Острый бронхит шпаргалка скорой помощи

Острый обструктивный бронхит — это воспаление слизистой оболочки бронхов, протекающее с синдромом бронхиальной об­струкции.

Частота острого обструктивного бронхита у детей составляет 20 — 25 % всех случаев бронхита. Чем младше ребенок, тем больше вероятность возникновения обструктивного синдрома.

Этиология и патогенез. Основным этиологическим фактором заболевания является вирусная (PC-вирус, парагрипп, грипп, аде­новирусы) и бактериальная (микоплазмы, хламидии) инфекция. Предрасполагающие факторы острого обструктивного и острого бронхита аналогичны.

В патогенезе бронхообструкции имеют значение три основных механизма: спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция слизи и утолщение слизистой оболочки бронхов вследствие ее оте­ка. В результате наблюдается значимое сужение просвета бронхов, клинически проявляющееся обструктивным синдромом и призна­ками дыхательной недостаточности.

Обструктивный бронхит считается рецидивирующим при по­вторении его эпизодов более 2 раз в год в течение последних 2 лет. В патогенезе рецидивирования имеет значение снижение иммун­ного статуса на фоне неблагоприятных преморбидных факторов, проведение неадекватной антибактериальной терапии, гиперреак­тивность бронхов, иногда хроническая аспирация пищи, прожива­ние в экологически неблагополучных районах.

Клиническая картина. Острый обструктивный бронхит прояв­ляется на 2 — 3-й сутки от начала вирусной инфекции. У ребенка возникают шумное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, экспираторная одышка. Грудная клетка эмфизематозна. Над легкими выслушивается коробочный перкуторный звук. При аускультации выдох резко удлинен, дыхание равномерно ослабле­но, характерны сухие свистящие хрипы и обилие влажных разно­калиберных хрипов (особенно у детей младшего возраста). При­знаки интоксикации выражены слабо или умеренно.

Тяжесть состояния ребенка и степень обструкции оценивается по выраженности дыхательной недостаточности (см. подразд. 18.5).

Диагностика. При остром обструктивном бронхите диагности­ка основана на характерных клинической и рентгенологической картинах (усиленный бронхососудистый рисунок, эмфизема, ин­фильтрация корней легких).

При вирусной этиологии заболевания в гемограмме выявляют­ся лейкопения, лимфоцитоз; при присоединении бактериальной инфекции — лейкоцитоз с нейтрофилезом и увеличенная СОЭ. Для оценки степени дыхательной недостаточности исследуются газовый состав крови, КОС и функциональные показатели внеш­него дыхания.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференциру­ют с бронхиальной астмой, муковисцидозом, аспирацией инород­ного тела.

Лечение обструктивного бронхита

Детям с острым обструктивным бронхитом назначает­ся гипоаллергенная диета. Недопустимо курение в помещении, где находится ребенок.

При легкой степени обструкции используются отвлекающие про­цедуры: горячие ванны для рук и ног с постепенным повышением температуры воды с 37 до 41 °С продолжительностью 10—15 мин. Не следует добавлять в ванну горчицу или горчичный порошок, бальзамы, так как это может усилить бронхоспазм.

С бронхолитической целью назначаются (32-адреномиметики (сальбутамол перорально по 1 — 2 мг 3 раза в сутки или вдыхание аэрозоля из дозированного ингалятора через спейсер в дозе 100 мкг на один вдох), эуфиллин перорально (в суточной дозе 15 мг/кг), кленбутерол и аскорил (в состав входит сальбутамол, бромгексин, гвайфенезин, ментол) перорально по 5— 10 мл сиропа 2 — 3 раза в сутки.

При среднетяжелой и тяжелой степени обструкции показано лечение в стационаре с использованием кислородотерапии, инга­ляций (32-адреномиметиков (сальбутамола), М-холинолитиков (ат-ровент) или беродуала (комбинация беротека с атровентом), инга­ляционных ГКС (при выраженном аллергическом компоненте) че­рез спейсер или небулайзер. Допускается использование бронхо-литиков в течение часа через каждые 20 мин. При недостаточной эффективности ингаляционной терапии, а также тяжелой степени бронхообструкции назначаются ГКС системного действия паренте­рально (преднизолон 1 — 2 мг на 1 кг массы тела в сутки), при недо­статочном эффекте — эуфиллин внутривенно (2,4 % раствор, стар­товая доза 4—6 мг/кг в 100—150 мл изотонического раствора на­трия хлорида, в дальнейшем поддерживающая доза — 1 мг/кг в час).

В состав комплексной терапии острого обструктивного бронхи­та входят противовоспалительные (эреспал, ингаляционные ГКС), отхаркивающие и муколитйческие средства. Антибиотики при за­болевании назначают только при присоединении бактериальной инфекции.

При рецидивирующем обструктивном бронхите в периоде ре­миссии назначаются кетотифен в течение 3 мес (с противовоспа­лительной целью), иммунокоррегирующие препараты (с обязатель­ной консультацией иммунолога), витамины, массаж, лечебная физ­культура.

Прогноз

При остром обструктивном бронхите прогноз благо­приятный. Рецидивирующий обструктивный бронхит у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом может трансформи­роваться в бронхиальную астму. Профилактика. Профилактика аналогична профилактике ост­рого бронхита (см. подразд. 18.6.1). Детям с пищевой аллергией рекомендуется диета с исключением продуктов, содержащих при­чинно-значимые аллергены

Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.

Основные
жалобы:

— кашель
(указать характер, связь с нагрузкой, наличие мокроты и ее характер); — одышка
(указать её характер, связь с нагрузкой)

—
температура

—
недомогание

Могут быть
симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.). Анамнез:

— когда (за
какое время до вызова СМП) появились жалобы и последовательность их появления;

— обращения
за медицинской помощью за время болезни, получаемая терапия, ее эффект;

—
последовательность появления симптомов, послуживших поводом вызова СМП, прием
лекарственных препаратов до СМП (какие, когда);

— источник
полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из
стационара);

— для детей
до 4-х лет указать от какой беременности, ее течение, от каких родов, как
протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан,
продолжительность грудного вскармливания;

— состоит
ли на диспансерном учете, с каким заболеванием.

—
прививочный анамнез.

—
аллергологический анамнез.

—
эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными заболеваниями, данные о
поездках за границу и проводимых ранее гемотрансфузиях).

В
объективных данных указать: общее
состояние, положение ребенка, цвет кожных покровов, наличие цианоза,
мраморности. Отразить
состояние зева и миндалин.

Обратить
внимание на состояние регионарных лимфоузлов. Описать
частоту дыхания, оценить тип одышки, наличие патологического дыхания, хрипов,
ослабленного дыхания.Наличие
притуплений и оттенка легочного звука при перкуссии.

Участие
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжения уступчивых мест грудной
клетки.

При наличии
насморка, указать наличие/отсутствие затруднения дыхания через нос, характер
отделяемого из носа, наличие примесей (гноя, крови).

У детей до
одного года описать состояние большого родничка.

Указать
данные пульсоксиметрии.

Провести
терапию и инструментальные методы исследования в соответствии с Алгоритмами
(при проведении учесть и отметить в карте прием препаратов больного до
бригады).

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, параметры
гемодинамики, ЧДД, при необходимости – температуру, данные аускультации легких.

В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, параметры гемодинамики, данные
пульсоксиметрии, температуру тела и ЧДД во время транспортировки и  при
сдаче в приемном покое.

Пример: 

«Острый
бронхит с обструктивным синдромом. ОДН 1 степени»

Ребенку 5
лет

Жалобы: На
шумное, затрудненное дыхание, приступообразный кашель с мокротой, повышение
температуры тела до 37,2 C. Анамнез заболевания: со слов родителей, ребенок
заболел 4 дня назад, было повышение температуры тела до 38,7 C, насморк.
Осмотрен врачом поликлиники, получает виферон, при t выше 38,0 нурофен.
Ухудшение состояния сегодня с утра — начался кашель, появилось затруднение
дыхания. Вызвали «03». Анамнез жизни: В раннем детстве развитие без
особенностей. Аллергия пищевая поливалентная (шоколад, цитрусовые, сгущенное
молоко и др. — сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном
учете с атопическим дерматитом, как часто и длительно болеющий, аденоиды 2 ст. 

Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями отрицают, за
границу не выезжал, гемотрансфузий не было. Ребенок не организован. Объективно:
общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное, по шкале Глазго 15 баллов.
Положение активное, Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и
эластичность кожи нормальные. Сыпи нет. Зев: гиперемирован, Миндалины: чистые,
не гипертрофированные. Лимфоузлы не увеличены. t 37,1 C. Органы дыхания: ЧДД 30
в мин., одышка экспираторная. Аускультативно: жесткое. Хрипы сухие свистящие,
проводные по всем легочным полям. Влажные среднепузырчатые в нижних отделах
легких. Крепитация, шум трения плевры: нет. Перкуторный звук коробочный над
всей поверхностью легких. Кашель: влажный, Мокрота: слизистая необильная.
Слизистая носа отечна, гиперемирована, отделяемое из носа слизистое не
обильное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует при беспокойстве
ребенка, втяжений уступчивых мест грудной клетки нет. SpO2=94%. Масса тела
ребенка приблизительно 20 кг. Терапия и инструментальные методы исследования
проводятся в соответствии с Алгоритмами. Через 20 минут состояние ребенка
удовлетворительное, кашель и шумное хриплое дыхание купированы. В легких сухие
хрипы не выслушиваются, сохраняется небольшое количество влажных
среднепузырчатых хрипов в нижних отделах легких. ЧДД 26 в мин. АД 98/56 мм
рт.ст. ЧСС 106 в мин. toC 37,1oC. SpO2=97%. Тактика в соответствии с
Алгоритмами.

Определение. Хроническое воспалительное заболева­ние бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокроты, продолжающееся не менее 3 меся­цев в году в течение 2 и более лет, при этом указанные симптомы не связаны с какими-либо другими заболева­ниями.

Классификация (Н.Р. Памев, В.А. Ильченко, Л.Н. Царькова, 1990, 1991). По характеру воспалитель­ного процесса в бронхах: простой (катаральный) брон­хит; гнойный бронхит; слизисто-гнойный бронхит; осо­бые формы (фибринозный бронхит с отделением очень вязкой мокроты, богатой фибрином, в виде слепков мел­ких бронхов; геморрагический бронхит — с выделением мокроты с примесью крови).

1. По функциональной характеристике: необструк-тивные; обструктивные (ХОБЛ).
2. По уровню поражения бронхиального дерева: с пре­имущественным поражением крупных бронхов (прокси­мальный бронхит); с преимущественным поражением мел­ких бронхов (дистальный бронхит).
3. По течению: латентное; с редкими обострениями; с частыми обострениями; непрерывно рецидивирующее.
4. По фазе процесса: обострение; ремиссия.

Осложнения хронического бронхита: эмфизема легких; кровохарканье; дыхательная недостаточность; хроническое легочное сердце.

Симптомы:

• кашель с отделением мокроты больше в утренние часы;
• одышка (при хроническом обструктивном бронхите) и признаки эмфиземы легких;
• пальпаторно — нет изменений;
• перкуторно-легочный звук, при эмфиземе — коро­бочный;
• аускультативно-жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы, влажные хрипы.

Хронический гнойный бронхит: постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки.

Хронический обструктивный бронхит: экспиратор­ная одышка, аускультативно — свистящие сухие хрипы, признаки хронического легочного сердца (увеличение гра­ниц сердца вправо, позже — постоянная одышка, отеки).

Синдром бронхиальной обструкции:

• 1 степень — заметен при обострении;
• 2 степень — заметен постоянно, усиливается при обо­стрения;
• 3 степень — обструкция постоянная, трудно поддает­ся лечению.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: без существенных изменений. При выраженном обострении гнойного бронхита возможен небольшой ней-трофильный лейкоцитоз и умеренное увеличение СОЭ.

БАК: повышение уровня С-реактивного белка, гап-тоглобина, сиаловых кислот в сыворотке крови — основ­ные показатели активности воспаления при бронхите.

Анализ мокроты. Мокрота может быть слизистая (бе­лая или прозрачная) или гнойная (желтая или желто-зеленая). Возможен черный цвет мокроты при содержа­нии в ней частиц каменноугольной пыли. Прожилки кро­ви характерны для геморрагического бронхита- Для фибринозного бронхита характерно наличие в мокроте слепков бронхов.

При микроскопическом исследовании гнойной мокро­ты обнаруживаются большое количество нейтрофильных лейкоцитов, клетки бронхиального эпителия, макрофа­ги, бактериальные клетки. Бактериологическое исследо­вание мокроты выявляет различные виды инфекционных возбудителей и их чувствительность к антибактериаль­ным средствам.

Бронхоскопия: может выявить катаральный, гнойный, гипертрофический, атрофический бронхит.

Рентгенография легких. Рентгенологические призна­ки хронического бронхита выявляются лишь у длитель­но болеющих. Характерно усиление и деформация легоч­ного рисунка по петлисто-ячеистому типу, повышение прозрачности легочных полей, расширение теней корней легких.

Исследование функции внешнего дыхания. Спирогра-фическое исследование, а также пикфлоуметрия не вы­являют нарушений бронхиальной проходимости при хро­ническом необструктивном бронхите.

При обструктивном бронхите наблюдается обструктив-ный вариант вентиляционных нарушений (снижение ОФВ1( теста Тиффно, максимальной объемной скорости), реже смешанный (обструктивно-рестриктивный) вариант.

Лечение хронического бронхита

• Отказ от курения!
• Сбалансированная диета с достаточным количеством витаминов и белка.
• Бронхолитическая терапия: ингаляционные холино-литики (атровент), Р„-агонисты (сальбутамол, беротек), эуфиллин, теопэк.
• Кортикостероидная терапия при неэффективности мас­сивной бронхолитической терапии.
• Антибиотики (ампициллин, эритромицин, доксицик-лин) на 7—10 дней при обострении.
• Улучшающие отхождение мокроты — амброксол, аце-тилцистеин внутрь, бронхиальный дренаж положением.
• Горчичники, теплые ножные ванны при обострении.
• Физиотерапевтические процедуры (солюкс, токи УВЧ, электрофорез новокаина, кальция хлорида) — через 4—, 6 дней после обострения.
• Лечебная физкультура.
• Санаторно-курортное лечение вне обострения.

Бронхит — воспаление бронхов инфекционной или аллергической этиологии. Симптомы:  кашель,  сухие  и  разнокалиберные  влажные  хрипы.  На  фоне катаральных явлений эти симптомы распознаются легко, но при постановке диагноза «бронхит» необходимо исключить пневмонию.

БРОНХИТ ПРОСТОЙ

Простой бронхит, не сопровождающийся клинически явными признаками бронхиальной  обструкции,  в  большинстве  случаев —  проявление  ОРВИ. Простой  бронхит  протекает  с  кашлем:  в  первые 1—2  дня  сухим,  затем влажным. Мокрота чаще слизистая, на 2-й неделе может иметь зеленоватый цвет,  что  не  является  признаком  микробного  воспаления.  Кашель  длится обычно до 2 нед. Бронхит редко осложняется пневмонией — только у лиц с факторами, нарушающими проходимость бронхов.

Лечение

Лечение проводят на дому, антибиотики показаны только при подозрении на «атипичных» возбудителей. Средства от кашля назначают лишь при  сухом  кашле,  эффект  обычно  назначаемых  отхаркивающих  средств сомнителен,  они  могут  вызвать  рвоту.  Потребность  в  муколитиках (бромгексин,  амброксол)  у  детей  возникает  редко.  Противогистаминные препараты применяют у детей с аллергией. Банки, горчичники не показаны, электропроцедуры не эффективны.

ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ/БРОНХИОЛИТ

Обструктивный  бронхит/бронхиолит —  результат  сужения  бронхов вследствие  гиперпродукции  слизи,  отёка  слизистой  оболочки  и/или бронхоспазма, проявляющийся экспираторным затруднением выдоха. Клиническую  оценку  степени  тяжести  обструктивного бронхита/бронхиолита  проводят  по  громкости  дыхательных  звуков

(слышны  издали,  ощущаются  рукой,  определяются  при  аускультации)  и степени втяжения уступчивых мест грудной клетки. Эти формы характерны для  детей  до 4  лет  при  инфекции  вирусами респираторно-синцитиальным, парагриппа,  реже  гриппа.  Несмотря  на  тяжесть  проявлений,  течение благоприятное,  обструкция  исчезает  на 7—10-й  дни;  осложнения пневмонией  редки.  Об  осложнениях  свидетельствует  асимметрия  хрипов, температура  тела  свыше 38 °С  более  трёх  дней,  лейкоцитоз  и  тень  на рентгенограмме.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Бронхиальная астма. Обструктивные формы бронхитов отличают от бронхиальной  астмы  связь  с  ОРВИ  и  отсутствие  типичного  приступа.  Однако аллергическая наследственность,  кожные  проявления  атопии  и  высокий уровень IgE — факторы риска рецидивирования.

Лечение

Из больных обструктивными формами бронхита госпитализации подлежат дети с признаками дыхательной недостаточности, требующие оксигенации (выраженная обструкция, одышка выше 70 в минуту, цианоз). Потребность в ИВЛ возникает редко.

■ При выраженной обструкции предпочтительны (β-адреноагонисты, лучше в аэрозоле — через небулайзер или дозированный. Они облегчают состояние, хотя и не ускоряют выздоровление.

■ Аминофиллин (например,  эуфиллин*)  менее  эффективен  и  даёт  много побочных эффектов.

■ Системные  глюкокортикоиды  показаны  при  отсутствии  эффекта  от (β-адреноагонистов, их может заменить аэрозоль будесонида (например, пульмикорт*) через небулайзер.

■ Антигистаминные  препараты  используют  лишь  у  больных  с  кожными проявлениями аллергии, они могут усилить сгущение слизи.

■ Вибрационный  массаж  и  постуральный  дренаж  уже  со 2-го  дня  улучшают эвакуацию мокроты и снижают степень обструкции.