Парадоксальный пульс при бронхиальной астме
Парадоксальный пульс – симптом, характеризующийся снижением САД более чем на 10 мм.рт.ст. во время вдоха каждого дыхательного цикла. Чаще всего регистрируется у пациентов с патологией сердечно-сосудистой (тампонада сердца, констриктивный перикардит), так и с патологией дыхательной (бронхиальная астма, обострение ХОБЛ) систем.
Данный «парадокс» впервые был описан в 1873 году немецким терапевтом Адольфом Куссмаулем, который дал данному симптому такую характеристику «пульс одновременно слабый и нерегулярный, пропадающий во время выдоха и снова появляющийся во время вдоха».
В основе появления парадоксального пульса лежит несколько механизмов, каждый из которых проявляется в разной степени в зависимости от основной патологии (подробнее будет рассмотрено ниже).
Для подробного рассмотрения патогенетических основ механизмов развития парадоксального пульса, предварительно необходимо обозначить основные принципы взаимодействия «лёгкие-сердце» во время непроизвольного дыхательного цикла. Все эти взаимодействия можно разделить на 4 группы:
- Снижение внутригрудного давления в фазу вдоха влечет за собой увеличение общего венозного возврата и постнагрузки правого и левого желудочков.
- Увеличение внутрибрюшного давления во время вдоха (за счёт опускания диафрагмы) вызывает увеличение общего венозного возврата и постнагрузки левого желудочка.
- Увеличение объёма лёгких незначительно увеличивает постнагрузку правого желудочка и уменьшает постнагрузку левого (несопоставимо с вышеописанным увеличением).
- Вентрикулярное взаимодействие может происходить посредством межжелудочковой перегородки (параллельное) или же посредством малого круга кровообращения (последовательное). Параллельное вентрикулярное взаимодействие связано с небольшим смещением межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка во время вдоха; приводит к снижению заполнения левого желудочка в диастолу. Последовательное бивентрикулярное взаимодействие основано на том факте, что во время вдоха происходит более полное наполнение правого желудочка в сравнении с левым (описано выше), что приводит к повышенному ударному объёму правого желудочка во время вдоха. Благодаря этому в малый круг кровообращения устремляется больший объём крови, происходит повышение преднагрузки левого предсердия, влекущее за собой повышенное наполнение левого желудочка (и, как следствие, повышение его ударного объёма). Но поскольку движение крови по малому кругу происходит в течение нескольких секунд, изгнание повышенного объёма из левого желудочка происходит в фазу выдоха, что объясняет в норме колебания САД в интервале 10 мм.рт.ст.
После рассмотрения механизмов взаимодействия «лёгкие-сердце» во время непроизвольного дыхательного цикла можно перейти к непосредственному объяснению причины появления парадоксального пульса при различных патологиях.
При тампонаде сердца (патологическое состояние, связанное с накоплением крови в полости перикарда и вызывающее сдавление полостей сердца) наибольший вклад в формирование парадоксального пульса будет вносить вентрикулярное взаимодействие (как параллельное, так и последовательное). Это объясняется тем, что будет отсутствовать патологическое воздействие со стороны дыхательной системы (лёгких).
Особенностью возникновения парадоксального пульса при бронхиальной астме является то, что невозможно определить доминирующий механизм формирования. Многочисленные исследования указывают основные патогенетические механизмы формирования парадоксального пульса как патологические колебания внутригрудного и внутрибрюшного давлений, так и изменение вентрикулярного взаимодействия.
Как промежуточный вывод можно отметить тот факт, что однозначного ответа на вопрос механизма формирования парадоксального пульса нет. На сегодняшний день у исследователей есть все пазлы, однако единая картина до сих пор не собрана.
Парадоксальный пульс традиционно измеряется посредством сфигмоманометрии. Плечевая манжета наполняется выше предполагаемого значения САД, затем медленно спускается воздух из манжеты до тех пор, пока не будет услышан первый тон Короткова только во время фаз выдоха пациента. Далее из манжеты выпускается воздух до того значения САД, при котором первый тон Короткова будет слышен как во время вдоха, так и во время выдоха пациента. Как говорилось выше, парадоксальный пульс будет диагностирован в том случае, если различие между значениями САД более 10 мм.рт.ст. Данная процедура повторяется два или три раза для подтверждения симптома.
Однако этот метод имеет ряд недостатков. Во-первых, услышать различия большинство врачей может лишь в случаях, когда парадокс пульса будет составлять более 20-25 mmHg. Во-вторых, у некоторых пациентов слышимость звуков снижена из-за тахипноэ, а также из-за шумной клинической среды (например, отделение ОРИТ, в котором могут оказаться пациенты с тампонадой сердца). Поэтому в современных условиях на помощь врачу может прийти новое медицинское оборудование (например, беспроводной пульсоксиметр).
Важность данного симптома для врачей как терапевтического, так и хирургического профиля, объясняется следующими двумя фактами. Парадоксальный пульс регистрируется у 98% пациентов с тампонадой сердца, а у пациентов с бронхиальной астмой во многих европейских рекомендациях парадоксальный пульс является не только диагностическим критерием, но способом контроля динамики лечения.
Источники
- Клиническая патофизиология: учебник/ П.Ф. Литвицкий. – М.:Практическая медицина, 2016
- Патофизиология сердечно-сосудистой системы / под ред. Л. С. Лилли; пер. с англ.-4-е изд., испр. и перераб. – М.:БИНОМ. Лаборатория знаний, 2016
- Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Книга 1. Введение в клиническую медицину. Основные синдромы / под ред. Р. Харрисона; пер. с англ.-2-е изд., испр. и перераб. – M.:Практика, 2005
- Olfa Hamzaoui, Xavier Monnet, Jean-Louis Teboul. Pulsus paradoxus. European Respiratory Journal 2013, vol. 42, no. 6, p. 1696-1705
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
Какие факторы оказывают влияние на показатели пульса?
Норма ЧСС разная для всех возрастов:
- Новорожденный – 120-160.
- От 1 месяца до 1 года – 80-140.
- От 2 до 6 лет – 75-120.
- От 7 до 12 лет – 75-110.
- Пульс у взрослого человека (от 18 лет) – 60-100.
- Для спортсменов – 40-60 ударов в минуту.
На величину ЧСС оказывают воздействие такие факторы:
- Температура окружающей среды.
- Положение тела.
- Тренированность.
- Эмоциональное состояние (при волнении, стрессе, страхе, гневе наблюдается повышение частоты сердечных сокращений).
- Ожирение.
- Приём лекарственных препаратов.
- Курение.
- Приём алкоголя.
Если у взрослого нетренированного пациента наблюдается ЧСС менее 60 уд./мин, то говорят о брадикардии. Тахикардия – противоположное брадикардии заболевание, при котором сердце бьётся чаще 100 уд./мин.
Как измерить пульс на руке?
Пульс без труда можно измерить на запястье, а именно на лучевой артерии. Для этого необходимо расположить руку вверх ладонью, зафиксировав на запястье два пальца другой руки. Ощутимые подушечками пальцев толчки крови – это и есть сердечные сокращения, или пульс. Воспользовавшись часами либо секундомером и посчитав количество толчков в течение минуты, можно установить ЧСС.
Как измерить пульс на руке, должно быть известно каждому, ведь это нехитрое знание может пригодиться в любой момент.
Измерение парадоксального пульса возможно при помощи сфигмоманометра, при этом самостоятельное фиксирование недопустимо. Врач должен расположиться у кровати пациента таким образом, чтобы одновременно наблюдать за дыханием своего подопечного и столбиком ртути на приборе. Следует максимально накачать пневматическую манжету до исчезновения всех посторонних аускультативных звуков, после чего начать медленно её сдувать.
При спуске манжеты обязательно следить за движениями грудной и брюшной стенок пациента, записывая величину давления, как только будут слышны тоны Короткова. Вторая величина артериального давления фиксируется, как только тоны Короткова становятся различимы не только на выдохе, но и на вдохе. Разница между найденными величинами и является искомым парадоксальным пульсом, измеряемым в миллиметрах ртутного столба.
Стоит помнить, что наше здоровье – в наших руках. Своевременное обращение к врачу сможет предотвратить развитие многих серьёзных заболеваний. Даже незначительные симптомы, иногда кажущиеся пустяковыми, могут сигнализировать о прогрессировании болезни. Берегите себя, своих родных и близких. Не игнорируйте собственное самочувствие и не бойтесь обращаться за квалифицированной помощью!
При выпоте в перикард снижение артериального давления на вдохе гораздо, более выражено, иногда до такой степени, что периферический пульс становится неощутимым.
Парадоксальный пульс также отмечается при хроническом констриктивном перикардите. Однако он не патогномоничен для поражения перикарда. Он может наблюдаться при хронической болезни дыхательных путей обструктивного характера, например при астме и тяжелой эмфиземе, вследствие необычайно широких колебаний давления во время дыхания.
Dornhorst и др. (1952) полагали, что увеличение наполнения правого предсердия во время вдоха вызывает в дальнейшем повышение давления внутри перикарда и препятствует наполнению левого желудочка.
Wood (1956) и Dock (1961) предположили, что опускающаяся во время вдоха диафрагма сжимает перикард, повышает внутриперикардиальное давление и затрудняет наполнение левого желудочка. У собак с закрытой грудной клеткой в экспериментах Golinko и др. (1963) минутный объем сердца во время острой тампонады уменьшался с 4,7 до 1,7 л/мин, а снижение артериального систолического давления в большом круге во время вдоха в среднем составляло от 15 до 22 мм рт. ст.
Перед тампонадой во все время дыхательного цикла отмечался небольшой градиент давления на уровне легочных вен и левою предсердия, при тампонаде на выдохе он сохранялся, но на вдохе исчезал или даже менялся в противоположную сторону.
На киноангиограммах во время вдоха был показан ретроградный заброс йодированного масла из левого предсердия в легочную вену. В этих исследованиях появление парадоксального пульса объяснялось изменившимся градиентом давления между легочными венами и левым предсердием.
«Функция сердца у здоровых и больных»,Р.Д.Маршал, Дж.Т.Шеферд
При каких болезнях возникает
Частота сердечных сокращений, или пульс, — индивидуальный показатель, характеризующий количество ударов сердца в минуту. Величина не является постоянной и зависит от деятельности человека. Так, во время бега ЧСС гораздо выше, чем во время сна. Пульс у взрослого человека — это прежде всего контроль состояния его здоровья.
Появление у пациента подобного явления нарушения пульса является следствием таких заболеваний:
- Тампонада сердца – нарушение наполнения желудочков, возникающее по причине накопления в полости перикарда жидкости. В результате повышается внутриперикардиальное давление, а у пациента наблюдается парадоксальный пульс (встречается у 100 % больных с тампонадой сердца).
- Констриктивный перикардит – осложнение острого перикардита, возникающее из-за облучения средостения. Заболевание приводит к тому, что желудочек сердца не наполняется, что, в свою очередь, является толчком к неизбежному повышению венозного давления. Страдающий заболеванием наблюдает быструю утомляемость, снижение работоспособности, а также проявление признаков застоя вен. Парадоксальный пульс при перикардите — явление массовое, встречается у 30-45 % пациентов.
- Заболевания лёгких (эмфизема, бронхиальная астма, гипервентиляция). Подобные заболевания дыхателной системы ведут к депонированию крови во время вдоха, в результате чего происходит снижение систолического давления. Так, у 80 % страдающих бронхиальной астмой обнаружен парадоксальный пульс.
- Ожирение – нарушение пульса в данном случае происходит в результате больших, чрезмерных колебаний внутригрудного давления.
- Тампонада сердца – нарушение наполнения желудочков, возникающее по причине накопления в полости перикарда жидкости. В результате повышается внутриперикардиальное давление, а у пациента наблюдается парадоксальный пульс (встречается у 100 % больных с тампонадой сердца).
- Констриктивный перикардит – осложнение острого перикардита, возникающее из-за облучения средостения. Заболевание приводит к тому, что желудочек сердца не наполняется, что, в свою очередь, является толчком к неизбежному повышению венозного давления. Страдающий заболеванием наблюдает быструю утомляемость, снижение работоспособности, а также проявление признаков застоя вен. Парадоксальный пульс при перикардите — явление массовое, встречается у 30-45 % пациентов.
- Заболевания лёгких (эмфизема, бронхиальная астма, гипервентиляция). Подобные заболевания дыхателной системы ведут к депонированию крови во время вдоха, в результате чего происходит снижение систолического давления. Так, у 80 % страдающих бронхиальной астмой обнаружен парадоксальный пульс.
- Ожирение – нарушение пульса в данном случае происходит в результате больших, чрезмерных колебаний внутригрудного давления.
Причины
Данное недомогание – достаточно редкое явление. Оно представляет собой учащенное сердцебиение при выдохе и замедленные сердечные сокращения при вдохе. Основными причинами появления такой патологии являются:
- Тампонада сердца. Болезнь, которая характеризуется резким нарушением функционирования сердца вследствие накопления жидкости в полости перикардита. Человек, страдающий данным заболеванием, чувствует сильную одышку даже при незначительных нагрузках, тахикардию, гипертонию. При тампонаде сердца возможны регулярные потери сознания.
- Перикардит. Заболевание характеризуется инфекционным или неинфекционным воспалением перикарда. Человек, страдающий данным заболеванием, чувствует жар, общее ослабление организма, ломоту в теле при перикардите. Парадоксальное сердцебиение нередко сопровождает заболевание сердца.
- Обструктивные заболевания легких. Одышка при таких болезнях усиливает колебания легочного давления, тем самым вызывая проблемы с сердцебиением.
- Астматический статус. Данная болезнь является тяжелой формой бронхиальной астмы. Практически не поддается лечению и приводит к острой дыхательной недостаточности. Глубина выдоха существенно уменьшается при астматическом статусе, что приводит к возникновению парадоксального пульса.
Важно помнить! Данное недомогание является симптомом одного из тяжелых заболеваний! Поэтому при появлении проблемного сердцебиения требуется незамедлительно обратиться к специалисту за помощью и пройти тщательное обследование. После этого нужно начинать комплексную терапию.
Помимо приведенных ранее имеются и иные причины такого явления:
- Состояние шока.
- Инфаркт правого желудочка.
- Недостаточность правого желудочка.
- Тяжёлая сердечная недостаточность.
Основные причины, которые могут вызвать парадоксальный пульс, выделяют такие:
- болезни легких – обструктивная болезнь, эмболия;
- заболевания сердечно-сосудистой системы – тампонада, перикардит, инфаркт правого желудочка.
Если у пациента выявляется пульс парадоксальный, следует незамедлительно уведомить об этом врача, так как такое состояние может быть крайне небезопасным.
Что такое обратный парадоксальный пульс?
Обратный парадоксальный пульс – прямо противоположное явление, заключающееся в увеличении систолического давления. Наблюдаются симптомы в основном на вдохе.
Причинами обратного парадоксального пульса являются:
- Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия – опасное заболевание, часто являющееся причиной внезапной остановки сердца у подростков и молодых людей. Выявить заболевание можно лишь по электрокардиографическому исследованию. Симптомами являются одышка, задержка жидкости, тахикардия. Как правило, болезнь имеет семейный характер и передаётся по наследству.
- Недостаточность левого желудочка характеризуется гемодинамическими нарушениями у пациентов в состоянии покоя (на начальных стадиях). Именно поэтому заболевание зачастую выявляется гораздо позднее, когда всё перерастает в тяжёлое состояние. В критической стадии процесса потребности организма не обеспечиваются в полной мере, что ведёт к серьёзным последствиям: к застою крови в лёгких и левом предсердии.
- Нарушение вентиляции лёгких (возникновение положительного давления на выдохе).
Частота сердечных сокращений, или пульс, — индивидуальный показатель, характеризующий количество ударов сердца в минуту. Величина не является постоянной и зависит от деятельности человека. Так, во время бега ЧСС гораздо выше, чем во время сна. Пульс у взрослого человека — это прежде всего контроль состояния его здоровья.
Нормальные показатели пульса
Норма ЧСС разная для всех возрастов:
- Новорожденный – 120-160.
- От 1 месяца до 1 года – 80-140.
- От 2 до 6 лет – 75-120.
- От 7 до 12 лет – 75-110.
- Пульс у взрослого человека (от 18 лет) – 60-100.
- Для спортсменов – 40-60 ударов в минуту.
Какие факторы оказывают влияние на показатели пульса?
На величину ЧСС оказывают воздействие такие факторы:
- Температура окружающей среды.
- Положение тела.
- Тренированность.
- Эмоциональное состояние (при волнении, стрессе, страхе, гневе наблюдается повышение частоты сердечных сокращений).
- Ожирение.
- Приём лекарственных препаратов.
- Курение.
- Приём алкоголя.
Если у взрослого нетренированного пациента наблюдается ЧСС менее 60 уд./мин, то говорят о брадикардии. Тахикардия – противоположное брадикардии заболевание, при котором сердце бьётся чаще 100 уд./мин.
Как измерить пульс на руке?
Пульс без труда можно измерить на запястье, а именно на лучевой артерии. Для этого необходимо расположить руку вверх ладонью, зафиксировав на запястье два пальца другой руки. Ощутимые подушечками пальцев толчки крови – это и есть сердечные сокращения, или пульс. Воспользовавшись часами либо секундомером и посчитав количество толчков в течение минуты, можно установить ЧСС.
Как измерить пульс на руке, должно быть известно каждому, ведь это нехитрое знание может пригодиться в любой момент.
Парадоксальный пульс – что это?
Таким термином в медицине называют чрезмерное снижение во время спокойного вдоха систолического артериального давления. Парадоксальный пульс, как правило, является следствием прочих заболеваний.
При каких болезнях возникает
Появление у пациента подобного явления нарушения пульса является следствием таких заболеваний:
- Тампонада сердца – нарушение наполнения желудочков, возникающее по причине накопления в полости перикарда жидкости. В результате повышается внутриперикардиальное давление, а у пациента наблюдается парадоксальный пульс (встречается у 100 % больных с тампонадой сердца).
- Констриктивный перикардит – осложнение острого перикардита, возникающее из-за облучения средостения. Заболевание приводит к тому, что желудочек сердца не наполняется, что, в свою очередь, является толчком к неизбежному повышению венозного давления. Страдающий заболеванием наблюдает быструю утомляемость, снижение работоспособности, а также проявление признаков застоя вен. Парадоксальный пульс при перикардите — явление массовое, встречается у 30-45 % пациентов.
- Заболевания лёгких (эмфизема, бронхиальная астма, гипервентиляция). Подобные заболевания дыхателной системы ведут к депонированию крови во время вдоха, в результате чего происходит снижение систолического давления. Так, у 80 % страдающих бронхиальной астмой обнаружен парадоксальный пульс.
- Ожирение – нарушение пульса в данном случае происходит в результате больших, чрезмерных колебаний внутригрудного давления.
Прочие причины парадоксального пульса
Помимо приведенных ранее имеются и иные причины такого явления:
- Состояние шока.
- Инфаркт правого желудочка.
- Недостаточность правого желудочка.
- Тяжёлая сердечная недостаточность.
Что такое обратный парадоксальный пульс?
Обратный парадоксальный пульс – прямо противоположное явление, заключающееся в увеличении систолического давления. Наблюдаются симптомы в основном на вдохе.
Причинами обратного парадоксального пульса являются:
- Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия – опасное заболевание, часто являющееся причиной внезапной остановки сердца у подростков и молодых людей. Выявить заболевание можно лишь по электрокардиографическому исследованию. Симптомами являются одышка, задержка жидкости, тахикардия. Как правило, болезнь имеет семейный характер и передаётся по наследству.
- Недостаточность левого желудочка характеризуется гемодинамическими нарушениями у пациентов в состоянии покоя (на начальных стадиях). Именно поэтому заболевание зачастую выявляется гораздо позднее, когда всё перерастает в тяжёлое состояние. В критической стадии процесса потребности организма не обеспечиваются в полной мере, что ведёт к серьёзным последствиям: к застою крови в лёгких и левом предсердии.
- Нарушение вентиляции лёгких (возникновение положительного давления на выдохе).
Как определить парадоксальный пульс
О наличии явления у взрослого человека можно говорить, если показатели давления пульса во время каждого вдоха снижаются более чем на 10 мм ртутного столба. Механизм возникновения парадоксального пульса сложен и до конца не изучен. Следует немедленно обратиться к врачу при таких симптомах, как выраженная одышка, бронхиальная астма, а также при частых, явно выраженных перепадах внутригрудного давления.
Как измерить парадоксальный пульс
Измерение парадоксального пульса возможно при помощи сфигмоманометра, при этом самостоятельное фиксирование недопустимо. Врач должен расположиться у кровати пациента таким образом, чтобы одновременно наблюдать за дыханием своего подопечного и столбиком ртути на приборе. Следует максимально накачать пневматическую манжету до исчезновения всех посторонних аускультативных звуков, после чего начать медленно её сдувать. При спуске манжеты обязательно следить за движениями грудной и брюшной стенок пациента, записывая величину давления, как только будут слышны тоны Короткова. Вторая величина артериального давления фиксируется, как только тоны Короткова становятся различимы не только на выдохе, но и на вдохе. Разница между найденными величинами и является искомым парадоксальным пульсом, измеряемым в миллиметрах ртутного столба.
Стоит помнить, что наше здоровье – в наших руках. Своевременное обращение к врачу сможет предотвратить развитие многих серьёзных заболеваний. Даже незначительные симптомы, иногда кажущиеся пустяковыми, могут сигнализировать о прогрессировании болезни. Берегите себя, своих родных и близких. Не игнорируйте собственное самочувствие и не бойтесь обращаться за квалифицированной помощью!
