Острый катаральный бронхит история болезни
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî ñ ïðåäâàðèòåëüíûì äèàãíîçîì — îñòðûé áðîíõèò. Îñîáåííîñòè ïðîôèëàêòèêè èíôèöèðîâàíèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ÷åëîâåêà. Ðåêîìåíäàöèè ïî ìåäèêàìåíòîçíîìó è íå ìåäèêàìåíòîçíîìó ëå÷åíèþ îñòðîãî èíôåêöèîííîãî êàòàðàëüíîãî áðîíõèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
2
Èñòîðèÿ áîëåçíè.
Ñîñòàâèë: ñòóäåíò 211 ãð. 3 ïîäãðóïïû
2005 ãîä
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î: ÕÕÕ.
Âîçðàñò: 37 ëåò (1968 ã.ð.).
Ìåñòî æèòåëüñòâà: …
Ïðîôåññèÿ: ýëåêòðîìîíòàæíèê.
Ìåñòî ðàáîòû: …
Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè: 23 ìàÿ 2005 ãîäà.
Êåì íàïðàâëåí: Ïîëèêëèíèêà ¹ 1.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Îñòðûé áðîíõèò.
2. Ñóáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:
Òåìïåðàòóðà 37, 5 °Ñ, îáùåå íåäîìîãàíèå, íàñìîðê, ÷óâñòâî ñàäíåíèÿ çà ãðóäèíîé, êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, ïðè ÷àñòûõ ïðèñòóïàõ êàøëÿ âîçíèêàåò áîëü â âåðõíåé ÷àñòè æèâîòà.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:
ÕÕÕ ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå ñóòîê:
Íà ôîíå ÎÐÂÈ (íàñìîðê) ó ïàöèåíòà ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà (áëèæå ê âå÷åðó), ïîÿâèëñÿ êàøåëü, ÷óâñòâî ñàäíåíèÿ çà ãðóäèíîé, à ïðè ïðèñòóïàõ êàøëÿ è áîëü â âåðõíåé ÷àñòè æèâîòà. Íà ñëåäóþùåå óòðî ïàöèåíò ïîñëå ïðè¸ìà ó ó÷àñòêîâîãî âðà÷à áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ñòàöèîíàð 23 ìàÿ 2005 ãîäà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Ïàöèåíò îòðèöàåò êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, ïåðåëèâàíèÿ êðîâè. À òàêæå êîíòàêòû ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè òóáåðêóë¸çîì è âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè. Îïåðàöèé ïàöèåíò íå ïåðåíîñèë.
Àíàìíåç æèçíè:
Ñðåäè ïåðåíåñ¸ííûõ çàáîëåâàíèé ÷èñëÿòñÿ: ÎÐÂÈ è àäåíîâèðóñíûå èíôåêöèè.
Íàñëåäñòâåííîñòü ïàöèåíòà: ìàòü ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ; îòåö è ñåñòðà çäîðîâû.
Áîãäàíîâ Ð. Ï. ïðîæèâàåò â äâóõ êîìíàòíîé õîðîøî îñâåù¸ííîé, ñóõîé è êîìôîðòàáåëüíîé êâàðòèðå ñ æåíîé è ðåá¸íêîì (äî÷åðüþ). Ïèòàíèå ó ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ïàöèåíò îòðèöàåò êàêèå — ëèáî âðåäíûå ïðèâû÷êè.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ó áîëüíîãî ñóùåñòâóåò àëëåðãèÿ íà òîïîëèíûé ïóõ. Íà ïðîäóêòû ïèòàíèÿ è ìåäèêàìåíòîçíûå ïðåïàðàòû àëëåðãèÿ îòñóòñòâóåò.
3. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå
Îáùèé îñìîòð:
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, îñàíêà ïðÿìàÿ, ïîõîäêà ðîâíàÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó. Àñòåíè÷åñêîé êîíñòèòóöèè. Òåëåñíûå ïîâðåæäåíèÿ, ôèçè÷åñêèå íåäîñòàòêè è àíîìàëèè ðàçâèòèÿ îòñóòñòâóþò. Ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòàÿ, ò¸ïëàÿ, ãëàäêàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, ñðåäíåé òîëùèíû, óìåðåííîé ïëîòíîñòè, ýëàñòè÷íîñòü (òóðãîð) å¸ â íîðìå, öåëîñòíîñòü êîæè íå íàðóøåíû. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, îò¸êîâ è ïàñòîçíîñòè íåò. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì. Êîæà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ÷èñòàÿ. Âîëîñû è íîãòè íå èçìåíåíû.
Ìåñòíûé îñìîòð:
Ëèöî, óøè, íîñ è ãëàçà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Íàðóæíûå ñëóõîâûå ïðîõîäû áåç îòäåëÿåìîãî. Ñëóõ íå íàðóøåí. Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåííî â ñâÿçè ñ ñåðîçíûì îòäåëÿåìûì. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà êîíúþíêòèâû, ïîëîñòè ðòà, ãëîòêè ñëåãêà ãèïåðèìèðîâàíà, ÷èñòàÿ, ãëàäêàÿ. Ãóáû íå èçìåíåíû. ĸñíû êðåïêèå, áåç íàëîæåíèé, íå êðîâîòî÷àò, ïëîòíî ïðèëåãàþò ê øåéêàì çóáîâ. Çóáû óñòîé÷èâû ê ðàñøàòûâàíèþ, êàðèîçíûõ è ðàçðóøåííûõ çóáîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, áåç íàë¸òà. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò èç-çà í¸áíûõ äóæåê, îäíîðîäíûå, ñ ÷èñòîé ïîâåðõíîñòüþ, ëàêóíû íå ãëóáîêèå, áåç îòäåëÿåìîãî. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Ãîëîñ íå èçìåí¸í è ñîîòâåòñòâóåò ïîëó.
Ôîðìà øåè îáû÷íàÿ, ñ ðîâíûìè êîíòóðàìè. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóåòñÿ å¸ ïåðåøååê îäíîðîäíîé ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ëåãêî ñìåùàåì ïðè ãëîòàíèè, íå ñïàÿí ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (çàòûëî÷íûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå è ïîäìûøå÷íûå) íå óâåëè÷åíû. Ãðóäíûå æåëåçû áåç ïàòîëîãèè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ìûøöû áåçáîëåçíåííûå, òîíóñ è ñèëà èõ äîñòàòî÷íûå.
Öåëîñòíîñòü êîñòåé íå íàðóøåíà, êîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííû. Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ïðîïîðöèîíàëüíî, äåôîðìàöèÿ îòñóòñòâóåò. Ñóñòàâû âíåøíå íå èçìåíåíû (íå îò¸÷íû, áåçáîëåçíåííû è áåç äåôîðìàöèé). Êîíôèãóðàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà ïðàâèëüíàÿ. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ è ïîçâîíî÷íèêå â ïîëíîì îáú¸ìå.
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå ïàöèåíòà îò¸êîâ íå îáíàðóæåíî, îäûøêà òàêæå îòñóòñòâóåò. Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïî îêðàñêå ôèçèîëîãè÷íû. Ïðè îñìîòðå âûÿâëÿåòñÿ âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ðàñïîëîæåííûé â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, âûïÿ÷èâàíèÿ â ïðåêîðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèè âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Íàáóõàíèå øåéíûõ (ÿðåìíûõ) âåí, ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé, à òàêæå âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñèíõðîííûé, ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ñîñòàâëÿåò 81 óäàð â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû, øèðèíîé îêîëî 1,5 ñì. è ñîâïàäàåò âî âðåìåíè ñ ïóëüñîì íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ôåíîìåíû äèàñòîëè÷åñêîãî è ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ â ïðåêîðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèè ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ àðòåðèé è äèñòàëüíûõ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñîõðàíåíà è îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñåðäöà:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà — îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè, îïðåäåëÿåìàÿ ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè, íàõîäèòñÿ íà òðåòüåì ðåáðå, àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — íà ÷åòâ¸ðòîì ðåáðå.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà — èä¸ò îò ïÿòîãî ïðàâîãî ð¸áåðíîãî õðÿùà äî âåðõóøêè ñåðäöà.
Ëåâàÿ ãðàíèöà — íà óðîâíå ïÿòîãî ìåæðåáåðüÿ ðàñïîëîæåíà íà 1,5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïðàâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íà óðîâíå ÷åòâ¸ðòîãî ìåæðåáåðüÿ ïðîõîäèò ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû; àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû.
Âåðõóøêà ñåðäöà — ïÿòîå ìåæðåáåðüå 1,5 ñì. ñëåâà îò ãðóäèíû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ñîîòâåòñòâóåò ïóëüñó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå (íå ðàñùåïëåíû, íåò äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ), ÷èñòûå (øóìû îòñóòñòâóþò) âî âñåõ òî÷êàõ âûñëóøèâàíèÿ. Ñîîòíîøåíèå ãðîìêîñòè òîíîâ íå èçìåíåíî: íàä âåðõóøêîé ñåðäöà è ó îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà 1-ûé òîí ãðîì÷å 2-ãî, íàä àîðòîé è ëåãî÷íîé àðòåðèåé 2-îé òîí ãðîì÷å 1-ãî.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ðóêå 122/90 ìì. ðò. ñò., íà ëåâîé — 120/90 ìì. ðò. ñò. Ðàçíèöà äàâëåíèÿ íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ ñîñòàâëÿåò 2 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñîâîå äàâëåíèå 30 — 32 ìì. ðò. ñò.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå: ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû (àñòåíè÷åñêàÿ), ïðàâàÿ è ëåâàÿ å¸ ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, êëþ÷èöû è ëîïàòêè íàõîäÿòñÿ íà îäíîì óðîâíå. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Õîä ð¸áåð îáû÷íûé, ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû. ×àñòîòà äûõàíèÿ ñîñòàâëÿåò 22 â ìèíóòó. Äûõàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç ðîò â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî èç íîñîâûõ õîäîâ âûäåëÿåòñÿ ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ðèòìè÷íûå, ñðåäíåé ãëóáèíû, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðåîáëàäàåò áðþøíîé òèï äûõàíèÿ. Ñîîòíîøåíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè ôàç âäîõà è âûäîõà íå îáíàðóæåíî. Äûõàíèå ñîâåðøàåòñÿ áåñøóìíî, áåç ó÷àñòèÿ âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ñäàâëèâàíèè óïðóãàÿ è ïîäàòëèâàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè öåëîñòíîñòü ð¸áåð íå íàðóøåíà. Ïîâåðõíîñòü èõ ãëàäêàÿ; áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè ð¸áåð, ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ è ãðóäíûõ ìûøö íå âûÿâëÿåòñÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå âûðàæåíî óìåðåííî, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.
Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ë¸ãêèõ:
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ. | Ïðàâîå ë¸ãêîå. | Ëåâîå ë¸ãêîå. |
Îêîëîãðóäèííàÿ | 5-îå ìåæðåáåðüå | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 6-îå ìåæðåáåðüå | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7-îå ìåæðåáåðüå | 7-îå ìåæðåáåðüå |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 8-îå ìåæðåáåðüå | 8-îå ìåæðåáåðüå |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 9-îå ìåæðåáåðüå | 9-îå ìåæðåáåðüå |
Ëîïàòî÷íàÿ | 10-îå ìåæðåáåðüå | 10-îå ìåæðåáåðüå |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî çàäíèì ïîäìûøå÷íûì ëèíèÿì 6 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ïðàâîãî è ëåâîãî ë¸ãêîãî ñïåðåäè íà 3 ñì. âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7-ãî øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà âåðõóøåê ë¸ãêèõ (ïîëÿ Êðåíèãà) ïî 5 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ë¸ãêèìè ñ îáåèõ ñòîðîí îïðåäåëÿåòñÿ æ¸ñòêîå äûõàíèå, à òàêæå êðóïíî ïóçûð÷àòûå õðèïû.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ïàöèåíò îòðèöàåò êàêèå — ëèáî èçìåíåíèÿ ñòóëà.
Ïðè îñìîòðå æèâîò îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Áðþøíîé ïðåññ ðàçâèò, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö îòñóòñòâóåò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåííî. Ñèìïòîì Ù¸òêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåí. À òàêæå îòðèöàòåëüíûå ñèìïòîìû ̸ðôè, Êåðà, Îáðàçöîâà, Ñèòêîâñêîãî, Îðòíåðà.
Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè æèâîòà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì ñ áîëüøîé ïàëåö ðóêè. Îíà áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, íå óð÷èò, âÿëî è ðåäêî ïåðåñòàëüòèðóåò.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â ôîðìå ãëàäêîãî, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîãî, íåñêîëüêî ðàñøèðåííîãî êíèçó öèëèíäðà äèàìåòðîì â äâà ïîïåðå÷íûõ ïàëüöà; îíà áåçáîëåçíåííà, óìåðåííî ïîäâèæíà, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè. Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ ñîîòâåòñòâåííî â ïðàâîì è ëåâîì ôëàíãàõ æèâîòà â âèäå ïîäâèæíûõ, óìåðåííî ïëîòíûõ, áåçáîëåçíåííûõ öèëèíäðîâ. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà îïðåäåëÿåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, óìåðåíî ïëîòíîãî öèëèíäðà. Îíà áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç. Âûøå ïóïêà ïðîùóïûâàåòñÿ áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ìàëîïîäâèæíîãî, ñëåãêà áîëåçíåííîãî âàëèêà, èäóùåãî ïîïåðå÷íî ïî ïîçâîíî÷íèêó â îáå ñòîðîíû îò íåãî. Òîíêàÿ êèøêà, ìåçåíòåðèàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïå÷åíü â ïîëîæåíèè ë¸æà íà ñïèíå è ñòîÿ íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: âåðõíÿÿ — íà 6-îì ðåáðå; íèæíÿÿ — ïî êðàþ ïðàâîé ð¸áåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
Ïåðâûé ðàçìåð — ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè îò âåðõíåé äî íèæíåé ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè — 9 ñì.
Âòîðîé ðàçìåð — ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì.
Òðåòèé ðàçìåð — ïî êðàþ ïðàâîé ð¸áåðíîé äóãè — 8 ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ, ïàëüïàöèÿ â åãî ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííà. Ñåëåç¸íêà â ïîëîæåíèÿõ ë¸æà íà ñïèíå è íà ïðàâîì áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Äîïîëíèòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðèçíàêè ñêîïëåíèÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè ìåòîäàìè ïåðêóññèè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûÿâëÿþòñÿ øóìû ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà â âèäå ïåðèîäè÷åñêîãî óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ æèäêîñòè.
Øóì òðåíèÿ áðþøèíû, à òàêæå ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä àîðòîé è ìåçåíòåðàëüíûìè àðòåðèÿìè îòñóòñòâóþò.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà:
Ïàöèåíò îòðèöàåò êàêèå-ëèáî ðàññòðîéñòâà ìî÷åèñïóñêàíèÿ.
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ïðè îñìîòðå íå èçìåíåíà. Îò¸êè íå âûÿâëåíû. Ïî÷êè â ïîëîæåíèÿõ ë¸æà íà ñïèíå è ñòîÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðîíèêàþùàÿ ïàëüïàöèÿ â ïðîåêöèè ïî÷åê è ìî÷åòî÷íèêîâ, à òàêæå ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè â ìåñòå 12 ðåáðà áåçáîëåçíåííû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè àóñêóëüòàöèè øóìû íàä ïî÷å÷íûìè àðòåðèÿìè îòñóòñòâóþò. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Íåðâíî — ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ:
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íîðìå, ïîõîäêà ðîâíàÿ. Íàñòðîåíèå óñòîé÷èâîå, îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè, ïðîñòðàíñòâå è â êîíêðåòíîé ñèòóàöèè ñîõðàíåíà. Âíèìàíèå óñòîé÷èâîå.
4. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòà: òåìïåðàòóðà 37, 5 °Ñ, îáùåå íåäîìîãàíèå, íàñìîðê, ÷óâñòâî ñàäíåíèÿ çà ãðóäèíîé, êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, ïðè ÷àñòûõ ïðèñòóïàõ êàøëÿ âîçíèêàåò áîëü â âåðõíåé ÷àñòè æèâîòà.
À òàêæå íà îñíîâàíèè äàííûõ ïîëó÷åííûõ ïî äûõàòåëüíîé ñèñòåìå: ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ë¸ãêèìè ñ îáåèõ ñòîðîí îïðåäåëÿåòñÿ æ¸ñòêîå äûõàíèå, à òàêæå êðóïíî ïóçûð÷àòûå õðèïû.
Èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: çàáîëåâàíèå ðàçâèâàëîñü â òå÷åíèå ñóòîê íà ôîíå ÎÐÂÈ.
Ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Îñòðûé áðîíõèò.
5. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Àíàëèç ìîêðîòû íà áàê. ïîñåâ.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé êëåòêè.
6. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Er — 4, 5 * 10??
Hg — 130 ã/ë
Lc — 9000 (ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî).
ÑÎÝ — 15 ìì â ÷àñ.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
Öâåò: ñîëîìåííî-æåëòàÿ.
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ.
Ñðåäà: ùåëî÷íàÿ.
Óäåëüíûé âåñ: 1018.
Lñ: 1 â ï/ç.
Er: 1 â ï/ç.
Áåëîê: îòðèöàòåëüíûé.
3. Àíàëèç ìîêðîòû íà áàê. ïîñåâ:
 ìîêðîòå îáíàðóæåíû ïíåâìîêîêêè. Õàðàêòåð ýêññóäàòà — ñëèçèñòûé.
4. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé êëåòêè:
Ñóùåñòâåííûå îòêëîíåíèÿ îò íîðìû íå íàáëþäàþòñÿ.
7. Äíåâíèê
26 ìàÿ 2005 ãîäà.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Îò¸êè íå îáíàðóæåíû.
À/Ä = 122/89 ìì. ðò. ñò. Ðs ñîñòàâëÿåò 80 óäàð â ìèíóòó. ×ÄÄ = 20 â îäíó ìèíóòó, t = 37, 1 °Ñ.
Ïåðêóòîðíûé çâóê ëåãî÷íîé ÿñíûé.
Àóñêóëüòàòèâíî ïðîñëóøèâàåòñÿ æ¸ñòêîå äûõàíèå, êðóïíîïóçûð÷àòûå õðèïû.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè ãèïåðèìèðîâàííà.
28 ìàÿ 2005 ãîäà.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Îò¸êè íå îáíàðóæåíû.
À/Ä = 119/90 ìì. ðò. ñò. Ðs ñîñòàâëÿåò 79 óäàðîâ â ìèíóòó. ×ÄÄ = 19 â îäíó ìèíóòó, t = 36, 8 °Ñ.
Ïðè ïåðêóññèè ëåãî÷íîé çâóê ÿñíûé.
Âî âðåìÿ àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïû îòñóòñòâóþò.
1 èþíÿ 2005 ãîäà.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Îò¸êè íå îáíàðóæåíû.
À/Ä = 120/90 ìì. ðò. ñò. Ðs ñîñòàâëÿåò 80 óäàðîâ â ìèíóòó. ×ÄÄ = 20 â îäíó ìèíóòó, t = 36, 7 °Ñ.
Ïðè àóñêóëüòàöèè: õðèïû îòñóòñòâóþò, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.
8. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ïðè äàííîì çàáîëåâàíèè (îñòðûé áðîíõèò) ñëåäóåò ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ îñòðîé ïíåâìîíèåé.
Êàê ïðàâèëî ïðè ïíåâìîíèÿõ íàáëþäàåòñÿ âûñîêàÿ èíòîêñèêàöèÿ, òåìïåðàòóðà äîõîäèò äî 40 — 41 °Ñ, â íàøåì æå ñëó÷àå ïðîÿâëÿþòñÿ ñëàáûå ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè è òåìïåðàòóðà íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 37, 5 °Ñ.
Îäíèì èç ôàêòîðîâ ïíåâìîíèè ÿâëÿåòñÿ îäûøêà ñ ó÷àñòèåì â äûõàíèè âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû (à òàêæå öèàíîç íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà âñëåäñòâèå îäûøêè), â íàøåì ñëó÷àå îòñóòñòâóåò êàê îäûøêà, òàê è öèàíîç íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà.
Ïðè îñòðîé ïíåâìîíèè ïåðêóòîðíî ðàçëè÷àþò âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû (ïðè÷¸ì ëîêàëüíî íà ïðîåêöèè ïîðàæ¸ííîãî ñåãìåíòà èëè äîëè), ó ïàöèåíòà ÕÕÕ ðàçëè÷àþòñÿ âëàæíûå êðóïíîïóçûð÷àòûå õðèïû íàä âñåé ïîâåðõíîñòè ë¸ãêèõ.
Íà ðåíòãåíîâñêîì ñíèìêå ïðè îñòðîé ïíåâìîíèè íàáëþäàåòñÿ èíôèëüòðàòèâíîå èçìåíåíèå ëåãî÷íîé òêàíè î÷àãîâîãî èëè ñåãìåíòàðíîãî õàðàêòåðà è ðåàêöèþ êîðíÿ íà ñòîðîíå ïîðàæ¸ííîãî ë¸ãêîãî, â íàøåì ñëó÷àå íà ðåíòãåíîâñêîì ñíèìêå ñóùåñòâåííûõ îòêëîíåíèé îò íîðìû íåò.
Ãåìàòîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðè ïíåâìîíèè òàêæå ïðåòåðïåâàåò çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ: ëåéêîöèòîç äî 15 — 30000, ÑÎÝ äî 40 — 50 ìì/÷. Ó êóðèðóåìîãî ïàöèåíòà Lc — 9000, ÑÎÝ — 15 ìì/÷.
Ïðè îñòðîé ïíåâìîíèè â àíàëèçå ìî÷è íàáëþäàåòñÿ ïðîòåèíóðèÿ, âîçìîæíà è ìèêðîãåìàòóðèÿ, â íàøåì ñëó÷àå àíàëèç ìî÷è â íîðìå.
9. Ëå÷åíèå
Íå ìåäèêàìåíòîçíîå:
Îáèëüíîå ïèòü¸ (÷àé ñ ëèìîíîì, ìàëèíîâûì âàðåíüåì).
Îòâàð òåðìîïñèñà — ïî îäíîé ñòîëîâîé ëîæêå 3 ðàçà â äåíü.
Èíãàëÿöèÿ (2 % ðàñòâîðà ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ) ïî 5 — 20 ìèíóò îäèí ðàç â äåíü.
Âèáðàöèîííûé ìàññàæ.
Ïîñòóðàëüíûé äðåíàæ.
Ìîëîêî ñ ñîäîé.
Ìåäèêàìåíòîçíîå:
1. Ðåâèò — 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü.
2. Ýðèòðîìèöèí — ïî 0, 25 4 ðàçà â äåíü.
3. Áðîíõîëèòèí — ïî 1 ñòîëîâîé ëîæêå 3 ðàçà â äåíü.
4. Áðîìãåêñèí — ïî 1 òàáëåòêå 4 ðàçà â äåíü.
10. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Ïàöèåíò ïîñòóïèë â ñòàöèîíàð ñ æàëîáàìè: òåìïåðàòóðà 37, 5 °Ñ, îáùåå íåäîìîãàíèå, íàñìîðê, ÷óâñòâî ñàäíåíèÿ çà ãðóäèíîé, êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, ïðè ÷àñòûõ ïðèñòóïàõ êàøëÿ âîçíèêàåò áîëü â âåðõíåé ÷àñòè æèâîòà.
Àóñêóëüòàòèâíî ðàçëè÷àþòñÿ âëàæíûå êðóïíîïóçûð÷àòûå õðèïû íà ôîíå æ¸ñòêîãî äûõàíèÿ.
Ïëþñ êî âñåìó íà îñíîâàíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, àíàëèçîâ êðîâè è ìî÷è, àíàëèçà ìîêðîòû è ïðîâåä¸ííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: îñòðûé èíôåêöèîííûé êàòàðàëüíûé áðîíõèò.
11. Ïðîãíîç
Áëàãîïðèÿòíûé.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, îñîáåííî ïðè íå îñëîæí¸ííîì òå÷åíèè, íàñòóïàåò ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå.
Ïðè íàðóøåíèè ïðîõîäèìîñòè áðîíõîâ îñòðûé áðîíõèò ìîæåò ïðèîáðåòàòü çàòÿæíîé õàðàêòåð è ïåðåõîäèòü â õðîíè÷åñêóþ ôîðìó.
Ïðè çàïóùåíèè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ âîçìîæåí ïåðåõîä îñòðîãî áðîíõèòà â îñòðóþ ïíåâìîíèþ.
12. Ýïèêðèç
ÕÕÕ ïîñòóïèë â ñòàöèîíàð 23 ìàÿ 2005 ãîäà (ïî íàïðàâëåíèþ ïîëèêëèíèêè ¹ 1). Ñ æàëîáàìè íà òåìïåðàòóðó 37, 5 °Ñ, îáùåå íåäîìîãàíèå, íàñìîðê, ÷óâñòâî ñàäíåíèÿ çà ãðóäèíîé, êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, ïðè ÷àñòûõ ïðèñòóïàõ êàøëÿ âîçíèêàåò áîëü â âåðõíåé ÷àñòè æèâîòà.
Ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ ïàöèåíò îòìåòèë óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ: òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî íîðìû, èñ÷åçëè êàøåëü, à âìåñòå ñ íèì è áîëè â âåðõíåé ÷àñòè æèâîòà; íàñìîðê; ÷óâñòâî ñàäíåíèÿ çà ãðóäèíîé; îáùåå íåäîìîãàíèå.
ÕÕÕ áûë âûïèñàí 1 èþíÿ 2005 ãîäà, ïðîáûâ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè 10 äíåé. Ïîñëå âûïèñêè ïàöèåíòó áûëî ðåêîìåíäîâàíî: ñâîåâðåìåííàÿ ñàíàöèÿ î÷àãîâ èíôåêöèè (â ïåðâóþ î÷åðåäü íîñîãëîòêè); çàêàëèâàíèå îðãàíèçìà; à òàêæå áîðüáà ñ çàïûëåííîñòüþ â äîìå (÷àñòûå âëàæíûå óáîðêè).
Íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä âûïèñêîé ñ ïàöèåíòîì áûëà ïðîâåäåíà áåñåäà íà òåìó: Ïðîôèëàêòèêà èíôèöèðîâàíèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.
Источник
ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра: Пропедевтика детских болезней
Зав. Кафедрой: доц. Фролова Т.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз клинический: Острый бронхит простой
Куратор — студентка 3 курса,
14 группы,
2 медицинского факультета
Маслова Валентина Степановна
Харьков, 2007 годСУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Паспортная часть
Фамилия Зиолковская
Имя Диана
Отчество Владимировна
Возраст, год рождения: 4 года, (17.03.03.)
Место проживания: г.Харьков, Коминтерновский район, ул. Слинько, 11/2 детский дом
Дата поступления в стационар 23.03.07
Кем направлен: МСП №1
Диагноз направившего учреждения: ОРВИ. Острый бронхит
Диагноз при госпитализации: острый бронхит, правосторонняя пневмония
Жалобы
Основные: кашель, насморк, боль в ухе;
Второстепенные: повышение температуры тела до 390С;
Детализация жалоб
Главные: больная предъявляет жалобы на кашель влажный, малопродуктивный, который возникает на протяжении дня
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Со слов работников МШД болеет с 19.03.2007 года, когда впервые появился умеренный кашель, что постепенно усиливался, вечером повысилась температура. Работники детского дома к врачу не обратились, потому что считали, что симптомы временные и пройдут самостоятельно. 21.03.07 состояние ухудшилось, в связи с чем 22.03.07 персонал детского дома доставил больного к детской поликлинике №1. Был осмотрен отоларингологом. Поставлен диагноз: Острое респираторное вирусное заболевание, после чего больной был доставлен машиной скорой помощи к МКБ 17 с целью уточнения диагноза и лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Собрать не удалось.
Расспрос по общему самочувствию
Отмечает общую слабость на протяжении дня в последние месяцы.
Утомляемость, кожный зуд, высыпания на коже, изменения веса отрицает.
Расспрос по системам
Система органов дыхания
Изменения голоса, боль в грудной клетке при дыхании, кровохарканье отрицает.
Центральная нервная система
На изменение памяти, изменения настроения, внимания, чувствительности кожи жалоб не предъявляет. Наличие парестезий, судорог, слабости в конечностях, нарушения координации движений отрицает.
Сердечно-сосудистая система
На боли в области сердца, ощущения «перебоев» в работе сердца, сердцебиений, наличие отеков не жалуется.
Система органов пищеварения
Аппетит сохранен. На сухость во рту, слюнотечение, привкус во рту, запах изо рта, кровоточивость десен, ощущения боли в языке, диспептические явления, боль в животе не жалуется. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Дефекация регулярная. Изменение цвета кала, консистенции, наличие примесей, отхождение личинок гельминтов, изменение количества кала не отмечает.
Мочевыводящая система
Боль отрицает, мочеиспускание свободное, жалоб на боль при мочеиспускании, изменение струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и влияния изменения положения тела, переохлаждения на мочеиспускания не предъявляет. Изменение прозрачности, количества, цвета, характера, запаха, наличие примесей в моче отрицает.
Опорно-двигательная система
На боль в суставах, костях и мышцах, припухлость сустав, их покраснение не жалуется.
Эндокринная система
На нарушение развития волосяного покрова не жалуется. Изменений со стороны кожи не отмечает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние больной средней тяжести, капризная;
Сознание ясное.
Положение активное.
Осанка прямая.
Походка уверенная.
Антропометрия: Рост 94 см, вес 12.500кг, окружность головы 48,0 см, окружность грудной клетки 50 см, физическое развитие ребенка соответствует полу и возрасту.
Оценка нервно психического развития: Настроение спокойное, сон и аппетит сохранены. Контактирует с окружающими детьми и взрослыми, интересуется игрушками. Моторные и физические функции на момент обследования в пределах нормы.
Выражение лица спокойное, осмысленное.
Телосложение правильное, средний рост, нормостеник.
Пигментация отсутствует, кожные элементы, кровоизлияния, расчесы, деструктивные изменения, рубцы отсутствуют. Влажность умеренная, кожа эластичная, тургор сохранен.
Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, без высыпаний.
Отеки отсутствуют.
Ногти гладкие, умеренно выпуклые, бледно-розового цвета с матовой поверхностью.
Оволосение соответствует возрасту и полу.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие достаточное, толщина подкожной складки 1,5 см, распределение равномерное.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, симметричная, при пальпации мышечная сила и тонус сохранены, безболезненна, атрофий и судорог нет.
Костная система развита соответственно полу и возрасту, без видимой деформации, при пальпации безболезненная.
Суставы обычной формы и размеров, симметричные, без видимой деформации, активные и пассивные движения свободные, безболезненные, выполняются в полном объеме.
Шея обычной формы и размеров, симметричная, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные.
Щитовидная железа не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки: голос нормальный, тип дыхания грудной, дыхание носом, ЧДД =25, одышка отсутствует, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки
При пальпации грудной клетки отклонений от норм не выявлено.
Перкуссия легких
Правое легкое | Левое легкое | |
Нижние границы: · среднеключичная линия · средняя подмышечная линия · лопаточная линия · околопозвоночная линия | VI м/р VIII м/р. IX м/р. — X м/р. Остистый отросток 11 грудного позвонка | — IX м/р. X м/р.Остистый отросток 12 грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких по средней подмышечной линии | 2 см | 2см |
При сравнительной перкуссии легких на всех участках грудной клетки определяется коробочный звук. При топографической перкуссии определяется опущение нижних границ легких, а также ограничение подвижности.
Аускультация легких
Аускультативно над всей поверхностью легких определяется ослабленное везикулярное дыхание, а также сухие рассеянные множественные хрипы, больше справа.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Деформации грудной клетки в околосердечной области не выявлено. Определяется верхушечный толчок на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Патологической пульсации в околосердечной области в виде отрицательного верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во втором межреберье справа и слева от края грудины не наблюдается. Нет отдаленной пульсации на шее, в яремной впадине и эпигастральной области.
Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Его площадь 2 см2 , средней силы и высоты. Симптом «кошачьего мурлыкания» не определяется.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца: Правая — 4 межреберье на 0,5см от края грудины. Верхняя — 3 межреберье по левой окологрудинной линии. Левая — 0,8 см кнутри от левой среднеключичной линии. Конфигурация сердца с умеренно выраженной сердечной талией. Ширина сосудистого пучка 6 см. Поперечник сердца 12 см.
Аускультация
Ритм сердечной деятельности правильный. ЧСС 90. Тоны сердца приглушены. Сердечные шумы отсутствуют.
Исследования сосудов
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмический, число пульсовых волн 100 в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс умеренного наполнения и напряжения, средней величины и скорости.
Артериальное давление 110/70.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр живота
Живот овальной формы, в размере не увеличен, симметричный, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания, пупок втянутый, выраженного венозного рисунка, рубцов, высыпаний, телеангиоэктазий, расчесов, следов от применения грелки, видимой пульсации и перистальтики кишечника не наблюдается.
Поверхностная пальпация живота
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.
Проникающая пальпация живота
При проникающей пальпации живота в точках проекции желчного пузыря, аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки болезненность отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая, скользящая, методическая пальпация по Образцову-Стражеско
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа толщиной 2-3см; она безболезненная, легко смещается, не урчит, перистальтика вялая и редкая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, мягкого, эластичного, немного расширенного книзу цилиндра толщиной 3-4см; она безболезненная, умеренно подвижная, урчит при надавливании. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в области правого и левого фланков в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров толщиной 2см. Поперечный отдел ободочной кишки определяется на 2 см выше пупка в виде поперечно лежащего, дугообразно вогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5см, безболезненного, который легко смещается вверх и книзу. На 4см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Размеры печени по Курлову: 9х8х7см. Перкуссия селезенки по Курлову: ширина 4см, длинна 6см. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр поясничной области:
Поясничная область симметричная, гиперемия и отек отсутствуют.
Пальпация почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей:
Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области проекции мочевыводящих путей нет.
Перкуссия почек и мочевого пузыря:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.
Менингиальный симптом отрицательный.
ФОРМИРОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
На основании жалоб больного на кашель, насморк, боль в ухе, повышение температуры тела можно предположить наличие у больной острого бронхита. Также нельзя исключит наличие правосторонней пневмонии.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Анализ крови клинический
2. Анализ крови на RW
3. Анализ крови на ВИЧ
4. Определение группы крови
5. Определение резус-фактора
6. Анализ мочи клинический
7. Анализ кала на яйца глист
8. Рентгенография
Анализ крови на RW:
Негативный
Анализ крови на ВИЧ:
Негативный
Определение группы крови и резус-фактора:
Группа крови I (А)
Резус-фактор Rh+
Анализ кала на яйца глист: негативный
Анализ крови клинический28.07.02
Показатели крови | Норма | показатели |
Эритроциты | 1-6*1012 | 3-9,2*1012 |
Гемоглобин | 120-160 г/л | 124 г/л |
Цветовой показатель | 0,86-1,5 | 0,9 |
Лейкоциты | 6-8*109 /л | 8,7*109 /л |
Лейкограмма: Палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты Сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты Базофильные гранулоциты Лимфоциты Моноциты | 1-6% 47-72% 0-1% 19-37% 3-11% | 5% 43% — 43% 7% |
СОЭ | 2-15мм/час | 17 мм/час |
показатели | Норма | |
Количество | 30 | 80-1500 |
Плотность | 1,005 | 1,015-1,025 |
Цвет | соломенно-желтый | Соломенно-желтый |
Мутность | прозрачная | Прозрачная |
Белок | — | — |
Эпителий пузыря | р-ция кислая | 0-3 в поле зрения |
Эритроциты | — | Единичные в препарате |
Цилиндры | Эпителиальные, соли, оксалаты | Гиалиновые 0-1 в п/зр |
Лейкоциты | 3-5 | 1-5 в п/зр |
Слизь | — |
Рентгенография
На рентгенограмме грудной клетки (поворот влево) инфильтративные изменения не определяются. Легочной рисунок усилен, обогащен, больше в медиальных отделах с обеих сторон. Корень правого легкого расширен, визуализируется нечетко, слева — перекрыт срединной тнью. Синусы свободны. Куполы диафрагмы опущены, уплощены. Контуры четкие. Гиперпневматоз легочных полей. Срединная тень проэкционно смещена влево.
Диагноз: Острый бронхит.
ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб на кашель, насморк, повышение температуры тела;
Анамнеза болезни: считает себя больным с 19.03.2007 года, когда впервые появился умеренный кашель, что постепенно усиливался, вечером повысилась температура. 21.03.07 возникло стабильное повышение температуры тела на протяжении дня, усилился кашель, начался насморк, в связи с чем 22.03.07 обратились в детскую поликлинику №1. Был осмотрен терапевтом и отоларингологом. Поставлен диагноз: Острое респираторное вирусное заболевание, после чего больной был направлен в МКБ №11 с целью уточнения диагноза и лечения;
Общего осмотра больного: общее состояние средней степени тяжести, при сравнительной перкуссии| легких определяется коробочный| звук, аускультативно на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие хрипы больше справа;
Дополнительных методов обследования: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение содержимого палочкоядерных нейтрофилов; заключение рентгенографии: отмечается увеличение легочного рисунка с обеих сторон; Можно поставить окончательный диагноз, основной: Острый бронхит
Источник
