Патогенез бронхиальной обструкции бронхиальной астмы

Важная
роль в патогенезе бронхоспазма при
бронхиальной астме принадлежит также
повышению влияния блуджающего нерва,
из окончаний которого выделяется
ацетилхолин. Под влиянием ацетилхолина
гладкомышечные клетки воздухопроводящих
путей сокращаются.

Рассмотрим
одну из часто встречающихся разновидностей
эндогенной (идиосинкратичсекой)
бронхиальной астмы 
«аспириновую» астма, бронхоспазм при
которой провоцирует прием аспирина или
других нестероидных противовоспалительных
средств. Эти вещества ингибируют
циклооксигеназу, и метаболизм арахидоновой
кислоты протекает преимущественно по
липооксигеназному пути с образованием
лейкотриенов. «Аспириновая» бронхиальная
астма часто сочетается с полипозом носа
и хроническим синуситом.

В
момент приступа бронхиальной астмы
изменения механики дыхания и газообмена
подобны таковым при ХОБЛ, описанным
ранее. При повторяющихся и плохо
купирующихся приступах бронхиальной
астмы может развиться ее тяжелое
осложнение – астматический статус. Он
характеризуется расстройством
вентиляционно-перфузионных отношений
в легких и развитием тяжелой дыхательной
недостаточности с возникновением
гипоксемии и/или гиперкапнии и острого
дыхательного ацидоза. При отсутствии
адекватного лечения астматический
статус может привести к гибели пациента.

Патофизиологическое обоснование подходов к лечению бронхиальной астмы

Для
достижения основных целей лечения
бронхиальной астмы – предупреждения
или быстрого купирования приступов, а
также контроля воспаления и предупреждения
ремоделирования воздухопроводящих
путей используются следующие основные
группы лекарственных препаратов:

1. Бронходилататоры

А.
Агонисты β2-адренергических
рецепторов

Б.
Антихолинергические препараты

В.
Производные метилксантинов

Г.
Препараты, вмешивающиеся в процессы
метаболизма или механизмы действия
лейкотриенов.

2. Препараты,
   подавляющие интенсивность воспаления
   в воздухопроводящих путях

А.
Глюкокортикостероиды

Б.
Стабилизаторы мембран тучных клеток

В.
Препараты, использующиеся для
иммунотерапии.

Важнейший
механизм действия агонистов
β2-адренергических
рецепторов, которые используются
преимущественно в виде аэрозолей
(албутерол, формотерол, сальметерол)
для купирования приступа бронхоспазма,
заключается в активации аденилатциклазы
гладкомышечных клеток бронхов, накоплении
в них цАМФ, с последующей активацией
калиевых каналов и уменьшением содержания
ионизированного Са2+
в этих клетках с расслаблением мускулатуры
бронхов. Анихолинергические препараты
(ипратропиум, окситропиум), являются
селективными антагонистами М1
и М3
холинорецепторов, предупреждают
бронхоконстрикцию, опосредованную
гистамином, и вызывают расслабление
гладкомышечных клеток воздухопроводящих
путей. Эти препараты также применяются
ингаляционно в виде аэрозолей. Производные
метилксантинов (теофиллин) ингибируют
фосфодиэстеразу гладкомышечных клеток
бронхов. В результате замедляется
деградация цАМФ, его концентрация в
гладкомышечных клетках бронхов
возрастает, и возникает цАМФ-опосредованная
бронходилатация. Основными группами
препараты, воздействующих на образование
и действие лейкотриенов, являются
ингибиторы 5-липооксигеназы (зилеутон)
и антагонисты лейкотриеновых рецепторов
(пранлукаст, монтелукаст, рис. 3).

Рис.
3. Механизмы действия препаратов, влияющих
на метаболизм и активность лейкотриенов

Эти
препараты применяются как в виде
ингаляционных аэрозолей, так и per
os.

В
настоящее время продолжается поиск
новых эффективных бронходилататоров.
С этой целью предлагается использовать
вазоинтестинальный пептид, предсердный
натрийуретический пептид, а также
аналоги простагландина Е.

Препараты,
влияющие на активность клеток иммунной
системы и контролирующие воспаление,
оказывают долгосрочные эффекты.
Глюкокортикостероиды, в зависимости
от степени тяжести бронхиальной астмы,
назначаются либо в виде ингаляционных
аэрозолей, либо per
os,
а при лечении астматического статуса
– парентерально. Глюкокортикостероиды
оказывают как геномное, так и быстрое
негеномное действие на клетки
воздухопроводящих путей и клетки
иммунной системы, изменяя их фенотипические
свойства. Стабилизаторы мембран тучных
клеток (кромогликат натрия, недокромил
натрия) блокируют хлорные каналы этих
клеток, препятствуют поступлению в них
ионов Са2+
и тем самым предотвращают дегрануляцию
тучных клеток. Эти препараты не
используются для купирования приступа
бронхиальной астмы. Для стабилизации
мембран тучных клеток может в последнее
время предлагают применять селективные
антагонисты рецепторов аденозина.

При
лечении атопической бронхиальной астмы
целесообразно установить вид аллергена
и провести специфической гипосенсибилизацию.
Однако выполнить это не всегда
представляется возможным. Поэтому
продолжаются поиски новых средств
иммунокорригирующей терапии бронхиальной
астмы. В частности, созданы лекарственные
препараты, препятствующие связыванию
иммуноглобулинов Е с соответствующими
высокоаффинными рецепторами на
поверхности тучных клеток (моноклональные
антитела против IgE
– омализумаб). Изучается эффективность
растворимых рецепторов к ИЛ-4. Эти
рецепторы-«ловушки» связывают ИЛ-4,
который стимулирует выработку
В-лимфоцитами IgE.
Исследуется также эффективность
моноклональных антител против ИЛ-13 и
ФНО-.
Перспективным в лечении бронхиальной
астмы является использование антагонистов
рецепторов хемокинов ССR.
Это позволяет ограничить миграцию
эозинофилов и других клеток, участвующих
в воспалении, в бронхиальное дерево, и
предупредить активацию этих клеток.

Тема
7: Симптоматология, диагностика, принципы
лечения и профилактики бронхиальной
астмы, бронхитов, хронической обструктивной
болезни легких (ХОБЛ) и эмфиземы легких,
синдрома дыхательной недостаточности.

Мотивация
для усвоения темы

Острый
бронхит и хроническая обструктивная
болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная
астма (БА) и эмфизема легких (ЭЛ) являются
весьма распространенной патологией в
клинике терапевтических заболеваний.
Острый бронхит составляет 1,5% среди всех
заболеваний, ХОБЛ, по данным обращаемости,
70-90% среди всех хронических неспецифических
заболеваний легких (ХНЗЛ). Распространенность
БА очень вариабельна и составляет в
различных регионах около 4-5%. Объединяет
эти заболевания и наблюдающийся в
последние десятилетия значительный
рост нетрудоспособности и смертности
от этой патологии. Доля ХОБЛ как причина
смерти больных за последние 30 лет
возросла на 25%.

Контрольные
вопросы по теме занятия

1. Определение
   бронхиальной астмы. Этиология, патогенез,
   классификация.

1. Механизм
   развития и клиника приступа бронхиальной
   астмы.

2. Принципы
   лечения и профилактики бронхиальной
   астмы.

3. Определение
   острого бронхита.

4. Этиологические
   факторы и патогенез острого бронхита.

5. Клиника
   острого бронхита.

6. Лабораторная
   и инструментальная диагностика острого
   бронхита. Принципы лечения и профилактики.

7. Определение
   хронической обструктивной болезни
   легких (ХОБЛ), ее этиология, патогенез
   и классификация.

8. Клиника
   хронической обструктивной болезни
   легких.

9. Лабораторная
   и инструментальная диагностика
   хронической обструктивной болезни
   легких. Принципы лечения и профилактики.

10. Понятие
    о синдроме нарушения бронхиальной
    проходимости и его клинические
    проявления.

11. Синдром
    повышенной воздушности легочной ткани:
    клиника, диагностика.

12. Определение
    эмфиземы легких, ее формы, механизм
    развития.

13. Клиника
    и диагностика эмфиземы легких.

14. Понятие
    о дыхательной недостаточности и причины
    ее развития.

15. Типы
    и клиническая картина вентиляционных
    нарушений функции внешнего дыхания.
    Методы исследования функций внешнего
    дыхания (спирометрия, пневмотахометрия,
    спирография, пикфлуометрия).

16. Классификация
    дыхательной недостаточности по темпам
    развития и особенности клинической
    картины отдельных ее форм.

Практическая
часть занятия

1.
Проведение обследования (расспрос,
осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация
грудной клетки) больных с острым
бронхитом, хронической обструктивной
болезнью легких, бронхиальной астмой,
эмфиземой легких (см. ход занятия, п. 1,
2, 4, 6, 9,14).

2. Определение
   клинических признаков синдрома
   недостаточности функции внешнего
   дыхания (см. ход занятия, п.15, 17).

3. Трактовка
   данных рентгенологического исследования,
   спирографии, пневмотахометрии, ЭКГ,
   бронхоскопии, лабораторных исследований
   у больных острыми бронхитами, ХОБЛ, БА
   и ЭЛ (см. ход занятия, п. 7, 10, 16).

Бронхиальная
астма– это хроническое воспалительное
заболевание бронхов, в котором участвуют
клетки-мишени – тучные клетки, эозинофилы,
лимфоциты, сопровождающееся у
предрасположенных лиц гиперреактивностью
и вариабельной обструкцией бронхов,
что проявляется приступами удушья,
появлением кашля или затруднения
дыхания, особенно ночью и/или ранним
утром.

В этиологии
бронхиальной астмы выделяют.

1. Предрасполагающие
факторы: наследственность, атопия,
гиперреактивность бронхов.

2. Причинные факторы
(способствуют возникновению бронхиальной
астмы у предрасположенных лиц): аллергены
(бытовые, эпидермальные, инсектные,
пыльцевые, грибковые, пищевые,
лекарственные, профессиональные),
респираторные инфекции, курение,
воздушные поллютанты.

3. Факторы,
способствующие обострению бронхиальной
астмы (триггеры): аллергены, низкая
температура и высокая влажность
атмосферного воздуха, загрязнение
воздуха поллютантами, физическая
нагрузка и гипервентиляция, значительное
повышение или снижение атмосферного
давления, изменения магнитного поля
земли, эмоциональные нагрузки.

Патогенез бронхиальной астмы

В основе развития
аллергической бронхиальной астмы лежат
аллергические реакции 1 типа (немедленные),
реже – 3 типа (иммунокомплексные).

В патогенезе
аллергической бронхиальной астмы
выделяют 4 фазы.

1 фаза: иммунологическая
(происходит секреция специфических
антител (иммуноглобулинов Е) и их фиксация
на поверхности тучных клеток и базофилов.

2 фаза: иммунохимическая
(патохимическая) (при повторном поступлении
аллерген взаимодействует с антителами
на поверхности тучных клеток, возникает
их дегрануляция с выделением медиаторов
воспаления и аллергии – гистамина,
простагландинов, лейкотриенов, брадикинина
и др.).

3 фаза:
патофизиологическая (бронхоспазм, отек
слизистой оболочки, инфильтрация стенки
бронхов клеточными элементами,
гиперсекреция слизи, возникающие под
влиянием медиаторов воспаления и
аллергии).

В результате
развития хронического воспаления в
бронхах тучные клетки, эозинофилы и их
рецепторы гиперреактивны к воздествию
на них холода, запаха, пыли и других
триггеров, которые вызывает дегрануляцию
клеток, ведущую к бронхоспазму, отеку
слизистой оболочки и гиперпродукции
слизи (псевдоаллергическая реакция).

Классификация бронхиальной астмы

Единой классификации
бронхиальной астмы нет. Существует
рабочая схема, согласно которой выделяют
формы, степени тяжести, фазы и осложнения
заболевания.

1. Формы
   БА:

— преимущественно
аллергическая (экзогенная);

— неаллергическая
(эндогенная);

— смешанная;

— неуточненная.

2. Степени
   тяжести БА:

— легкая
интермиттирующая астма;

— легкая персистирующая
астма;

— среднетяжелая
персистирующая астма;

— тяжелая
персистирующая астма.

3. Фазы
   болезни:

— обострение;

— ремиссия.

2. Механизм
   развития и клиника приступа бронхиальной
   астмы

Приступ удушья
возникает вследствие контакта организма
с аллергеном и проявляется аллергической
реакцией, чаще всего Iтипа: острым спазмом гладкой мускулатуры
бронхов, отеком их слизистой оболочки
и выделением густой вязкой мокроты в
просвет бронхов.

Приступ удушья
может развиться и под воздействием
неспецифических факторов, которые
вызывают дегрануляцию тучных клеток и
выброс из них медиаторов аллергии и
воспаления, приводящих к отеку и гиперемии
слизистой оболочки, инфильтрации ее
эозинофилами, лимфоцитами и другими
клетками, гиперпродукции слизи, т.е.
воспалению и обструкции бронхов.