Патанатомия при бронхиальной астме

Бронхиальная
астма – хроническое
рецидивирующее воспалитель-ное
заболевание, которое характеризуется
повышенной возбудимостью трахеобронхиального
дерева в ответ на различные раздражители
и приводящее к приступам сильного
сокращения воздухопроводящих путей.
Больные астмой переживают непредсказуемые
приступы тяжелой одышки, кашля и стридора
(свистящих вдохов). Астму подразделяют
на два основных вида:

• экзогенная,
  атопическая (аллергическая,
  реагин-обусловленная) бронхиальная
  астма;

• эндогенная
  нереогиновая (идиопатическая) или
  индуцированная различными факторами.

Возникновение
экзогенной
атотической бронхиальной астмы
связано с аллергенами окружающей среды
(пыль, пыльца, перхоть животных, частицы
пищевых продуктов). Начинается этот тип
астмы обычно в детстве, прослеживается
внутрисемейная связь

Патогенез обусловлен
иммуноглобулином Е – реакция
гиперчув-ствительности первого типа
(антиген связывается тучными клетками
с выделением медиаторов). Выбрасываемые
клетками медиаторы вызывают бронхоспазм,
отек слизистой оболочки, повышенную
секрецию слизи и воспалительную
инфильтрацию эозинофилами, нейтрофилами,
моноцитами). Под действием лейкоцитов
повреждается и слущивается эпителий
бронхов.

Неатопическая
(нереагиновая)
бронхиальная астма часто связана с
вирусной респираторной инфекцией.
Семейный анамнез в большинстве случаев
отсутствует. Считается, что респираторные
вирусные бронхиты повышают восприимчивость
вагусных субэпителиальных рецепторов
к раздражителям и развивают приступы.

Макроскопически
легкие при борнхиальнолй астме повышенно
воздушны с мелкими очагами ателектаза.
В просвете
бронхов и бронхиол вязкие, липкие
слизистые пробки. Под микроскопом видно,
что эти пробки содержат пласты слущенного
эпителия, слизи, многочисленные эозинофилы
и кристаллоиды белка. Пласты эпителия
со слизью называются спиралями
Куршмана, а
кристаллоиды белка – кристаллы Шарко
– Лейдена.

Кроме
перечисленных изменений микроскопически
обнаруживаются утолщенные базальные
мембраны эпителия бронхов, увеличение
количества субэпителиальных слизистых
желез и утолщение гладкомышечного слоя
спинки бронхов. Смерть может наступить
в период “статус астматикус”, который
не купируется привычными препаратами
в течение одних суток.

Шестой
этап.

V Интерстициальные болезни легких (ибл).

ИБЛ
– гетерогенная группа заболеваний,
характеризующихся преобладанием
диффузного хронического поражения
легочного интерстиция респираторных
отделов легких, прежде всего альвеол и
бронхиол

Классификация
ИБЛ.

По
этиологии различают: ИБЛ
с установленной природой.
К ним относятся: пневмокониозы, острые
межуточные вирусные пневмонии, экзогенный
аллергический (лекарственный) альвеолит.

К
ИБЛ
неустановленной природы
относятся: идиопатический фиброзирующий
альвеолит, вторичные фиброзирующие
альвеолиты при ревматизме, при
ВИЧ-инфекции, при саркоидозе и др. Однако,
вне зависимости от природы воспалительной
реакции и вида этиологического фактора
в легких происходит повреждение
альвеолярнй
перегородки.

При
всех ИБЛ имеются стереотипные
морфологические и нозологические
признаки.

К
стереотипным
изменениям относится:

• развитие
  фиброзирующего альвеолита,

• развитие
  интерстициального фиброза с формипрованием
  сотового легкого, которое развивается
  в поздние стадии заболевания.

Нозологические
особенности проявляются различным
составом воспалительного инфильтрата.
Например, при ИФА воспалительный
инфильтрат состоит из нейтрофильных
лейкоцитов и лимфоцитов; при саркоидозе
– только из лимфоцитов; при аллергических
альвеолитах – лимфоциты, смешанные с
эозинофилами; при пневмокониозах
образуются гранулёмы.

Седьмой
этап.

VI
Идиопатический фиброзирующий альвеолит
(ИФА) –
является одной из самых распространенных
форм интерстициальных болезней легких.

В
течении ИФА различают раннюю
стадию и позднюю стадию.

Ранняя
стадия
выявлена у больных с длительностью
заболевания до 1 года.

Макроскопически
легкие неравномерно воздушны, полнокровны,
с увеличенной плотностью.

Микроскопические
изменения
характеризуются развитием
экссудативно-продуктивного воспаления.

В
альвеолярных перегородках
– отек, воспалительная инфильтрация и
начальные проявления склероза, т.е.
картина интерстициальнолй пневмонии.
В альвеолах
– белковая жидкость, серозный или
серозно-фибринозный иэкссудат,
десквамированный эпителий, могут
образоваться гиалиновые мембраны.

Большое
значение в развитии этих изменений
отводится альвеолярным макрофагам и
лейкоцитам. Установлено, что при ИФА в
легком появляются в большом количестве
альвеолярные макрофаги моноцитоидного
типа, в которых отсутствует фагоцитарная
активность, но очень высокий синтез
белка и, кроме того, альвеолярные
макрофаги и лейкоциты интенсивно
генерируют активные формы кислорода,
которые сами по себе оказывают повреждающее
действие на альвеолярный и бронхиолярный
эпителий.

Поздняя
стадия
характеризуется уже типичными изменениями.

Макроскопически
легкие
плотные, как резина, на разрезе определяются
разной величины ячейки, напоминающие
пчелиные соты – «сотовое легкое».

При
микроскопическом исследовании
выявляется выраженный склероз
интерстиция респираторных отделов
легких, видны кисты (ячейки), в эпителиальной
выстилке которых нередко обнаруживается
плоскоклеточная метаплазия альвеолярного
эпителия.

Легочный
интерстиций
утолщен за счет склероза и клеточной
инфильтрации лимфоцитами, гистиоцитами,
фибробластами. Эти изменения в интерстиции
ведут к сдавлению и запустеванию
капилляров, к развитию блока
аэрогематического барьера и гипертенции
в малом круге кровообращения. Организация
экссудата в просвете альвеол приводит
к карнификации.

Осложнения
– легочно-сердечная недостаточность,
рак легких.

Восьмой
этап.

Профессиональные
заболевания легких обозначаются термином
«пневмокониозы» (греческое pneumon
– легкое, konia
– пыль). Возникновение пневмокониозов
связано с вдыханием запыленного воздуха.

Классификация
пневмокониозов:

• пылевой
  фиброз легких от воздействия фиброгенной
  пыли;

• интерстициальные
  болезни легких от воздействия органической
  пыли;

• хронический
  пылевой бронхит;

• хронические
  обструктивные болезни легких.

Пылевой
фиброз легких от воздействия фиброгенной
пыли.

По
виду вдыхаемой пыли среди этих
пневмокониозов наиболее часто встречаются

• силикоз
  (пыль кремнезема),

• асбестоз
  (пыль асбеста),

• антракоз
  (пыль углей),

• бериллиоз
  (пыль от соединений бериллия).

Морфогенез
пылевого фиброза легких.

Фиборгенная
пыль, которая не может раствориться в
жидких средах организма, попадая в
легкие, вызывают активацию альвеолярных
макрофагов, лейкоцитов и фибробластов.
Альвеолярные макрофаги и лейкоциты
образуют в избытке активные формы
кислорода и липидные перекиси. Однако
пылевые частицы, захваченные макрофагами,
не чувствительны к радикалам активного
кислорода и поэтому они не перевариваются,
а сам макрофаг и окружающая его ткань
разрушается под действием радикалам.

Одновременная
активация фибробластов проявляется
развитием фиброза в легких. Морфологические
изменения в легких при пневмокониозах
могут быть двух типов:

• диффузный
  интерстициальный фиброз,

• гранулематозный
  процесс.

К
наиболее распространенным пневмокониозам
относится силикоз – заболевание,
обусловленное вдыханием частиц
кристаллического кварца. Силикоз
развивается через десятилетия от начала
астрации пыли.

Макроскопически
различают два типа изменений:

• Узелковый
  силикоз – в
  легких образуется большое число
  силикотических узелков и узлов мелких
  милиарных или крупных. Крупные узлы
  овальной или неправильной формы серого
  или серо-черного цвета.

• Диффузно-склеротическая
  — при этой
  форме в легких силикотических узелков
  мало или они отсутствуют, но они часто
  обнаруживаются в лимфатических узлах..

В
легких формируется диффузный
перибронхиальный и периваскулярный
фиброз. Бронхи деформируются с развитием
бронхоэктазов,
развивается фиброз плевры и лимфатических
узлов микроскопически
силикотические узелки могут быть
округлыми и образованы концентрически
расположенными гиалинизированными
пучками соединительной ткани, другие
узелки не имеют округлой формы и состоят
из пучков соединительной ткани,
вихреобразно идущих в различных
направлениях. Во всех узла много частиц
пыли, которые лежат свободно или в
макрофагах, которые называют пылевыми
клетками – кониофагами.

Осложнения:
К силикозу часто присоединяется
туберкулез, тогда говорят о
силико-туберкулезе.
При выраженном силикозе может развиться
легочное
сердце.

Асбестоз
– возникает при длительном контакте с
асбестовой пылью. Асбест (горный лен) –
минерал волокнистого строения. К основным
морфологическим проявлениям относятся:

• разрастание
  соединительной ткани в интерстиций
  между дольками, вокруг бронхов и сосудов.
  В разросшейся соединительной ткани
  находят скопления пыли в виде асбестовых
  телец. Характерно поражение плевры с
  образованием на ней фиброзных бляшек
  (коллагеновые массы, содержащие известь)
  и диффузный фиброз плевры с плевральным
  серозным выпотом.

Осложнения
– легочное сердце, бронхогенный рак
мезотелиома, которые являются причинами
смерти.

Вдыхание угольной
пыли (пневмокониоз угольщиков) встречается
при клинико-морфологических вариантах:

• бессимптомный
  антракоз –
  накапливается пигмент без выраженной
  клеточной реакции. С незначительным
  увеличением лимфатических узлов.

• Простой
  пневмокониоз
  – клеточная макрофагальная реакция
  выражена. Обнаруживаются угольные
  пятна или угольные узелки без существенных
  нарушений функции легких и без деструкции
  альвеолярных перегородок.

• Осложненный
  пневмокониоз
  – массивный фиброз с грубыми черного
  цвета рубцами. В центре рубцов фокусы
  некроза. Осложнения этой формы:

• легочное
  сердце,

• хронический
  бронхит,

• эмфизема,

• туберкулез,

• рак.

• Бериллиоз
  – контакт с пылью (парами) металлического
  бериллия (ядерная энергетика,
  аэрокосмическая промышленность). В
  легких и регионарных ли развивается
  гранулематозное воспаление. Осложнения:

легочно-сердечная
недостаточность,

бронхо-альвеолярный
рак.

Девятый
этап.

Рак
легких. В
легком развиваются разнообразные
опухоли. Однако, 90 –95 % всех опухолей
составляет рак легкого. Рак легкого в
литературе называют бронхогенной
карциномой, что подчеркивает наиболее
частый гистогенез рака легкого.

Этиология
рака легкого
в 98 % случаев связана с воздействием
экзогенных канцерогенных агентов
(курение, профессиональные вредности,
радиация) и небольшой процент с
генетическими факторами. Кроме того
показано, что периферический
рак легкого
может развиваться на фоне предшествующего
пневмосклероза, так называемый «рак в
рубце».

Патогенез
и морфогенез
рака легкого подчиняются общим
закономерностям развития опухолей: под
действием канцерогенов появляются
очаги гиперплазии, метаплазии и дисплазии
эпителия бронхов, бронхиол и альвеол с
повреждением генома эпителтальной
клетки.

В
морфогенезе рака
легкого выделяют несколько стадий:

1. Стадия
   предопухоли
   (гиперплазия и дисплазия) – в
   бронхо-альвеолярном эпителии появляются
   очаги дисплазии; в строме этих очагов
   появляется клеточный инфильтрат
   (преимущественно лимфоциты и фибробласты).

2. Стадия
   неинвазивной опухоли
   (рак на месте).

3. Стадия
   инвазивного роста.

4. Стадия
   метастазирования

Классификация
рака легкогоучитывает
локализацию опухоли, характер роста,
макроскопический вид, стадию процесса
и гистогенез.

По
локализации
выделяют:

1. Прикорневой
   (центральный), исходящий из стволового,
   долевого и проксимальной части
   сегментарного бронха;

2. периферичеcкий,
   исходящий из бронхов меньшего калибра,
   бронхиол и, вероятно, альвеол;

3. смешанный
   (массивный).

По
характеру
роста
выделяют:

1. экзофитный
   (эндобронхиальный);

2. эндофитный
   (экзобронхиальный и перибронхиальный).

По
макроскопической
форме
выделяют:

1. бляшковидный

2. полипозный

3. узловатый

4. разветвленный

5. узловато-разветвленный

6. полостной

7. пневмониоподобный.

По
микроскопическому
виду
(гистогенезу) выделяют:

1. плоскоклеточный
   (варианты по гистологическому строению
   и уровню дифференцировки);

2. мелкоклеточный:
   классический (овсяноклеточный,
   лимфоцито-подобный, промежуточноклеточный),
   комбинированный;

3. аденокарцинома:
   ацинарная, сосочковая, бронхиоло-альвеолярная
   карцинома, солидная с продукцией слизи;

4. крупноклеточный
   рак: как варианты – гигантоклеточный
   рак, светлоклеточный рак;

5. железистоплоскоклеточный
   рак;

6. карциноидная
   опухоль;

7. рак
   бронхиальных желез: аденоидно-кистозный
   рак, мукоэпидермоидный рак и др.

Прикорневой
рак
легкого развивается в крупных бронхах
на фоне хронического воспаления,
плоскоклеточной метаплазии и дисплазии
бронхиального эпителия. Макроскопические
формы этого
рака – бляшковидный, полипозный,
узловатый, узловато-разветвленный,
разветвленный. По
характеру роста:
экзофитный, эндофитный. Наиболее частый
гистологический
вариант: плоскоклеточный и мелкоклеточный.

Пеиферический
рак легкого
развивается на фоне предшествующих
очаговых или диффузных склеротических
изменений.

Предраковые
процессы:

• плоскоклеточная
  метаплазия

• атипическая
  гиперплазия и дисплазия эпителия мелких
  бронхов и бронхиол

• аденоматоз
  с атипией клеток

Макроскопически
преобладают формы – узловатая,
узловато-разветвленная, полостная и
пневмониоподобная. Гистологически
преобладают
железистые аденокарциномы и
бронхиоло-альвеолярные раки.

Метастазирование.
На начальных стадиях метастазирование
преимущественно идет лимфогенным
путем – в
регионарные лимфоузлы. На поздних
стадиях лифогенные метастазы
распространяются на все группы л/у и
появляются гематогенные метастазы в
печени, костях, надпочечнике, головном
мозге.