Патогенез анемии при лейкозах

Лейкоз
– заболевание крови, характеризующееся
безудержной пролиферацией и омоложением
кроветворных элементов без их созревания
и метаплазией кроветворных тканей.
Частота заболеваемости 3-10 на 100
тыс.населения. максимум заболеваемости
острыми лейкозами приходится на возраст
до 10-18 лет, хроническими – старше 50 лет.

Этиология
лейкозов:

-ионизирующее
излучение

-химические
канцерогены

-вирусы(онкогены)

-генетическая
предрасположенность при синдроме Дауна,
Клайнфельтера, Шершевского-Тернера

-лекарственные
препараты (бутадион, цитостатики)

Классификация:

I.
По морфофункциональной особенности
лейкозных клеток

-острые
– основной субстрат опухоли –
низко-дифференцированные незрелые
клетки (бласты)

—
хронические – субстрат опухоли –
созревающие и зрелые элементы.

II.
По типу лейкозных клеток

—
миелобластный

-лимфобластный

-монобластный

-эритромиелобластный

-промиелоцитарный

-недиференцированный

III.
По количеству клеток в периферической
крови

-лейкемический
вариант – количество лейкоцитов более
100

-сублейкемический
– лейкоцитоз 20-50-80

-алейкемический
– количество лейкоцитов в пределах
нормы

-лейкопенический
– снижение лейкоцитов в крови ниже
нормы

Патогенез
лейкозов:

Канцерогенный
фактор вызывает мутацию одной из
клеток-предшественниц гемопоэза.
Нарушается информация деления и
дифференцировки, регуляция деления
кроветворных клеток. Деление лейкозной
клетки – формирование патологического
клона – моноклональная стадия.
Формирование множества различных клонов
(из за нестабильности хромосомного
аппарата лейкозных клеток) – поликлональная
стадия. Дальнейшее разрастание клонов
– замещение нормальных кроветворных
элементов КМ, распространение его по
организму с током крови, метастазирование
в органах и тканях.

Клинические
проявления лейкозов: лейкозная гиперплазия
и инфильтрация КМ приводят к замещению
нормальных очагов кроветворения
лейкозными элементами, угнетению
нормального кроветворения, в результате
чего развивается анемия и тромбоцитопения.

Геморрагический
синдром – геморрагии могут быть
мелкоточечными и мелкопятнистыми
высыпаниями на коже и слизистых, а могут
проявляться в виде обширных кровоизлияний
и профузных кровотечений.

Острый
миелолейкоз, иначе
называемый как острая миелоидная
лейкемия, или ОМЛ,– злокачественное
заболевание, возникающее в результате
злокачественной транформации и нарушения
дифференцировки гемопоэтических клеток
на уровне миелоидных клеток-предшественниц.
Острый миелолейкоз чаще всего
клинически проявляется повышением
температуры, кровотечениями, анемией,
увеличением размеров печени и селезенки.
Несколько реже наблюдается лимфаденопатия,
суставной синдром, поражение ЦНС.

Симптомы
Начало
острого миелолейкоза носит, как правило,
гриппоподобный характер. Эти симптомы
нередко остаются без внимания или
просто «заглушаются» симптоматическими
средствами. Однако в крови
продолжается бластный процесс, и болезнь
переходит в отрытую, яркую фазу.
Теперь больные жалуются на утомляемость,
боли в суставах, кровоточивость.
Если в этот момент провести анализ
крови, то можно увидеть признаки
поражения лейкоцитарного ростка, но,
как правило, и в этом случае
не «срабатывает» лейкозная
настороженность, и врачи пропускают
заболевание, списывая клинические
и лабораторные данные на воспалительный
процесс.
Тем временем болезнь переходит
в генерализованную форму, при которой
у больного развивается стойкая
анемия, одышка, нарушения деятельности
сердца, практически отсутствует
иммунитет, спонтанно и легко развиваются
кровотечения, в том числе подкожные
и внутренние. Развиваются саркомы
различных органов, в крови – типичные
лабораторные признаки острого
миелолейкоза.

Диагноз
и лечение
Острый
миелолейкоз на первых стадиях трудно
увидеть даже лабораторными методами.
Лишь когда болезнь манифестирует,
в анализах крови видно, что лейкоцитарная
формула состоит из незрелых и атипичных
клеток, а количественное содержание
других клеток существенно ниже нормы.
Но анализ крови не имеет определяющего
значения, поскольку он характерен
только на последней стадии, а обнаружение
его в этом время — практически
смертный приговор. Потому, при малейшем
подозрении на апластические процессы
кроветворения проводится пункция
костного мозга с микроскопическим
и цитогенетическим исследованиями.
 Диагноз острого миелолейкоза
устанавливается при наличии более 30%
нелимфоидных бластных клеток. Лечение
направлено на нормализацию показателей
формулы крови, а также предотвращение
рецидивов.
Прогноз
У
85% заболевших в течение 5 лет наблюдается
рецидив заболевания. Если нет возможности (или
имеются противопоказания) пересадить
клетки костного мозга, то средняя
продолжительность жизни после рецидива
– 3,5— 4 года.

145.
Хронические лейкозы. Картина крови.
Патогенез анемии, геморрагического
синдрома при лейкозах. Причины смерти
больных лейкозами.

Лейкоз
— заболевание опухолевой природы,
возникающее из кроветворных клеток с
первичным поражением костного мозга.

Классификация.
Лейкозы входят в группу опухолевых
заболеваний кроветворной ткани,
называемую гемобластозами1.

Лейкоз
подразделяют на острый и хронический в
зависимости от того, что служит субстратом
опухолевого роста и насколько лейкозные
клетки сохранили способность
дифференцироваться до зрелых. При остром
лейкозеосновным
субстратом опухоли являются бластные
клетки II, III, IV классов гемопоэза,
утратившие способность к созреванию,
при хроническом —
созревающие и зрелые клетки, так как
основная масса лейкозных клеток
дифференцируется до зрелых клеток.

Патогенез. Под
влиянием онкогенных вирусов, ионизирующей
радиации, химических веществ происходит
мутация генов или эпигеномное нарушение
регуляции процесса размножения и
созревания кроветворных клеток II — III
классов.

Лейкозные
вирусы могут вызвать такую хромосомную
перестройку, в результате которой
локализованные в хромосомах онкогены
переносятся в участок генома, где
возможна их активация. Внедряясь в геном
клетки, вирусы могут активировать
протоонкогены, кодирующие различные
онкопротеины, — одни из них оказывают
такое же действие на клетку, как факторы
роста (тромбоцитарный, эпидермальный,
Т-клеточный или интерлейкин-2, инсулин
и др.), другие являются рецепторами к
фактору роста, третьи — протеинкиназами,
катализирующими фосфорилирование
тирозина. Однако общей для всех этих
онкопротеинов оказалась их способность
трансформировать нормальную кроветворную
клетку в опухолевую (лейкозную). При
этом в костном мозге образуется клон
опухолевых клеток, для которых характерен
беспредельный рост и пониженная
способность к дифференцировке. Быстрый
рост лейкозных клеток клона приводит
к распространению (метастазированию)
их по всей системе крови, включая
кроветворные органы и кровь. В
образовавшихся клетках, циркулирующих
в крови, обнаруживаются одинаковые
хромосомные маркеры.

Нестабильность
генома лейкозных клеток приводит к
возникновению новых мутаций, как
спонтанных, так и обусловленных
продолжающимся воздействием канцерогенных
факторов, в результате чего образуются
новые опухолевые клоны.

Таким
образом, лейкоз проходит две
стадии своего
развития — моноклоновую (относительно
более доброкачественную)
и поликлоновую (злокачественную,
терминальную). Переход из одной стадии
в другую является показателем опухолевой
прогрессии —
лейкозные клетки приобретают большую
злокачественность (см. раздел XIII
«Опухоли»). Они становятся
морфологически и цитохимически
недифференцируемыми, в кроветворных
органах и крови увеличивается количество
бластных клеток с дегенеративными
изменениями ядра и цитоплазмы. Лейкозные
клетки распространяются за пределы
кроветворных органов, образуя лейкозные
инфильтраты в самых различных органах.
Вследствие отбора уничтожаются клетки
тех клонов, на которые действовала
иммунная система и гормоны организма,
цитостатические средства (химические,
гормональные, лучевые). Доминируют клоны
опухолевых клеток, наиболее устойчивых
к этим воздействиям.

При
лейкозе нарушается нормальный гемопоэз
прежде всего того ростка клеток, в
котором возникла опухолевая трансформация.
Лейкозные клетки вытесняют и замещают
кроветворную паренхиму костного мозга
и ее нормальное микроокружение. Кроме
того, они могут тормозить дифференцировку
клеток-предшественниц различных ростков
крови. Угнетение нормального эритро- и
тромбоцитопоэза приводит к развитию
анемии и тромбоцитопении с геморрагическими
проявлениями.

Депрессия
нормального грануло-, моноцито- и
лимфоцитопоэза обусловливает нарушение
иммунных реакций организма при лейкозе,
так как угнетаются гуморальные и
клеточные реакции иммунитета
(антителообразование). Это ведет к
присоединению вторичной инфекции и
активизации аутоинфекции. Ослабление
у лейкозных лимфоцитов функции иммунного
надзора может привести к образованию
запретных клонов, которые способны
синтезировать антитела к собственным
тканям, — развиваются аутоиммунные
процессы.

Картина
крови. Общее количество лейкоцитов
в крови зависит не столько от вида,
сколько от стадии лейкоза (доброкачественная
моноклоновая или терминальная
поликлоновая) и особенностей течения
заболевания. При лейкозе в крови может
отмечаться нормальное содержание
лейкоцитов, умеренное (20—50•109/л) или
очень высокое увеличение их числа
(200—500•109/л и выше) и лейкопения. В
лейкограмме отмечается ядерный сдвиг
влево за счет увеличения незрелых форм
лейкоцитов. Наблюдаются разнообразные
дегенеративные изменения лейкозных
клеток, их морфологический и цитохимический
атипизм, затрудняющий идентификацию
клеток, а также анемия и тромбоцитопения.

При хроническом
миелолейкозе в
лейкограмме увеличивается количество
нейтрофильных гранулоцитов —
метамиелоцитов, палочкоядерных,
сегментоядерных — со сдвигом влево до
миелоцитов и единичных миелобластов
(см. форзац II, рис. V). Может быть
повышено число эозинофильных и базофильных
гранулоцитов (эозинофильный и базофильный
лейкоцитоз). Наблюдается миелоидная
метаплазия лимфоидной ткани. В терминальной
стадии наступает бластный
криз, при
котором в крови резко возрастает
содержание бластных клеток— миелобластов,
затем недифференцируемых бластов.

Хронический
лимфолейкоз характеризуется
лимфоцитозом — 80—98%. Лимфоциты в крови
преимущественно зрелые (чаще встречается
В-лимфоцитарный вариант лейкоза), но
имеются единичные пролимфоциты и
лимфобласты, а также тени Боткина —
Гумпрехта (разрушенные лимфоциты) (см.
форзац II, рис. VI). Снижено количество
гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.
Это обусловлено тем, что в костном мозге
происходит почти тотальное замещение
лимфоцитами других гемопоэтических
ростков (лимфоидная метаплазия миелоидной
ткани). Бластный криз возникает при этой
форме лейкоза в редких случаях (3—4%).