таблице 2. Для сравнения приводим схему лечения больных облитерирующим атеросклерозом, но с более тяжелой стадией ишемии 2Б (табл. 3).
Преимущество этих схем сводится к следующему:
1) в схеме лечения можно изложить названия всех рекомендуемых препаратов в любых сочетаниях;
2) в ходе беседы с больным, во время которой врач объясняет суть заболевания, способы его выявления, признаки обострения, подтверждая свои слова наглядной информацией, содержащейся в листе назначений, облегчается восприятие пациентами рекомендаций врача (высокий уровень комплаентности);
3) облегчается восприятие информации, полученной от других врачей;
4) в максимальной степени обеспечивается взаимосвязь между поликлиникой и стационаром. Использование предлагаемой схемы лечения достаточно просто и не требует временных и материальных затрат.
Отдельно следует выявить факторы риска и принять меры по их возможной коррекции (пожилой возраст, недостаточные физические нагрузки, курение, сахарный диабет и др.). При таком подходе практически всеми больными рекомендации врача выполнялись полностью.

Далее следует внести используемые препараты в схему лечения с учетом их механизмов действия и взаимосвязи между отдельными препаратами. Коррекция назначений, а также срок направления больного на консультацию (2 р./год или чаще, в зависимости от тяжести ишемии). При этом учитываются длительность назначения препаратов и их взаимоотношения между собой.
Особое место занимают антитромбоцитарные препараты, которые стали применять с целью предупреждения тромботических осложнений. Их, как правило, назначают пожизненно (ацетилсалициловая кислота, варфарин, статины – без ограничений по времени, клопидогрел – до 1 года и др.).
В настоящее время принято назначать таблетки на протяжении 2 мес., например, венотоники: диосмин, троксерутин, экстракт листьев гинкго двулопастного и др. Назначение препаратов этой группы связано с тем, что примерно у четверти больных ХОЗАНК особенностью патогенеза (на фоне поражения артериального русла) является появление изменений в венозных сосудах ишемизированной конечности, что требует соответствующих профилактических и лечебных мероприятий.

Перспективной у ряда больных считается системная энзимотерапия (препараты, являющиеся набором животных и растительных ферментов). Системная энзимотерапия применяется при многих заболеваниях, в частности, при вторичном лимфостазе нижних конечностей, обусловленном рожистым воспалением.
Особого внимания заслуживают адекватные физические нагрузки для больных ХОЗАНК (если нет противопоказаний). Их можно разделить на 2 части:
1) специальные упражнения, в основе которых лежит феномен реактивной гиперемии и перемежающейся хромоты, направленные на повышение устойчивости тканей к ишемии и стимуляции коллатерального кровотока (по нашим данным, в результате совместного применения стандартной консервативной терапии и тренировочных физических нагрузок было отмечено существенное улучшение периферической макрогемодинамики и особенно микроциркуляции);
2) спокойные ежедневные прогулки, во время которых предлагается несколько раз ускорять темп ходьбы до момента возникновения ишемической боли (первые признаки). Далее больной отдыхает до полного исчезновения боли в пораженной конечности. Через 20–30 мин эту пробу можно повторить (одновременно регистрируется дистанция безболевой ходьбы, что позволяет оценить тяжесть ишемии).
Заключение. Принципы консервативного лечения больных ХОЗАНК, несмотря на достигнутые успехи в фармакологии, до сих пор разработаны в недостаточной степени и не полностью включают патофизиологически обоснованные направления лечебной программы.
Мы предлагаем следующие направления консервативной терапии ХОЗАНК:
1) антитромбоцитарная терапия;
2) липидокорригирующая терапия;
3) терапия нарушений микро- и макроциркуляции;
4) терапия метаболических расстройств;
5) лечебная физкультура;
6) многопрофильная терапия.
Вышеуказанные направления консервативной терапии ХОЗАНК обязательно должны учитываться при составлении программы лечения.