Патогенез анемии в схемах

Гемолитическая
анемия — анемия, возникающая, когда
разрушение эритроцитов преобладает
над их образованием.

Классификация.
По этиологии гемолитические анемии
подразделя­ются на приобретенные
и наследственные.
В свою очередь в зависимости от
этиологических факторов, вызвавших
гемолиз эритроцитов, приобретенные
гемолитические анемии делятся на
токсические,
обусловленные
действием экзогенных и эндогенных
гемолитических ядов; иммунные (гетеро-,
изо-, аутоиммунные), когда гемолиз
происходит под влиянием комплекса
антиген — антиэритроцитарное антитело;
механические—
при механическом повреждении эритроцитов;
мембранопатии,
связанные с соматической мутацией
пролиферирующих клеток эритроцитарного
ряда и образованием популяции эритроцитов
с дефектом структуры мембраны.

На
основании того, какие генетические
нарушения привели к усилению гемолиза
эритроцитов, наследственные гемолитические
анемии подразделяют на наследственные
мембранопатии, ферментопатии и
гемоглобинопатии,
вызванные генетическими дефектами
структуры мембраны, активности ферментов
эритроцитов и синтеза гемоглобина.
Имеется две разновидности наследственных
гемоглобинопатий: анемии, связанные с
нарушением синтеза цепей глобина, и
анемии, обусловленные наследственным
дефектом первичной структуры цепей
глобина.

Этиология
приобретенных гемолитических анемий.
Токси­ческая гемолитическая
анемия
может развиться под влиянием гемолитических
ядов (соединения мышьяка, свинца,
нитробензол, фенилгидразин; алкоголь,
желчные кислоты, токсические продукты
азотистого обмена; змеиный, грибной,
пчелиный яды и др.), а также при действии
возбудителей инфекционных и паразитарных
заболеваний (гемолитический стрептококк,
анаэробная инфекция, малярийный
плазмодий, лейшмания).

Иммунная
(гетеро-, изо-, аутоиммунная) гемолити­ческая
анемия
развивается при переливании несовместимой
крови; резус-несовместимости матери и
плода; образовании аутоантител против
собственных эритроцитов при изменении
их антигенных свойств под влиянием
лекарственных препаратов, вирусов, МО
или в результате соматической мутации
иммуноцитов, когда возникает «запретный»
клон лимфоцитов, продуцирующих антитела
к нормальным антигенам эритроцитов
(при лейкозе, системной красной волчанке
и др.).

Механическое
повреждение эритроцитов
может возникнуть при протезировании
кровеносных сосудов и клапанов сердца,
длительном марше или беге по твердому
грунту (маршевая гемоглобинурия),
спленомегалии.

Причиной
приобретенной
мембранопатии
может стать соматическая мутация
эритробластов под действием вирусов,
МО, лекарственных препаратов с образованием

патологической
популяции эритроцитов, у которых
нарушается структура мембраны и
повышается чувствительность к комплементу
(паро- ксизмальная ночная гемоглобинурия).

Патогенез.
Механизм гемолиза при приобретенной
гемолити­ческой анемии
заключается в повреждении структуры
мембран эритроцитов. Одни гемолитические
факторы (например, механические) оказывают
прямое повреждающее действие, другие
(мышьяковистый водород, нитриты), являясь
сильными окислителями, вызывают сначала
метаболические, а затем функциональные
и структурные изменения в мембране и
строме эритроцитов, приводящие к их
гемолизу. Многие гемолитические яды
биологического происхождения обладают
ферментной активностью (лецитиназная
активность стрепто-, стафилолизинов,
яда насекомых и змей), разрушая лецитин
мембран. При иммунных гемолитических
анемиях IgG
и IgM
присоединяют к эритроцитарной мембране
комплемент, который при этом активируется
и вызывает ее ферментативный лизис.

Под
влиянием гемолитических агентов в
мембранах эритроцитов образуются поры,
через которые из клетки выходят ионы
калия, фосфаты, а ионы натрия поступают
в клетку. Вследствие сдвигов ионного
баланса вода проникает в эритроцит,
который при этом набухает, приобретает
сферическую форму, его клеточная
поверхность уменьшается, снижается
способность к деформации. Такие сфероциты
не могут пройти через межэндотелиальные
поры синусов селезенки и фагоцитируются
селезеночными макрофагоцитами. Когда
объем эритроцита достигает критического
(146 % первоначального), а размер пор
мембраны превышает 6 нм, наступает
гемолиз с выходом гемоглобина в плазму.

Гемолиз
эритроцитов при приобретенных
гемолитических анемиях происходит
преимущественно в кровеносном русле.
Однако при резус- конфликте (гемолитическая
болезнь новорожденных) антирезусные
агглютинины, образовавшиеся в организме
резус-отрицательной матери, вызывают
гемолиз резус-положительных эритроцитов
плода или новорожденного не только
внутри сосудов, но и в печени и селезенке
(внутриклеточный гемолиз).

При
наследственной
гемолитической
анемии гемолиз обусловлен снижением
осмотической и механической резистентности
эритроцитов с генетически детерминированными
нарушениями структуры мембраны,
метаболизма, синтеза гемоглобина.

Так,
при наследственной
мембранопатии (микросфероцитарная
гемолитическая анемия или болезнь
Минковского—Шоффара с аутосомно-доминантным
наследованием) генетический дефицит в
мембране эритроцитов Сап-зависимой
АТФазы и фосфолипидов приводит к
повышению проницаемости мембраны. В
клетки поступают ионы натрия и вода,
эритроциты превращаются в сфероциты
с резко пониженной способностью
деформироваться при прохождении через
синусы селезенки. Отрыв части оболочки
у таких эритроцитов ведет к образованию
микросфероцитов с укороченной
продолжительностью жизни (8 — 14 дней
вместо 120 дней в норме) в связи с захватом
их макрофагоцитами селезенки и печени
(внутриклеточный гемолиз).

При
наследственной
ферментопатии,
например глюкозо-6- фосфатдегидрогеназодефицитной
анемии (доминантное, сцепленное с X-
хромосомой наследование), острый
внутрисосудистый гемолиз эритроцитов,
возникающий при приеме лекарств с
высокой окислительной способностью
(противомалярийные препараты, фтивазид
и др.), обусловлен повреждением клеточных
мембран перекисями, так как в эритроцитах
с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание
восстановленного глутатиона
(антиоксиданта).

Внутриклеточный
гемолиз эритроцитов при наследственной
гемоглобинопатии
связан с синтезом аномального или не
свойственного данному возрасту
гемоглобина. Так, при серповидно-
клеточной анемии образуется HbS
(в (3-цепи глобина глутаминовая кислота
заменена валином), который в восстановленном
состоянии выпадает в кристаллы и вызывает
деформацию эритроцитов (серповидная
форма); гипоксия способствует усилению
гемолиза таких эритроцитов. Следствием
массивного гемолиза эритроцитов является
анемия с нарушением дыхательной функции
крови и развитием гипоксии.
Образовавшийся
при распаде эритроцитов гемоглобин
циркулирует в крови (гемоглобинемия) и
соединяется с гаптоглобином в
крупномолекулярный комплекс, не
проходящий через почечный фильтр. Если
же содержание свободного гемоглобина
в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или
исходный уровень гаптоглобина низкий,
тогда не связанный с последним гемоглобин
начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия).
Частично гемоглобин поглощается клетками
макрофагоцитарной системы и расщепляется
в них до гемосидерина. Гемосидероз
селезенки, почек, печени, костного мозга
сопровождается реактивным разрастанием
соединительной ткани и нарушением
функций этих органов. Повышенное
образование из гемоглобина желчных
пигментов обусловливает развитие
гемолитической
желтухи.
Кроме того, внутрисосудистый распад
эритроцитов может привести к появлению
тромбов и нарушению кровоснабжения
тканей, отсюда — трофические язвы
конечностей, дистрофические изменения
в селезенке, печени, почках. В результате
поступления в сосудистое русло большого
количества эритроцитарного тромбопластина
возможно развитие ДВС-синдрома.

Картина
крови.
Приобретенная гемолитическая анемия
по типу кроветворения является
эритробластической, по степени регенерации
костного мозга — регенераторной, по
цветовому показателю — нормо- или
гипохромной, реже — ложногиперхромной
(вследствие абсорбции гемоглобина на
эритроцитах). Степень уменьшения
количества эритроцитов и гемоглобина
зависит от интенсивности гемолиза. В
мазке крови обнаруживаются клетки
физиологической регенерации и
дегенеративно измененные эритроциты
(пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные
эритроциты, анизоцитоз). Появление
большого количества эритробластов и
нормобластов характерно для гемолитической
болезни новорожденных.

При
наследственной гемолитической анемии
отмечается усиленная регенерация
эритроцитарного ростка часто с
неэффективным
эритропоэзом,
когда в костнбм мозге разрушаются
ядерные формы эритроцитов. В мазке крови
наряду с регенеративными формами
(высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия,
единичные ядерные формы эритроцитов)
находятся дегенеративно измененные
клетки (микросферо- циты при болезни
Минковского — Шоффара, серповидные при
S-
гемоглобинопатии, мишеневидные,
базофильно пунктированные — при
талассемии). При частых гемолитических
кризах может возникнуть гипорегенераторная
анемия.

Анемии
при хронических заболеваниях (АХЗ)
– группа анемий, развивающихся при
хронических воспалительных процессах
в различных органах (легких, почках,
печени), в том числе вызванных инфекционными
агентами, а также при диффузных
заболеваниях соединительной ткани,
новообразованиях, эндокринной патологии
и т. п.

Этиология:

Заболеваниями,
вызывающими развитие анемии, являются
хронические болезни почек и печени,
воспалительные процессы в легочной
ткани и поражение пищеварительного
тракта, эндокринные заболевания,
злокачественные новообразования,
геморрой и ювенильный ревматоидный
артрит. У половины пациентов наблюдается
сочетанная патология.

Среди
дополнительных причин развития анемий
при инфекционных заболеваниях, особенно
обусловленных грамотрицательной флорой,
следует отметить уменьшение поступления
железа в ткани, что тормозит размножение
бактерий, деление которых зависит от
наличия железа.

Патогенез:

Нередко
при анемии хронических заболеваний
нарушаются процессы усвоения железа;
так, например, всасывание железа снижается
при лихорадке; может быть заблокирован
переход железа из ретикулоэндотелиальных
клеток в эритробласты костного мозга
или повышено потребление железа при
активации ПОЛ неэритроидными клетками
и бактериями.

В
патогенезе анемии хронических заболеваний
определенная роль принадлежит активации
ингибиторов эритропоэтина: фактора
некроза опухолей, среднемолекулярных
токсинов, что ведет к угнетению
эритропоэза. В ряде случаев при наличии
тех или иных заболеваний наблюдаются
микрокровопотери; лечение цитостатиками
и радиоактивными методами также нередко
сопровождается анемией, имеющей характер
панцитопении. Активация клеток
ретикулогистиоцитарной системы ведет
к укорочению продолжительности жизни
эритроцитов и развитию анемии
гемолитического характера.

Изменения
общих лабораторно-гематологических
показателей:

Морфологические:
диаметр эритроцитов чаще нормальный;
имеет место смешанный анизоцитоз, макро-
и микроцитоз эритроцитов; эритроциты
чаще нормохромные, форма их не изменена;

Функциональные:
содержание ретикулоцитов в норме или
несколько повышено; костномозговое
кроветворение не нарушено; эритропоэз
совершается по нормобластному типу; в
некоторых случаях (при гиперспленизме)
наблюдается небольшое повышение
содержания зрелых клеток гранулопоэза
за счет замедления их элиминации из
костного мозга; умеренно угнетена
отшнуровка тромбоцитов; при трепанобиопсии
выявляется расширение плацдарма
кроветворения без признаков анаплазии
клеток гемопоэза; средняя продолжительность
жизни эритроцитов несколько укорочена;
уровень витамина В12 и фолиевой кислоты
остается в норме, а содержание эритропоэтина
— нормальное или слегка повышено, повышен
и уровень ингибирующих факторов
эритропоэза.

Анемия
при системных заболеваниях соединительной
ткани
обусловлена нарушением синтеза
эритропоэтина, дефицитом железа
вследствие кровопотери из язв и эрозий
ЖКТ, развивающихся при длительном приеме
противовоспалительных средств, дефицитом
витамина В12 за счет снижения кислото-
и ферментообразующей функции желудка
в результате атрофического гастрита

Анемия
в терминальной стадии хронической
почечной
недостаточности, патогенез которой
связан с несколькими механизмами: с
токсическим влиянием на эритропоэз так
называемых средних молекул, ингибирующих
эффект эритропоэтина; потерей железа
с эритроцитами при эритроцитурии и при
программном гемодиализе, ДВС-синдроме,
при котором наблюдаются и кровоточивость,
и гемолиз.

В
патогенезе анемии
при хроническом гепатите и циррозе
печени
участвуют различные факторы: кровопотеря
из варикозно расширенных вен пищевода
и желудка — развивается железодефицитная
анемия; у части больных возможен дефицит
фолиевой кислоты, в то время как уровень
витамина В12, напротив, повышен за счет
его выхода из гепатоцитов, в этих случаях
наблюдается мегалобластная анемия; при
аутоиммунных гепатитах, явлениях
гиперспленизма анемия имеет аутоиммунный
характер.

Анемии
при хронических воспалительных (в т.ч.
инфекционных) заболеваниях чаще
всего развивается при гнойных заболеваниях
легких, почек и других органов спустя
месяц после начала болезни. Гемоглобин
снижается до 110-90 г/л; анемия нормохромная,
нормоцитарная, реже гипохромная. Уровень
ферритина в пределах нормы, а содержание
сывороточного железа снижено; количество
сидероцитов в костном мозге в норме в
отличие от железодефицитных анемий,
при которой уровень ферритина в сыворотке
крови понижен, а содержание сидероцитов
в костном мозге уменьшено. Важным
отличием анемии при хронических
воспалительных заболеваниях от истинной
железодефицитной анемии является также
нормальный уровень трансферриновых
сывороточных рецепторов у больных
анемией хронических заболеваний.

Диагностика:

Выявляются
следующие нарушения общих
лабораторно-гематологических показателей
при хронических воспалительных,
инфекционных и онкологических
заболеваниях: нормохромная нормоцитарная
гипорегенераторная анемия, в 40% случаев
– гипохромная микроцитарная анемия.
Содержание ретикулоцитов в норме или
несколько повышено. Костномозговое
кроветворение не нарушено, эритропоэз
происходит по нормобластному типу; в
некоторых случаях (при гиперспленизме)
наблюдается небольшое повышение
содержания зрелых клеток гранулоцитопоэза
за счет замедления их элиминации из
костного мозга, умеренно угнетена
отшнуровка тромбоцитов.

Изучение
мазка крови обычно выявляет нормальные
эритроциты. Только в некоторых случаях
наблюдаются гипохромия. Микроцитоз
встречается примерно у трети пациентов.
Концентрация железа в сыворотке,
трансферрина и железосвязывающая
способность сыворотки крови у большинства
пациентов достаточно низкие. В то же
время концентрации ферритина, который
является косвенным индикатором
воспаления, остается нормальной или
повышенной.

Для
выяснения патогенеза анемии при
заболеваниях соединительной ткани
проводят исследования сывороточного
железа, ОЖСС, ферритина, антител к
эритроцитам по реакции Кумбса.