Острый обструктивный бронхит дыхательная недостаточность 1 степени
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ.
Áóðÿ÷åíêî Àíàñòàñèÿ Äìèòðèåâíà
Âîçðàñò — 5 ìåñ, äàòà ðîæäåíèÿ — 08.09.02
Ïîë — æåíñêèé
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ — 10.02.03
Äîìàøíèé àäðåñ — ã. Óôà óë.Á.Èáðàãèìîâà 37/2 êâ. 13
Äèàãíîç îñíîâíîé — ÎÐÂÈ
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî äèàãíîçà — îñòðûé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 1 ñòåïåíè.
Ñîïóòñòâóþùèå — ïàðàòðîôèÿ 3 ñòåïåíè, ïåðèíàòàëüíàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ, ñèíäðîì ãèïåðâîçáóäèìîñòè.
ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ.
Ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,5 Ñ, êàøåëü, íàñìîðê, îñèïëîñòü ãîëîñà.
Íà ìîìåíò êóðàöèè : ïîêðàñíåíèå êîæè â îáëàñòè ìåæüÿãîäè÷íîé ñêëàäêè, âëàæíîñòü çàòûëêà.
ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß.
Ñî ñëîâ ìàòåðè ðåáåíîê áîëåí äâå íåäåëè. Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû è êàøëÿ. Ëå÷èëèñü öåôàçîëèíîì. ×åðåç 8 äíåé íàñòóïèëî óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ. Óõóäøåíèå ñ ñèëüíûì êàøëåì íà÷àëîñü 4 äíÿ íàçàä, ëå÷èëèñü àìîêñèêëàâîì. Íà ïÿòûé äåíü — 10.02.03 íàïðàâëåíû â ñòàöèîíàð.
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ.
Ñâåäåíèÿ î ðàçâèòèè è ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèÿõ ðåáåíêà.
Ðåáåíîê ðîäèëñÿ îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè. Ðîäû íà 37 íåäåëå. Ïåðèîä îò íà÷àëà ñõâàòîê äî íà÷àëà ðîäîâ — 12 ÷àñîâ. Ïðîèçâîäèëàñü ñòèìóëÿöèÿ ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè. Âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ó ìàòåðè àíåìèÿ, óãðîçà ïðåðûâàíèÿ, ãåñòîç 2 ïîëîâèíû (âîäÿíêà).
Ñîñòîÿíèå íîâîðîæäåííîãî.
Âåñ — 3350 ã.
Ðîñò — 51 ñì.
Îêðóæíîñòü ãîëîâû — 36 ñì
Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè — 34 ñì
Ïåðâîå ïðèêëàäûâàíèå ê ãðóäè ÷åðåç 40 ìèíóò
Ïóïîâèííûé îñòàòîê îòïàë íà 6 äåíü
Âàêöèíàöèÿ ÁÖÆ ïðîèçâåäåíà íà 4 äåíü
Âûïèñàí èç ðîääîìà íà 6 äåíü.
Ñîñòîÿíèå íîâîðîæäåííîãî ïî øêàëå Àïãàð: 1 ìèí — 6-7, 5 ìèí — 6-7
Âñêàðìëèâàíèå ðåáåíêà.
Ðåáåíîê íàõîäèòñÿ íà ñìåøàííîì âñêàðìëèâàíèè.
Ñ äâóõ ìåñ. ïîëó÷àåò ÿáëî÷íûé ñîê. Ñ ïÿòè ìåñÿöåâ ïîëó÷àåò ìîëî÷íóþ ñìåñü «Bebi», ìîëî÷íóþ êàøó, îâîùíîå ïþðå, ÿáëî÷íîå ïþðå.
Ôèçè÷åñêîå è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå.
Óëûáàåòñÿ ñ 2 ìåñÿöåâ
Äåðæèò ãîëîâêó ñ 2,5 ìåñÿöåâ
Ãóëèò ñ 2 ìåñÿöåâ
Ïûòàåòñÿ ñèäåòü è ïîëçàòü.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ
Ïíåâìîíèÿ (2ìåñ), ÏÝÏ, ñèíäðîì ãèïåðâîçáóäèìîñòè
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè
ÁÖÆ — 4 äåíü
ÀÊÄÑ — 3 ìåñ, 4 ìåñ.
ÎÏÂ-1 — 3ìåñ
ÎÏÂ-2 — 4ìåñ.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Íåïåðåíîñèìîñòü îòäåëüíûõ ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåòñÿ.  2 ìåñ ïîëó÷àë àìîêñèêëàâ, öåôàçîëèí. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç ó ðîäèòåëåé è ðîäñòâåííèêîâ íå îòÿãîùåí. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ — ñóõàÿ, òåïëàÿ êâàðòèðà.
ÑÅÌÅÉÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ
Âîçðàñò îòöà — 28 ëåò, ìàòåðè — 23 ãîäà. Ó ìàòåðè õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòöà — êóðåíèå, óìåðåííîå óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, ìàòåðè — êóðåíèå.
Ñõåìà ðîäîñëîâíîãî äåðåâà
Îòåö ðàáîòàåò, ìàòü â îòïóñêå ïî óõîäó çà ðåáåíêîì. Îáðàçîâàíèå ðîäèòåëåé — ñðåäíå-ñïåöèàëüíîå. Áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ðåáåíîê îáåñïå÷åí îòäåëüíûì áåëüåì, êðîâàòüþ, èãðóøêàìè.
ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ.
Îùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà.
Âî âðåìÿ áîäðñòâîâàíèÿ îæèâëåí, äëèòåëüíî ãóëèò, ìàøåò èãðóøêàìè.
Âåñ — 9800ã.
Ðîñò — 67ñì.
Îêðóæíîñòü ãîëîâû — 44,5ñì
Îêðóæíîñòü ãðóäè — 47ñì
Êîæà: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, â îáëàñòè ìåæÿãîäè÷íîé ñêëàäêè ãèïåðåìèÿ, âëàæíîñòü óìåðåííàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü íîðìàëüíàÿ, òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé ñíèæåí. Ñèìïòîì ùèïêà è ìîëîòî÷êîâûé ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûå. Äåðìîãðàôèçì áåëûé, íåðàçëèòîé. Íà ãîëîâå âîëîñû äëèííûå æåñòêèå. Íà ñïèíå ïóøêîâûõ âîëîñ íåò.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: èçáûòî÷íî ðàçâèòà, ðàñïðåäåëåíà íåðàâíîìåðíî, áîëüøå âûðàæåíà íà æèâîòå è áåäðàõ. Êîñèñòåíöèÿ — ìÿãêàÿ, «ðûõëàÿ».
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: Ñðåäè ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïàëüïèðóþòñÿ åäèíè÷íûå ïîä÷åëþñòíûå è ïîäìûøå÷íûå — îêðóãëûå, äèàìåòðîì 5 ìì, ìÿãêèå, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, íåñïàåííûå ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Ìûøöû: ìûøå÷íûé ðåëüåô ñëàáî âûðàæåí èç-çà èçáûòî÷íîãî ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ. Æèâîò îòâèñëûé. Òîíóñ ìûøö ïîíèæåííûé.
Îáúåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé: â ëîêòåâîì ñóñòàâå ðàçãèáàíèå äî 180 ãð.
 ëó÷åçàïÿñíîì ñãèáàíèå äî 150 ãð.
Ðàçâåäåíèå áåäåð — íà 75 ãð â êàæäóþ ñòîðîíó.
Ðàçãèáàíèå ãîëåíè â êîëåííîì ñóñòàâå — 130ãð
Ñãèáàíèå ñòîï — 120 ãð.
Ãîëîâà ìîæåò êàñàòüñÿ ïîäáîðîäêîì àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà.
Ïðè äâèæåíèè ðóêè ê ïðîòèâîïîëîæíîìó ïëå÷ó ïàëüöû äîñòèãàþò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà.
Îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé â ìûøå÷íûõ ãðóïïàõ è ñóñòàâàõ íå ìåíüøå îáúåìà ïàññèâíûõ äâèæåíèé.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ôîðìà ãîëîâû — îêðóãëàÿ, îêðóæíîñòü 44,5 ñì. Ñðåëîâèäíûé, âåíå÷íûé, çàòûëî÷íûé øâû, áîêîâûå è çàäíèé ðîäíè÷êè çàêðûòû. Ïåðåäíèé ðîäíè÷îê — 2,5*2,5 ñì.
Ñòàíäàðòû ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ äåâî÷åê 5 ìåñ, ïî äàííûì ãîðîäà Óôû.
Ïîêàçàòåëè
Ðîñò
Ìàññà
Îêðóæíîñòü ãðóäè
Îêðóæíîñòü ãîë.
66,09ñì
7341ã
43,48ñì
43,13ñì
2,51
670
1,93
1,96
Èçáûòîê ìàññû òåëà — ïàðàòðîôèÿ 3 ñò.
Ïîêàçàòåëè
Áóðÿ÷åíêî Íàñòÿ
Ôèç. ðàçâèòèå
Ðîñò
Ìàññà
Îêðóæíîñòü ãðóäè
Îêðóæíîñòü ãîë.
67ñì
9800
47ñì
44,5ñì
Íîðìà
Áîëüøàÿ
Âûøå ñðåäí.
Íîðìà
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå äèñãàðìîíè÷íîå.
ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß.
Îñìîòð: Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, Áåç àññèìåòðèé è äåôîðìàöèé. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Èìååòñÿ Ãàððèñîíîâà áîðîçäà. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×Ä — 36 â ìèí, äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, íåðèòìè÷íîå (34-48 â ìèí). Îòäåëÿåìîå èç íîñà ñëèçèñòîå. Êàøåëü ñóõîé, âûðàæåííàÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà.
Ïàëüïàöèÿ: Ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ïîäàòëòâàÿ, ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïåðêóññèÿ: íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàèì ãðóäíîé êëåòêè ïåðêóòîðíûé çâóê ëåãî÷íûé, ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ. Îáå âåðõóøêè îòñòàþò îò êëþ÷èö íà 2 ñì ââåð. Ñçàäè âåðõóøêè îïðåäåëÿþòñÿ íà óðîâíå îñòèñòîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñïðàâà è ñëåâà — 3 ñì.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ
ëèíèÿ
ñïðàâà
ñëåâà
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ
Ëîïàòî÷íàÿ
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ
6 ðåáðî
8 ðåáðî
10 ðåáðî
íà óðîâíå îñòèñòîãî îòð.11 ïîçâîêíà
—
8 ðåáðî
10 ðåáðî
íà óðîâíå îñòèñòîãî îòð.11 ïîçâîêíà
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå æåñòêîå, óñèëåííîå. Õðèïû ñóõèå ñâèñòÿùèå íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè.
ÑÈÒÅÌÀ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß.
Îñìîòð: Îáëàñòü ñåðäöà áåç âûïÿ÷èâàíèé. Âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïðîñìàòðèâàþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ: Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âåðõóøå÷íûéòîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 4 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíè, òîë÷îê íèçêèé ïî âûñîòå, íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åíûé. ×ÑÑ 128 â ìèí.
Ïåðêóññèÿ:Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè. Âåðõíÿÿ — 3 ðåáðî, ëåâàÿ — ìåæäó ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé è ïàðàñòåðíàëüíîé, áëèæå ê ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû. Ïîïåðå÷íèê îáëàñòè ïðèòóïëåíèÿ — 3 ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 3ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, çâó÷íûå. Øóìû îòñóòñòâóþò. Êíóòðè îò ãðóäèííî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøö âèçóàëèçóåòñÿ ñëàáàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé. Ñíàðóæè îò òåõ æå ìûøö ïàëüïèðóåòñÿ îòðèöàòåëüíûé âåííûé ïóëüñ íà ÿðåìíûõ âåíàõ. Ïóëüñ âèñî÷íûõ àðòåðèé ïàëüïèðóåòñÿ â âèñî÷íûõ ÿìêàõ. Ïóëüñ áåäðåííîé àðòåðèè — íà óðîâíå ñåðåäèíû ïàõîâîé ñâÿçêè. Ïóëüñàöèÿ íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íå âèçóàëèçèðóåòñÿ.
Ïóëüñ ëó÷åâîé àðòåðèè ÷àñòûé, ðèòìè÷íûé, ñðåäíèé ïî âåëè÷èíå, ñèììåòðè÷íûé, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ, ðàâíîìåðíûé, íîðìàëüíûé ïî õàðàêòåðó, ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ.
Àóñêóëüòàöèÿ ñîñóäîâ: òîíû è øóìû íàä ñîííûìè àðòåðèÿìè íå âûñëóøèâàþòñÿ. Íàä ÿðåìíûìè âåíàìè «øóì âîë÷êà» íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íàä áåäðåííûìè àðòåðèÿìè ñèñòîëè÷åñêèé òîí, äâîéíîé òîí Òðàóáå è òîí Âèíîãðàäîâà íå âûñëóøèâàþòñÿ.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß, ÎÐÃÀÍÎÂ ÁÐÞØÍÎÉ ÏÎËÎÑÒÈ È ÇÀÁÐÞØÈÍÍÎÃÎ ÏÐÎÑÒÐÀÍÑÒÂÀ.
Ãóáû êðàñíûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, áåç âûñûïàíèé, èçúÿçâëåíèé, è òðåùèí Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà êðàñíàÿ, áëåñòÿùàÿ. Çåâ óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàí. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà äóæêè. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Äåñíû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè áåç îñîáåííîñòåé, íà çàäíåáîêîâûõ ñòåíêàõ âûïÿ÷èâàíèé è ëèìôîèäíûõ ôîëëèêóë íåò.
Æèâîò: ïðàâûå è ëåâûå îáëàñòè æèâîòà ñèììåòðè÷íû. Ïåðäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà âûõîäèò çà ïëîñêîñòü, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëæåíèåì áðþøíîé ñòåíêè íà 2 ñì.
Ïåðêóññèÿ è ïîêîëà÷èâàíèå: Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä æåëóäêîì íèçêèé, òèìïàíè÷åñêèé, íàä êèøå÷íèêîì áîëåå âûñîêèé òèìïàíè÷åñêèé. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëíûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Âîçáóõàíèé â îáëàñòè ïàõîâûõ êîëåö è ïóïêà íåò.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ: Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé è ëåâîé ëàòåðàëüíîé îáëàñòÿõ â âèäå ñìåùàåìîãî öèëèíäðà. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ñìåùàåìîãî öèëèíäðà ñ ãðóøåâèäíûì ðàñøèðåíèåì. Êîíå÷íûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â èäå óð÷àùåãî è ïåðèñòàëüòèðóþùåãî öèëèíäðà ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ. Âîñõîäÿùàÿ, íèñõîäÿùàÿ è ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ â âèäå ìÿãêèõ öèëèíäðîâ, áåçáîëåçíåííûõ è óð÷àùèõ.
Àóñêóëüòàöèÿ: Âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå êèøå÷íûå øóìû. Øóì òðåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò.
ÏÅ×ÅÍÜ È ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ.
Îñìîòð: âèçóàëüíî óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ïóëüñàöèÿ ïå÷åíè íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ: Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 7 ðåáðî.
Ïî ïðàâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 6 ðåáðî. Ïîïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà 1ñì íèæå ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè. Ïî ïðàâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè — íà 2ñì íèæå ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè. Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà 2 ñì âíèç îò ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà. Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ: ïå÷åíü âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 2ñì. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìýðôè è Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.
ÑÅËÅÇÅÍÊÀ.
Âèäèìîå óâåëè÷åíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íà ñïèíå è ïðàâîì áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÛÅ ÎÐÃÀÍÛ.
Íàä ëîáêîì, â îáëàñòè ïî÷åê âûïÿ÷èâàíèé íåò. Ïîêîëà÷èâàíèå è ïàëüïàöèÿ íàä ëîáêîì áåçáîëåçíåííî. Ïàëü â ïîä÷ðåâíîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
Äíåâíîé ñîí — 3-4 ðàçà ïî 1,5-2 ÷àñà. Íî÷íîé ñîí 8 ÷àñîâ. Íåðâíî ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Çðèòåëüíàÿ è ñëóõîâàÿ ôóíêöèè áåç íàðóøåíèé.
Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåüíîòü âûÿâëÿþòñÿ.
Îáùèå äâèæåíèÿ ðóêè ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó. Ãèïåðêèíåçîâ íåò. Äåðìîãðàôèçì áåëûé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, íåðàâíîìåðíûå, èìåþò øèðîêóþ çîíó. Ìåíèíãèàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ.
Íà îñíîâàíèè:
Æàëîá ìàòåðè ðåáåíêà — ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,5 Ñ, êàøåëü, íàñìîðê, îñèïëîñòü ãîëîñà.
Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: — ñóõîé êàøåëü
ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì
æåñòêîå äûõàíèå, ñóõèå ñâèñòÿùèå õðèïû.
Ñâåäåíèé î çàáîëåâàíèÿõ ðåáåíêà — ïàðàòðîôèÿ, ÏÝÏ
Âûñòàâëÿåì ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: ÎÐÂÈ, îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò ñðåäíåé òÿæåñòè
Ñîïóò. Çàá.: ïàðàòðîôèÿ 3 ñò., ÏÝÏ, ñèíäðîì ãèïåðâîçáóäèìîñòè.
Îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò íàäî äèôôåðåíöèèðîâàòüñ ïíåâìîíèåé, áðîíõèàëüíîé àñòìîé (àñòìàòè÷åñêèì áðîíõèòîì), êîêëþøåì .
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÎÀÊ
ÎÀÌ
Èññëåäîâàíèå êàëà íà êîïðîëîãèþ, äèñáàêòåðèîç.
Ðåíòãåíîãðàèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Ôëþîðîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè ìàòåðè.
ÝÊÃ
Êîíñóëüòàöèÿ îòîëàðèíãîëîãà.
ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 12.02.03.
Hb — 133 ã/ë.
Ýð — 3,86õ1012/ë
ÖÏ — 0,8
Ëåéê. 6,9õ109/ë
ÑÎÝ — 29 ìì/÷àñ
Ëåé. — 25%
Ýîç. — 3%
Ëèìô. — 66%
Ìîí. — 7%
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 12.02.03
Öâåò æåëòûé
Ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ
Ïðîçðà÷íàÿ
Áåëîê — îòð
Ñàõàð — îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïîëèìîðôíûå — 0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ëåéêîöèòû — 2-0-0 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû — 1-0-0 â ïîëå çðåíèÿ
Êîïðîëîãèÿ îò 13.02.03
ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.
Íåéòðàëüíûå æèðû +
Íåïåðåâàðåííûå ìûøå÷íûå âîëîêíà +
Áàêòåðèè +
ÝÊÃ îò 10.02.03.
Ðèòì ñèíóñîâûé. ×ÑÑ 130 óä â ìèí. Ýë. îñü îòêëîíåíà âïðàâî.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè îò 10.02.03
Ëåãî÷íûé ðèñóíîê óñèëåí. Ñèíóñû ñâîáîäíûå. Êóïîë äèàôðàãìû ðîâíûé. Ñåðäå÷íàÿ òåíü áåç îñîáåííîñòåé.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íàëè÷èå íåêîòîðûõ ïîõîæèõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ó çàáîëåâàíèÿ êóðèðóåìîãî áîëüíîãî ñ äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìèì îáóñëàâëèâàåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó.
Ïðè îñòðîé ïíåâìîíèè , õàðàêòåðíîé äëÿ äåòåé 2-6 ìåñÿöåâ íàáëþäàþòñÿ èíêóáàöèîííûé ïåðèîä äî 4-8- íåäåëü, íåñïåöèôè÷åñêîå íà÷ëî áîëåçíè (ñíèæåíèå àïïåòèòà, âÿëîñòü, áëåäíîñòü, äèñïåïñè÷åñèå ðàññòðîéñòâà), òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê, îäûøêà, ìó÷èòåëüíûé, ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü, æåñòêîå äûõàíèå, íà ðåíòãåíîãðàììå — ýìôèçåìà îáèëüíûå î÷àãîâûå òåíè ñî ñìàçàííûìè êîíòóðàìè, â êðîâè ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ýîçèíîôèëèÿ, â áðîíõèàëüíîì ñåêðåòå — ïíåâìîöèñòû.
Ïðè àñòìàòè÷åñêîì áðîíõèòå èìåþòñÿ àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç, ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà, óïîðíûé êàøåëü ñ âÿçêîé ìîêðîòîé, îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, íàä ëåãî÷íûìè ïîëÿìè êîðîáî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê è îñëàáëåííîå äûõàíèå, ìåëêî è ñðåäíåïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû, â êðîâè óìåðåííûé ëåéêîöèòîç è ýîçèíîôèëèÿ. ÑÎÝ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Èíîðîäíûå òåëà äûõàòåëüíûõ ïóòåé âûçûâàþò âíåçàïíîåðàçâèòèå ïðèñòóïà ñóäîðîæíîãî êàøëÿ íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ, îäûøêó, íàðàñòàþùóþ ïðè áåñïîêîéñòâå ðåáåíêà è èñ÷åçàþùóþ ïîëíîñòüþ âî ñíå. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â âèäå îäíîñòîðîííåé ýìôèçåìû èëè àòåëåêòàçà, îòñóòñòâèå ãåìàòîëîãè÷åñêèõ ñäâèãîâ, ïîÿâëåíèåãðàíóëÿöèé â ãîðòàíè èëè áðîíõèàëüíîì äðåâå
Ïðè êîêëþøå íà÷àëî ìàëîçàìåòíîå, ïðèñòóïîîáðàçíûé ìó÷èòåëüíûé êàøåëü, ëèöî îäóòëîâàòîå, âåêè îò÷íûå, ïåðêóòîðíûé çâóê êîðîáî÷íûé, â ëåãêèõ íåïîñòîÿííûå ñóõèå è âëàæíûå õðèïû, âÿçêàÿ ìîêðîòà, íà ðåíòãåíîãðàììå ïîâûøåíèå ïðîçðà÷íîñòè ëåãî÷íûõ ïîëåé, óïëîùåíèå êóïîëîâ äèàôðàãìû, óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà, ðàñøèðåíèå êîðíåé â âèäå ðàäèàëüíî èäóùèõ ëèíèé, â êðîâè ëåéêîöèòîç, ïðåîáëàäàíèå ëèìôîöèòîâ.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè
Æàëîá ìàòåðè ðåáåíêà — ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,5 Ñ, êàøåëü, íàñìîðê, îñèïëîñòü ãîëîñà.
Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: — ñóõîé êàøåëü
ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì
æåñòêîå äûõàíèå, ñóõèå ñâèñòÿùèå õðèïû.
Äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ — óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà, ñî÷íîñòü êîðíåé, êðàåâàÿ ýìôèçåìà
Ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ — óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ñíèæåíèå ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ, ëèìôîöèòîç
Îöåíêè ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ — èçáûòîê ìàññû òåëà íà 33,5 %
Îöåíêè îáùåãî ñîñòîÿíèÿ — áëåäíîñòü, ïàñòîçíîñòü, ñíèæåíèå òóðãîðà òêàíåé
Ñâåäåíèé î äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ — ÏÝÏ
âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: ÎÐÂÈ, îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò ñðåäíåé òÿæåñòè
Ñîïóò. Çàá.: ïàðàòðîôèÿ 3 ñò., ÏÝÏ, ñèíäðîì ãèïåðâîçáóäèìîñòè
ÝÒÈÎËÎÃÈß .
Ýòèîëîãèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ.
Áðîíõèò ÿâëÿåòñÿ îñëîæíåíèåì ÎÐÂÈ
Âîçáóäèòåëåì ÎÐÂÈ ìîãóò áûòü
âèðóñû ãðèïïà (ñåðîòèïû À è Â)
âèðóñû ïàðàãðèïïà 4 ñåðîòèïà
àäåíîâèðóñû (áîëåå 30 ñåðîòèïîâ)
ðèíîâèðóñû
ýíòåðîâèðóñû
ðåñïèðàòîðíî-ñèíöèòèàëüíûå âèðóñû.
Àññîöèàöèè âèðóñîâ
Ýòèîëîãèÿ ñîïóòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ.
Ó ýòîãî ðåáåíêà ïàðàòðîôèÿ èìååò ñìåøàííóþ ýòèîëîãèþ è ÿâëÿåòñÿ ïîñòíàòàëüíîé äèñòðîôèåé, êîòîðàÿ âûçâàíà ýêçîãåííûìè ôàêòîðàìè:
àëèìåíòàðíûìè — íåñáàëàíñèðîâàííîå ïèòàíèå
èíôåêöèîííûìè — êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ
äèñáàêòåðèîçîì
Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå èìååò àíåìèÿ è ãåñòîç 2 ïîëîâèíû áåðåìåííîñè ìàòåðè ðåáåíêà.
ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ
Ïàòîãåíåç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ:
Ðåïðîäóêöèÿ âèðóñîâ â ÷óâñòâèòåëüíûõ êëåòêàõ Âèðóñåìèÿ Ïîðàæåíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ Îáðàòíîå ðàçâèòèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà
Ïàòîãåíå ñîïóòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ:
ÏÝÏ Èçìåíåíèÿ â ÖÍÑ Íåóñòîé÷èâàÿ ñåêðåöèÿ ÆÊÒ Íàðóøåíèå ãóìîðàëüíîé è ýíäîêðèííîé ðåãóëÿöèè ïðîöåññîâ îáìåíà Ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç Ïîíèæåíèå ñîïðîòèâëÿåìîñòè îðãàíèçìà
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ðåæèì èíäèâèäóàëüíûé
Ïèòàíèå.
Ðàñ÷åò ïîòðåáíîñòè â ìîëîêå äëÿ ðåáåíêà ïÿòè ìåñÿöåâ:
1/7 ìàññû òåëà (9800ã.) = 1400 ìë
ïî ôîðìóëå Øêàðèíà: = 800+5*(N-2), ãäå N — ìåñÿö = 950ìë
ïî íîðìàì ïèòàíèÿ — äëÿ ïÿòè ìåñ — 900-1000 ìë
Òàêèì îáðàçîì ñóòî÷íàÿ ïîòðåáíîñòü ðåáåíêà â ìîëîêå ~ 1ë
Ðåáåíîê íàõîäèòñÿ íà ñìåøàííîì âñêàðìëèâàíèè
Ïðèìåðíîå ìåíþ:
06.00 — ãðóäíîå ìîëîêî èëè ñìåñü 200 ã.
10.00 — ìîëî÷íàÿ ãðå÷íåâàÿ èëè ëþáàÿ «ñåðàÿ» êàøà 200 ã.
14.00 — îâîùíîå ïþðå 200 ã.
18.00 — ãðóäíîå ìîëîêî/ñìåñü 200 ã, ôðóêòîâûé ñîê — 50 ã.
22.00 — ãðóäíîå ìîëîêî/ñìåñü 200 ã.
Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ
Rp: Cephazolini 0,25
D.t.d. N 10 in amp
S. â/ì 2 ð/ä â òå÷åíèè 5 äíåé
Rp: Oxacillini 300000 ME
D.t.d. N30 in amp
S. Ñîäåðæèìîå àìïóëû ðàñòâîðèòü â ñòåðèëüíîé âîäå äëÿ èíúåêöèé, ââîäèòü â/ì 3 ð/ä ïî 300000 ME
4. Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ
Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml
D.S ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 ÷.ë. 3 ð/ä
Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml
D.S. â/ì 1 ð/ä
Rp: Berodualum 20?0 ml
D.S. èíãàëÿöèè : ïî 10 êàïåëü 3 ð/ä
Rp: Ìàññàæ íà îáëàñòü ãðóäíîé êëåòêè ¹2 ïî 10 ìèíóò åæåäíåâíî
Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿòåðàïèÿ
Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml
D.S. Âíóòðü ïî 1 ÷.ë. 3 ð/ä
Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml
D.S. Âíóòðü ïî 1 ÷.ë. 3 ð/ä
ÒÅÌÏÅÐÀÒÓÐÍÛÉ ËÈÑÒ.
ÄÍÅÂÍÈÊ
14.02.03 Æàëîáû íà êàøåëü, íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Íàä ëåãêèìè åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû. ×Ä 40 â ìèí. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòè÷íûå , ÿñíûå. Ïóëüñ 130 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé. áåçáîëåçíåííûé . t —
17.02.03 Æàëîáû íà êàøåëü, íàñìîðê . Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Íàä ëåãêèìè åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû. ×Ä 36 â ìèí. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòè÷íûå , ÿñíûå. Ïóëüñ 130 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé. áåçáîëåçíåííûé . t — Ñòóë íîðìàëèçîâàëñÿ, Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
19.02.03 Æàëîáû íà êàøåëü, íàñìîðê . Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Íàä ëåãêèìè åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû. ×Ä 38 â ìèí. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòè÷íûå , ÿñíûå. Ïóëüñ 125 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé. áåçáîëåçíåííûé . t — Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
ÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ.
Áóðÿ÷åíêî Àíàñòàñèÿ Äìèòðèåâíà ïîñòóïèëà â 3 äåòñêîå îòäåëåíèå êëèíèêè ÁÃÌÓ 10.02.03 ñ æàëîáàìè íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, íàñìîðê, êàøåëü.
Áûëî ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå — ôèçèêàëüíîå, ëàáîðàòîðíîå, èíñòðóìåíòàëüíîå è âûñòàâëåí äèàãíîç: Îñíîâíîé: ÎÐÂÈ, îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò ñðåäíåé òÿæåñòè
Ñîïóò. Çàá.: ïàðàòðîôèÿ 3 ñò., ÏÝÏ, ñèíäðîì ãèïåðâîçáóäèìîñòè
Ïðîâîäèëèñü ïðîòèâîâèðóñíàÿ, ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ è ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû. Ïèòàíèå ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó ñ êîððåêöèåé ïî âèòàìèíàì è ìèêðîýëåìåíòàì.
Âûïèñûâàåòñÿ 21.02.03 â ñîñòîÿíèè óëó÷øåíèÿ ïîä íàáëþäåíèå ó÷àñòêîâîãî ïåäèàòðà.
Ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ äëÿ æèçíè è â îòíîøåíèèâûçäîðîâëåíèÿ áëàãîïðèÿòíûé.
Ðåêîìåíäàöèè
Ðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå
Âîçäóøíûå âàííû ïðè 20 Ñ, ïðîâåòðèâàíèå 4-5 ðàç ïî 10-15 ìèí â ïðèñóòñòâèè ðåáåíêà.
Ïðîãóëêè ïðè t íå íèæå -12 Ñ ñ 15 ìèí äî 2 ÷àñîâ ïî 2 ðàçà â äåíü.
Ñîëíå÷íûå âàííû
Âîäíûå ïðîöåäóðû.
Ìàññàæ
Èñïîëüçóåìàÿ ëèòåðàòóðà:
Ïðîïåäåâòèêà äåòñêèõ áîëåçíåé, À.Â,Ìàçóðèí, Ìîñêâà, Ìåäèöèíà, 1985
ñîäåðæàíèå ..
368
369
370 ..
Источник
